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Acta Pediátrica Costarricense _
ADENOPATÍASPERIFÉRICAS EN EL NIÑO
Un estudio prospectivo para definirconductas en su manejo
DRA. IVETTE GARCíA MENA*DR. MAX BARRANTES J.*
DR. J. FRANCISCO LOBO S.*DR. JosÉ CARLOS BARRANTES Z.*
Resumen
El aumento de volumen de las adenopatías periféricas en el niño es motivo
de consultas frecuentes en nuestro medio; el pediatra general los refiere al
Servicio de Oncología para biopsia, por temor a no establecer un diagnóstico
de malignidad a tiempo.
Con el fin de hacer una evaluación del comportamiento de estas adenopa
tías, se analizaron prospectivamente los pacientes referidos a la consulta
externa del Servicio de Oncología con esta patología.
Se estudiaron 214 niños de O a 15 años de edad, de los que el 37%
presentabanganglios menores de 1.5cm, de consistencia blanda, no adheridos
a planos profundos y sin manifestaciones sistémicas, estos pacientes se contro
laron en las cUnicas de donde fueron referidos. Un 54% (116 casos) fueron
seguidos en la consulta externa de Oncología e involucionaron espontánea-
* Servicio de Oncología Hospital Naciona} de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"
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___-- Acta Pediátrica Costarricense
mente después de un período de observación o de recibir antibióticos. Estos
casos se consideraron como adenopatías inflamatorias.
En 19 casos se hizo biopsia debido al volumen o aumento del mismo y / o
persistencia de las adenopatías por más de 4 semanas o por sintonlatologíaagregada (fiebre, pérdida de peso, anemia, aumento en el número degangliosJ.
En seis de las biopsias se hizo el diagnóstico histológico de linfadenopatía
reactiva, en dos de toxoplasmosis y en uno de tuberculosis. Diez presentaron
histología maligna: linfoma de Hodgkin 6, leucemia 2, carcinoma nasofarín
geo 1 y linfoma no Hodgkin 1, lo que sólo representa un 5% de los casos
estudiados.
Una historia clínica adecuada, examen físico completo con insistencia en
la edad del niño, la localización del ganglio, características del mismo y
síntomas asociados permitirá tomar una decisión temprana para efectuar una
biopsia, hacer una punción, iniciar un tratamiento de prueba con antibióticos
o solamente observar al paciente durante un tiempo prudencial. Todo esto
puede hacerlo el pediatra general sin necesidad de recurrir a un Servicio de
Oncología.
Palabras clave: adenopatía, niño, diagnóstico, manejo.
MATERIAL y MÉTODOS
Ingresaron en el estudio todos los niños referidos al Servicio de Oncología
por presentar una o más adenopatías periféricas. Cada paciente se evaluó con
una historia clínica y examen físico completo. Dentro de los datos recolectados
se estableció el lugar de procedencia, antecedentes, tiempo de evolución,
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ambiente, localización y número aproximado de adenopatías y medición de las
mismas, síntomas y signos locales y generales, tratamiento previo y respues
ta.
En todos los casos se efectuó hemograma y plaquetas. Los niños con
adenopatías de menos de 1.5 cm, sin manifestaciones clínicas de enfermedad
sistémica, fueron referidos al Centro de Salud o Clínica de origen para su
control, con indicaciones de ser remitidos nuevamente a nuestro servicio en
caso de aumento de volumen hasta 3 cm.
El control de la evolución de las adenopatías mayores de 3 cm se efectuó
en la Consulta Externa del Servicio de Oncología y los pacientes que lo
ameritaron, fueron evaluados periódicamente con el examen fisico y otros
exámenes de laboratorio.
En los casos donde se sospechó etiología infecciosa se aplicó un tratamien
to de prueba con antibióticos; en aquellos en los que no hubo respuesta se
hicieron los siguientes exámenes: velocidad de eritrosedimentación, tuberculina, inmunofluorescencia por toxoplasma, monotest, radiografía de tórax y
punción del ganglio para cultivo y frotis del material obtenido. Se practicó
punción de médula ósea para examen de frotis cuando hubo sospecha de
enfermedad maligna sistémica ohistoplasmosis. La biopsia de la adenopatía,
se efectuó en los casos que presentaban ganglios mayores de 3 cm y más de 6
semanas de observación, o en los casos de aumento de volumen continuo de lasadenopatías, localización en región supraclavicular, en niños mayores de 10
años de edad o con manifestaciones clínicas de malignidad del proceso o
ataque al estado general, con pruebas de laboratorio negativas. Una vez
obtenido el resultado se estableció la cónducta a seguir y el manejo y
tratamiento médico.
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Figura 1
Adenopatías periféricas en el niño
,/ "",,<_--- --1---,..- .. _.----~~ ...
80
1N 70o
60d 50 Ie
e 40a 30-so 20s
lao
0-1 1-6 7-12 .> 13
ANOS DE EDAD
.. SEXO MASCULINO e;:a SEXO FEMENINO
El estudio tuvo una duración de 22 meses durante los cuales se recibieron
214 pacientes; 133 del sexo masculino y 81 del femenino. El 50% provenía de
la provincia de San José y el otro 50% de las demás provincias. Cuatro eran
menores de 1 año, todos enviados por adenopatía secundaria a vacuna con
BCG, 116 niños se agruparon entre 1 y 6 años de edad, 86 entre 7 a 12 años.(Figura 1) El tiempo de evolución, desde la aparición de la adenopatía hasta
el diagnóstico, varió de 1semanahasta 10 años; en 19 pacientes con 2 a 10 años
de evolución los ganglios eran pequeños de menos de 1.5 cm y de caracterÍs
ticas normales (Cuadro 1). En los 11 casos con adenopatías de origen maligno,la evolución promedio fue de 4 meses.
La infección de las vías respiratorias altas fue el antecedente más
frecuente (36 casos); 8 tenían historia de asma; 7 habían presentado pioder
mitis. Cincuenta y un pacientes tuvieron contacto con animales domésticos
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en algún momento previo a la aparición de la adenopatía, sin poderse
establecer una relación directa con este antecedente, excepto un caso con
enfermedad por arañazo de gato.
La mitad de los pacientes había recibido algún antibiótico antes de acudira nuestra consulta.
El ochenta y uno por ciento de los ganglios (173) estaban localizados en
cuello, 9% (20 casos) en axila y 12 casos (6%) en regiones inguinales, la
localización en otros sitios fue poco frecuente (Cuadro 2).
El tamaño del ganglio osciló entre 0.5 cm a 8 cm; en 79 (37%) pacientes era
menor de 1.5 cm con características de normalidad (Cuadro 3), estos pacientes
fueron enviados al centro de referencia y ninguno regresó. Las adenopatías
formaron conglomerados mayores de 3 cm en 6 casos.
El dolor se manifestó en 74 pacientes (35%) pero sólo uno de ellos, que
además presentaba disfagia, voz nasal, abombamiento leve del paladar
blando y otalgia, tuvo una biopsia positiva por carcinoma de nasofaríngeo La
fiebre estuvo presente en 41 pacientes (19%), 3 de éstos con enfermedadmaligna. Cuatro de los 6 casos que presentaron pérdida de peso tenían proceso
maligno. Un caso que ingresó con paraplejía y masa abdominal fue diagnos
ticado como linfoma no Hodgkin (Cuadro 4).
El hemograma mostró hemoglobina menor de 12 g/dL en 10% de los casos
y leucocitosis por encima de 11000 en el 12%; es de notar que los 2 pacientes
con diagnóstico de leucemia tuvieron hemogramas normales.
Tres de 33 pruebas de tuberculina, tuvieron reacción mayor a los 10 mm.
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_______________Acta Pediátrica Costarricense
Cuadro 1
Adenopatías periféricas en el niño
Evolución/meses NQ pacientes %
<1 44 211-6 58 27
7-12 23 11> 13 89 41
Cuadro 2
Adenopatías periféricas en el niño
Localización Nº pacientes %
Cervical 173 81Axilar 20 9Inguinal 12 6
Epitroclear 5 2
Supraclavicular 2 1
Generalizada 1 0.5Desconocida 1 0.5
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Acta Perliátrica Costarricense _
Cuadro 3
Adenopatías periféricas en el niñoDimensiones del ganglio
Medidas/cm
<1.5
1.6-3
>3Ignorado
N9 pacientes
79
8846
1
Cuadro 4
Adenopatías periféricas en el niño
%
3741
211
Síntomas/signos NQ pacientes %
Dolor 74 35
Fiebre 41 19
Hiporexia 12 6
Pérdida de peso 6 3
Eritema local 4 2
Paraplejía 1 0.5
Total 139 65.5
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Sólo un monotest de 41 practicados, fue positivo acompañándose de
leucocitosis de 33200 y linfocitosis de 80% con 39% atípicos.
De 31 radiografías de tórax sólo en Wla, correspondiente a un linfoma de
Hodgkin, se observó masa mediastinal.
Otros exámenes, como inmunofluorescencia por toxoplasma, velocidad de
eritrosedimentación, pruebas febriles, etc., no mostraron resultados conclu
yentes.
Se obtuvo material purulento en 8 casos de 21 punciones de ganglio, pero
sólo en 5 se obtuvo positividad del cultivo (Cuadro 5).
Diecinueve pacientes (9%) ameritaron biopsia, dos de ellos con edades
mayores de 13 años, debido a la falta de respuesta al tratamiento con
antibióticos o a la sintomatología acompañante (Cuadro 6). Diez de ellas
correspondieron a enfermedad maligna o sea un 5% del grupo total de
pacientes, seis fueron linfadenitis inespecíficas, dos toxoplasmosis y una
tuberculosis.
DISCUSIÓN
El aumento del volumen de los ganglios periféricos en el niño es causa de
ansiedad en los padres y provoca dudas en el médico sobre la actitud a tomar.
El enmarcar a una adenopatía como patológica, desencadena una serie de
exámenes dolorosos y costosos que muchas veces se pueden obviar con una
buena historia clínicay un buen examen físico. En el niño menor de 6 años hay
un volumen de tejido linfático que casi dobla al del adulto y se manifiesta por
la presencia de múltiples adenopatías aperdigonadas, distribuídas en región
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Cuadro 5
Adenopatías periféricas en el niño
Punción de ganglio
Punción de ganglio
Secreción purulenta
Cultivos positivos
-Staphylococcus aureus
-Staphylococcus sp.
-Streptococcus hemolítico
-Cocos Gram +
2186
2
2
1
1
10%
38%
28%
Diagnóstico
Cuadro 6
Adenopatías periféricas en el niño
Biopsia de ganglio
Nº de casos
Enfermedad de Hodgkin
Linfadenitis inespecífica
Leucemia Linfocítica Aguda
Toxoplasmosis
Carcinoma de Nasofaringe
Linfoma no Hodgkin
Tuberculosis
Total
58
6
6
22
1
1
1
19)
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occipital, post auricular, submaxilar, submentoniana y epitroclear, ingle y
axilas (6,7). Barnes (8) indica que el parámetro más importante para
establecer su normalidad o anormalidad es la medida del ganglio: son
normales los menores de 3 mm y hasta 1 cm, en el cuello o región inguinal,
hasta la edad de 12 años. En el neonato los ganglios se palpan normalmente
en un 34% de los casos (9).
Herzog (10) encontró que en una consulta de niños sanos el 55% tenía
ganglios palpables con tamaños de 0.5 cm a 1.5 cm y que no se asociaban a
adenitis infecciosa ni a enfermedad sistémica. De esta cohorte el 38% tenía
edades menores de 6 meses. Nuestros resultados manifiestan que el 37% de
los niños estudiados tenían ganglios de tamaño y características semejantes
a las encontradas por el autor citado con la excepción de los enviados por
adenitis debidas a BCG. De aquellos casos que ameritaron algún estudio o sólo
seguimiento, el 14% necesitó de una biopsia para esclarecer la causa del
crecimiento ganglionar y de éstos el 7% fue ma1:igno. En este grupo de
pacientes había signos y síntomas (fiebre prolongada, pérdida de peso,
paraplejía, masa mediastinal, masa abdominal, obstrucción nasofaríngea
crónica) sugestivos de malignidad.
A pesar de que la hiperplasia reactiva ganglionar no puede diferenciarse
por el sitio y consistencia, una historia cHnica adecuada, la edad del niño, la
localización, la presencia de fijación de los ganglios y la sensibilidad son
parámetros que pueden utilizarse para efectuar una biopsia temprana (11).
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CONCLUSIONES
Un 36% de niños con adenopatías no patológicas son sometidos a exáme
nes innecesarios, molestos y costosos, que causan angustia a padres y niño.
La historia clínica y el examen físico cuidadoso orientan al diagnóstico y
una prudente espera de 3 a 4 semanas establecen la conducta a seguir.
La negatividad de los exámenes no excluye la patología y su positividad
orienta al diagnóstico.
La punción del ganglio es un procedimiento inocuo que nos permite definir
si hay infección, obviar una biopsia y excluír malignidad. Las adenopatías
reactivas (54%) tuvieron antecedentes de infección, dolor local o fiebre en
algún momento de su evolución. Sólo un porcentaje bajo amerita biopsia (9%),
10 que nos permite ser conservadores en el manejo de la adenopatía en el niño.
Sólo 5% de las mismas son malignas y en esos casos siempre existe algún
síntoma o signo que orienta al diagnóstico.
Un flujograma (Figura. 2) permitirá orientar el manejo práctico de las
adenopatías periféricas en el niño.
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MANEJO PRÁCTICO
-
c------'-----,
Adenopatíageneralizada
Historia, examen físico. Características del ganglio: localizal·· ción, tamaño, número, movilidad, consistencia, dolor, fluctua-
I ción.
Adenopatía 1
localizada
Foco infección:piel, ojos,oído, nariz,garganta
HemogramaEritrosedimentación
TuberculinaCultivosSerologíaRx Tórax
Antibióticoterapia
Observación-
3-4 semanasIgualotamaño
Diagnósticoetiológico
Diagnósticono confirmado
II
Resolución Tratamientoespecífico
'- Biopsia concultivo:aerobios,anaerobios,hongos BK
f- Hiperplasia _ Observaciónlinforeticular 1 año
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BIBLIOGRAFíA
1. Knight PJ, Mulne AF, Vassy LE: When is lymph node biopsy indicated in children withenlarged peripheral nades? Pediatrics 69:391-396; 1982.
2. Lobo.Sanahuja F, García 1: Adenopatías en el cuello del niño. RevMedHosp Nal Niños 131;127135; 1978
3. Marguileth AM: Cervical adenitis. Pediatrics in review 7:13-24; 1985.
4. Chavarría JF, Kittzing W, Moreno G: Hallazgos en los niños referidos para estudio poradenopatías. Rev Cost Cienc Med 7:351-355; 1986.
5. Brook J! Aerobic and anerobic bacteriology ofcervical adenitis in child:ren. elinic Pediatrics19:693-696; 1980.
6. Marcy M: Infections oflymph nopes ofthe head and neck. Pediatr Infect Dis 2:397-405; 1983.
7. Grenfield S, Jordan MC: The clinical investigation of lymphadenopathy in primary carepractice. JAMA 240:1388-1393; 1978.
8. Barness LA: Manual of pediatrics physical diagnosis 4th ed., Chicago: Year Book MedicalPublishers 39.40; 1972.
9. Mahrukh B, Stone RK, Kaul A, Usmani G, Schachter FE, Wasserman E: Palpable lymph nodesin healty newbarns and infants. E: Palpable lymph nades in healty newborns and infants.Pediatrics 78:573-575; 1986.
10. Herzag LW: Prevalence of1ymphadenopathyofthe head and neck in infant and children. ClinPediatr 22:485-487; 1983.
11. Lake AM, OskiFA: Peripherallymphadenopathy in childhood. ArnJ Dis Child 132:357-359;
1978.
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