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Unai Fernández Sáez
Teresa Barajas Santos
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2013-2014
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Adherencia al tratamiento y tipo de fármacos usados enpacientes polimedicados
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Adherencia al tratamiento y tipo de fármacos usados en pacientes polimedicados, trabajo fin de grado
de Unai Fernández Sáez, dirigido por Teresa Barajas Santos (publicado por la Universidadde La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
Universidad de La Rioja
Escuela Universitaria de Enfermería
Adherencia al tratamiento y tipo de fármacos usados en pacientes polimedicados
Autor:Unai Fernández Sáez
TRABAJO FIN DE GRADO
Tutora:Mª Teresa Barajas Santos
Logroño, 18 de Junio
Curso académico 2013/2014. Julio defensa
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
ÍNDICE
• 1.RESUMEN.........................................................................................2
• 2.INTRODUCCIÓN...............................................................................6
• 3.OBJETIVOS.......................................................................................29
• 4.MATERIAL Y MÉTODOS...................................................................30
• 5.RESULTADOS...................................................................................32
• 6.DISCUSIÓN.......................................................................................43
• 7.CONCLUSIONES..............................................................................59
• 8.BIBLIOGRAFÍA..................................................................................61
• 9.ANEXOS............................................................................................67
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
1. RESUMEN
Objetivo: Conocer y valorar la adherencia al tratamiento farmacológico y tipo de
fármacos usados en pacientes polimedicados.
Metodología:Estudio descriptivo observacional. La muestra fue de 20 pacientes.
Se realizó un cuestionario de elaboración propia con las variables que influyen
en la adherencia al tratamiento y tipo de fármacos usados en pacientes
polimedicados. La población estudiada era autónoma, no institucionalizada y con
buen nivel cognitivo. La limitación del estudio fue la metodología estadística.
Resultados: No hubo diferencias importantes en el consumo de fármacos por
sexos. A medida que aumentaba la edad de los grupos, mayor fue el consumo
de fármacos excepto en el grupo de más de 85 años. A mayor edad, mejor fue
la adherencia al tratamiento farmacológico en los distintos grupos de edad.
Existe un mayor grado de cumplimiento del tratamiento entre los hombres(87%)
que en las mujeres(67%). El 80% de los pacientes sabía para que tomaba la
medicación, a pesar de que el 25% dejó de tomar la medicación en alguna
ocasión. Un elevado porcentaje de los pacientes(35%) se automedicaba con
benzodiacepinas. La mayor dificultad para seguir el tratamiento fue el horario en
un 50% de los pacientes. Ningún paciente consultó a su enfermera las dudas
sobre la medicación. El 20% de los pacientes ha tenido dificultades para pagar
sus medicamentos, siendo el copago un factor determinante del incumplimiento
terapéutico. Los fármacos de mayor consumo fueron los antihipertensivos y en
cuanto a los subgrupos terapéuticos, antagonistas de los receptores de
angiotensina II seguido de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina. Los principios activos más consumidos fueron el omeprazol en
relación con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos y después de estos,
los fármacos de uso lógico (simvastatina, furosemida y metformina) para tratar
las enfermedades crónicas más prevalentes (Dislipemia, Diabetes Mellitus y
Hipertensión Arterial) asociadas al envejecimiento.
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Conclusión: La educación sanitaria es una de las intervenciones que mejora la
adherencia al tratamiento. Dar a conocer el papel que ejerce el enfermero en la
prescripción farmacológica, para que la población pueda hacer uso de ello. Por
otro lado, el copago está siendo hasta estas fechas, un factor nuevo que
condiciona el incumplimiento terapéutico. La revisión y seguimiento de la
medicación puede llegar a mejorar la adherencia al tratamiento, además de
reducir la polimedicación y por tanto, simplificar el tratamiento farmacológico.
Palabras clave: Adherencia. Cumplimiento terapéutico. Polimedicación. Copago.
Automedicación. Enfermería. Pacientes mayores de 65 años. Deprescripción.
Anciano.
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
1.ABSTRACT:
Objective: Understand and evaluate adherence to drug treatment and type of
drugs used in patients with polypharmacy.
Methodology: A descriptive study. The sample consisted of 20 patients. A
specifically designed questionnaire with variables that influence treatment
adherence and type of drugs used in patients with polypharmacy was
performed.The study population was autonomous, non-institutionalized and with
good cognitive level.The limitation of the study was the statistical methodology.
Results: There were no significant differences in the consumption of drugs by
sex. As more age groups was higher consumption of drugs except in the group
over 85 years. The older, the better was the adherence to drug treatment in
different age groups. There is a greater degree of compliance with treatment
among men (87%) than women (67%).80% of patients knew that taking the
medication, even though 25% stopped taking medication on occasion. A high
percentage of patients (35%) were medicated with benzodiazepines. The
greatest difficulty was to follow the treatment schedule in 50% of patients. No
patient consulted his nurse doubts about the medication. 20% of patients had
difficulties paying for your drugs, being a determining factor copayment of
therapeutic failure. Drugs were higher antihypertensive consumption and in terms
of therapeutic subgroups antagonists angiotensin II receptor followed by the
angiotensin converting enzyme inhibitor. The most active compounds were
consumed omeprazole in relation to consumption of nonsteroidal
antiinflammatory drugs and after these, the logical use drugs (simvastatin,
furosemide and metformin) to treat the most prevalent chronic diseases
(Dyslipidemia, Diabetes Mellitus and Hypertension)associated with aging.
Conclusion: Health education is one of the interventions to improve adherence
to treatment. Publicize the role played by nurses on drug prescriptions, so that
people can make use of it. On the other hand, the copayment is being up this
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
time, a new factor that affects therapeutic failure. The review and monitoring of
medication may improve adherence and reduce polypharmacy and thus simplify
the pharmacological treatment
Keywords: Adherence. Compliance. Polypharmacy. Copay. Self-medication.
Nursing. Patients over 65 years. Deprescripción. Elde
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
2.INTRODUCCIÓN:
Los ancianos consumen más medicamentos que los jóvenes(1,2,3). Nuestra
sociedad, está cada vez más envejecida debido a la disminución de la natalidad
y aumento de la esperanza de vida. Concretamente los mayores de 65 años
superan ya el 17% de la población y el 4,1% pasa la barrera de los 80 años. Se
prevee que para 2025, según el INE( Instituto Nacional de Estadística) el 21,2%
de los españoles tendrá 65 o más años por lo que el coste social, económico y
sanitario de esta situación obliga a centrar esfuerzos, profundizar en el estudio y
prestar atención a las características de este gran colectivo(2,4,5,6).
Las mujeres consumen más fármacos que los hombres, por lo que tienen más
riesgo de reacciones adversas medicamentosas, interacciones y efectos
secundarios(7,8,9,10).
El proceso de envejecimiento implica una progresiva disminución en la
capacidad funcional de órganos y sistemas, dando lugar a alteraciones
farmacocinéticas y farmacodinámicas. Los cambios en la farmacocinética y
farmacodinámica en el anciano son los siguientes:
-Absorción: El aumento del PH estomacal puede influir en el aumento de la
absorción de determinados fármacos. La absorción intestinal puede alterarse
debido a la disminución de la perfusión mesénterica y la menor cantidad de
células absorbentes.
-Distribución: Se ve afectada por la reducción de agua y masa muscular y
aumento de la grasa corporal. Otro factor es la disminución de la concentración
plasmática de albúmina, pudiendo modificar la acción del medicamento,
aumentando la fracción libre, lo que puede incrementar el riesgo de toxicidad e
interacciones.
-Metabolismo: Disminuye la masa y el flujo sanguíneo hepático, por lo que se
reduce el metabolismo de fármacos, en especial las benzodiacepinas y
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
paracetamol.
-Eliminación: Hay menor tasa de filtración glomerular, lo que modifica la
eliminación de los fármacos, y por tanto prolonga su vida media, pudiendo
provocar toxicidad.
Las alteraciones en la farmacodinámica son menos predecibles que la
farmacocinéticas. Hay alteración en la sensibilidad y número de receptores,
razón por la cual los efectos son más intensos(2,3).
Aparece la figura del anciano pluripatológico con más de una enfermedad y que
precisa varios medicamentos para el control de su patología, y mejorar la calidad
de vida. El aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y
degenerativas conducen a un mayor consumo de medicamentos, convirtiéndose
en una persona polimedicada y por lo tanto, expuesta a reacciones adversas,
interacciones farmacológicas, incluso a la toxicidad medicamentosa. El resultado
es la dificultad en el manejo y errores en la medicación, dando lugar a mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad(2,11,12,13,14).
Se trata de un grupo de población en el que es frecuente la polimedicación, y por
lo tanto vulnerables a reacciones adversas y errores en la medicación, que
interfieren en la adherencia al tratamiento farmacológico(12,15,16).
La polimedicación o polifarmacia se define como la administración de varios
medicamentos durante un tiempo prolongado, de al menos durante seis meses.
No obstante, también se puede definir en términos cuantitativos, atendiendo al
uso de más de un número determinado de fármacos, o en términos cualitativos
teniendo en cuenta la utilización de fármacos inadecuados o no indicados
clínicamente. Para algunos autores como “Monane y Cols” ponen el límite en
cinco fármacos, criterio que parece ser el más extendido(17).
Rollason y Vogt distinguen tres posibles situaciones:
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
➢ Polimedicación adecuada: Cuando el paciente toma muchos fármacos,
pero todos ellos tienen una indicación clara.
➢ Polimedicación inadecuada: Cuando se toman más medicamentos de los
clínicamente necesarios. El objetivo es reducir el número de fármacos
inapropiados.
➢ Pseudopolimedicación: Es el caso, en el cual en el historial clínico del
paciente aparecen más fármacos registrados de los que realmente toma.
El objetivo, es actualizar los registros y coordinar con los distintos
profesionales y niveles asistenciales involucrados.
Los factores asociados a la polimedicación son:
-Factores físicos: Se engloban la pluripatología, cronicidad, discapacidad y
envejecimiento.
-Factores relacionados con el paciente: El desarrollo de enfermedades crónicas
esta ligado a la edad, y es una de las consecuencias de la polimedicación.
También, las expectativas y creencias del paciente influyen en la polimedicación.
-Factores sociales: La soledad, el nivel educativo bajo y la conducta social sobre
la polimedicación, son determinantes en el consumo de fármacos.
-Factores psicológicos: La depresión o otros trastornos de la conducta influyen
en la polimedicación.
-Factores inherentes al sistema sanitario: El 75% de los pacientes acaban en la
consulta con una receta, esto nos indica la necesidad de un cambio sociocultural
que supere la actual corriente medicalizadora. La población tiene una percepción
sobredimensionada de los beneficios de los fármacos. Esta forma de actuar de la
población condiciona el fenómeno de la automedicación, obteniendo fármacos
sin receta o prestados. Las terapias no farmacológicas no se potencian tanto
como las terapias farmacológicas.La promoción de las terapias no
farmacológicas es una forma de prescribir o consumir menos fármacos de los
necesarios, que en definitiva se centra en reducir y adecuar los fármacos en los
pacientes polimedicados(12,17,18,19).
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
La media del consumo de fármaco oscila entre 4,5 y 8 fármacos por persona y
día. El riesgo de problemas relacionados con los medicamentos es proporcional
al número de medicamentos. La polimedicación es un fenómeno frecuente que
aumenta con la edad, y se ha calculado que el incremento con la edad en el
consumo de fármacos es de 0,4 por cada 10 años de vida(17,19,20).
Según Everett Koop “los medicamentos no funcionan en aquellos pacientes que
no los toman”. Si los pacientes no toman la medicación o la toman de forma
incorrecta, aparece una respuesta terapéutica inadecuada, y por lo tanto fallo
terapéutico, de ahí la necesidad de averiguar las causas de falta de adherencia.
Las dos consecuencias principales son daños a la salud y altos costes sanitarios.
Las consecuencias para el paciente derivadas del incumplimiento son,
disminución de la eficacia y efectividad de las medidas terapéuticas y un
aumento de la morbilidad.( Ver tabla 1)
Este incumplimiento en el paciente, trae consecuencias en el sistema sanitario.
Estas son:
-Aumento el número de consultas en atención primaria.
-Aumento el número de pruebas complementarias.
-Desconfianza en los profesionales sanitarios y el paciente.
-Disfunción familiar.
-Aumento de asistencia a los servicios de urgencias y reingresos hospitalarios.
-Aumento de los costes del tratamiento.
Todas estas consecuencias sanitarias ocasionan altos costes económicos,
desconocimiento de la eficacia de la mayor parte de los tratamientos así como
de su efectividad. Para evitar estas consecuencias, es necesario reconocer el
problema, las causas que lo ocasionan y hacer recomendaciones que lo
mejoren( 4,16,21,22,23).
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Tabla 1. Consecuencias del incumplimiento en el paciente.
Consecuencias debidas a sub-utilización de medicaciónConsecuencias
Falta de respuesta terapeútica
-retrasos en la curación.
-recaídas o recidivas.
-creación de resistencias a antibióticos.
-aparición de nuevas patologías
Interferencia en la relación enfermera-
paciente
-Desconfianza
Valoración errónea de la efectividad del
tratamiento
-aumento innecesario de dosis.
-eliminación de fármacos seguros y
eficaces
-introducción de otros medicamentos
más potentes con mayor toxicidadAlmacenamiento de los medicamentos
no consumidos en los botiquines
caseros
-intoxicaciones accidentales.
-automedicación irresponsable.
Mayor riesgo de que aparezcan
-efectos secundarios.
-toxicidad
-dependencia y toleranciaFuente: Basterra Gabarró, M. El cumplimiento terapéutico
La falta de adherencia terapéutica se estima del 30-50%, y según la OMS es un
importante problema de salud pública, y que afecta especialmente a
enfermedades crónicas de larga duración, entre ellas hipertensión, dislipemia,
diabetes mellitus, asma y EPOC(4,5,24,25).
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Es importante diferenciar entre adherencia y cumplimiento ya que su significado
es distinto.
El cumplimiento ha sido definido según Haynes “como la medida en que los
comportamientos del paciente coinciden con la prescripción médica, en términos
de toma de medicación, dietas que seguir o llevar cambios en su estilo de vida”.
El cumplimiento es el grado en el que el paciente sigue las recomendaciones del
prescriptor adoptando un papel pasivo. El incumplimiento culpabiliza al paciente
que falla a la hora de seguir las instrucciones médicas. Lo ideal es utilizar
adherencia definido como el grado en el que el comportamiento del paciente
coincide con las recomendaciones acordadas entre el profesional sanitario y el
paciente, de tal forma que las asume y las hace suyas, con la toma de
decisiones compartida y adopta un papel activo en su proceso de salud y/o
enfermedad(4,26,27).
La no adherencia tiene diversas clasificaciones, una de ellas es de acuerdo al
periodo de seguimiento(4,5).
A)Incumplimiento parcial: El paciente se adhiere al tratamiento en algunos
momentos.
B)Incumplimiento esporádico: Se refiere cuando el individuo incumple de forma
ocasional, por ejemplo las personas ancianas olvidan tomar las dosis o toman
dosis menores por miedo a los efectos adversos.
C)Incumplimiento secuencial: El tratamiento es abandonado cuando el paciente
está bien, y lo restablece en el momento en que aparecen los primeros síntomas.
D)Incumplimiento completo: El abandono del tratamiento es a largo plazo, y
aparece con mayor frecuencia en jóvenes.
E) Cumplimiento de bata blanca: Sólo se adhieren al tratamiento cuando la visita
médica se acerca.
Existen otras formas de clasificar la no adherencia o el incumplimiento
terapéutico(4,5):
Primaria: Cuando el paciente no acude a consulta a recoger sus recetas, o bien
no acude a la farmacia a coger su medicación.
Secundaria: En este caso el paciente dispone de sus medicamentos, pero el
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
problema es que se toma dosis incorrectas, olvidos en el número de dosis, o
deja de tomar la medicación antes de tiempo...etc.
La no adherencia al tratamiento se puede evaluar por la intencionalidad
(4,5,28,29).
-INCUMPLIMIENTO INTENCIONADO O VOLUNTARIO: El paciente toma la
decisión de no seguir la prescripción de forma parcial y/o incompleta. Por
ejemplo, dejar el tratamiento debido a los efectos adversos o al coste elevado.
-INCUMPLIMIENTO NO INTENCIONADO O INVOLUNTARIO: Puede deberse a
que el paciente no ha entendido lo que tiene hacer, como y cuando debe
hacerlo. Por ejemplo olvido de dosis.
.
Los medicamentos utilizados con mayor frecuencia son antihipertensivos,
ansiolíticos,hipnóticos,anti-inflamatorios,digoxina,vasodilatadores, antidiabéticos,
hipolemiantes,antiparkinsonianos,analgésicos, diuréticos (furosemida), agonistas
beta adrenérgicos inhalados(salbutamol), anticoagulantes y colirios(2,17).
La frecuencia de polimedicados aumenta en institucionalizados, en relación a los
comunitarios, también en presencia de demencia, o cuando el paciente tiene
problemas de movilidad(1,17,18).
La adecuación en el tratamiento farmacológico supone un criterio de calidad en
la atención sanitaria. Una prescripción es adecuada cuando cumple la indicación
de su uso, priman los beneficios frente a los riesgos y es costo-efectiva
(12,18,30).
La deprescripción es un proceso de revisión de la prescripción, que modifica
dosis, sustituye o elimina fármacos y adiciona otros que están infrautilizados,
pero que son necesarios. Considera los aspectos de la persona y el entorno,
además de los biomédicos. La deprescripción consiste en suspender los
medicamentos que se han acumulado en el tratamiento del paciente, tiene como
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objetivo retirar los medicamentos que no sean estrictamente necesarios, y dejar
sólo los que tengan demostrada eficacia y seguridad(18,19).
Los objetivos son reducir la polimedicación en términos cuantitativos, disminuir el
número de fármacos prescritos y cualitativos, para mejorar la adecuación
terapéutica u optimizar el perfil de la prescripción(19).
Para la evaluación de la adecuación terapéutica existen dos tipos de métodos:
implícitos y explícitos.
Los métodos implícitos se basan en juicios clínicos mientras que los métodos
explícitos son criterios. Se recomienda la aplicación de ambos a la vez, ya que
cada uno de ellos tiene una cobertura distinta. Los métodos explícitos son
criterios que detectan situaciones de sobreprescripción (fármacos cuya
indicación no es adecuada), prescripción inadecuada( fármacos que deben
evitarse o que no están indicados para determinadas patologías) e
infraprescripción(medicamentos que debería tomar el paciente para tratar o
prevenir enfermedades)(11,12).
La medicación inapropiada debería ser evitada por el riesgo de reacciones
adversas medicamentosas, interacciones o por ser ineficaces. Para estudiar la
adecuación del tratamiento se utilizan los criterios Beers cuya finalidad es
alcanzar una prescripción adecuada. Surgieron en el año 1991, y su última
actualización ha sido en el 2012. Los criterios son por un lado, aquellos fármacos
que no se deben de utilizar en personas mayores con determinadas patologías y
por otro lado, fármacos que deberían ser evitados en mayores de 65 años
debido a su ineficacia, o por presentar riesgos innecesarios . La desventaja es
que no considera las interacciones medicamentosas, las duplicidades ni la
inframedicación , por lo que es más limitado(3,18,23,31).
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
La infrautilización de medicación apropiada se considera la omisión del
tratamiento, y que con medicamentos se pueden tratar o prevenir enfermedades,
sin que exista contraindicación alguna. En este caso, se utilizan los criterios
STOPP( Screening Toll of olders Persons Prescriptions) que significa en
castellano parar y START(Screening Toll to Alert Doctors to Right Treatment)
empezar creados por un grupo de geriatras irlandeses. Los criterios son 22
fármacos que se recomendarían en ancianos(START) y 65 criterios para evitar
medicación inapropiada(STOPP) organizados por sistemas (cardiovascular,
respiratorio..etc). Existe una versión española adaptada a nuestro sistema
sanitario y contexto cultural. La ventaja es que su cobertura es mayor en cuanto
a los pacientes sobremedicados, inframedicados y con prescripción
inadecuada (3,16,27,28).
La sobreutilización considera la administración de medicación innecesaria. Esta,
se engloba dentro de la automedicación, lo cual es otro factor responsable de la
polifarmacia. La mala utilización de medicamentos origina efectos secundarios
que son tratados con nuevos medicamentos que es lo que se denomina efecto
cascada(3,17,18,19).
Los métodos implícitos parten de una evaluación clínica del paciente y de su
medicación, a partir de la cuál se realiza un juicio detectando si los fármacos
prescritos son apropiados o no. Son métodos válidos, pero requieren
entrenamiento en su uso.
El más utilizado es el Medication Appropriateness Index(MAI). Mide la
adecuación de cada uno de los medicamentos a través de 10 ítems, que son
valorados en una escala de tres grados( desde apropiado a inapropiado). El
método MAI ha demostrado ser muy fiable y válido. Tiene el inconveniente de
que hay que estar bien formado y que requiere mucho tiempo( más de 10
minutos por cada fármaco). Además, se suman otros inconvenientes: no mide la
infrautilización, no tiene en cuenta los efectos adversos ni el incumplimiento
terapéutico. La mayor ventaja es que puede plantear actuaciones sanitarias a
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
partir de la evaluación clínica, incluso realizar un seguimiento de la evolución si
es favorable o no, o si es necesario cambiar de actuación.
En España, el que más se utiliza es la detección de Resultados Negativos de la
Medicación( RNM), que se definen como " los resultados en la salud del paciente
no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de
medicamentos". El objetivo del sistema es detectar fármacos inadecuados para
evitar daños a la salud de los pacientes(18,19,23).
Por todas estas razones la prescripción de fármacos debe ser adecuada,
valorando los beneficios y riesgos cuando se añade un nuevo fármaco,
considerar la función renal y hepática para ajustar la dosis y realizar
seguimientos periódicos de revisión de la medicación.Un método de revisión
sencillo es de la "bolsa marrón"( brown bag). Este método consiste en pedir al
paciente que traiga a la consulta todos los medicamentos que toma. En atención
primaria se realiza, y permite detectar en gran medida a pacientes incumplidores.
La revisión de la medicación sirve para valorar la eficacia de los fármacos, el
grado de adherencia del paciente y reducir la medicación inapropiada
(3,11,12,15,18).
Hay una serie de preguntas que facilitan que fármacos interrumpir durante una
revisión de la medicación, se recogen en el llamado cuestionario de Hamdy.
1) ¿ La indicación para la cual la medicación fue prescrita sigue estando
presente?
2) Hay duplicidades en la terapia farmacológica( por ejemplo: misma clase
terapéutica)? ¿La terapia puede ser simplificada?
3) ¿El régimen terapéutico incluye medicamentos para un efecto adverso de
otro medicamento? Si es así, ¿ puede el medicamento original ser
suspendido?
4) ¿Las dosis utilizadas pueden ser subterapéuticas o tóxicas en relación
con la edad del paciente o su función renal?
5) ¿Hay alguna intervención significativa medicamento-medicamento o
medicamento-enfermedad en este paciente?
15
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Hay una serie de estrategias para mejorar la prescripción en ancianos, y así
reducir la polimedicación: Estas son( 3,31,32,33):
-Realizar una prescripción razonada( diagnóstico preciso y objetivo terapéutico
preciso).
-Considerar tratamientos no farmacológicos.
-Revisión periódica de la medicación.
-Interrumpir terapia innecesaria.
-Realizar una historia farmacológica detallada(alergias,RAM, medicamentos
utilizados....)
-Conocer la farmacología-farmacocinética de los medicamentos prescritos.
-Considerar como posible RAM( reacción adversa medicamentosa) cualquier
nuevo síntoma, como caídas, cambios de comportamiento, confusión....
-Sustituir por alternativas más seguras.
-Usar dosis recomendadas en ancianos( fórmulas de cálculo de aclaramiento
renal) y utilizar dosis bajas e ir incrementándolas gradualmente cuando sea
necesario.
-Monitorizar fármacos problemáticos( por ejemplo iones en tratamiento con
diuréticos, IECA/ARAII).
-Promover la adherencia al tratamiento.
Hay determinados fármacos que se deben reducir por su especial riesgo y su
frecuencia de utilización, como son las benzodiacepinas, digoxina, determinados
AINES, diúreticos, anticolinérgicos y antipsicóticos(2,3,17,26).
Según la OMS (2004) "aumentar la efectividad de las intervenciones de
adherencia quizá tenga una repercusión mayor sobre la salud de la población
que cualquier mejora en los tratamientos médicos específicos"(24).
La falta de cumplimiento puede afectar a cualquier edad. Sin embargo, es más
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
frecuente en los ancianos, ya que las pautas posológicas complejas, las
alteraciones en las funciones cognitivas, la polimedicación asociada a múltiples
co-morbilidades, y el aumento de probabilidad de efectos secundarios debi dos a
la edad por alteración en la farmacocinética y farmacodinámica, cambios de
fármacos de marca comercial a genéricos, hacen que sean más susceptibles a
no adherirse al tratamiento farmacológico(1,3,4,16,25,28,34,35). La edad por sí
misma es un condicionante, los déficit sensoriales, falta de destreza y dificultad
para tragar hacen que la adherencia pueda ser intencionado o no. En cualquier
caso, cuando hay fracaso terapéutico debe considerarse siempre falta de
adherencia como una posible causa(3,14,25,27,36).
Una vez identificada la falta de adherencia que está asociado a distintas causas
que producen el problema, y a su vez las causas se pueden dividir en distintos
factores que pueden interelacionarse entre sí. El diagrama de Ishikawa es una
forma de organizar, de manera sistemática y ordenada las causas y los factores
asociados, con objeto de poder implantar estrategias para poder solucionar el
problema principal. La ventaja es que permite visualizar las diferentes cadenas
causa y efecto, que pueden estar presentes en un problema(27). (Ver figura 1)
Figura 1: Diagrama de ISHIKAWA.
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
La adherencia terapéutica es un proceso complejo que está influenciado por
múltiples factores relacionados entre sí, entre ellos factores asociados a el
paciente, enfermedad, régimen terapéutico, profesionales sanitarios y ambiente
de la estructura sanitaria. Estos factores son los responsables de las causas,
actuando como condicionantes del incumplimiento y se dividen en cinco grupos:
1. Factores relacionados con el paciente: La edad, el entorno cultural y social del
paciente, el nivel de educación, así como la personalidad condicionan la
adherencia. Existen otras variables de suma importancia y que ejercen un papel
decisivo en la adherencia, entre ellas las más destacadas son: creencias de
salud del paciente, las motivaciones, la percepción de gravedad de la
enfermedad, la confianza en el tratamiento, la percepción de los beneficios
terapéuticos, la consecución de sus expectativas y los conocimientos sobre la
enfermedad y tratamiento(5,21,26,35).
2. Factores relacionados con la enfermedad: Los pacientes se adhieren menos a
las patologías crónicas que a las patologías agudas, ya que a mayor evolución y
duración de la enfermedad, peores son los indicios de cumplimiento terapéutico.
La ausencia de síntomas clínicos, hace que muchos pacientes dejen de
adherirse al tratamiento por que piensan que están bien. También las
enfermedades que cursan con alteraciones en la memoria y conducta, favorecen
el incumplimiento. El tipo de enfermedad y la gravedad de la enfermedad es un
condicionante de la adherencia. En el caso de tratamientos con fines
preventivos, los índices de incumplimiento son mucho mayores(4,25,26).
3. Factores relacionados con el tratamiento: Estos son:
La mayor complejidad del tratamiento( número de fármacos, número de tomas
diarias o frecuencia) dificulta la adherencia en el polimedicado. Las reacciones
adversas o temor a la adicción son barreras que pueden limitar el cumplimiento
terapéutico. En ocasiones, el tratamiento farmacológico puede interferir en los
hábitos y costumbres del paciente. Otras de las dificultades que cada vez
adquieren mayor protagonismo, son el coste económico del medicamento y
problemas en la apertura de envases(21,25,26).
4. Factores relacionados con el ambiente: A mayor soporte social mayores son
los índices de cumplimiento, así como un entorno familiar implicado con el
paciente(4,5).
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
5.Factores relacionados con la estructura y profesionales sanitarios:
Los factores más identificados en la estructura sanitaria son: accesibilidad y
adecuada infraestructura en los centros en cuanto acogida y recepción del
paciente. En cuanto a los factores relacionados con los profesionales sanitarios
son: confianza recíproca, menor tiempo de espera en las consultas,
confidencialidad de los datos clínicos y adecuada coordinación con los distintos
niveles asistenciales(4,5,26).
Los métodos que valoran la adherencia se clasifican en:
-Métodos Directos.
-Métodos Indirectos.
-Objetivos
-Subjetivos
• Métodos Directos: Miden la cantidad de fármacos que hay en muestras
biológicas, son caros y no se aplican en clínica salvo excepciones.
Obtienen índices de incumplimiento superiores frente a los indirectos
(4,5,26).
• Métodos Indirectos Objetivos: La información proviene del enfermo y
sobre estiman la adherencia al tratamiento. Miden un parámetro
objetivamente, pero puede ser "falseado" por el paciente, pudiendo
aparecer sesgos(4,5,26). Los más utilizados son:
a)Recuento de comprimidos: Se basa en el recuento de la medicación
que queda en el envase y que este debe aportar en la visita siguiente( o
bien se puede realizar visitando al paciente en su domicilio, sin aviso
previo). Conociendo la fecha de inicio puede calcularse los comprimidos
tomados y observar que porcentaje representa sobre los prescritos,
mediante la fórmula:
Porcentaje de cumplimiento=( número de comprimidos previsible
tomados por el paciente / número de comprimidos que le ha prescrito su
médico) X 100.
Hay una serie de requisitos como saber la fecha de inicio del tratamiento
19
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
y del envase que se prescribe, disponer de un número de comprimidos
superior hasta la próxima fecha de control, y disponer del envase en el
momento del recuento. Es un método sencillo, pero con limitaciones ya
que el paciente puede no haberlo tomado a pesar de que el recuento
coincida(25,26).
b)Monitores electrónicos acoplados al envase de los medicamentos
(MENS):Se acoplan a los envases de la medicación, contando
automáticamente las aperturas que se hacen para tomar la medicación.
Este método no está exento de que el paciente coja el comprimido del
envase y no lo tome. El coste es elevado de los monitores así como los
problemas técnicos derivados del registro en el monitor(4,5,25,26).
c)Asistencia a citas: Es un método sencillo. Asume que si el paciente
viene a las citas cumple el tratamiento, pero el acudir a las citas no
siempre indica cumplimiento terapéutico. Además, tiene el inconveniente
de que no aporta información acerca del motivo, que sería interesante de
conocer (4,5,26,27).
d)Logros del tratamiento o valoración de la eficacia terapéutica
alcanzada.La toma de medicación a dosis prescritas permite controlar o
curar al paciente enfermo. Es un indicador de cumplimiento terapéutico,
la eficacia clínica medida por parámetros clínicos, como por ejemplo
disminución de la hemoglobina glicosilada en tratamiento de Diabetes
Mellitus ó disminución de las cifras de tensión arterial en la hipertensión
arterial. Por lo tanto, existe una relación entre adherencia terapéutica y el
efecto deseado, alcanzando los objetivos propuestos del tratamiento
(4,26).
e)Valoración de los efectos secundarios: La presencia de efectos
secundarios es un indicador por el cual el paciente toma su medicación.
Los efectos secundarios no siempre son nocivos, y no aparecen en todos
los casos(5,26).
• Métodos indirectos subjetivos: Valoran los conocimientos y conductas
sobre la enfermedad y el tratamiento que tienen los pacientes. Son
sencillos y económicos, pero en cambio, son poco objetivos porque la
20
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
información proviene del paciente, quien sobrestima el cumplimiento
terapéutico(26,27).Estos son los más utilizados:
a)Juicio clínico del médico: El médico realiza una estimación sobre el
cumplimiento del paciente en relación a los conocimientos previos. En
general, los médicos suelen sobrestimar el cumplimiento terapéutico, por
que los pacientes afirman ser buenos cumplidores(4,5,25,26).
b)Técnicas de entrevista: Se basan en preguntar al paciente directamente
sobre su cumplimiento. Tienen la ventaja de conocer las causas de la no
adherencia, con objeto de implantar intervenciones específicas e
individuales(26,27).
Para ello se aplican cuestionarios que analizan el grado de conocimiento
que tiene el paciente sobre su enfermedad. Valoran el grado de
información que tiene el paciente a través de preguntas cerradas o
abiertas. El paciente que tiene conocimientos sobre su enfermedad y
tratamiento asume mejor el proceso de la adherencia, pero no siempre
resulta cierto(4,5).
Entre los cuestionarios más utilizados destacan el test de Batalla, que
valora el conocimiento que tiene el enfermo acerca de la hipertensión
arterial, clasificándose como buen cumplidor el paciente que responde
bien a las preguntas siguientes, y como no cumplidor el que responde de
forma incorrecta a una ó más de ellas(26,37).
-1.¿Es la hipertensión arterial una enfermedad para toda la vida?
-2.¿Se puede controlar con dieta y/o medicación?
-3.¿Cita dos o más órganos que puedan lesionarse por tener la
presión elevada.
-Cuestionario de comunicación del autocumplimiento propuesto por
Haynes y Sackett. Se basa en preguntar al enfermo sobre su nivel de
cumplimiento. Es fiable este cuestionario si los pacientes afirman ser
malos cumplidores, además las intervenciones propuestas por el
personal sanitario son aceptadas sin ningún problema. Intentan no
generar ningún sentimiento de culpa cuando se formulan las preguntas
del cuestionario (25,26,27,37). Este es el cuestionario:
-1.La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar sus
21
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
comprimidos; ¿ tiene usted dificultades en tomar los suyos?
-2.¿Cómo los toma?: Todos los días, muchos días, algunos días,
pocos días o rara vez.
-3. Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos,
¿por qué no me comenta cómo le va a usted?
-Cuestionario de Morisky-Green: Este método esta validado para diversas
enfermedades crónicas, entre ellas la hipertensión arterial. Valora las
actitudes del enfermo en relación al plan terapéutico acordado con el
profesional sanitario. Este test evalúa las respuestas a cuatro preguntas
relacionadas con el tratamiento de la hipertensión arterial(5,37).
-1.¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para la presión
arterial? SÍ/NO
-2.¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? SÍ/NO
-3.¿Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
SÍ/NO
-4.Si alguna vez le sienta mal, ¿ deja usted de tomarla?
El paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma
correcta a las cuatros preguntas, es decir, No/Sí/No/No.
-Comprobación fingida:Se debe de preguntar al paciente si cree que en la
muestra de orina existirá mucho, poco o nada del medicamento; Si
responde que existirá mucho sera buen cumplidor, en cambio si no existe
nada probablemente será mal cumplidor. Este test se realiza cuando
existen dudas sobre el cumplimiento o si se quiere profundizar más en la
detección de los no cumplidores(26,37).
El test de Batalla es el mejor en la detección de pacientes con falta de
adherencia,sin embargo el test de Haynes-Sackett presenta mayor especificidad,
siendo más útil en pacientes con buena adherencia. El más utilizado en atención
primaria es el test de Morisky-Green(4,27).
22
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
En la revisión de la literatura, existen una serie de aspectos básicos que se
deben de abordar ante cualquier intervención sobre el incumplimiento. Estas
son( 4,5,25,26,27,38):
1. Apoyo, no culpa: El paciente es responsable sólo de uno de los factores que
interfieren en la adherencia, por lo que no se le debe achacar toda la
responsabilidad.
2.Individualizar la intervención ya que la falta de adherencia es multifactorial, y
no hay una intervención específica para todos los pacientes.
3.Relación personal sanitario-paciente: Los profesionales sanitarios deben de
desarrollar estrategias con la finalidad de fortalecer la relación con el paciente,
para que este lo asuma, y por tanto se adhiera al tratamiento.
4. Aceptar los principios de autonomía del paciente y la toma de decisiones
compartidas, por lo que una vez informado, el paciente puede decidir tomar la
medicación o no, aunque el profesional sanitario no este de acuerdo. El paciente
es la última persona que decide adherirse o no al tratamiento, por lo tanto toma
decisiones individuales y autónomas sobre su salud y/o enfermedad, en función
de sus propios principios de actuación. Por ello, el personal sanitario, y entre
ellos el colectivo de enfermería tienen la capacidad para modificar actitudes y
conductas insanas a través de la educación sanitaria. La educación sanitaria es
un proceso de aprendizaje y enseñanza que combina información y por lo tanto
hay comunicación.
Según Holmes y Cols la toma de decisiones debe ser compartida entre familia,
paciente y profesional sanitario.Se deben establecer los objetivos del tratamiento
para asegurar el acuerdo.
5.Simplicidad: La complejidad a la hora de realizar las intervenciones, dificulta
que el paciente se adhiera, y por tanto que sean poco prácticas en el entorno de
una consulta.
6.Colaborar de manera multidisciplinar: La falta de adherencia no sólo es trabajo
exclusivo de médicos, sino también participan farmacéuticos y enfermeras. La
consulta de enfermería es el lugar idóneo para detectar preocupaciones, miedos
y errores en el manejo de la medicación. Enfermería como profesión ejerce
acciones preventivas, y aborda los distintos problemas relacionados con la
medicación por medio de la educación sanitaria.
23
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Existen distintas intervenciones con el objetivo de mejorar el comportamiento
respecto a la adherencia al tratamiento.
• Estrategias informativas o educativas
La actuación más elemental es la informativa que parte de la educación
sanitaria, con la finalidad de cambiar actitudes y conductas del individuo,
familia y comunidad respecto a la salud y/o enfermedad, de manera
individual o colectiva.
La educación sanitaria puede realizarse:
-De forma individual o por grupos.
-Por el médico o otro personal sanitario, incluso por los medios de
comunicación.
-De forma verbal y/o escrita, la combinación de ambas han aportado
mejores resultados frente a una intervención aislada, a través de cartas,
folletos, soporte audiovisual o telefónico adaptado a las características o
circunstancias de cada persona.
-Utilizando formas que faciliten la participación, como discusión en
grupos.
El objetivo de esta estrategia es que el paciente adopte voluntariamente
una actitud positiva frente a la medicación a través del aumento de
conocimiento sobre su enfermedad, el tratamiento y la importancia de la
adherencia(21,26).
• Estrategias técnicas por parte de los profesionales sanitarios:
normalmente dirigidas a simplificar el régimen de prescripción reduciendo
el número de dosis diarias con la utilización de formulaciones de
liberación controlada, que a su vez reduce el número de tomas, y
reduciendo el número de fármacos diferentes, utilizando fármacos en
combinación a dosis fijas(4,5,26,39).
• Estrategias de apoyo, supervisión y prevención:
Principalmente implican al paciente en su proceso de salud y/o
enfermedad haciéndose auto-responsable a través de pactos, establecer
con el paciente un contrato escrito sencillo...etc.
24
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Se han demostrado eficaces los recordatorios para acudir a las visitas de
control mediante llamadas telefónicas o cartas, las cuáles mejoran la
adherencia. La visita domiciliaria, es otra de las formas que puede
identificar a pacientes que no cumplen su tratamiento.
Los recordatorios son muy útiles ya que permiten valorar como ha sido el
tratamiento, si se ha tomado la medicación, si es necesario seguir con la
misma o suspender el tratamiento sustituyéndolo por otro. En definitiva
esta medida aporta revisión, seguimiento y detección de cualquier
problema relacionado con la adherencia(26, 39,40,41).
La utilización de organizadores de dispensión de la medicación, como
blísters (que son organizadores de medicación con sistemas
personalizados de dosificación), envases con recordatorio y pastilleros
mejoran la adherencia.
Otra clase de intervención consiste en controlar la toma de medicación
por medio de calendarios, donde se anota que se ha tomado la
medicación. El objetivo es mejorar la adherencia a través de un soporte
social, por ejemplo programas de ayuda domiciliaria, ayudas para el pago
de medicación, y la implicación de la familia o amigos en el control de la
enfermedad y de la medicación(39,40).
• Estrategias dirigidas al profesional sanitario:
Los resultados en adherirse al tratamiento van a depender en parte del
propio equipo sanitario, pero también de la estructura asistencial( facilitar
el acceso, reducir el tiempo de espera, facilidad para la citación o
agendas menos apretadas).
Para cambiar la actitud del paciente, es necesario reforzar la relación
entre el paciente y el personal sanitario.
Se ha demostrado que la conducta del paciente está en parte relacionada
con la actitud del equipo sanitario(4,5,25,26,39,40).
Dentro de las estrategias que derivan del equipo sanitario son(26,25,27):
-Adquirir el compromiso de la importancia del incumplimiento, e
implicarse en la promoción de la adherencia.
-Informar al paciente, para que conozca como controlar su enfermedad y
25
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
tratamiento.
-Mejorar técnicas de comunicación: Realizar la entrevista personal
teniendo en cuenta los siguientes aspectos(4,26):
1. Utilizar frases cortas.
2. Las palabras utilizadas deben tener un bajo contenido emocional, por
ejemplo decir " peligroso" en lugar de "maligno".
3. Remarcar y pronunciar correctamente los conceptos importantes que
debe entender, con la finalidad de que los pueda comprender
fácilmente.
4. Acompañar información verbal con información escrita.
5. Realizar prescripciones personalizadas e individualizadas
adaptándose a las características del paciente y diseñando sus
indicaciones de forma que sean fáciles de realizar, por ejemplo a
través de viñetas, dibujos etc para que el paciente lo entienda, y
pueda decidir adecuadamente.
6. Simplificar el tratamiento, y facilitar la toma de la medicación a ser
posible una vez al día, y si son más hacer que las tomas coincidan
con alguna actividad( al levantarse, al desayuno..).
7. Hacer participes a otros miembros de la familia en la adherencia del
paciente.
8. Adaptar los horarios de actividades con el fin de adecuar las tomas a
su ritmo cotidiano, costumbres y hábitos.
9. La clave principal es asegurar la comunicación entre el paciente y el
personal sanitario. Empatizar en el momento de la entrevista conduce
a mejores resultados en la adherencia.
Según Haynes-Sackett " antes de iniciar cualquier estrategia, hay que tener en
cuenta las siguientes premisas".
a) que el conocimiento de la enfermedad sea correcto.
b) presencia de patologías crónicas( diabetes, hipertensión...)
c) que el tratamiento disponible sea eficaz.
d) que el paciente esté informado y acepte participar.
26
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
La combinación de diferentes intervenciones para mejorar el cumplimiento es
considerada como la mejor estrategia frente a intervenciones aisladas. Las
estrategias deben ser individuales considerando e implicando al paciente como
parte activa en la selección de una u otra estrategias. En la revisión de la
literatura aparecen distintos artículos sobre las diferentes estrategias diseñadas
para aumentar o mejorar el cumplimiento terapéutico(4,5,22,26).
La receta electrónica es otra de las nuevas medidas que ha aparecido hace
poco. La receta electrónica disminuye los errores de prescripción y facilita el
seguimiento y coordinación con los distintos niveles de atención sanitaria. Los
beneficios para los pacientes son múltiples, ya que el tratamiento es claro y
completo, y facilita la adherencia al tratamiento farmacológico(18,27).
Las fases del proceso para abordar y minimizar el incumplimiento terapéutico
desde la consulta de atención primaria son(1,4,25,26,27):
1) Conocimiento del problema.( Conocer repercusiones económicas y daños
a la salud)
2) Cambio de actitud( los equipos sanitarios asumen el problema y se
motivan para cambiar la situación)
3) Prescripción razonada
4) Selección de métodos para evaluar el incumplimiento( sencillos, eficaces
y rápidos).
5) Detección del paciente incumplidor.
6) Análisis de los factores que determinan el incumplimiento a través de la
entrevista.
7) Aplicación de las estrategias para disminuir el incumplimiento dirigidas al
paciente, familiares o cuidador.
27
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Enfermería es parte de un equipo multidisciplinar con capacidad para modificar
la conducta o hábitos del paciente en relación a la adherencia a través de la
educación sanitaria. De hecho así se recoge en la taxonomía NANDA ( North
American Nursing Diagnosis Association) de diagnósticos enfermeros , NOC
resultados y NIC intervención(26).
La reevaluación, seguimiento y revisión de la medicación prescrita mejora la
adherencia al tratamiento, además de prevenir y detectar problemas
relacionados con los medicamentos (11,15,18,23).
Todo esto, redunda en mejorar la seguridad y eficiencia en los tratamientos
consiguiendo una mejora en la calidad asistencial, y reduciendo costes
sanitarios(42).
28
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
3. OBJETIVOS
Objetivo general:
• Conocer el grado de cumplimiento del tratamiento farmacológico en la
población mayor de 65 años y tipo de fármacos usados en pacientes
polimedicados.
Objetivos específicos:
• Valorar el grado de adherencia en pacientes polimedicados.
• Estrategias para mejorar la adherencia.
• Analizar los factores que influyen en la adherencia a través del
cuestionario.
29
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
4. MATERIAL Y MÉTODOS
-Tipo de estudio:
Para la realización del trabajo se diseñó un estudio descriptivo y observacional.
-Muestra poblacional:
Compuesta por 20 personas mayores de 65 años polimedicadas, no
institucionalizados que residen en Sopuerta( Vizcaya).
La recogida de datos se realizó durante el mes de Abril de 2014, a través de un
cuestionario de elaboración propia(Anexo I) que constaba de 13 preguntas
abiertas y cerradas sobre las variables que determinaban el cumplimiento
terapéutico y tipo de fármacos usados en pacientes polimedicados, para rellenar
de forma anónima y voluntaria.
Los sujetos del estudio eran autonómos, y con buen nivel cognitivo.
Para poder realizar el cuestionario, se realizó el consentimiento informado(Anexo
II) con la finalidad de asegurar la participación libre y voluntaria de los pacientes,
previamente informados, así como garantizar la protección de sus datos.
-Criterios de inclusión/exclusión:
● Criterios de inclusión para participar en el estudio:
-Tener más 65 años( pluripatología, polifarmacia y anciano )
-Ingerir al menos cinco fármacos al día( criterios para el paciente polimedicado)
● Criterios de exclusión para participar en el estudio:
-Pacientes con demencias.
-Pacientes con problemas del lenguaje(disartria/ afasia) por dificultad en la
comunicación.
-Pacientes con problemas sensoriales no tratados: auditivos y/o visuales.
-Pacientes institucionalizados.
30
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Hay varios tipos de test para medir la adherencia, pero como no existe un
método ideal ya que el incumplimiento está condicionado por muchos factores,
se realizó un cuestionario de elaboración propia a partir de la revisión de la
literatura(4,5,20,25,37).
A su vez, la encuesta me aportó información específica de las variables que
estaba estudiando, y en cuanto a sus ventajas era sencillo, poco costoso
económicamente y requería poco tiempo.
VARIABLES(7,8,9,10,44,59):
-Sexo
-Edad
-Nº fármacos
-Grupo terapéutico
-Adherencia al tratamiento.
-Variables relacionados con el cumplimiento.
-Metodología empleada para realizar el análisis de las encuestas:
La información proporcionada por el cuestionario fue codificado en una base de
datos con el programa de Microsoft Office Excel 2007.
Se analizaron los parámetros descriptivos para las diferentes
variables( frecuencia y porcentajes).
31
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
5.RESULTADOSSe estudiaron un total de 20 pacientes.
La edad media de los pacientes fue de 78 años.
Gráfico 1.Distribución de la población estudiada según sexo.
Fuente:elaboración propia sobre los resultados del cuestionario
En el gráfico podemos observar que la mayor parte( 60%) de la muestra
estudiada eran mujeres, frente a un 40% hombres.
Gráfico 2. Distribución de la muestra por grupos de edad.
Fuente: Elaboración propia sobre los resultados del cuestionario.
32
MUJERES60%
HOMBRES40%
SEXO
30%
60%
10%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
65-75 AÑOS 75-85 AÑOS > 85 AÑOS
DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
El grupo etáreo de 65-75 años estuvo constituido por 6 personas mayores(30%),
el de 75-85 años por 12( 60%), y por último el de más de 85 años constituido por
dos personas (10%).
Gráfico 3. Consumo medio de fármacos puntuales y crónicos en ambos sexos
Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario
El consumo medio de fármacos por persona fue de 5,5.
En el gráfico 3 se puede observar que en el caso de los hombres, el consumo
medio de fármacos fue de 5,5, muy similar al de las mujeres con 5,42.
En los hombres, el consumo medio de fármacos crónicos fue de 3,6 y en los
puntuales 1,9. El resultado de la media es parecido en las mujeres, en concreto
3,5 en los fármacos crónicos y 1,92 en los fármacos puntuales.
Aún así, lo que predomina con gran diferencia es el consumo de fármacos
crónicos frente al consumo de fármacos puntuales en ambos sexos.
Gráfico 4. Consumo medio de fármacos por grupos de edad.
33
3,5
1,92
5,42
3,6
1,9
5,5
0
1
2
3
4
5
6
CONSUMO MEDIO FÁRMACOS CRÓNICOS
CONSUMO MEDIO FÁRMACOS PUNTUALES
CONSUMO MEDIO FÁRMACOS
MUJERES HOMBRES
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario.
Los resultados en el consumo medio de fármacos en la franja de edad 65-75
años fue de 5,33, mientras que en el grupo de edad 75-85 años fue superior,
alcanzando una cifra de 5,6. En el último grupo mayor de 85 años, descendió el
consumo medio de fármacos situándose en una media de 5.
En el gráfico, se puede observar que el consumo medio de fármacos es mayor a
medida que aumenta la edad, y menor consumo de fármacos puntuales, o a
demanda.
Tabla 2. Relación género-adherencia.
ADHERENCIATOTAL
SI NOMUJERES 8 4 12HOMBRES 7 1 8
TOTAL 15 5 20Fuente:elaboración propia sobre los resultados del cuestionario.
Tal y como se observa en la tabla, de las 12 mujeres que han participado en el
estudio 4 no son adherentes, mientras que 8 si que lo son. En el caso de los
hombres, 7 muestran adherencia mientras que 1 no.
34
5,33,2 2,13
5,6
3,7
1,9
5
4
1
CONSUMO MEDIO FÁRMACOS
CONSUMO MEDIO FÁRMACOS CRÓNICOS
CONSUMO MEDIO FÁRMACOS PUNTUALES
65-75 AÑOS 75-85 AÑOS >85 AÑOS
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Gráfico 5. Adherencia al tratamiento farmacológico según sexo.
Fuente elaboración propia sobre los resultados del cuestionario
Se puede observar que el 87% de los hombres se adhiere frente a un 67% de
las mujeres.
Tabla 3. Relación edad-adherencia
EDADADHERENCIA
TOTALSI NO
65-75 3 3 675-85 10 2 12>85 2 0 2
TOTAL 15 5 20Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario
Los resultados indican que en la franja de edad 65-75 años la tasa de
adherencia y no adherencia se iguala al 50%. En el siguiente rango de edad 75-
85 años, aumenta el número de adherentes(10) frente a los que no(2).
Finalmente en el grupo de mayores de 85 años, se adhieren las dos únicas
personas adecuadamente al tratamiento farmacológico.
35
ADHERENCIA67%
NO ADHERENCIA
33%
MUJERES
ADHERENCIA87%
NO ADHERENCIA
13%
HOMBRES
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Gráfico 6. Adherencia y no adherencia al tratamiento farmacológico por grupos
de edad.
Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario.
En el gráfico se puede observar que el grupo de 65-75 años se adhieren menos
que el de 75-85 años. Sin embargo, en el grupo de mayor de 85 años se
adhieren totalmente.
Tabla 4. Factores relacionados con el paciente.
SI NOCONOCIMIENTO 80% 20%
DEJAR DE TOMAR LA
MEDICACIÓN25% 75%
PERCEPCIÓN Y CREENCIAS DE
LA SALUD5% 95%
AUTOMEDICACIÓN 35% 65%FÁRMACOS AUTOMEDICACIÓN BenzodiacepinasUTILIZAR RECORDATORIOS 30% 70%Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario
36
50%
83,30%
100%
50%
16,60%
0%0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
65-75 AÑOS 75-85 AÑOS >85 AÑOS
ADHERENCIA FARMACOLÓGICA NO ADHERENCIA FARMACOLÓGICA
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
En la tabla se puede observar que el 80% de los encuestados saben para que
toman su medicación frente al 20% que no.
El 75% afirma no haber dejado de tomar su medicación mientras que, el 25%
sostiene que en alguna ocasión no ha tomado su medicación.
Según la percepción y creencias de la salud de los pacientes, el 5% no ha
tomado su medicación frente a un 95% que si.
El 35% de los pacientes se automedicó con benzodiacepinas.
El 30% de los pacientes utilizaban recordatorios u organizadores de medicación
como dispositivos de ayuda, con el objetivo de facilitar el cumplimiento, entre
ellos los que tomaban acenocumarol.
Los factores relacionados con el régimen terapéutico, el 70% de los encuestados
cumplió el horario mientras que un 30% no. El 95% tomaba las dosis indicadas,
frente a un 5% que no.
En cuanto a los factores relacionados con el ambiente o estructura social,
ninguno de los pacientes ha requerido ayuda familiar y/o social para preparar su
medicación.
Gráfico 7. Adherencia y no adherencia global al tratamiento farmacológico en la
muestra estudiada.
Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario.
37
NO ADHERENCIA
25%
ADHERENCIA 75%
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
En este gráfico se observa que el cumplimiento terapéutico es alto(75%), frente
al incumplimiento del 25%.
La tasa de adherencia global ha sido del 75%, por lo se puede realizar un
diagnóstico enfermero según la NANDA relacionado con el cumplimiento
terapéutico.
Gráfico 8. Mayor complicación para seguir el tratamiento.
Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario.
El 50% de los pacientes afirmaban que el horario fue una de las complicaciones
para seguir el tratamiento. No obstante, el 40% de los pacientes no tenían
ninguna complicación para seguir el tratamiento. El resto de los pacientes, con
un 5% tenían dificultades en tomar varias pastillas a la vez y fragmentar los
comprimidos. Todos los pacientes encuestados, no tuvieron ningún problema con
la frecuencia en las tomas .
38
EL HORARIOTOMAR VARIAS PASTILLAS A LA
VEZ
FRECUENCIA EN LAS TOMAS
FRAGMENTAR LOS
COMPRIMIDOS
NINGUNA DE LAS
ANTERIORES
Series1 50% 5% 0% 5% 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
MAYOR DIFICULTAD SEGUIR TRATAMIENTO
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Gráfico 9. Consultar dudas sobre la medicación.
Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario.
En el gráfico se aprecia que a todos los pacientes que se les ha realizado el
cuestionario, ninguno consultó a su enfermera y/o farmacéutico. La mayor parte
de los pacientes consultaban a su médicos de familia con un 85%, seguido de un
15% a su médico especialista.
Gráfico 10. Otros factores que determinan el cumplimiento.
Fuente: elaboración propia sobre los resultados del cuestionario.
39
0%
85%
15% 0%0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Su enfermero/a Su médico de familia Su médico especialista
Su farmaceútico
CONSULTAR DUDAS SOBRE MEDICACIÓN
5% 5%20%
30%
40%
Alteración visual
Alteración auditiva
Problemas económicos
Problemas en la abertura de envases
Ninguno de los anteriores
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
El 30% de los pacientes tenían problemas con la apertura de envases. El 20%
de los pacientes tuvo problemas para pagar sus medicementos. Sólo el 10% de
los pacientes tenían alteración visual y auditiva.
En el 40% de los pacientes no se detectó ningún otro factor que altere el
cumplimiento.
Tabla 5 . Fármacos de mayor consumo.
MEDICAMENTOS Nº PACIENTES %Antihipertensivos 10 50%Hipolemiantes 7 35%Ansiolíticos(BZD) 7 35%Antibióticos 7 35%AINES 7 35%Antiulcerosos (IBP) 6 30%Antidepresivos 5 25%Corticoides 4 20%Diuréticos 4 20%Antidiabéticos
orales4 20%
Antianémicos 3 15%Antiagregantes 3 15%Broncodilatadores 3 15%Antieméticos 2 10%Antigotosos 2 10%Antiepilépticos 2 10%Analgésicos
opiáceos2 10%
Anticoagulantes 2 10%Antiarrítmicos 2 10%OTROS 1 5%Fuente: elaboración propia sobre resultados del cuestionario.( El porcentaje se
refiere al total de la muestra)
40
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
En la tabla se puede observar que la mitad de los pacientes(50%) consumían
medicamentos para controlar la tensión arterial. Los fármacos hipolemiantes,
ansiolíticos, antibióticos y AINES(Antiinflamatorios no esteroideos) se situaron en
el 35%, es decir 7 de cada 20 personas tomaban estos medicamentos, seguido
del grupo antiulcerosos( inhibidores de la bomba de protones) con un 30%. El
25% de los pacientes consumían fármacos para la depresión, mientras que los
corticoides, diuréticos y antidiabéticos orales alcanzaron una tasa del 20%.
Otra de las cifras por destacar, fueron los fármacos antianémicos, antiagregantes
y broncodilatadores con un 15%, mientras que los antieméticos, antigotosos,
antiepilépticos, analgésicos opiáceos, anticoagulantes y antiarrítmicos se
situaron con un 5% menos. El resto de los fármacos eran de menor consumo,
con un 5%.
Gráfico 11.Subgrupos farmacológicos en la hipertensión arterial.
Fuente: elaboración propia sobre resultados del cuestionario (El porcentaje se
refiere al total de la muestra).
Los fármacos antihipertensivos fueron los más consumidos, por lo que se
realizaron los subgrupos con la finalidad de conocer, cual de ellos se utilizaba
más para tratar la hipertensión arterial.
Los betabloqueantes y ARAII(Antagonistas del receptor de angiotensina II) se
41
ARAII40%
IECA20%
ß-BLOQUEANTE40%
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
situaron en el mismo rango con un 40% mientras que los IECAS( Inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina) con un 20%. Los calcio antagonistas
también se utilizan para tratar la hipertensión arterial, pero en este caso los dos
pacientes de la muestra los tomaban para tratar las arritmias cardíacas.
Gráfico 12: Principios activos más usados.
Fuente: elaboración propia sobre resultados del cuestionario
El omeprazol se situó en la primera lista, con 5 pacientes que tomaban el mismo
principio activo, seguido de la simvastatina con 4. Finalmente, la furosemida y la
metformina con el mismo resultado, 3.
42
Omeprazol Simvastatina Furosemida MetforminaNºPacientes 5 4 3 3
0
1
2
3
4
5
6
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
6.DISCUSIÓN
En nuestro estudio el consumo medio de fármacos por persona fue de
5,5, inferior a los encontrados en otros estudios como el de E.M Garrido et al (7)
con 10, y en el de Nuñez Montenegro A.J et al(10) con 8, teniendo en cuenta que
el paciente polimedicado consume cinco fármacos, ya sean fármacos crónicos o
a demanda durante al menos seis meses. El consumo medio de fármacos fue
menor al de otros estudios, posiblemente por que la población que he estudiado
es autónoma, no institucionalizada y sin problemas de movilidad, ya que en
estos casos aumentaría el número de fármacos. En otro estudio revisado, el
número medio de medicamentos oscilaba entre 2-4, criterio no válido para el
estudio que realizo, por que el paciente polimedicado toma cinco o más
fármacos(8).
En el estudio realizado, el consumo medio de fármacos en hombres y
mujeres no hubo diferencias importantes, aunque en los distintos estudios
revisados determinaron que las mujeres consumieron más fármacos que los
hombres, por que hay mayor esperanza de vida que se traduce en más
polienfermedad, están más incapacitadas, refieren peor estado de salud y
tienen más problemas en áreas afectivas. Una de las características más
significativas del grupo de población formada por personas mayores de 65 años,
es el peso creciente que tienen las mujeres en su distribución por sexos, tanto
mayor cuanta más edad tienen. El mayor consumo de medicamentos se suele
dar en personas mayores de 65 años, y en personas con un estado de salud
inestable debido a su elevada comorbilidad. El paso de los años, la aparición
progresiva de enfermedades crónicas y degenerativas, así como la mayor
prevalencia de factores de riesgo provocan un aumento en el consumo de
fármacos(7,8).
Comparando los resultados de nuestro trabajo con otros estudios
revisados , están de acuerdo en que a medida que se incrementa la edad, mayor
43
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
número de enfermedades crónicas, y por consiguiente mayor número de
fármacos consumidos, excepto en el grupo de 85 años(8,9). Quizá en este último
grupo no se incrementaron el número de fármacos, por que las enfermedades ya
estaban diagnosticadas y tratadas a edades inferiores(75-85 años).
En nuestro trabajo, el consumo medio de fármacos puntuales, o a
demanda disminuyó a medida que aumentaba la edad, y aumentó el consumo
medio de fármacos crónicos en los distintos grupos de edad,por que el desarrollo
de enfermedades crónicas está asociado a la edad.
En nuestro estudio, el 33% de las mujeres no cumplieron el tratamiento,
mientras que en los hombres fue del 13%, por lo que las diferencias en relación
al género y adherencia fueron importantes. En la revisión de la literatura, la
adherencia al tratamiento fue entre el 30-50%, por lo que se puede decir que las
mujeres tuvieron peor adherencia que los hombres(4,5,24,25).
La tasa de adherencia global de nuestro estudio fue del 75% muy
superior a los estudios revisados, posiblemente por que los pacientes son
autónomos, no institucionalizados, sin problemas de movilidad y con buen nivel
cognitivo.
Anteriormente he comentado, las razones por las cuales las mujeres
consumen más fármacos, por lo que tienen más riesgos de desarrollar
reacciones adversas, efectos secundarios e interacciones farmacológicas,
pudiendo interferir con la adherencia al tratamiento. El manejo de más fármacos
que los hombres, puede ocasionar errores con la medicación, y por tanto pueden
llegar a determinar el cumplimiento terapéutico.
44
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
En nuestro estudio en relación con la edad y adherencia, a mayor edad
mejor fue la adherencia al tratamiento en la distribución por grupos de edad. En
la revisión de la literatura, señala que a medida que aumenta la edad de los
pacientes, mayor número de barreras que pueden determinar la adherencia al
tratamiento farmacológico(1,3,4,16,25,28,34,35).
Por lo tanto, a mayor edad mayor polimedicación, que se traduce en errores en
la toma de medicación, además de dificultar la adherencia al tratamiento
farmacológico.
La metodología de los estudios revisados es muy heterogénea, lo cual
hace difícil la interpretación de las diferencias encontradas: en la mayoría de los
estudios se registran exclusivamente medicamentos prescritos para
enfermedades crónicas, pero en otros se añaden la automedicación en menor
medida(8,9). Además hay heterogeneidad en la edad de inclusión(44) , la forma
de obtener la información( historia clínica(9), consulta telefónica (16) y las
características de la población( pacientes que viven en sus domicilios(10)
o institucionalizados(44). Otro sesgo es que para saber si un paciente toma o no
correctamente la medicación, se debería hacer un estudio con un diseño
diferente( recuento de tabletas, dispositivos electrónicos, etc.), ya que lo que el
paciente nos afirma respecto a si lo toma o no bien, puede no ajustarse a la
realidad. Las limitaciones del estudio son el reducido tamaño muestral, lo cual no
permite utilizar metodología estadística, por lo que este trabajo pretende ser
descriptivo.
En nuestro trabajo, el 80% de los pacientes tenían conocimiento sobre su
enfermedad y tratamiento. En el estudio de Leal hernández et al(45), el 30% de
los que tomaban 8 fármacos conocía la posología de cada uno de ellos frente a
los que tomaban 9, este porcentaje disminuyó al 20%. Por lo que es necesario
reducir la polimedicación, para que el paciente pueda asimilar y comprender
mejor, cada uno de los fármacos que toma. Otro estudio realizado en el hospital
Costa del Sol de Marbella(41), el 54,1% de los pacientes no tomaban bien la
45
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
medicación debido al desconocimiento. Quizá la diferencia en porcentaje sobre
el conocimiento del tratamiento, es porque los pacientes encuestados de mi
trabajo son personas con un buen nivel cognitivo.
Cuando el paciente conoce su enfermedad y tratamiento, asume mejor el
proceso y se implica más. No sólo depende del paciente, sino también del
personal sanitario, entre ellos está el personal de enfermería con gran capacidad
para realizar educación sanitaria, combinando estrategias orales y escritas.
El 25% de nuestros pacientes dejó de tomar la medicación en alguna
ocasión. Las causas pueden ser diversas, entre las cuales el olvido, reacciones
adversas y efectos secundarios(4,5). A pesar del buen conocimiento de la
enfermedad que tienen nuestros pacientes, una cuarta parte de la población ha
dejado de tomar la medicación, lo cual corrobora que el incumplimiento aunque
sea involuntario, afecta a un importante porcentaje de pacientes tratados.
En nuestro trabajo, en el 5% de los pacientes interfirieron las creencias y
percepciones sobre su salud, es decir, el paciente creía que estaba bien o mal,
no tenía síntomas o refería mejoría. La OMS considera entre otros, que las
creencias negativas, la desmotivación y falta de confianza interfieren en la
adherencia al tratamiento y que están relacionadas con el paciente(24).
La adherencia dependerá de las creencias del paciente sobre su salud y
enfermedad, ya que el paciente tomará decisiones en función de su forma de
pensar y obrar, aunque el personal sanitario tiene un papel fundamental que
ejercer, principalmente educación sanitaria, que es una combinación de
información y aprendizaje, para que el paciente cambie de actitudes y por tanto
de conducta. El personal sanitario tiene que ser consciente de las consecuencias
sanitarias derivadas del incumplimiento, por lo que se debe estudiar en
profundidad este gran colectivo, para evitar en el futuro gastos innecesarios en
materia de salud. Modificar las creencias del paciente puede llegar a ser lo más
complicado, por que parte de sus principios y valores.
46
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
En nuestro estudio, el 35% de los pacientes se automedicaron, superior
resultado se encontró en el estudio de Muñoz-Bermejo et al(46), en el que el
50% de los ancianos se automedicaban. Es un resultado bastante elevado, por
lo que pienso que se debe trabajar desde la concienciación social y el uso
racional de los medicamentos para evitar resistencias en el caso de tratamientos
antibióticos, o ineficacia por mal uso o uso prolongado de los fármacos, así se
disminuirían los costes sanitarios y los daños al paciente. En otro estudio
realizado por el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de
Granada(47), muestran que las personas que padecen enfermedades crónicas
se automedicaban un 45% menos, que las personas que refieren ninguna,
resultados similares a los obtenidos en un estudio previo por Carrasco et al(48)
en los que se tiene evidencia que los individuos que tienen enfermedades
crónicas muestran menos posibilidad de automedicación. En nuestro estudio, los
fármacos implicados en la automedicación fueron las benzodiacepinas, mientras
que en el estudio de Ras et al(49), fueron los antibióticos mayoritariamente.
El aumento de la práctica de la automedicación entre la población, justifica la
necesidad de mejorar la información dirigida a los pacientes. Según la OMS, es
necesario que la información se adecue al nivel de educación y conocimientos
de la la población a la que va dirigida, adquiriendo la importancia de la
racionalización en el uso de medicamentos(50). Bajo mi punto de vista, lo
deseable sería que fuera prescrito, lo cierto que también es útil, por que evita
colapso del sistema sanitario. Creo que la automedicación debería ser
autolimitada a fármacos de fácil uso, a pesar de que varios autores defienden la
automedicación responsable por que fomenta los autocuidados (50,51).
En nuestro estudio el 30% de los pacientes usaban pastilleros y
calendarios como dispositivos de ayuda para adherirse al tratamiento. En el
trabajo de Morales y Cols(52) sobre el uso del pastillero aumento el
cumplimiento terapéutico, además con el respaldo del Grupo Gemecor(52),
sosteniendo que el paciente adquiere un papel activo y dinámico en el control de
su enfermedad o mejora de su salud. En la revisión de la literatura, los blisters
47
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
(SPD) y los pastilleros mejoraron la adherencia(4,5,26).Posiblemente el uso de
pastilleros y calendarios, ha sido uno de los motivos para alcanzar cifras
superiores de adherencia global(75%).
El 70% de nuestros pacientes tomaban la medicación en el horario
establecido, posiblemente por que el 30% de los pacientes usaban pastilleros o
calendarios como dispositivo de ayuda. Es importante tomar la medicación en la
hora indicada, para que se alcance la concentración mínima eficaz y evitar que
aparezca la concentración mínima tóxica. Para que el paciente tome la
medicación en el horario establecido, el personal sanitario debe acordar con el
paciente, la toma de fármacos con actividades diarias, con la finalidad de que no
se olviden, como por ejemplo al acostarse, al desayunar, así se adquiere ese
hábito.
Las alarmas en los monitores de medicación, calendarios y pastilleros son
formas de recordar que se tiene que tomar la medicación a la hora establecida.
En los pacientes encuestados, el régimen farmacológico prescrito por el médico
fue bastante complejo, me refiero a la frecuencia y dosis. Estos son algunos de
los factores relacionados con el incumplimiento terapéutico.
En nuestro estudio, el 95% de los pacientes tomaban las dosis indicadas,
a pesar de ser un régimen de tratamiento complejo. El trabajo realizado por
Andrejak y Cols (53) realizó un análisis de grupos, un grupo tenía una pauta
farmacológica de una vez al día, y el otro grupo de dos veces al día. Del primer
grupo, el 94% de las veces el medicamento fue tomado correctamente a la hora
pautada frente al 78,4% del otro grupo. La dosis única diaria es lo ideal,
ajustando la dosis en función de las características de cada persona, y que dosis
no deben superar determinados fármacos según los criterios Beers(3,18,23,31).
En nuestro trabajo, la mayor dificultad para seguir el tratamiento fue el
horario en un 50% de los pacientes, datos muy dispares en un trabajo sobre la
48
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
hipertensión arterial(43), en el cual sólo el 3,17% de los pacientes tuvo
problemas para seguir el horario. El horario es una de las dificultades que tiene
el paciente polimedicado, por lo que el personal sanitario debe de flexibilizar y
compaginar los horarios del paciente con los de sus actividades, hábitos o
costumbres.
En nuestro estudio, el 5% de los pacientes tuvo problemas para tomar
varias pastillas a la vez y ningún paciente tuvo problemas con la frecuencia de
administración, posiblemente por que los pacientes no estaban tan
polimedicados como en otros estudios revisados(15,35). A menor número de
pastillas, más fácil es el cumplimiento terapéutico.
En el estudio de González y Cols(54) sobre la frecuencia de administración, han
señalado que para una medicación cualquiera con pautas de 4 o más tomas
diarias, el incumplimiento es del 80%.Una de las estrategias para disminuír el
número de tomas son los fármacos de liberación controlada. En un estudio
realizado en Huelva(16), los errores más frecuentes fueron los relacionados con
la frecuencia de administración (29%). Si la frecuencia de administración
aumenta, es mucho más complicado adherirse al tratamiento. En la revisión de la
literatura, se postulan hacia la mayor simplificación posible del tratamiento(4,26).
Tanto la frecuencia de administración como el número de pastillas diarias no
fueron resultados importantes en nuestro estudio, quizá por que son pacientes
autónomos, no institucionalizados y con buen nivel cognitivo.
El 5% de nuestros pacientes tuvieron problemas para fragmentar los
comprimidos, aunque en la revisión de la literatura sostienen que limita el
cumplimiento(3,5,26). La industria farmacéutica tiene que aportar facilidades a
los pacientes, por ejemplo diseñar fármacos con mayor ranura. El restante de los
pacientes no tuvo ninguna dificultad para seguir el tratamiento, datos inferiores
en un estudio sobre la hipertensión arterial(43), en el que el 83,33% no tuvo
ningún problema para seguir el tratamiento. Es curioso que menos de la mitad
de los pacientes no tuvieron problemas para seguir el tratamiento, a pesar de la
49
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
complejidad del tratamiento.
La mayoría de los pacientes de nuestro estudio preguntaron las dudas a
su médico de familia con un 85%, al igual que en el estudio sobre la hipertensión
arterial(43). Seguido a este, el 15 % preguntaban las dudas a su médico
especialista y el resto tanto a los farmacéuticos como los enfermeros, ningún
paciente les pregunto sus dudas. Los cuatro profesionales están capacitados
para solucionar las dudas sobre la medicación, pero lo más sorprendente es que
ningún paciente de nuestro estudio preguntó las dudas a su enfermero. Bajo mi
punto de vista, los pacientes no confían plenamente en las enfermeras, y por lo
tanto ponen en duda sus conocimientos y competencias sobre la medicación.
Con la ley 29/2006 sólo podían prescribir médicos y odontológos, pero con la
modificación de esta ley y la aparición de la ley 28/2009 en el artículo 77.1, se
regula por primera vez la prescripción enfermera. Su único artículo dice " los
enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación
de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los
productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación"(55).
Tal y como se observa el enfermero puede prescribir, pero con previa
acreditación de su formación. La prescripción enfermera aporta equidad,
seguridad y seguimiento en el paciente, sin fragmentar su atención y por lo tanto,
mejorando el acceso. Las funciones que realiza enfermería se deben de
divulgar en los pacientes, para que crean y tengan confianza en los
conocimientos sólidos que tienen las enfermeras, entre ellas por destacar la
prescripción enfermera. Es una manera, de que la enfermería con el grado,
evolucione hacia cambios positivos de desarrollo profesional y que con el
posgrado adquiera más importancia la prescripción enfermera, para que los
pacientes consulten las dudas sobre la medicación, con la finalidad de poder
aportar cuidados integrales.
En nuestro estudio, ningún paciente ha requerido ayuda de sus familiares
y amigos para preparar su medicación. Este contrasta con otros estudios como
50
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
el de Olvera y Cols (56) y Marín Reyes(57) donde concluyeron que un aumentó
de apoyo de los familiares se verá reflejado en menores tasas de
incumplimiento. En la revisión de la literatura, se ha visto que el apoyo familiar
ayuda a mejorar la adherencia considerablemente, lo contrario a lo que ocurre
en personas con aislamiento social o que viven solas(5,8,19).
Existen otros factores que determinaron el cumplimiento terapéutico en
nuestro estudio, el 5% tuvo problemas visuales y auditivos. Estas alteraciones
sensoriales son barreras que dificultan el cumplimiento terapéutico, a pesar de
que hay medidas encaminadas para corregirlas. En el caso de las alteraciones
visuales, se disponen de lentes para leer las marcas de las jeringas. Las
alteraciones auditivas dificultan la adherencia, por que no comprenden
correctamente las instrucciones dadas por el personal sanitario, dando lugar a
incumplimiento involuntario. En la revisión de la literatura, se determina que las
alteraciones sensoriales asociadas al envejecimiento son causa de
incumplimiento(3,4,5,26).
El 30% de nuestros pacientes tuvo problemas con la apertura de
envases, siendo uno de los motivos que favorece el incumplimiento terapéutico,
corroborado con otros artículos(4,26,27). La artritis, artrosis, temblor y falta de
destreza en el paciente, dificulta la apertura de envases , y por lo tanto es una
barrera que dificulta el cumplimiento terapéutico.
Las industrias farmacéuticas deben desarrollar estrategias con la finalidad de
facilitar al paciente la apertura de envases, y no sea un obstáculo a la hora tomar
la medicación.
Lo más sorprendente de nuestro estudio, y en el cual no esperaba un
resultado tan elevado, fueron los problemas económicos, un 20% de los
pensionistas dijeron que tenían problemas para costear sus medicamentos. En
comparación con el estudio realizado por Lynch, dijo que la aparición del copago,
51
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
dependiendo del grupo perteneciente y los ingresos anuales, podría tener
influencia en el incumplimiento de los pacientes pensionistas(58). Bajo mi punto
de vista, con la situación económica actual, el copago es una barrera que
dificulta la adherencia, ya que los pacientes polimedicados no toman un sólo
fármaco, sino que toman más de cinco , y además hay ciertos fármacos que son
caros. Antes no se consideraba un factor determinante del incumplimiento
terapéutico, por que los medicamentos eran gratuitos, pero desde que se
implantó la medida del copago farmacéutico son muchas las personas que no
pueden llegar a costear sus medicamentos, por lo que es un tema de interés
para flexibilizar y aportar soluciones a este problema, que cada vez adquiere
mayor protagonismo en pensionistas. El resto de los pacientes, con un 40% no
estaba condicionado por ningún otro factor que determinará el cumplimiento
terapéutico.
El cumplimiento terapéutico está identificado y desarrollado dentro de los
cuidados enfermeros a través de los diagnósticos enfermeros de la North
American Nursing Association( NANDA), la clasificación de resultados( NOC) y la
clasificación de intervenciones( NIC). Son tres los diagnósticos identificados por
la NANDA, con sus correspondientes resultados e intervenciones(24).
Definición de los diagnósticos enfermeros según la NANDA:
A) INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO:
Se define como la conducta de una persona que no coincide con un plan
terapéutico o de promoción de la salud acordada entre la persona y un
profesional del cuidado de la salud.
B) MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO.
Individuo que experimenta dificultades para integrar a su vida cotidiana un
programa de tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que satisfaga
objetivos específicos de salud.
C) MANEJO EFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPEÚTICO.
Regulación e integración en la vida diaria de la persona de un programa para el
tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas, satisfactorio para alcanzar
objetivos específicos de salud.
52
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
En este caso, el diagnóstico enfermero más adecuado y el que más se
acercó a los resultados globales fue el " manejo efectivo del régimen terapéutico"
,ya que el cumplimiento terapéutico global fue del 75%, superior a lo revisado en
la literatura, que principalmente se encuentra entre el 30-50%, variando en
función de cada patología(4,5,24,25).
Tabla 6. Diagnósticos de enfermería relacionados con el cumplimiento.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
NANDARESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC
Incumplimiento del
tratamiento
-Conducta de cumplimiento
-Conducta de obediencia
-Conducta terapéutica
-Control del síntoma
-Acuerdo con el paciente
-Ayuda en la modificación
de sí mismo
-Establecimiento de los
objetivos comunes
Manejo efectivo del
régimen terapéutico
-Conducta de cumplimiento
-Conducta de obediencia
-Conocimiento del régimen
terapéutico
-Control del riesgo
-Control del síntoma
-Participación de la familia en la
asistencia sanitaria.
-Participación: decisiones sobre
asistencia sanitaria
-Educación sanitaria
-Modificación de la
conducta
-Enseñanza:
procedimiento/ tratamiento
-Identificación de riesgos
-Fomento de la implicación
familiar
-Apoyo en la toma de
decisiones
Manejo inefectivo del
régimen terapéutico
-Conducta de cumplimiento
-Conducta terapéutica:
enfermedad o lesión
-Conocimiento: régimen
terapéutico
-Participación: decisiones sobre
la asistencia sanitaria
-Acuerdo con el paciente
-Modificación de la
conducta
-Facilitar la
autorresponsabilidad
-Modificación de la
conducta
53
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Fuente:NANDA:North American Nursing Diagnosis Association; NIC:
Clasificación de intervenciones; NOC: Clasificación de resultados
No obstante, en la tabla se detallan todos los diagnósticos, resultados e
intervenciones que se recogen en la NANDA, con el objetivo de aportar cuidados
específicos, individuales e integrales al ser humano.
La OMS considera el incumplimiento terapéutico un problema de gran
magnitud y alarmante, con consecuencias económicas y clínicas(24). Teniendo
en cuenta el envejecimiento de la población, para el año 2025, la población
mayor de 65 años superará el 21,2%(26). Según los estudios realizados por
López-Torres et al(59), el porcentaje de medicamentos consumidos en personas
mayores de 65 años fue del 75,6%, mientras que en el estudio realizado por
Pedrera Zamorano et al(59) fue del 91,6%. Todas estas razones obligan a los
sanitarios a aumentar su conciencia, de que es un gran problema social y de que
depende en gran medida de los sanitarios, y que es necesario aunar esfuerzos
en este gran colectivo, con la finalidad de prevenir altos costes económicos
derivados de la atención sanitaria y mejorar los resultados de salud de la
población.
El personal de enfermería tiene un papel fundamental en la adherencia a
través de la educación sanitaria, que combina enseñanza e información dirigida
al paciente, utilizando estrategias de comunicación para que el paciente
conozca, entienda, razone y sepa tomar decisiones sobre cuestiones que atañan
su salud. Con la educación sanitaria se consigue cambiar de actitudes, y por
tanto de conducta, ya que el paciente tiene la suficiente información, además de
como actuar ante determinadas situaciones sobre su enfermedad, tratamiento,
efectos secundarios y efectos adversos. En definitiva, el objetivo es que el
paciente consiga autonomía, autoresponsabilidad, autoeficacia y autocontrol de
su proceso de salud y/o enfermedad. En realidad, el paciente es quien decide
54
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
adherirse o no al tratamiento, por lo que los profesionales sanitarios debemos de
convencer al paciente de los beneficios que se logran con la adherencia, y
promover aún más los programas de educación para salud dirigidos a los
pacientes crónicos, siendo la mejor herramienta preventiva que se dispone. La
falta de adherencia está condicionada por muchos factores y es multicausal, por
lo que se deben poner en marcha intervenciones individuales adaptadas a las
circunstancias de cada persona, y además la combinación de más de una
intervención es más efectiva que una sola. Estas razones se recogen en la
revisión de la literatura(4,5,21,25,26,27,35). Uno de los estudios, es el de
Márquez et al(60), en el que expresa, que la combinación de la educación grupal
y mensajes postales con folletos educativos, mejora el cumplimiento además de
mejorar el control de la enfermedad.
Otro estudio realizado por Márquez y Cols(61), consistía en realizar llamadas
telefónicas tipo recordatorio, por el cual mejoró el cumplimiento terapéutico,
además de mayor control de la enfermedad. Se llega a la conclusión que la
combinación de intervenciones educativas, ya sea oral y/o escrita mejora la
adherencia al tratamiento farmacológico.
Las enfermeras tienen que analizar los factores que determinan la falta de
adherencia, los distintos métodos que hay disponibles para detectar las causas,
y una vez analizadas poner en marcha las estrategias adecuadas. No olvidemos
que el abordaje de la adherencia parte de un equipo multidisciplinar, y que de
este equipo depende en gran medida los éxitos.
La aparición de la receta electrónica(18,27) es otra de las medidas que
favorece el cumplimiento terapéutico, por que está claro y completo el
tratamiento, además de facilitar el seguimiento y coordinación con los distintos
niveles asistenciales, evitando las duplicidades de medicamentos.
España es el segundo país que más medicamentos consume después de
Estados Unidos(17). La población tiene una sobredimensión excesiva de los
efectos beneficiosos que tienen los medicamentos, y poca percepción de los
55
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
efectos perjudiales, por lo que se debe cambiar de corriente sociocultural, y
impulsar más las terapias no farmacológicas, como estrategia para mejorar la
salud de este gran colectivo, además de reducir la polimedicación. Las
estrategias no farmacológicas son las medidas de prevención y promoción de la
salud, como potenciar los hábitos de vida saludables, control de tensión arterial,
glucemias..etc. En definitiva realizar un seguimiento a los pacientes crónicos con
exámenes de salud.
El 75,1% de los pacientes acaba en las consultas con una receta como
mínimo, y si el paciente sale de la consulta sin receta, no se siente tan
satisfecho(17).Esto es consecuencia de la medicalización de la salud existente
en nuestra sociedad. Esta acción depende en gran medida de la persona que
prescribe.
Los fármacos más usados en la población mayor de 65 años de nuestro
estudio fueron los antihipertensivos en un 50% de los pacientes, inferior
resultado obtuvo en el estudio de Pedrera Zamorano et al(59) con 42,48%, a
pesar de que los estudios revisados determinaron que los antihipertensivos son
los fármacos más utilizados, por que la hipertensión arterial se encuadra dentro
de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes en personas
mayores(7,8).
Los AINES son uno de los grupos farmacológicos más consumidos, con un 35%.
Cuando se prescriben AINES y se utilizan durante un periodo de tiempo largo,
hay que administrar los inhibidores de la bomba de protones(IBP) para prevenir
las úlceras. Por lo tanto, los AINES tienen una estrecha relación con el número
de IBP, estos últimos los tomaban el 30% de los pacientes. Los IBP, entre ellos el
omeprazol, se consumen indiscriminadamente debido a la falsa creencia de
prescribirlo en presencia de polimedicación.
En el estudio de E.M Garrido et al(7), el 67,7% de los pacientes tomaban
56
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
antiulcerosos, y en otro estudio(18) que se realizó en Medicina Interna un 42%,
ocupando el segundo lugar. Sin embargo, en el trabajo que realizamos se han
situado en el tercer grupo(30%).
El 35% de los pacientes tomaron AINES, frente al estudio de Pedrera Zamorano
et al(59) con un 24%. .
El 35% de los pacientes tomaban fármacos hipolemiantes, sin embargo en el
estudio de E.M Garrido et al(7) consumían el 48,6% de los pacientes.
Siguiendo los criterios de START/STOPP(3,16,27,28) se ha determinado
que la población estudiada consumía las benzodiacepinas de manera crónica,
cuando debería ser consumo puntual. En este caso, se ha detectado
automedicación con las benzodiacepinas, además de una prescripción
inapropiada. En el estudio realizado por M. Galván-Banqueri et al(30), explica
que el uso prolongado de benzodiacepinas se asocia con dificultad en el sueño,
riesgo de sedación, confusión, trastorno del equilibrio y caídas.
La solución del caso de las benzodiacepinas y del resto de tratamientos, sería la
deprescripción(19) que analiza el tratamiento, teniendo en cuenta si se necesita
añadir, eliminar, sustituir o modificar fármacos/dosis, con el objetivo de adecuar
el tratamiento farmacológico en criterios de calidad y seguridad en el paciente, y
por tanto reducir la polimedicación. Por otro lado, la revisión de la medicación y
el seguimiento, permiten detectar si hay sobreprescripción, infraprescripción o
medicación inapropiada, además de detectar las causas de la falta de
adherencia. A través de estas medidas, se logra una prescripción adecuada,
además de optimizar los recursos sanitarios y evitar daños al paciente.
El 20% de nuestros pacientes tomaron IECAS frente al 40% ARA II, esto
puede ser debido a la tos que producen. A pesar de que los IECAS son el
tratamiento de primera elección, hay un mayor porcentaje de nuestros pacientes
que tomaron ARAII. El 40% tomó betabloqueantes para controlar la hipertensión
arterial(62).
57
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
Los principios activos más utilizados en nuestro trabajo, fueron el
omeprazol ya que un alto porcentaje de pacientes tomaban AINES y se les
asociaba con el IBP(omeprazol) para evitar úlceras digestivas. El resto de los
principios activos se relacionaban con las enfermedades crónicas más
prevalentes que son la Dislipemia, Diabetes y Hipertensión arterial(63,64). Las
medidas higiénico dietéticas no han sido lo suficiente para tratar la enfermedad,
por lo que ha sido necesario tratamientos farmacológicos de primera elección,
como son la simvastatina, furosemida y metformina. Son fármacos de uso lógico
e inherentes al proceso del envejecimiento.
Para líneas futuras de investigación, los diuréticos se utilizan para bajar la
tensión arterial, pero no pertenecen al grupo de fármacos antihipertensivos, aún
asi realizando la misma función, que es bajar la tensión arterial.
58
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
7.CONCLUSIONES
1. El consumo medio de fármacos fue similar en hombres y mujeres,
mientras que la adherencia al tratamiento fue peor en las mujeres que en
los hombres.
2. A mayor edad mayor consumo de fármacos, excepto en el grupo de 85
años. La tasa de adherencia fue mejor a medida que aumentaba la edad
de los pacientes.
3. Los pacientes tenían buen conocimiento de su enfermedad y tratamiento,
a pesar de que el 25% dejó de tomar la medicación en alguna ocasión.
4. La automedicación alcanzó un resultado bastante elevado, en especial en
las benzodiacepinas.
5. El copago adquiere cada vez más importancia en el incumplimiento
terapéutico. Los sanitarios y gestiones políticas deben flexibilizar y
aportar soluciones ante este problema que cada vez aumenta más.
6. La mayor dificultad para seguir el tratamiento fue el horario, por lo que se
debe analizar y flexibilizar las tomas de medicación del paciente con sus
actividades.
7. Ningún paciente consultó sus dudas a su enfermera, por lo que se debe
potenciar las nuevas competencias que ha adquirido la enfermería en
materia de prescripción.
8. Los fármacos que más se consumieron fueron los antihipertensivos, y en
cuanto a los subgrupos terapéuticos los ARAII y seguido los IECAS.
9. Los principios activos más consumidos fueron el omeprazol, seguido de
los fármacos implicados en el control de las enfermedades crónicas más
prevalentes asociadas al envejecimiento: Dislipemia, Diabetes Mellitus y
Hipertensión Arterial (simvastatina, furosemida y metformina).
10. Las principal estrategia para mejorar la adherencia es la educación
sanitaria, ya que el paciente adquiere un papel activo en su proceso de
enfermedad y tratamiento, además de fomentar los autocuidados.
Se deben potenciar las terapias no farmacológicas como las medidas
higiénico-dietéticas, con la finalidad de promocionar, fomentar y prevenir
la enfermedad. Realizar el seguimiento y revisión de la medicación, son
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
medidas que mejoran la adherencia, además de reducir la
polimedicación. Por ello, la simplificación del tratamiento facilita que el
paciente se adhiera mejor. La falta de adherencia no sólo depende de los
pacientes, sino también de los profesionales sanitarios, por ello es
necesario que estos últimos sean conscientes y pongan en marcha
soluciones, con objeto de evitar gastos innecesarios en el sistema de
salud y daños en la salud de los pacientes.
60
Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
9.ANEXOS:
ANEXO I:
CUESTIONARIO SOBRE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y TIPO DE FÁRMACOS EN PACIENTES POLIMEDICADOS A PARTIR DE 65 AÑOS
El cuestionario consta de una serie de preguntas sobre la toma de medicación,
con el objetivo de colaborar en la realización del trabajo fin de grado "
adherencia al tratamiento y tipo de fármacos en pacientes polimedicados", tema
propuesto por la Escuela Universitaria de Enfermería de La Rioja.
El cuestionario es voluntario y anónimo, y los datos recogidos son totalmente
confidenciales, utilizados exclusivamente para la ejecución del trabajo de fin
grado.
A continuación, conteste a las siguientes preguntas:
1.Sexo:
□Varón□Mujer
2.¿Cuántos años tiene?
__________________.
3.¿Toma los medicamentos en el horario establecido?
□Si □No
4.¿Qué medicación toma?
Medicación(Dosis)
¿Cómo lo toma? (frecuencia y vía de admon)
¿Sabe para que lo toma?
Tratamiento crónico o puntual
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
5.¿Se toma las dosis indicadas?
□Si □No
6.¿Ha dejado de tomar sus medicamentos en alguna ocasión?
□Si □No
7.Cuando se encuentra bien o mal, y cree que es por la medicación; ¿deja de
tomarla?
□Si □No
8.¿Toma por su cuenta algún medicamento "cuando lo necesita", esto es a
demanda?
□Si □No □A veces
En caso afirmativo,¿Cuál?
1._____________________
2._____________________
3._____________________
4._____________________
5._____________________
9.¿Utiliza algún recordatorio(calendario u organizadores de medicación) como
dispositivo de ayuda a la hora de tomar su medicación?
□Si □No
10.¿Necesita ayuda de algún familiar y/o amigos para preparar su medicación?
□Si □No
11.¿Cuál es lo más complicado para seguir su tratamiento?
□El horario
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
□Tomar varias pastillas a la vez
□Repetir la medicación por horas
□Fragmentar comprimidos
□Ninguna de las anteriores
12.Cuando tiene alguna duda sobre su medicación, ¿ A quién consulta para que
se la solucione?
□Su enfermero/a
□Su médico/a de familia
□Su médico especialista
□Su farmacéutico
13. Otros factores que determinan el cumplimiento:
□Alteración visual( AV)
□Alteración auditiva(AU)
□Problemas económicos(PE)
□Problemas en la apertura de envases(PAE)
□Ninguna de las anteriores
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Trabajo fin de Grado.Enfermería.2013/2014
ANEXO II.
Escuela Universitaria de Enfermería
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DEL CUESTIONARIO
El cuestionario está compuesto por unas preguntas sencillas sobre la toma de su
medicación.
Las preguntas que conteste serán utilizadas para la realización del trabajo fin de
grado "adherencia al tratamiento y tipo de fármacos en pacientes polimedicados"
propuesto por la Escuela Universitaria de Enfermería de La Rioja.
La realización de este cuestionario es voluntario y anónimo. Los datos recogidos
serán totalmente confidenciales, y utilizados exclusivamente para la realización
del trabajo fin de grado.
He sido informado sobre el objetivo de la encuesta que voy a realizar, por lo
tanto, acepto voluntariamente participar en esta encuesta.
Gracias por su colaboración.
Logroño a, de de
70