Adhesión al tratamiento en las enfermedades crónicas

Dra. Claudia E Lascano

Facultad de Ciencias Biomédicas

Materia: Atención Primaria de la Salud

ADHESIÓN

“La adhesión a cualquiera de las pautas de tratamiento (medicación, dieta, cambios de hábitos de vida) puede definirse como la tasa porcentual en la cual la conducta del paciente coincide con las indicaciones médicas.”

SITUACIÓN

El problema de la falta de adhesión al tratamiento es tema de continua preocupación en la literatura

médica. La tasa de pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos, por ejemplo de los componentes del síndrome metabólico se halla entre el 5 y el 30%. En Estados Unidos se ha estimado que las bajas tasas de adhesión causan 125.000 muertes anuales y son responsables del 10 al 25% de las internaciones.

Estas bajas tasas de adhesión se refieren a:

• la medicación

• la modificación de los hábitos de vida

• la ausencia a las consultas programadas

El término “adhesión” reemplaza al previamente utilizado “cumplimiento”. Este cambio se debe a que cumplimiento implica una mayor connotación de obediencia a las “órdenes médicas”, con escasa información al paciente y poca incorporación de sus ideas y preferencias.

La Adhesión implica mayor compromiso del paciente con el esquema de tratamiento, y se basa en mayor intercambio entre el tratado y el tratante, confiriendo mayor

poder, protagonismo y responsabilidad al paciente, y solicitando que el médico genere ese espacio para que el paciente se sienta parte activa en la selección de las pautas de tratamiento.

“El concepto de adhesión debe ser informado como una tasa que expresa la realidad del tratamientoefectivamente realizado por el paciente (numerador) en función de las indicaciones del médico (denominador), sin que ello implique realizar una crítica o censura.Es un concepto descriptivo, que evita asignar culpas a quien prescribe, al paciente o al tratamiento.”

Como ejemplo podemos citar que aproximadamente un 12% de los pacientes llegan a comprar los medicamentos pero nunca los toman, y que diversos estudios mostraron grandes diferencias entre los horarios indicados y los efectivamente cumplidos.

A pesar de la enorme cantidad de publicaciones referidas a la efectividad de los tratamientos farmacológicos, los trabajos metodológicamente adecuados para evaluar la adhesión a estos tratamientos son escasos, en especial aquellos que evalúan la adhesión a las modificaciones de los hábitos de vida.

La revisión realizada por P. German orienta acerca de cuáles son los La revisión realizada por P. German orienta acerca de cuáles son los inconvenientes principales para elinconvenientes principales para el

cumplimiento del tratamiento de las enfermedades crónicas:cumplimiento del tratamiento de las enfermedades crónicas:

• El cumplimiento de las medidas preventivas es menor que el de los tratamientos de condiciones establecidas.

• El mayor incumplimiento se comprueba en la necesidad de cambios de hábitos de vida, como dejar de fumar o perder peso.

• Los pacientes asintomáticos tienen mayor probabilidad de no concurrir a la cita.

• La causa individual más frecuente de incumplimiento es la comprensión inadecuada de las indicaciones.

• En el cuidado de las enfermedades crónicas, es importante implicar a la familia, o al menos un miembro de ella.

• Condiciones de larga evolución se vinculan a mayor incumplimiento.

• Los tratamientos con indicaciones complejas y varias medicaciones se asocian con menor cumplimiento.

Un estudio desarrollado por Gallup demostró que los Un estudio desarrollado por Gallup demostró que los pacientes en tratamiento antihipertensivo, pacientes en tratamiento antihipertensivo,

suspendían el tratamiento por las siguientes razones:suspendían el tratamiento por las siguientes razones:

• el 46% porque pensaban que estaban curados

• el 25% porque pensaba que el médico le había indicado hacerlo

• el 11% por efectos indeseables el 6% por motivos económicos

Debe remarcarse que muchos pacientes no conocen los límites normales de los parámetros alterados, ni cuáles son los objetivos del tratamiento, en tanto que si conocieran estos conceptos las posibilidades de respetar las pautas convenidas de tratamiento serían mayores.

Estamos… Bien Regular

Mal

Peso IMC < 25 IMC < o = 27 IMC >27

Glucosa en ayunas mg/dl

Menor a 110

Y más de 90

120 – 140 Mayor a 140

Glucosa 2 hs después de comer

Menor a 140 Menor a 180 Mayor a 180

Presión mmHg Menor a 125/75

Menor 140 - 90

> o = 140 - 90

Colesterol total mg/dl

Menor a 180 Menor a 200 > o = 200

Triglicéridos mg/dl

Menor a 150 Menor a 180 > o = 200

¿Cómo estamos? ¿Tenemos que mejorar?¿Cómo estamos? ¿Tenemos que mejorar?

Glucosa promedio menores a 150 mg/dl

Glucosa promedio superioresa 180 mg/dl

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)¿Cómo estuvo la glucemia los últimos dos ¿Cómo estuvo la glucemia los últimos dos

meses?meses?HbA1c

Glucemias promedio

14 415

13 380

12 345

11 310

10 275

9 240

8 205

7 170

6 135

Glóbulo rojo

Hemoglobina

Oxígeno para que las células respiren

Glóbulo rojo

Hemoglobina

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)¿Cómo estuvo la glucemia los últimos dos ¿Cómo estuvo la glucemia los últimos dos

meses?meses?

HbA1c Menor o Igual a 7:HbA1c Menor o Igual a 7: El tratamiento de tu El tratamiento de tu

diabetes está funcionando. La glucosa en sangre está diabetes está funcionando. La glucosa en sangre está bajo control. Debes seguir adelante con la educación y el bajo control. Debes seguir adelante con la educación y el

autocontrol.autocontrol.

HbA1c Mayor a 7:HbA1c Mayor a 7: Es posible que tu nivel de Es posible que tu nivel de

glucosa en sangre sea demasiado elevado. glucosa en sangre sea demasiado elevado. Probablemente tengas que ajustar tu plan de comidas, tu Probablemente tengas que ajustar tu plan de comidas, tu actividad física o hacer cambios en tu medicación según actividad física o hacer cambios en tu medicación según

los criterios de tu médico.los criterios de tu médico.

Sackett y col. propusieron una matriz para establecer una estrategia en función de la adhesión y el logro en los objetivos

Para utilizar esta matriz deben evaluarse por separado el logro del objetivo y la adhesión del paciente. La situación ideal se observa cuando las indicaciones y la adhesión hanresultado adecuadas para alcanzar los objetivos. Puede darse que se alcancen los objetivos con adhesión subóptima, implicando una probable sobreindicación terapéutica. En tantoque cuando los objetivos no son alcanzados las posibilidades pueden asignarse a:•baja tasa de adhesión•pautas de tratamiento menores que las necesarias

“El tratamiento debería escalarse solamente en los pacientes que adhieren a las indicaciones previas, ya que aumentar la posología o complejidad terapéutica en un paciente con baja adhesión no asegura mejores resultados; la mejor oportunidad terapéutica en estos casos estaría dada cuando sea posible superar las barreras que impiden alcanzar un nivel satisfactorio de adhesión.”

Respecto de los diferentes niveles de adhesión, podemos señalar que:

un sexto de los pacientes adhiere al tratamiento mostrando tasas cercanas al idealun sexto toma casi todas las dosis pero con alguna irregularidad en los horariosun sexto pierde alguna dosis y es inconstante en los horariosun sexto de los pacientes toma “vacaciones” del tratamiento, omisión de dosis 3 o más días, 3 o 4 veces por año, junto con omisiones ocasionales de dosis de 1 o 2 díasun sexto de los pacientes toma “vacaciones” del tratamiento al menos una vez por mes con omisiones frecuentesun sexto toma pocas o ninguna dosis aún dando la impresión de buena adhesión al médico

Midiendo la adhesiónMidiendo la adhesión

Existen diversas modalidades para evaluar la adhesión al tratamiento. Estas se pueden clasificar en:•medidas clínicas•Farmacológicas•físicas

La técnica más difundida para evaluar la adhesión es la obtenida a La técnica más difundida para evaluar la adhesión es la obtenida a través del diálogo con el paciente. Sin embargo, los resultados son: través del diálogo con el paciente. Sin embargo, los resultados son: subjetivos, distorsionables, indirectos y temporalmente alejadossubjetivos, distorsionables, indirectos y temporalmente alejados

Algunas estrategias mejoran la sensibilidad de la técnica, como por ejemplo cuando se puede establecer un vínculo de confianza en la relación médico-paciente. Cuando un paciente refiere que ha olvidado “algunas” tomas, es posible que la adhesión no supere el 60%.La sensibilidad de la estimación de la adhesión mejora cuando se realiza el conteo de la medicación o se consideran los tiempos de reposición de los fármacos, ya sea por reiteración de la receta o por colaboración del farmacéutico o dispensador de los mismos.Estudios más sofisticados que incluyeron monitores electrónicos de apertura de los envases agregan precisión, pero se alejan de las posibilidades de la práctica cotidiana y se reservan para los ensayos clínicos.

Algunos estudios que evaluaron el efecto de placebos en las tasas de internación y Algunos estudios que evaluaron el efecto de placebos en las tasas de internación y mortalidad por enfermedades crónicas hallaron mejores resultados en los pacientes mortalidad por enfermedades crónicas hallaron mejores resultados en los pacientes con buena adhesión, sugiriendo que el perfil del paciente adherente podría ser un con buena adhesión, sugiriendo que el perfil del paciente adherente podría ser un marcador de mejor pronóstico o conferir algún efecto protector independiente de la marcador de mejor pronóstico o conferir algún efecto protector independiente de la acción farmacológica. Inversamente los pacientes con incumplimiento mostraron acción farmacológica. Inversamente los pacientes con incumplimiento mostraron mayor costo asistencial, principalmente vinculado a internaciones.mayor costo asistencial, principalmente vinculado a internaciones.

Una revisión sistemática de 76 reportes en los que se utilizaron monitores electrónicos de apertura de los envases de los medicamentos mostró que la adhesión es inversamente proporcional a la cantidad de tomas diarias, de tal manera que para:

1 dosis = 79% ± 14%2 dosis = 69% ± 15%3 dosis = 65% ± 16%4 dosis = 51% ± 20% (p < 0,001 entre los esquemas de dosificación), con importante caída para 3 y 4 dosis diarias.

La ingesta es más regular en los 5 días previos y posteriores a las consultas, comparado con 30 díasposteriores a la misma.

La efectividad de un tratamiento puede presentar contradicción con la adhesión. Un estudio en el que se comparó el resultado del tratamiento antihipertensivo con enalapril 20 mg en una frente a 2 tomas diarias halló que el control de la presión arterial fue mejor en el grupo con 2 tomas diarias, aunque la adhesión fue mejor en el de una toma diaria, ya que la suspensión de una dosis única diaria provocaba un valle de efectividad más pronunciado en este último grupo, vinculable a la supresión de mayor cantidad de droga y un intervalo mayor entre tomas.

Esta observación confirma la necesidad de respetar las dosis y posologías farmacológicamente comprobadas, y la necesidad de insistir para que el paciente se motive a incrementar la adhesión.

Un cuestionario sencillo compuesto por 4 preguntas diseñado porMorisky y col. fue efectivo para evaluar y predecir la adhesión enhipertensos que habían estado en tratamiento durante 6 años.

Estas preguntas son:1. ¿Olvida algunas veces tomar su medicación?2. ¿Es descuidado a veces con respecto a tomar la medicación?3. ¿Cuándo se siente mejor, suspende a veces la medicación?4. ¿Cuándo se siente peor, suspende a veces la medicación?

Cada respuesta afirmativa se valoriza con 0, y cada respuestanegativa con un 1.La confiabilidad de la escala se determinó en el 61%, con unasensibilidad del 81% y una especificidad del 44%.

¿Cuestionario para evaluar y ¿Cuestionario para evaluar y predecir la adhesión?predecir la adhesión?

Se asocia con baja adhesiónSe asocia con baja adhesión

Se asocian con alta adhesión:Se asocian con alta adhesión:•la percepción del paciente de la importancia que el médico otorga a la la percepción del paciente de la importancia que el médico otorga a la condición y su tratamientocondición y su tratamiento•el tiempo que le dedica a la educación y discusión del plan terapéuticoel tiempo que le dedica a la educación y discusión del plan terapéutico•la integración del tratamiento a la rutina del pacientela integración del tratamiento a la rutina del paciente

La mejor estrategia para detectar baja adhesión al tratamiento es el interrogatorio sin prejuicios y que no asigne culpabilidad al paciente.

Los pacientes a quienes se permite hablar acerca de las reacciones adversas, aquellos que comprenden la enfermedad y la necesidad de tratamiento, permiten detectar transgresiones más eficientemente que aquellos que son inducidos a adoptar conductas de obediencia y sumisión al médico.

BARRERAS PARA LA ADHESIÓNBARRERAS PARA LA ADHESIÓN

Cuanto mejor adhiera un paciente al tratamiento, siendo el paciente el destinatario principal del sistema de salud, mayor incremento tendrá la eficiencia del sistema por la disminución del costo asistencial global, independientemente de si este sistema es público o privado.

¿Cuáles son las intervenciones para mejorar la ¿Cuáles son las intervenciones para mejorar la adhesión en pacientes con enfermedades adhesión en pacientes con enfermedades crónicas?crónicas?

•Educar a los pacientes

•Mejorar los esquemas posológicos

•Incrementar los horarios de consulta y disminuir los tiempos de espera

•Mejorar la relación médico-paciente

Es posible mejorar la conducta del paciente constatando siéste:

• Ha percibido que se halla en riesgo como consecuencia de sus hábitos de vida

• Es consciente de la gravedad de su condición

• Considera que el tratamiento tendrá efectos positivos

• Expresa sus temores

• Cree que tiene los elementos necesarios para adoptar hábitos de vida más saludables

Las estrategias para facilitar los esquemas de medicaciónincluyen:

• Simplificación de horarios

• Disminución de la cantidad de tomas diarias

• Envases organizadores

• Asociación con actividades cotidianas

• Equipos recordatorios programables

• Recordatorios escritos o de cualquier otro tipo

Los pacientes que no concurren a las consultasprogramadas son los que habitualmente requieren másayuda para mejorar su predisposición para adherir alesquema terapéutico. Suele mejorar la adhesión:

• ofrecer horarios convenientes• facilitar aspectos vinculados a los traslados

Las consultas fallidas se producen más frecuentemente enpacientes con baja tasa de adhesión a losesquemas prescriptos, constituyendo el primer indicadorde abandono del tratamiento.

La perspectiva del modelo de atención centrado en el paciente aportaLa perspectiva del modelo de atención centrado en el paciente aportanuevas dimensiones con respecto al modelo hegemónico tradicional. Sin nuevas dimensiones con respecto al modelo hegemónico tradicional. Sin embargo, aunque algunos trabajos reportan mayor contención y satisfacción embargo, aunque algunos trabajos reportan mayor contención y satisfacción de los pacientes, todavía no se han publicado resultados consistentes que de los pacientes, todavía no se han publicado resultados consistentes que avalen este cambio y se requieren más investigaciones.avalen este cambio y se requieren más investigaciones.

•La falta de adhesión de los pacientes a los tratamientos que han La falta de adhesión de los pacientes a los tratamientos que han demostrado efectividad en la práctica clínica produce un derroche de los demostrado efectividad en la práctica clínica produce un derroche de los recursos destinados a la atención, causando aumento de la morbilidad y recursos destinados a la atención, causando aumento de la morbilidad y mortalidad prevenible con estos tratamientos, así como una caída en la mortalidad prevenible con estos tratamientos, así como una caída en la productividad y calidad de vida de los propios pacientes.productividad y calidad de vida de los propios pacientes.

•Un comienzo adecuado para incrementar la adhesión es seleccionar las Un comienzo adecuado para incrementar la adhesión es seleccionar las estrategias más sencillas. El uso de intervenciones para incrementar la estrategias más sencillas. El uso de intervenciones para incrementar la adhesión ha demostrado una diferencia positiva en los resultados de los adhesión ha demostrado una diferencia positiva en los resultados de los pacientes.pacientes.

•Considerando que la mayoría de los pacientes incumplen las pautas Considerando que la mayoría de los pacientes incumplen las pautas terapéuticas total o parcialmente, se podría concluir que la adhesión óptima terapéuticas total o parcialmente, se podría concluir que la adhesión óptima no debería ser asumida en ningún caso, aún cuando el paciente alcanza el no debería ser asumida en ningún caso, aún cuando el paciente alcanza el objetivo; en quienes no alcanzan el objetivo, antes de escalar la medicación objetivo; en quienes no alcanzan el objetivo, antes de escalar la medicación debería asegurarse la adhesión tanto como sea posible.debería asegurarse la adhesión tanto como sea posible.

CONCLUSIONES

¡Muchas Gracias!