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Adiestramiento AnualRenovación ELA 2017
Retirados del Gobierno de PR
Conocer y discutir:
• Continúe con el Buen Uso de su Plan Médico
• Clasificación de Estrellas de MCS
• Productos ELA
• Programas de Bienestar
• Materiales de Mercadeo
Objetivos
Continúe con el Buen Uso
de su Plan Médico
• Visite su médico y participe activamente en el cuidado de su salud.
• Realice sus exámenes o pruebas preventivas, según su edad y género.
• Llame a MCS Medilínea para consultar situaciones de salud imprevistas.
• Utilice medicamentos bioequivalentes.
• Asegúrese de tomar sus medicamentos, según recomendado por su
médico.
• No comparta su tarjeta de plan médico, es para su uso exclusivo e
indelegable.
• Para más información, visite nuestra página de Internet
www.mcsclassicare.com donde podrá acceder:
o Programas de Bienestar
o Los pagos de reclamaciones por servicios obtenidos
o Información sobre estilos de vida saludables
3
Clasificación de Estrellas
(STARS Plan Rating)
• La Puntuación de Estrellas (Stars Plan Rating) es un sistema de
evaluación implementado por CMS que se utiliza para comparar
la calidad de los servicios que los planes privados brindan a los
beneficiarios de Medicare y Medicaid.
• Estas medidas evalúan los resultados del cuidado de la salud lo
que permite comparar cuán adecuado fue el servicio brindado.
• CMS utiliza este sistema para asegurar que los planes cumplan
con los estándares de calidad de Medicare.
• La calidad de los planes médicos se comparte con los clientes a
través del portal www.medicare.gov.
4
MCS posee una puntuación de 5 Estrellas en encuestas de
satisfacción, donde se demuestra cómo los asegurados nos perciben
en términos de servicio al cliente y 3.5 Estrellas en general.
5
¿Cómo puede apoyar con la
puntuación de las estrellas?
• Hable con su médico sobre lo siguiente:
o Recibirá una llamada de un médico de MCS para completar su evaluación médica cada año.
o Realice las pruebas de cernimiento de servicios preventivos, cubiertas con $0 copago:
Cáncer de Seno
Cáncer Colorectal
Índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés)
Riñón y visión por la condición de diabetes
Manejo del Dolor
o Realizarse las pruebas rutinarias de acuerdo a su condición de salud, ejemplo, diabetes, hipertensión, tiroides, etc.
o Complete su plan de tratamiento o medicamentos
recetados, así evitará tener recaídas que lo expongan
a cuidado crítico.
Campaña de Renovación ELA 2017
Pensionados con las Partes A y B
de Medicare
Podrán renovar desde el
3 de octubre al 2 de diciembre del
2016
Efectividad al 1ro de enero de
2017
Productos ELA 2017
Cambios identificados en color violeta
Cubiertas
9
ELA Crédito Rubi
ELA Plata
ELA Bronce
Mantendremos los productos actuales, a los cuales les aplicarán solamente los
cambios requeridos por CMS
Máximo Anual (Out of Pocket)
• Se refiere a la cantidad máxima anual que se acumula delos copagos y coaseguros que paga el afiliado por losservicios médicos cubiertos por Medicare, dentro de lared de MCS Classicare
• Luego que el afiliado alcance el máximo anual pagará $0copago por los servicios médicos cubiertos por Medicare
MOOP 2017
ELA Crédito Rubí y ELA Bronce $6,700
ELA Plata $3,250
BeneficiosMCS ELA Crédito
RubíMCS ELA Plata
MCS ELA Bronce
Prima Mensual
$100 $100 $75
Pensionado que tenga aportación patronal, se le aplicará la misma para cubrir la prima.
Modelo de Acceso Libre selección dentro y fuera de la red de MCS Classicare. Para proveedores de Medicare fuera de
la red, (POS) aplica un 20% de coaseguro.
Crédito a la Prima Mensual de la Parte B de Medicare No cubierto No cubierto No cubierto
Hospitalización
(90 días por beneficio) $0 $25
Hospitalización Salud Mental(190 días de beneficio de por vida) $0 $25
Centros de enfermería especializada
(100 días por período de beneficio) $0
11
BeneficiosMCS ELA Crédito
RubíMCS ELA Plata
MCS ELA Bronce
Cuidado en el hogar
(Home Care)
$0
Pre-autorización de la Unidad de Manejo de Casos
Hospicio
Beneficio tiene que ser certificado por Medicare.
Los servicios de Hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por Medicare original.
Cirugía Ambulatoria $0 $25
Ambulancia $0
Aplican ciertas reglas. Algunos servicios pueden requerir pre-autorización.
Sala de Emergencia
$25 Enfermedad$0 Accidente
$25 Enfermedad y Accidente $50 Enfermedad y Accidente
$0 copago de ser admitido en 24 horas por la misma condición 12
BeneficiosMCS ELA Crédito
RubíMCS ELA Plata MCS ELA Bronce
Sala de Urgencias
$10 Enfermedad$0 Accidente
$10 Enfermedad y Accidente
$0 copago de ser admitido en 24 horas por la misma condición
Visitas Médicas Salud Mental
Psiquiatra / Psicólogo
Trabajador Social
Terapia Grupal
Abuso de Sustancias
$0 $5 $7
Generalistas Especialistas
Sub especialista $0 Generalista,
Especialista y Sub-Especialista
$0 Generalista$5 Especialista y Sub-
Especialista
$0 Generalista$7 Especialista y Sub-
Especialista
Terapia Física / Ocupacional / Habla / Lenguaje $0 $5 $7
Quiropráctico $0 visita
$0 hasta 15 manipulaciones por año
$5 visita
$5 hasta 15 manipulaciones por año
$7 visita
$7 hasta 15 manipulaciones por año 13
BeneficiosMCS ELA Crédito
RubíMCS ELA Plata MCS ELA Bronce
Laboratorios $0 5%
Rayos X $0 20%
Pruebas de radiología diagnóstica$0 20%
Estudios especializados
0%
(MRI, MRA, CT Scan, PET. PET CT, SPECT, entre otros.
Requieren pre-autorización)
$25
(Copago aplica para los siguientes estudios: MRI,
MRA, CT & PET Scan, Stress Test, SPECT y Polisomnografía.
Requierenpre-autorización)
10% hasta un máximo de $65
(MRI, MRA, CT Scan, PET. PET CT, SPECT, entre otros.
Requieren pre-autorización)
Equipo Médico Duradero10% 20%
Programa Visitante Viajero para servicios de cuidado rutinario en
Estados Unidos
$7,500.00
Por reembolso a tarifa Medicare. El afiliado no puede permanecer más de 12 meses fuera del área de servicio. 14
BeneficiosMCS ELA Crédito
RubíMCS ELA Plata MCS ELA Bronce
Suplidos médicos y dispositivos
prostéticos
10% suplidos
10% dispositivos
20% suplidos
20% dispositivos
Suplidos para diabéticos
(tirillas y lancetas)0%
MCS Alivia$15 por visita
Hasta 6 visitas al año y dos modalidades de terapia por visita
Audición $850 de aportación para
audífonos cada año$400 de aportación para audífonos cada 2 años
$250 de aportación para audífonos cada 2 años
Visión $220 de aportación para
espejuelos o lentes de
contacto cada año
$200 de aportación para espejuelos o lentes de contactocada 2 años
15
BeneficiosMCS ELA Crédito
RubíMCS ELA Plata MCS ELA Bronce
Dental
$0Preventivo, Diagnóstico
0%Restaurativo, Tratamiento
periodontal, Endodoncia y Cirugía oral
$1,000 límite máximo de cubierta anual
0% para prostodoncia hasta$1,000 cada 5 años
$0Preventivo, Diagnóstico
20%Restaurativo, Tratamiento
periodontal, Endodoncia y Cirugía oral
$1,000 límite máximo de cubierta anual
No cubierta la prostodoncia
$0Preventivo, Diagnóstico
20%Restaurativo, Tratamiento
periodontal, Endodoncia y Cirugía oral
$1,000 límite máximo de cubierta anual
No cubierta la prostodoncia
Medicamentos por la Parte B 5% 0% 0%
OTC $80 $25 $25
16
BeneficiosMCS ELA Crédito
RubíMCS ELA Plata MCS ELA Bronce
Farmacia
Deducible anual$0
Genéricos preferidos $3 x 30 días $5 x 30 días $5 x 30 días
Genéricos $3 x 30 días $5 x 30 días $5 x 30 días
Marca Preferida $19 x 30 días $10 x 30 días $20 x 30 días
Marca No Preferida $38 x 30 días $15 x 30 días $40 x 30 días
Medicamentos Especializados 33% coaseguro 25% coaseguro 25% coaseguro
Medicamentos de cuidado especial
$3 x 30 días $5 x 30 días $5 x 30 días
17
BeneficiosMCS ELA Crédito
RubíMCS ELA Plata MCS ELA Bronce
Brecha en cubierta de Medicamentos
(desde $3,700 hasta $4,950)
$5.00 genéricos preferidos, genéricos y
medicamentos de cuidado especial
El afiliado estará pagando no más del 40% de coaseguro en los
medicamentos de marca preferida, marca no
preferida y especializados
51% genéricos preferidos
El afiliado estará pagando no mas del 40% de coaseguro en los medicamentos de marca preferida,
marca no preferida y especializados
Cubierta Catastrófica
(desde $4,950)
Lo que sea mayor entre:
$3.30 para genéricos y medicamentos de marca tratados como genéricos,
$8.25 para otros medicamentos o el 5% de coaseguro
18
Programas de BienestarMCS, más que un plan de salud
Programas de BienestarMCS Classicare 2017
• Todos nuestros planes cubren los Programas deBienestar para que nuestros afiliados se sientan mejorcada día
• Estos beneficios promueven la integración adecuada yel cuidado de todos los aspectos de la salud,complementando los beneficios básicos de lascubiertas, e integrando excelentes servicios paraatender desde la salud física hasta la salud emocional
20
Programas de Bienestar
Programa de Medicina Integral y Complementaria en 13 centrosalrededor de la Isla, que ofrecen: medicina terapéutica, acupuntura,medicina tradicional China, quiropráctico, reflexología y naturopatía.
Actividades que promueven un estilo de vida saludable, como: charlassobre el manejo de condiciones médicas y educativas sobre alimentosespecíficos y sus beneficios nutritivos.
Orientación y valiosos consejos en el manejo de emergencias en latemporada de huracanes, terremotos, incendios y otros fenómenosnaturales.
Cuidado de salud mental con una extensa red de proveedores, Manejo
de crisis, Hospitalización, Terapias de grupo, Programa de abuso de
sustancias y Servicio de consultoría telefónica 24/7 para asesoría y
referidos. 1-866-627-8183
Cuando el pensionado se sienta enfermo y no sepa qué hacer o tengadudas sobre alguna situación, contamos con un servicio de orientación
sobre salud atendido por enfermeras graduadas 24/7. 1-866-627-8183
Servicio a través de Internet que provee acceso a la explicación debeneficios, certificación de cubierta, directorio de proveedores e
información médica en general. www.mcsclassicare.com
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Programa de ofertas exclusivas para los afiliados de MCS Classicare quele brinda descuentos en una gran variedad de servicios y productos.Seguridad, Viajes, entretenimiento, etc.
Materiales de Mercadeo
Solicitud de Afiliación• Es importante que toda solicitud
de afiliación este completada correctamente y en todas sus partes
• Se debe completar la solicitud en un letra legible
• Deben utilizar un bolígrafo de tinta negra o azul para completar la solicitud
• Debe acompañar la solicitud con el talonario de pago para que pueda ser aceptada
FormulariosFormulario de PHI
• El beneficiario puede completar elFormulario de Autorización para usoy/o divulgación de información desalud si desea que otra persona tengaacceso a esta información
• Este documento debe veniracompañado con copias de tarjeta deidentificación del beneficiario y de lapersona que desee autorizar
• Es un proceso separado que debe serrealizado por el beneficiario directamentecon el área de Servicio al cliente
• El Representante de ventas deberá completar todos los espacios enblanco del documento de acuerdo a la información dada por elbeneficiario
Formularios
Cuestionario para coordinar equipo médico duradero
Formularios
Acuse de Recibo
• Se utiliza al completar una solicitudde afiliación a papel
• El mismo sirve como certificaciónde que todos los materialesmandatorios por CMS y las politícasde MCS fueron entregados en elcierre de la venta
• Importante existen 3 acuses derecibo, asegure de utilizar el que leaplica al grupo de ELA
Materiales Resumen de Beneficios
Materiales Evidencia de Cubierta
MaterialesDirectorio de Proveedores y Farmacias
• El Directorio de Proveedores quese va a utilizar es el electrónico.No obstante si el Pensionado losolicita el vendedor le orientarásobre llamar al Centro deservicio o ir a una Oficina deservicio para solicitarlo
• Nuestra red cuenta con sobre15,000 proveedores en los 78municipios de Puerto Rico
MaterialesFormulario de Medicamentos 2
• Tiene 6 Niveles (Tiers):
• Nivel 1: Genérico Preferido
• Nivel 2: Genérico
• Nivel 3: Marca Preferida
• Nivel 4: Marca No Preferida
• Nivel 5: Especializados
• Nivel 6: Medicamentos de cuidadoespecial
• Importante: El Representante deventas debe validar que losmedicamentos que utiliza elPensionado están cubiertos en elformulario
MaterialesGuía de Artículos OTC
• Se requiere receta médica paraobtener los medicamentos queestén en la guía
• El beneficio es trimestral
• Beneficio no es acumulativo, si nolo utiliza lo pierde
• La aportación de cada producto deMCS Classicare es diferentedependiendo de la cubiertaseleccionada
MaterialesFormulario de Equipo Médico Duradero (DME)
• El formulario incluye la lista deequipo médico duraderosujeto a una marca específicao fabricante específico
• Se clasifica en niveles:
• Nivel 1: Siempre requiereautorización
• Nivel 2: No requiere autorización
Modelo de TarjetaAsegurado MCS ELA
Contactos
Centros de ServicioAguadilla
Aguadilla Mall
Carr. # 2 Km. 126.5
Local 3
Arecibo
Galería Pacífico Carr. 10 KM 85.7
Bo. Tanamá
Caguas
Bairoa Industrial Park
Carr. PR 1
(Antiguo local de Doral Bank)
Carolina
Escorial Office Building I Parque
Escorial Ste. 100 Bo. San Antón
Ave. Sur 1400
Fajardo
Local I Ralph FoodWarehouse
Carr. 3 Esq. Calle Igualdad Km 45.5
Bo. Quebrada
Guayama
Condominio Commerce Plaza #1
Carr. 3 Int. Carr. 54 Local 101D
Hato Rey - Oficina Central
MCS Plaza
255 Ave. Ponce de León
Manatí
Centro Plaza
Carr. #2 Local 6
Mayagüez
Edificio Santander Security Plaza
349 Ave. Hostos Suite 103
Ponce
MCS Building
601 AvenidaTito Castro, Suite 105
35
Contactos
Elizabeth Rosario
787.758.2500 Ext. 5067
787.314-5129
Glorivín Rosario Valentín
787.758.2500 Ext. 5178
787.391.3919
Amarilis García Pantojas
787.758.2500 Ext 5068
787.396.0169
¡Gracias por su atención!
¡Su éxito es el de MCS!