Administración repetida de carbón activadoen el tratamiento de las intoxicaciones

J.A. Armijo y R. ValienteDepartamento de Farmacología Clínica. Hospital Marqués de Valdecilla.

Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander

El carbón activado puede ser utilizado en iasintoxicaciones con diversos objetivos (tabla I):

1. Para reducir la absorción gastrointestinal detóxicos ingeridos por vía oral. Suele administrar-se una dosis única, oral, lo antes posible trasla ingesta del tóxico, que puede ir seguida enalgunas ocasiones de dosis repetidas cuya fina-lidad es impedir la desadsorción del fármaco o,en el caso de dosis muy altas, seguir fijando elfármaco que continúa disolviéndose.

2. Para facilitar la eliminación de tóxicos in-geridos por vía oral o por otras vías. El carbónactivado puede utilizarse en la hemoperfusióno bien administrarse por vía oral en forma dedosis repetidas para realizar la denominada diá-lisis gastrointestinal.

3. Además, la diálisis gastrointestinal puedeutilizarse para acelerar la eliminación de subs-tancias, en general de larga vida media, en in-toxicaciones crónicas.

Aunque la capacidad adsortiva de! carbón ac-tivado se conoce desde hace más de 150 años,el redescubrimiento de su utilidad terapéuticapara reducir la absorción gastrointestinai de tó-xicos se produjo hace escasamente 20 años1.En estos años se han analizado las característi-cas y factores que influyen en su capacidad ad-sortiva, y tomándolos como base, se ha estable-cido la conveniencia de administrar dosis altaslo más precozmente posible, así como la posi-bilidad de repetir en algunos casos la adminis-tración de carbón activado para aumentar sueficacia2.

También a principios de 1900 se utilizaron do-sis repetidas de carbón activado por vía oral parareducir las concentraciones séricas de lípidosen pacientes urémicos, pero hasta la década delos setenta no empezó a utilizarse para acele-rar la eliminación de tóxicos. En 1975, Haydeny Comstock3 observaron que dosis repetidas decarbón activado aceleraban la eliminación de laglutetimida en pacientes intoxicados. Posterior-mente, esta técnica, denominada diálisis gas-

trointestinal4, ha demostrado ser eficaz conmuchos otros fármacos3'58, Más recientemen-te se ha sugerido como un importante campode aplicación de la diálisis gastrointestinal el tra-tamiento de pacientes expuestos crónicamen-te a tóxicos con larga vida media, que se acu-mulan en el organismo y tardan en eliminarse8.

junto a estas nuevas perspectivas terapéu-ticas han ido apareciendo preparados comer-ciales de carbón activado con mayor eficacia yfacilidad de utilización intra y extrahospitalaria.Estos hechos, unidos a la baja toxicidad del car-bón activado, requieren una reevaluación delpapel de este agente en el tratamiento de lasintoxicaciones.

En este capítulo, centrado en la administra-ción de dosis repetidas de carbón activado parael tratamiento de las intoxicaciones, vamos a co-mentar: a) las características y factores que in-fluyen en la capacidad adsortiva del carbón; b)la utilización de dosis repetidas de carbón parareducir la adsorción gastrointestinal de tóxicos;c) la utilización de dosis repetidas de carbónpara acelerar la eliminación de tóxicos en into-xicaciones agudas y crónicas; d) algunos efec-tos secundarios y problemas de la administra-ción del carbón, y e) finalmente haremos unarecapitulación sobre las perspectivas actualesy futuras de la utilización del carbón activado.

Características y factores que influyenen la capacidad adsortiva del carbón

La capacidad adsortiva del carbón dependede sus propias características, de las condicio-nes del medio, de las características y dosis deltóxico, del momento en que se administra el car-bón activado y de la posible desadsorción deltóxico (tabla II)2.

Algunos de estos factores pueden ser estudia-dos in vitro; otros en voluntarios a los que se ad-ministran dosis terapéuticas de algunos fárma-

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P. MUNKE

TABLA IPAPEL DEL CARBÓN ACTIVADO EN EL

TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONESIntoxicaciones agudasPara reducir la absorción gastrointestmaPara acelerar la eliminación

Mediante hemoperfusiónMediante diálisis gastrointestinal

Intoxicaciones crónicasPara acelerar la eliminación

Mediante diálisis gastrointestinal

TABLA IICARACTERÍSTICAS Y FACTORES QUE

INFLUYEN EN LA EF.CACIAADSORTIVA DEL CARBÓN ACTIVADO

Características del carbónSuperficieTamaño de las partículasTamaño de los porosConservaciónPreparación farmacéuticaPresencia de otros aditivos

Caracterísiicas del mediopHContenido gastrointestinal

Características del tóxicoCaracterísticas fisicoquímicasDosis del tóxicoProporción carbón/tóxico

Dosis de carbón activado

Momento y pauta de administración

Desadsorción

eos potencialmente tóxicos. No obstante, hayfactores que sólo pueden ser analizados en pa-cientes intoxicados. La dificultad en realizar en-sayos clínicos en estos pacientes obliga con fre-cuencia a extrapolar datos obtenidos in vitro oen voluntarios sanos, aun cuando en algunos ca-sos se haya demostrado que esta extrapolaciónno es válida.

Características del carbón activado

El carbón activado es un polvo negro e inso-luble, sin sabor ni olor, que se obtiene por piró-lisis de materiales orgánicos como la pulpa demadera. Este carbón se activa mediante el flu-jo de un gas oxidante a alta temperatura, con

el que se consiguen poros cuya superficie in-terna es mucho mayor que la superficie exter-na del carbón sin activar. La superficie externade un carbón activado de buena calidad es deunos 1.000 m2/g; recientemente se han comer-cializado carbones superactivados con una su-perficie de 3.000 m2/g que permiten reducirpor tres la cantidad que se va a administrar. Eltamaño de las partículas de carbón influye enla velocidad de adsorción, siendo muy rápidacuando las partículas son finas (en un minutose produce el 90 % de la adsorción del tóxico)y más lenta cuando aumenta el tamaño de lasmismas. El tamaño de los poros varía de me-nos de 10 a más de 100.000 Á; para la adsor-ción de fármacos con un peso molecular de 100a 1.000 el poro óptimo es de 10 a 20 Á. El car-bón activado adsorbe componentes del aire, porlo que debe guardarse en recipientes cerradospara que no pierda actividad.

Para conseguir óptimos resultados el carbóndeber estar en forma de fino polvo. Suelen utili-zarse botellas cerradas que contienen cantida-des conocidas de carbón activado, y a las quese añade un volumen de aproximadamente eldoble de agua inmediatamente antes de suutilización"1. Cuanto más finas son las partícu-las, más difícil resulta suspenderlas7. Para evi-tar el retraso que supone esta preparación haytambién suspensiones acuosas de carbón acti-vado que pueden guardarse al menos un añosin pérdida de actividad. Aunque menos ade-cuadas, pueden utilizarse también tabletas sincubierta o tabletas efervescentes, con las quepuede hacerse una suspensión en agua antesde su administración. Por el contrario, no sonadecuadas las tabletas con cubierta2. En algu-nos preparados se asocia al carbón activadolubricantes, aromatizantes o edulcorantes paramejorar su palatabilidad, o bien catárticos pa-ra evitar el estreñimiento. Estos aditivos puedenadsorberse al carbón reduciendo su eficacia. Elalcohol no debe utilizarse como bacteriostáticoen estas soluciones ya que, además de los ries-gos de su adsorción en el paciente intoxicado,reduce también la eficacia del carbón. Se handescrito diferencias en la eficacia adsortiva deunos a otros preparados de carbón de hasta 50veces, aun cuando su aspecto macroscópicosea similar1, por lo que es preciso verificar invitro la eficacia de cada preparado.

Características del medio

El pH del medio influye en la solubilidad delos tóxicos y por tanto en su adsorción al car-

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BASES DEL TRATAMIENTOCE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

TABLA IIISUBSTANCIAS ADSORBIDAS POR EL CARBÓN ACTIVADO

Ácido diclorofenoxiacétjcoÁcido mefenámicoAconítinaAlcoholArfetaminasArtidepresivos tricíclicosAntimonioAntipirinaArsénicoAtropinaAzul de metilenoBarbitúricosCantáridasCarbamacepinaClordanoClorfeniraminaCloroquinaClorpromacinaCloruro de mercurioCocaínaCo chicinaDapsonaDifenilhidantoína

DigitalDigitoxinaErgotaminaEstramonioEstricninaEtoclorvinolFenilbutazonaFenil pro panol a minaFenobarbitalFenolftaleínaFenotiacinasFósforoGluíetimidaHexaclorofenoImipraminaIpecacuanaIsoniacidaMalationMeprobamatoMetilsalicilatoMetotrexatoMorfinaMuscarina

NarcóticosNicotinaNortriptilinaOpioOxalatosParacetamolParationPenicilinaPlataPotasioPrimaquinaProbenecidPropantelinaPropoxifenoQueroxenoQuinacnnaQuinidinaQuininaSalicilamidaSulfonamidasTeofilinaYoduros

Substancias con pobre o nula adsorción

Ácido bóricoÁcidos mineralesÁlcalisCianuroDDT

ElectrólitosHidróxido potásicoHidróxico sódicoMetanol

Metasilicato sódicoMetilcarbamatoSulfato ferrosoTolbutamida

bón, ya que sólo se adsorbe el fármaco en so-lución. Además, el pH influye en el grado de ioni-zación: los ácidos y bases débiles se adsorbenmejor en forma no ionizada. Por ejemplo, la as-pirina (pKa = 3,5) se adsorbe mejor en pH áci-do; la adsorción del paracetamol (pKa = 9,9) nocambia con el pH gastrointestinal y la adsorciónde los antidepresivos tricíclicos aumenta con elpH. Esto hace que algunos resultados obteni-dos in vitro a un pH determinado no sean ex-trapolables in vivo: por ejemplo, la tolbutamidacon pH = l se adsorbe pobremente al carbón invitro y, sin embargo, su absorción gastrointesti-nal es eficazmente inhibida in vivo2. Por otraparte, ia presencia de jugo gástrico, duodenaly biliar, así como de alimentos, puede reducirla adsorción de los fármacos al carbón a la mitadde lo previsto, a pesar de lo cual puede conse-guirse una buena eficacia en su presencia si seaumenta adecuadamente la dosis de carbón7.

El alcohol reduce la adsorción de la aspirinaal carbón con pH = l y de la amitripttlina conpH 72.

Características del tóxico

Junto a un gran número de substancias aci-das, básicas y neutras que se adsorben al car-bón activado in vitro, hay otras que se adsor-ben pobremente o no lo hacen en absoluto(tabla III)5'9. La dosis de tóxico ingerida tam-bién puede influir en la capacidad adsortiva delcarbón; por ejemplo, cuando se ingieren 20-50g de aspirina, sólo una parte de esta cantidadestá disuelta debido a su pobre solubilidad ypor tanto disponible para su absorción. En ge-neral, una proporción carbón/fármaco de 10:1asegurará la adsorción al carbón de la mayorparte del tóxico que se encuentra en la luzintestinal2'7.

Dosis de carbón activado

La máxima cantidad de tóxico adsorbido alcarbón activado varía entre 500 y 1.000 mg/g7

pero la dosis de carbón precisa es con frecuen-cia difícil de establecer en una intoxicación agu-da, ya que habitualmente se ignora la dosis detóxico ingerida. Además, es conveniente utilizardosis de carbón en exceso para superar la in-fluencia negativa de factores que puedan redu-cir la eficacia del carbón, como el alcohol o losalimentos. Por otra parte, Interesa reducir al má-ximo la cantidad de fármaco que, por ley de ac-ción de masas, permanece libre y cuya absor-ción, como en el caso de los antidepresivos,puede ser letal. Para la aspirina se ha observa-do que con una misma proporción carbón/as-pirina de 10:1 se reduce su absorción gastroin-testinal a un 60 % cuando la proporcióncarbón/aspirina es de 10 a 1 g, pero sólo se veuna reducción de un 20 % cuando es de 50 a5 g; esto se debe probablemente a la influen-cia negativa del contenido gastrointestinal sobresu adsorción al carbón, que se vence al utilizardosis altas de carbón10. Por todo ello es reco-mendable utilizar dosis altas, de 50 a 100 g (o1 g/kg) de carbón en el adulto, o una dosis pro-porcional en el niño7. Estas dosis pueden sertodavía insuficientes cuando se han ingeridocantidades altas de tóxico —del orden de 20 a50 g— por ejemplo de aspirina o paracetamol.Con frecuencia la limitación para utilizar dosismás altas de carbón se debe a la dificultad enadministrarlas. Por ello, la disponibilidad de car-bones superactivados que permiten multiplicarpor tres la eficacia de una determinada dosisaumenta las posibilidades terapéuticas7. Encuanto a la administración de dosis repetidas,también se ha observado que dosis altas, de 20g cada 2 h, aceleran más la eliminación de lateofilina que 5 g/2 h11 y que mientras 15 g/12h no aumentan la eliminación del diacepam sílo hacen 40 g/4 h.

Momento de administración del carbónactivado

La eficacia del carbón activado es tanto ma-yor cuanto más precoz sea su administración;por ejemplo, 50 g de carbón activado son ca-paces de bloquear en más del 90 % la absor-ción de 0,5 mg de digoxina, 400 mg de carba-macepina, 200 mg de fenobarbital, 100 mg deaspirina y 200 mg de fenilbutazona cuando seadministra a los 5 minutos de su ingesta, perola reduce en menos del 50 % cuando se admi-nistra una hora más tarde2. Así pues, para ase-

gurar su administración precoz, es importanteque los preparados de carbón activado se en-cuentren en los botiquines de primeros auxilios,puestos de urgencia y ambulancias. No obstan-te, hay factores que retrasan la absorción del tó-xico y permiten que el carbón activado siga sien-do útil aun cuando su administración sea mástardía7: a) cuando el tóxico se absorbe con unagran lentitud (como sucede con la difenilhidan-toína), especialmente cuando se han ingeridodosis altas que dificultan su disolución, comoen algunas intoxicaciones con aspirina en lasque la concentración plasmática máxima se al-canza a las 60 h de la administración; b) tam-bién es lenta la absorción de los preparados re-tará, como los de teofilina, cuya utilización escada vez más frecuente, y c) en pacientes Into-xicados graves en los que está retrasada la ab-sorción por disfunción del tracto gastrointesti-nal, o en presencia de alimentos.

En cuanto a la pauta de administración dedosis repetidas de carbón activado —sea paraevitar la absorción de tóxicos o para acelerarsu eliminación— parece que su eficacia es ma-yor cuando su intervalo de administración esmás corto; por ejemplo, una misma dosis de120 g de carbón en 12 h fue más eficaz parareducir la vida media de la teofilina cuando seadministró horariamente que cuando se hizocada 4 h11. Suelen utilizarse intervalos de 2 a6 h, siendo conveniente que este intervalo seamás corto cuanto menor sea la vida media deltóxico.

Desadsorción

La adsorción de los fármacos al carbón es re-versible; por ello, aun cuando el carbón hayasido capaz de adsorber en tramos altos del trac-to gastrointestinal la mayor parte del tóxico, pue-de irse desadsorbiendo en tramos más bajosconforme el fármaco libre pasa a la circulaciónsistémica. Esta desadsorción será tanto mayorcuanto más largo sea el tránsito Intestinal y cuan-to menor sea la proporción carbón/fármaco. Porejemplo, la desadsorción del paracetamo! conpH = l,2 es del 0,4 % cuando la proporción car-bón/fármaco es de 8:1 y de un 27 % cuandoes de 0,8:112. La desadsorción puede reducir-se también administrando dosis repetidas y fre-cuentes de carbón que sigan atrapando todo elfármaco que pueda quedar libre, y también ace-lerando el tránsito intestinal con un catárticopara que el fármaco, libre o fijado al carbón, seelimine con las heces antes de que pase a lacirculación sistémica8.

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BASES DE. TRATAMIENTOD i LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Administración de dosis repetidas decarbón activado para reducir la absorcióngastrointestinal de tóxicos

Eficacia del carbón activado para reducir¡a absorción de tóxicos

La capacidad del carbón activado para evi-tar la absorción gastrointestinal de tóxicos se co-noce desde 1831, en que Touery, para demos-trar la eficacia del carbón activado, Ingirió unadosis tóxica de estricnina junto con 15 g de car-bón sin consecuencias tóxicas. Numerosos en-sayos clínicos han demostrado en voluntarlos laeficacia del carbón activado para reducir la ab-sorción gastrointestinal de dosis terapéuticas dediversos fármacos (tabla IV)2'5.

La capacidad adsortiva del carbón in vivo esmenor que in vitro para la aspirina y el para-cetamol, debido probablemente a la influencianegativa del contenido gastrointestinal; por elcontrario es mayor para la tolbutamida y fenil-butazona. El carbón activado es poco eficaz invivo en reducir la absorción de etanol, metanoly etilenglicol2.

Algunos de estos estudios indican que el car-bón activado aislado puede ser tanto o más efi-caz que el vómito producido por ipecacuanapara evitar la absorción de dosis no tóxicas deaspirina, paracetamol, tetraciclina, aminofilina,cimetidina y pindolol; por ejemplo, en un ensa-yo clínico en voluntarlos, 50 g de carbón acti-

' vado administrados a los 5 o 30 minutos de 500mg de tetraciclina, 1.000 mg de paracetamol o350 mg de aminofilina redujeron más la absor-ción de estos fármacos que el vómito inducidopor 20 mi de ipecacuana2; en otro ensayo clí-nico en voluntarlos, el vómito inducido por ipe-cacuana disminuyó la absorción de aspirina enun 30 %, el carbón activado —administradoaisladamente— en un 50 % y la Ipecacuana se-guida de carbón activado en un 30 %13. El fra-caso del carbón activado tras la ipecacuana pue-de atribuirse a que la mayor parte de lospacientes vomitaron el carbón cuando se admi-nistró tras la ipecacuana. La mayor eficacia delcarbón activado, aislado, sobre la ipecacuanapuede atribuirse a que el carbón puede actuarsobre el tóxico que ha pasado al intestino. Encualquier caso, estos datos obtenidos en volun-tarios no son siempre extrapolabas al pacienteIntoxicado, ya que, por ejemplo la presencia deantieméticos como los narcóticos, reduciría laeficacia de la ipecacuana y, al contrario, la In-gesta de grandes dosis de un tóxico reduciríala eficacia del carbón activado2.

TABLA IVINFLUENCIA DEL CARBÓN ACTIVADO

SOBRE LA ABSORCIÓNGASTROINTESTINAL DE TÓXICOS

Fármacos cuya absorción es reducidaEn ensayos clínicos con dosis terapéuticas

AspirinaBarbltúricosCarbamaceplnaDextropropoxifenoDlfenllhidantoínaDigoxlnaDoxepinaFenllbutazonaFenilpropanolamlnaGlutetimidaIpecacuanaN-acet¡lc¡steína (?)NortriptiünaParacetamolPromaclnaPropantelinaTeofillnaTetraciclirasTolbutamidaValproato sódico

En pacientes intoxicadosAntídepresívos tricíclicosBarbltúricos (en animales!GlutetimidaParaquat {en animales)

Fármacos cuya absorción no es reducidaEtanolEtilenglicol (?)Metanol

En pacientes intoxicados los ensayos clínicosson escasos por la dificultad inherente a estosestudios. En animales el carbón activado redu-ce la absorción tanto de dosis terapéuticas comotóxicas de barbltúricos y paraquat. En pacien-tes, la administración de carbón es útil en lasintoxicaciones por antidepresivos tricíclicos yglutetimlda2. En un estudio reciente se compa-ró en más de 592 pacientes intoxicados la efi-cacia del vaciado gástrico (vómito inducido poripecacuana en pacientes conscientes y lavadogástrico en pacientes inconscientes) seguido decarbón activado más un catártico, sin observarsediferencias en la morbididad o mortalidad deambos grupos, si bien en los pacientes incons-cientes pareció más eficaz el lavado gástrico queel carbón activado más un catártico14.

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? MUNNE

TABLA VFACTORES DE LOS QUE DEPENDE

LA EFICACIA DE LA DIÁLISISGASTROINTESTINAL CON CARBÓN

ACTIVADOFactores que favorecen el paso del tóxicode la circulación sistémica a la luzgastrointestinal

Características del tóxicoAlta liposolubilidadEscasa ionizaciónEscasa unión a proteínas y tejidosVolumen de distribución pequeño

Mecanismo de paso a la luz gastrointestinalExcreción biliarDifusión pasivaSecreción gástricaTransporte activoTransporte facilitadoCirculación enterohepática

Importancia del adaramiento intestinalrespecto al adaramiento total del tóxico

Capacidad adsortiva del carbón utilizado,dosis y pauta de administración

Bases para ia utilización de dosis repetidasde carbón activado para reducir la absorcióngastrointestinal de tóxicos

La utilización de una única dosis oral de car-bón activado de 50 a 100 g, lo más precozmenteposible tras la ingesta del tóxico, puede ser útilen la mayoría de las intoxicaciones. No obstan-te, hay circunstancias en las que conviene con-tinuar el tratamiento con 20 a 50 g cada 2 a 6horas durante 24 a 48 horas:

1. En las intoxicaciones con dosis muy altasde tóxicos, del orden de 20 a 50 g, para las queuna dosis de 50 a 100 g de carbón activado esinsuficiente incluso aunque se utilicen carbonessuperactivados de mayor eficacia. Parte del tó-xico puede quedar sin disolverse cuando su so-lubilidad es baja, como sucede con la aspirina:la dosis inicial de carbón fijará la aspirina disuel-ta pero no la que no se ha llegado a disolver;la administración de dosis repetidas aumenta-rá la eficacia al fijar el fármaco que se vaya di-solviendo posteriormente, al tiempo que evitala desadsorción del ya fijado.

2. Para evitar una desadsorción que puedemantener e incluso elevar los niveles plasmáti-cos del tóxico. Se ha descrito un caso de un pa-

ciente intoxicado con digoxina al que sólo sele administró una dosis de carbón activado,en el que posteriormente se observó un aumen-to de los niveles plasmáticos de digoxina—probablemente debido a desadsorción— quecausó la muerte del paciente. Igualmente im-portante es evitar esta desadsorción en pacien-tes intoxicados con antidepresivos tricíclicos yteofilina debido a la peligrosidad de sus efectostóxicos y el riesgo de lesión hística. Cabe des-tacar que tanto con la dlgoxina como con algu-nos antidepresivos tricíclicos como la imiprami-na, la administración de dosis repetidas decarbón activado puede impedir que se absor-ban, pero no aceleran su eliminación una vezabsorbidos. Para otros fármacos como la digi-toxina, amitriptilina y nortriptilina o teofilina, laadministración de dosis repetidas de carbón ac-tivado servirá, simultáneamente, para Impedirla absorción gastrointestinal y facilitar la elimi-nación del fármaco ya absorbido2.

Administración de dosis orales repetidasde carbón activado para acelerarla eliminación de tóxicos

Mecanismos por los que dosis repetidasde carbón activado por vía oral aceleranla eliminación de tóxicos

El carbón activado, cuando se administra enforma de dosis repetidas por vía oral, aumentala eliminación de fármacos que se encuentranen la circulación sistémica, incluso aunque hayafinalizado la absorción oral o se haya adminis-trado el tóxico por otras vías2'4.

El carbón activado consigue este efecto atra-pando las moléculas libres del tóxico que pa-san de la circulación sistémica a la luz gastroin-testinal, Este proceso se denomina diálisisgastrointestinal4, porque el carbón actúa de for-ma similar a como lo hace la albúmina en la diá-lisis peritoneal.

La mayor o menor eficacia del carbón activa-do para acelerar la eliminación de fármacos de-pende: a) de la cantidad de tóxico que pasa dela circulación sistémica a la luz gastrointestinal;b) de la importancia relativa de este proceso deexcreción o aclaramiento gastrointestinal en eladaramiento total del fármaco, y c) de la capa-cidad adsortiva del carbón utilizado, de la do-sis empleada y de su pauta de administración(tabla V).

Los tóxicos pueden pasar de la circulación sis-témica a la luz gastrointestinal por, al menos,

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BASES DEL TRATAM.ENTOJE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Sin carbón Con carbónHígado

Estómago

• FármacoK Molécula conjuganteIJ3 Fármaco conjugado

sanguíneo

Fig. 1. Influencia del carbón activado sobre la circulación enterohepatica de fármacos'1.

cuatro mecanismos: a) excreción biliar; b) difu-sión pasiva; c) transporte activo, y d) transportefacilitado5.7.9.

Algunos fármacos se excretan parcialmentea la bilis en forma inalterada o en forma de me-tabolitos que pueden ser o no activos8. Algunosde estos metabolitos están conjugados con elácido glucurónico, como sucede con la bilirru-bina, morfina, glutetimida y cloramfenicol; es-tos conjugados pueden ser hidroüzados en la luzo pared intestinal mediante glucuronidasas; elfármaco libre puede reabsorberse de nuevo,dando lugar a una circulación enterohepatica.El carbón activado, al fijar este fármaco libre,impide su reabsorción y aumenta su aclaramien-to y velocidad de eliminación (fig. I)5. El proce-so de excreción biliar de fármacos, como digi-toxina o dapsona, puede ser cuantitativamentede menor intensidad que la difusión pasiva; así,por ejemplo, para la digitoxlna se ha descrito quesólo el 7 % de una dosis intravenosa se recu-peró en 7 días del conducto biliar de pacientescateterizados, mientras que el carbón activadoduplicó el aclaramiento de este fármaco7.

Uno de los mecanismos más importantes depaso de los tóxicos a la luz intestinal es la difu-sión pasiva; los fármacos que se absorben a tra-vés del epitelio gastrointestinal por difusión pa-siva pueden volver de la circulación sistémicaa la luz gastrointestinal por el mismo mecanis-mo, cuando la concentración sistémica del fár-maco es mayor que la de la luz intestinal. El car-

bón activado al adsorber el fármaco que difun-de a la luz intestinal reduce su concentraciónlibre virtualmente a 0, aumentando el gradien-te de concentración y por tanto la magnitud deesta excreción (fig. 2)5. En la secreción gástri-ca las bases débiles, que difunden al estóma-go, se disocian en medio ácido, alcanzando con-centraciones más altas que en plasma, comosucede con la meperidina8. Parte de este fár-maco sería reabsorbido en el intestino menosácido, de no ser atrapado por e! carbón activado.

No todos los fármacos pasan a la luz gastroin-testinal en cantidad suficiente para que el tra-tamiento con carbón activado sea eficaz; en ge-neral, puede preverse que la intensidad del pasoa la luz gastrointestinal por difusión pasiva serátanto mayor cuanto más liposoluble y cuantomenos ionizado esté el fármaco, cuanto menosse una a las proteínas del plasma y a los tejidosy cuanto menor sea su volumen de distribución.

Así pues, fármacos como la teofilina, fenobar-bital y digitoxina, que difunden fácilmente a laluz intestinal y tienen un volumen de distribu-ción pequeño, se eliminarán de forma impor-tante con dosis repetidas de carbón activado.Igualmente, puede preverse que se eliminaránbien las substancias que tienen secreción gás-trica o circulación enterohepatica, como para-cetamol, hidrato de doral, colchicina, digitálicos,glutetimida, isoniacída, metacualona, derivadosOel DDT, fenciclidina, fenotlacinas, difenilhidan-toína, salicilatos y antidepresivos tricíclicos9, si

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R MUNKE

Sin carbón Con carbón

Vaso sanguíneo

f

f-.'g. 2. Influencia del carbón activado sobre la ditusion y leiroditusion oe iarmacos a ia luz intestinal'.

bien este supuesto no ha sido verificado toda-vía para algunos de estos fármacos.

Inversamente, puede preverse que los fárma-cos que se absorben mal por vía oral tendrándificultad para pasar de la circulación sistémi-ca a la luz intestinal, motivo por e! que el car-bón activado no sería útil en una intoxicaciónpor aminoglucósidos. De la misma forma, fár-macos como la digoxma o imipramina, con ungran volumen de distribución, que habitualmen-te se fijan mucho a los tejidos, pasan poco a laluz intestinal (y son mal eliminados por heme-diálisis), y por tanto la eficacia del carbón acti-vado para acelerar su eliminación es escasa7.Así, puede darse la paradoja de que el carbónactivado reduzca eficazmente la absorción gas-trointestinal de dlgoxina e imipramina pero nosea capaz de acelerar su eliminación5.

La eficacia del carbón activado sobre la eli-minación de un tóxico será tanto más alta cuantomayor sea la importancia del aclaramiento gas-trointestinal del tóxico en el conjunto de su acla-ramiento total. Es decir, tendrá mayor relevan-cia en los fármacos que se excreten de formapoco importante por otras vías o en aquellas cir-cunstancias en las que los mecanismos habi-tuales de eliminación están alterados, como

sucede con la teofilina en el cirrótico6'7. Por elcontrario, la eficacia del carbón será discretacuando el tóxico se elimine de forma importan-te por otras vías o bien cuando exista una dis-minución de la movilidad intestinal o de su flu-jo sanguíneo.

Finalmente, la eficacia del carbón activado de-pende de las características del propio carbóny de la presencia de factores que puedan alte-rar su capacidad adsortiva ya comentadas, asícomo de la dosis administrada y de la pauta deadministración.

En cuanto a la dosis, se ha demostrado quelas dosis altas son más eficaces para acelerarla eliminación de la teofilina y del dlacepam quedosis bajas, probablemente porque fijan unamayor proporción del fármaco libre y evitan ladesadsorción.

En cuanto a la pauta de administración, debeasegurarse la presencia continuada de carbónen el tracto gastrointestinal para readsorber cual-quier cantidad de fármaco que se vaya liberan-do del carbón. Así pues, dosis de 20 g, y si esnecesario por la peligrosidad del tóxico de has-ta 50 g, pueden administrarse cada 2 a 6 ho-ras. La administración del carbón deberá con-tinuarse hasta que los datos clínicos o analíticos

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BASES DEL TRATAMIENTODE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

indiquen que la concentración del fármaco habajado a valores subtóxicos4.

En cualquier caso, los efectos de la diálisisgastrointestinal son aditivos con los de otros pro-cesos de aclaramiento de los tóxicos, sean en-dógenos (renal, metabólico, biliar, pulmonar) oexógenos (hemodiálisis, hemoperfusión, diálisisperitoneal), por lo que la administración de do-sis repetidas de carbón activado no impide lautilización simultánea o sucesiva de otras me-didas encaminadas a acelerar la eliminación deltóxico.

Eficacia de la diálisis gastrointestinal concarbón activado en intoxicaciones agudas

Numerosos ensayos clínicos realizados en vo-luntarios demuestran la eficacia de dosis repeti-das de carbón activado por vía oral para acelerarla eliminación de diversos fármacos a dosis tera-péuticas (tabla VI)2'5'6'8'9. En el estudio de Neu-vonen y Elonen15 se administraron 50 g de car-bón activado a las 10 horas de la ingesta de200 mg de fenobarbital, 400 mg de carbama-cepina y 200 mg de fenilbutazona, después 17 ga las 14, 24, 36 y 48 horas, observándose unadisminución de la vida media del fenobarbitalde 110 a 20 horas, de la carbamacepina de 32a 18 horas y de la fenilbutazona de 52 a 37 ho-ras (fig. 3). Efectos similares se han observadocuando estos fármacos se administraron por víaparenteral16. La eficacia del carbón activadopuede ser distinta para fármacos de un mismogrupo terapéutico; por ejemplo, la eficacia ob-servada con el fenobarbital es mayor que conel amilobarbital o el pentobarbital; de la mismaforma, la eficacia conseguida con la digitoxinano se consigue con la digoxina o betametildigo-xina, y entre los antidepresivos tricíclicos ace-lera la eliminación de la nortriptilina pero no dela imipramina e incluso, en el caso de la doxe-pina, acelera la eliminación del metabolito des-metiídoxepina pero no de la doxepina2.

Una vez más, son escasos los ensayos clíni-cos realizados en pacientes intoxicados por ladificultad de realizarlos y de cuantificar el efec-to del carbón activado. Esta cuantificación pue-de hacerse comparando las vidas medias de eli-minación de los tóxicos con las observadas engrupos históricos, e incluso en un mismo pacien-te, comparando la vida media antes o despuésdel carbón con la obtenida durante su adminis-tración. En un paciente intoxicado con digitoxi-na, con concentraciones plasmáticas muy altasy signos graves de toxicidad, se consiguió unarápida recuperación tras la administración de

TABLA VIINFLUENCIA DE DOSIS ORALES

REPETIDAS DE CARBÓN ACTIVADOSOBRE LA ELIMINACIÓN DE TÓXICOS

Fármacos cuya eliminación es aumentada

En ensayos clínicos con dosis terapéuticasBarbitúricosCarbamacepinaDapsonaDesmetildoxepinaDigitoxinaFenilbutazonaFenobarbitalGlutetimidaMonoacetildapsonaNadololNortriptilinaPropoxifenoSotalolTeofilina

En pacientes intoxicadosAmitriptilinaDapsonaDifenilhidantoínaDigitoxinaFenobarbitalGlutetimidaMonoacetildapsonaTeofilina

Fármacos cuya eliminación no es aumentadaBetametildigoxinaClorpropamidaDiacepam (?)Digoxina (?)DoxepinaImipramina

carbón activado desde las 4 a las 76 horas dela ingesta por medio de una sonda nasogástri-ca; al suprimir el carbón la vida media de la di-gitoxina aumentó de 18 a 162 horas17. En otrosestudios, en pacientes intoxicados se ha demos-trado el aumento en la eliminación de amitripti-lina y nortriptilina, fenobarbital, difenilhidantoína,glutetimida, teofilina, dapsona y su metabo-lito monoacetildapsona; en 2 pacientes into-xicados con fenobarbital el carbón acortó lavida media de este último a menos de 24 ho-ras, observándose una recuperación del comatambién en menos de 24 horas18; un pacienteintoxicado con teofilina se recuperó rápidamentetras la administración de carbón activado, ob-servándose una disminución de la vida media

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'. MUNNE

mg/

iC

once

0,1

10

Carbón50 g

4x17 g

Í T Í I 0,1

Carbamacepina

/, = 32,0+3,4h

100

50

10-

17,6+2,4 h\

Carbón

T T T T

5 -

Fenilbutazona

t,/2 = 51,5 + 76 h

36,7 +4,1 h \

Carbón

líííl01024 48 72 96 0 1024 48 72 96

Tiempo (horas)

10 1024 48 72 96

Fig. 3. Efecto de dosis repetidas de carbón activado sobre la vida media (t¡J de fenobarbital, carbamacepinay fenilbutazona. Media + error estándar de 5 voluntarios. O—O sin carbón; • — • con carbón15.

de 17,2 a 5,9 horas19, y en 2 pacientes que ha-bían tomado altas dosis de dapsona en un in-tento suicida, y que recibieron 20 g de carbóncada 6 horas durante 24-48 horas, con unaumento de 3 a 5 veces la velocidad de elimi-nación de la dapsona y de su metabolito mo-noacetildapsona (fig. 4)20

; en otro paciente in-toxicado con dapsona al que se administrócarbón activado tras 5 horas de hemodiálisis,se observó una eficacia similar con ambos mé-todos. Por el contrario, el carbón activado pare-ce ser poco útil para acelerar la eliminación debetametildigoxina y digoxina, clorpropamida,diacepam (cuando se utilizan dosis bajas de car-bón), doxepina e ¡mipramina2'8.

Un punto que falta por precisar es si el indu-dable aumento de la vida media de eliminaciónde diversos fármacos que produce el carbón ac-tivado tiene consecuencias favorables sobre lamorbididad o mortalidad de los pacientes into-

TABLA VilPOSIBLES APLICACIONES DE LA

DIÁLISIS GASTROINTESTINAL EN ELTRATAMIENTO DE INTOXICACIONES

CRÓNICAS

AmiodaronaBifenoles policloradosClordeconaPesticidas organocloradosIsotretinoínaMetilmercurioPenicilaminaDioxinas

xicados. Teóricamente, cuanto más rápida seala velocidad con que se elimina el fármaco, másrápidamente deberían desaparecer los efectostóxicos del mismo y, como consecuencia, an-

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BASES DEL TRATAMIENTODE LAS NTCXCACIONES AGUDAS

DOE

oo

50

10

1

0,5

0,1

0,05

Dapsonat%= 88 h

MADDS

3

o

Q

100

10

í , . , . ^ " H , , :f;0 24 48 72 96 120144168192216 240

Dapsona33,0 h

MADDSt

O

a

[ l

Carbón4x20 g v~"c

TCarbónen heces

0 24 48 72 96 120 130

Tiempo tras la ingesta de dapsona (horas)

Fig. 4. Efecto de dosis repetidas de carbón activado sobre la eliminación de la dapsona ( • ) y de su metabolitola monoacetildapsona (MADDS) (0) en 2 pacientes intoxicados20.

tes podría darse de alta al paciente. Sin embar-go, en un ensayo clínico realizado en 10 pacien-tes intoxicados con fenobarbital a los que de for-ma aleatoria se administró una dosis de carbónactivado (grupo control) o dosis repetidas, se ob-servaron vidas medias de 93 + 52 h y 36 + 13h, lo que demostraba una clara aceleración dela velocidad de eliminación del fenobarbital, apesar de lo cual no se observaron diferenciasen el tiempo que requirieron ventilación mecá-nica o el tiempo que tardaron en ser dados dealta21.

Utilización de dosis repetidas de carbónactivado en el tratamiento de lasintoxicaciones crónicas

La administración de dosis repetidas de car-bón activado por vía oral se ha llevado a cabopara reducir los niveles plasmáticos de diversassubstancias endógenas como lípidos y coleste-rol, para el tratamiento del prurito en la uremiay para eliminar toxinas urémicas7.

Hay fármacos y otras substancias de carác-ter lipofílico (que tienen una vida media larga)que cuando se ingieren crónicamente se acu-mulan en el organismo, dando lugar a una into-xicación crónica. Aunque no se conoce la im-

portancia de la circulación enterohepática ensubstancias como pesticidas, tóxicos utilizadosen la industria química, metales pesados y to-xinas de bacterias y hongos, es previsible queel carbón activado se intente utilizar para ace-lerar la eliminación de substancias que tenganuna vida media larga y no sean fáciles de elimi-nar por otros mecanismos2.

El carbón activado puede ser especialmenteútil en el tratamiento de intoxicaciones crónicascon fármacos y substancias de vida media lar-ga tales como amiodarona, isotretinoin (ácido13-cisretinoico), D-penicilamma, metilmercurio,clordecona, bifenoles policlorados, pesticidas or-ganoclorados y dioxinas. Algunos datos en ani-males lo apoyan: ratones alimentados con un5 % de carbón activado eliminaron la tetraclo-rodibenzodioxina con mayor rapidez que loscontroles8. Aunque no hay todavía datos en elhombre, esta nueva perspectiva puede tener in-terés en el futuro.

Toxicidad y reacciones adversas

La toxicidad del carbón activado es muy baja.En un estudio realizado en pacientes urémicosa los que se administraron dosis de 20 a 50 g/díadurante 4 a 20 meses no se observaron efectos

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P. MUNNE

secundarios. Tampoco se han descrito efectostóxicos relacionados con el contacto con la pielo la inhalación del carbón.

La ingesta rápida de altas dosis de carbón ac-tivado pueden producir vómitos, que son másfrecuentes cuando el carbón se administra trasipecacuana, por lo que es conveniente retrasarla administración del carbón de 1 a 2 horas. Po-tencialmente el vómito del carbón supone unriesgo de aspiración pulmonar22, pero en lapráctica es poco frecuente y bien tolerada23.

La administración de dosis repetidas de car-bón activado por vía oral puede interferir con laabsorción de otros fármacos o substancias quese administren por esta vía y también puedenaumentar la eliminación de fármacos adminis-trados por vía parenteral, reduciendo en amboscasos la eficacia de dichos fármacos. Por ello,al igual que cuando se utiliza la hemodiálisis ola hemoperfusión, debe preverse esta interferen-cia y aumentar su dosis o su frecuencia de admi-nistración. Un caso particular lo constituye la ad-sorción al carbón de antídotos que se administranpara el tratamiento de la propia intoxicación,como sucede con la N-acetilcisteína: el carbónactivado in vito la adsorbe, pero esta acción nose ha demostrado claramente in vivo; en cual-quier caso, es recomendable administrar la N-acetilcisteína por vía parenteral y utilizar dosismás altas en previsión de una reducción de losniveles plasmáticos en un 25 %9. La ipecacua-na también se adsorbe al carbón, por lo que nodebe administrarse tras él ya que se vería inhi-bida su acción emética24-25.

Otro riesgo potencial es el estreñimiento e im-pactación, especialmente si existe disminuciónde la movilidad gastrointestinal debida o no ala propia intoxicación7. Este es el motivo deque con frecuencia se asocien catárticos al car-bón activado. Como su eficacia en las intoxica-ciones no ha sido demostrada, es convenienteutilizarlos con precaución para evitar que denlugar a diarreas y alteraciones electrolíticas. De-ben evitarse los catárticos oleosos. Los salinos(sales de sodio o magnesio) están contraindica-dos en pacientes renales, con alteraciones elec-trolíticas, hipertensos, con obstrucción intesti-nal o insuficiencia cardíaca congestiva. Loscatárticos osmóticos (sorbltol o lactulosa) al igualque los salinos, pueden dar lugar a alteracioneselectrolíticas cuando se utilizan dosis altas deforma repetida5. Recientemente se han comer-cializado preparados en los que el carbón acti-vado está suspendido en una solución de sorbi-tol que tiene buenas características de conser-vación y permiten una rápida administración;

además el sorbitol no parece reducir la eficaciadel carbón26; la diarrea que con frecuenciaacompaña a la administración de dosis repe-tidas de carbón-sorbitol puede reducirse uti-lizando dosis adecuadas de sorbitol o alternandotomas de carbón-sorbitol con carbón solo27.Para algunos la utilización de un catártico sóloestá justificada en pacientes con estreñimiento23.

En general los adultos aceptan bien la admi-nistración de 300 mi conteniendo 50 g de car-bón activado en suspensión. En los pacientesinconscientes pueden utilizarse botellas compre-sibles que permiten la administración del car-bón a través de la sonda nasogástrica. En losniños pueden utilizarse jarras opacas con bocaancha y un edulcorante en el borde que facilitesu administración. Los preparados de carbón-sorbitol suelen ser mejor aceptados por los pa-cientes que los de carbón solo25.

Recapitulación sobre el papel del carbónactivado en el tratamiento de lasintoxicaciones

Numerosos ensayos clínicos han demostradocuantitativamente, en voluntarios, la capacidaddel carbón activado administrado por vía oraltanto para reducir la absorción gastrointestinalde dosis terapéuticas de fármacos como paraacelerar su eliminación. Esta acción ha sido ve-rificada también en pacientes intoxicados, perono están todavía bien establecidas sus posiblesventajas sobre la morbididad o mortalidad deestos pacientes.

Por otra parte, la comercialización de carbo-nes superactivados con una superficie triple delo habitual mejora la eficacia28, y la de prepa-rados listos para usar, con o sin sorbitol, facilitasu utilización7 intra y extra hospitalaria, aun enambulancias y unidades de primeros auxilios.

Estos avances han dado lugar a un redescu-brimiento de la eficacia del carbón en el trata-miento de las intoxicaciones y a una reevalua-ción del papel que pueda desempeñar en lasmismas, que se refleja en numerosas y recien-tes editoriales4'6'29 y revisiones2'57'8'22'24'25.

En las intoxicaciones agudas la administraciónde una dosis única de 50 a 100 g de carbónactivado, o si es posible de carbón superactiva-do, puede ser útil en un gran número de intoxi-caciones. Siempre deberán tenerse en cuentalos casos en los que el carbón no es útil por noadsorber el tóxico (etanol, metanol, etilenglicol,etc.) o aquellos otros en que el carbón puedeser contraproducente, por ejemplo por enmas-carar las lesiones orofaríngeas o esofágicas pro-

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BASES DEL TRAWMIENTODE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

ducidas por cáusticos o cuando existan vómitos(por ejemplo en intoxicaciones por teofilina, d¡-goxina o aspirina) o parálisis intestinal23. En in-toxicaciones moderadas en las que el pacienteestá consciente, ei carbón activado, solo, puedeser tanto o más eficaz que el vómito inducidopor ipecacuana. En intoxicaciones más graves,si el paciente está inconsciente debe realizarsede entrada un lavado gástrico, pero a continua-ción puede administrarse el carbón activadoutilizando la propia sonda de lavado5-7.

La administración de dosis repetidas de car-bón de 20 a 50 g cada 2-6 h estará indicadapara reducir al máximo la absorción en las intoxi-caciones con dosis muy altas, por ejemplo de as-pirina, o en los fármacos con alto riesgo demortalidad —especialmente en aquellos queuna vez absorbidos son difíciles de eliminar,como la digoxina o la ¡mipramina— o de lesiónhística, especialmente en los preparados retaráde teofilina30.

La administración de dosis repetidas de car-bón de 20 a 50 g cada 2-6 h, para acelerar laeliminación del fármaco, estará indicada cuan-do el tóxico difunda bien y en cantidad impor-tante de la circulación sistémica a ia luz intesti-nal, es decir, los tóxicos liposolubles, pocoionizados, que se unan poco a proteínas y teji-dos, que tengan un volumen de distribución pe-queño, que se excreten por la bilis, que tengansecreción gástrica, que tengan circulación en-terohepática y aquellos que no se eliminan deforma importante por otras vías o bien cuandoéstas están alteradas. Por ejemplo, la diálisisgastrointestinal es eficaz en fármacos como ladigitoxina, el fenobarbital o la teofilina, que di-funden bien a la luz gastrointestinal y tienen unvolumen de distribución pequeño. Por el con-trario, es poco eficaz en las intoxicaciones poraminoglucósidos que pasan mal el epitelio gas-trointestinal o por digoxina o imipramina que tie-nen volumen de distribución elevados. La efi-cacia de la diálisis gastrointestinal puede sercomparable con la diálisis peritoneal o la hemo-diálisis, pero sus efectos son aditivos con otrasprocesos y por tanto su utilización no impide lade otras medidas como la hemodiálisis o la he-moperfusión, con la ventaja adicional de quepuede instaurarse precozmente y continuarse enhospitales pequeños en los que no sean posi-bles estas medidas. Además, la diálisis gastroin-testinal es más barata, mejor tolerada y más fá-cil de utilizar que las técnicas cruentas22.

Por último, y aunque todavía muy incipiente,se abre un nuevo campo de aplicación de la diá-lisis gastrointestinal en el tratamiento de intoxi-

caciones crónicas, para acelerar la eliminaciónde tóxicos en general lipofílicos y con larga vidamedia que se acumulan en el organismo trasexposición o ingesta crónica y que requieren unlargo tiempo para su eliminación.

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S. NOGUÉ: Quisiera que concretara un pocomás las dosis y la frecuencia de administra-ción del carbón activado y que comentara suexperiencia en cuanto a la intolerancia diges-tiva del carbón en forma de vómitos, que haceque muchas veces no puedan administrarselas dosis que uno quisiera.

J.A. ARMIJO: Cabría diferenciar entre una dosisúnica y dosis repetidas. En la dosis única, laintención sería utilizar la dosis más alta posi-ble, ya que el carbón activado no solamentees capaz de absorber una cantidad de tóxicoadministrado en términos absolutos, sino dereducir al máximo la concentración de tóxicolibre. Y esto será tanto más importante cuantomás peligrosa sea la absorción de ese fárma-co libre, como ocurre en el caso de digitálicos;antidepresivos tricíclicos, etc. La utilización deestas dosis de 50 a 100 g se justifica por elhecho de que hay estudios que indican quela utilización de dosis más bajas no es taneficaz.Respecto a las dosis repetidas de carbón ac-

tivado, cabe citar un estudio con teofilina, enel cual se observó que dosis de carbón acti-vado del orden de 20-30 g eran más eficacesque dosis de 5-10 g, y que su administracióna intervalos de 1 o 2 horas presentaba nota-bles ventajas sobre la aplicación del tratamien-to a intervalos de 4 horas, aun cuando las do-sis totales administradas fueran idénticas.Lógicamente, la utilización de dosis muy al-

tas de carbón pueden producir intolerancia.

En este sentido, quizá la posibilidad es tratarde mejorar la capacidad adsortiva del carbón—y por ello se ha hecho hincapié desde elprincipio en los distintos tipos de carbonesposibles— de forma que con unos volúmenesy unas dosis menores pueda lograrse una ca-pacidad adsortiva mayor. Por ejemplo, teóri-camente con algunos carbones superactiva-dos —aunque esto deberá demostrarse en lapráctica clínica— podríamos conseguir tres ve-ces más eficacia con la misma dosis, o al re-vés, podríamos administrar un volumen tresveces más pequeño para conseguir la mismaeficacia. Así pues, se trataría de conseguir pre-parados de carbón más activos que los actua.-mente existentes que, por requerir menos vo-lumen, fueran mejor tolerados.Es cierto que cuando se administran dosis al-

tas pueden aparecer vómitos. Se han descri-to incluso algunos casos de neumonía por as-piración. Afortunadamente parece que laaspiración de carbón no es excesivamente pe-igrosa, pero se puede dar esta situación.No me he propuesto hablar de los efectos se-cundarios del carbón activado, pero ademásde los vómitos existiría el problema de la in-terferencia con la absorción de otros fárma-cos administrados simultáneamente, comopueden ser los propios antídotos —por ej.,N-acetilcisteína—, fármacos eméticos como laipecacuana, etc.

R MUNNÉ: Parecía lógico, siguiendo con estetema, que dosis administradas con mayor fre-

30

BASES DEL TRATAMIENTODE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

cuencia, aunque la cantidad total de carbónfuera idéntica, pudieran ser más eficaces alconseguir que el carbón activado se distribu-yera a lo largo de todo el yeyuno-íleon de unmodo totalmente uniforme, optimizando el me-canismo de la denominada diálisis gastroin-testinal. No obstante, como muy bien ha co-mentado el Dr. Armijo, todos los estudiosapuntan a que la frecuencia mejor es cada doshoras, que hay diferencias cuando se admi-nistra cada cuatro y que no las hay cuando seadministra cada hora.Un aspecto que me gustaría resaltar es la ne-cesidad de administrar catárticos junto con elcarbón. En primer lugar porque con gran fre-cuencia, al menos en el preparado que se uti-liza en España, el carbón activado provocaconstipación, y en segundo lugar porque si eltránsito se acelera, se minimiza la posible des-adsorción entre las partículas de carbón y eltóxico adsorbido por ellas.

J.A. ARMIJO: Estoy completamente de acuerdocon el último comentario del Dr. Munné y qui-siera añadir que el sorbitol sería uno de los ca-tárticos que más aceleraría el tránsito.

L. SEGURA: Quisiera preguntar al Dr. Armijo sitiene experiencia en el caso de intoxicacionespor herbicidas. ¿Existe realmente alguna ven-taja clara en el uso de la tierra de Fuller comoneutralizante con respecto al carbón activado?

J.A. ARMIJO: Carezco de experiencia personal enesta cuestión, pero revisando la bibliografía hayalgunos estudios que encuentran ventajas delcarbón activado sobre la tierra de Fuller.

R MUNNÉ: Si se me permite quisiera hacer unbreve comentario a la pregunta del Dr. Segu-ra. En modelos de experimentación animal—creo que no se dispone de estudios clínicoscomparativos en humanos— el carbón activa-do y la tierra de Fuller muestran una capaci-dad adsortiva muy similar frente al grupo deherbicidas bipiridilos tipo paraquat. Realmen-te, cuando la tierra de Fuller es difícil de obte-ner es preferible administrar carbón activado,pero sin que sea necesariamente superior,bajo mi punto de vista.

M. REPETTO: Me gustaría hacer dos comentariosen relación a la ponencia del Dr. Armijo. Enprimer lugar, acerca de la conveniencia o node administrar el carbón activado concomitan-temente con otra substancia. Cuanta mássubstancia adicional, menor capacidad de ad-sorción tendrá el carbón, puesto que existiráun bloqueo parcial de su superficie. Quizá laúnica medicación concomitante admisible se-ría un catártico por las razones anteriormente

expuestas. Entiendo que cuando el carbón ac-tivado se administra de primera intención, ysobre todo cuando irá seguido de un lavadogástrico, quizá fuera preferible utilizarlo sin nin-gún tipo de aditivo.Por otra parte, me gustaría conocer la opinióndel Dr. Armijo acerca del famoso antídoto uni-versal, que lo que hace precisamente es aña-dir substancias al carbón activado con más in-convenientes que ventajas.

J.A. ARMIJO: Bueno, respecto al antídoto univer-sal, yo creo rotundamente que no está indi-cado. Respecto a la utilización de otras subs-tancias, hay algunos estudios que indican quecatárticos como los salinos o el sorbitol, no ne-cesariamente tienen que disminuir la adsor-ción. Eso sí, cuando se administran dosis re-petidas de sorbitol puede producirse no tansólo aceleración del tránsito intestinal, sino dia-rrea franca. Para evitarla, algunos autores pro-ponen ir alternando las dosis de carbón acti-vado más sorbitol con carbón activado solo,al objeto de evitar un efecto catártico excesi-vamente intenso.

P. MUNNÉ: ES evidente que las publicacionesespecializadas han dedicado un considerableinterés al carbón activado en los 2 últimosaños. Sin embargo, el hecho de que el únicoestudio aleatorizado publicado hasta el mo-mento y que ha comentado con detalle elDr. Armijo no demostrara validez clínica, es de-cir, el carbón activado no disminuyó el perío-do de hospitalización, las complicaciones niel tiempo de ventilación mecánica, cuestionasu real beneficio clínico, no cuando actúacomo adsorbente digestivo alto, sino cuandoa dosis repetidas aumenta el aclaramiento ex-trarrenal del tóxico. Otro inconveniente quepresenta, especialmente importante en pedia-tría, es su desagradable sabor y la frecuenteaparición de vómitos tras su administración,incluso cuando se da a través de una sondagástrica.

Por último cabe añadir, a título de comenta-rio, que siendo un adsorbente digestivo altomuy eficaz, especialmente dentro de la prime-ra hora tras la ingestión tóxica, es una verda-dera lástima que el carbón activado no estécomercializado en nuestro país. Es un produc-to que algunas farmacias de hospital distribu-yen a los servicios de urgencia y unidadesespeciales, pero que no está a disposición delmédico de cabecera, ni mucho menos del con-sumo popular para ciarlo como medida de pri-mera instancia al igual que la ipecacuana enEE.UU.

31

P. MUNNÉ

J.A. ARMIJO: A propósito de la ipecacuana, que-ría comentar que en nuestro medio se utilizamuy poco, pero que existen también bastan-tes estudios comparativos de la eficacia delcarbón activado y la ipecacuana que indicanque puede ser igual o más eficaz que ésta.La ventaja que podría tener el carbón activa-do en caso de disponer de preparados comer-ciales de uso inmediato sin la complicación detener que prepararlos, sería su fácil accesibi-lidad en botiquines, ambulancias, etc., que ha-ría mucho más precoz la utilización del car-bón activado sin tener que esperar a que elpaciente llegara al hospital, con la ventaja deque luego se podría decidir si continuar o nocon la administración de dosis repetidas, paradisminuir la absorción intestinal o para acele-rar la eliminación.

F. FELICES: Me gustaría oír algo en relación conla indicación de dosis múltiples de carbón ac-tivado en la intoxicación moderada por digo-xina, porque es muy frecuente en nuestras uni-dades y plantea un problema prácticamentediario.

J.A. ARMIJO: En dosis terapéuticas parece estardemostrado que el carbón activado puedeacelerar la eliminación de la digoxina, y en estesentido, teóricamente podría estar indicado.El problema con la dlgoxina es que se fija mar-cadamente a tejidos, especialmente a músculoesquelético y músculo cardíaco, y la disminu-ción de los niveles plasmáticos no necesaria-

mente refleja la eliminación del fármaco delcompartimiento periférico, más concretamentede su unión hística, y por tanto de sus efec-tos. En este sentido, la importancia del carbónactivado parece ser mayor con digitoxina quecon digoxina, y en pacientes intoxicados condigoxina los resultados no son tan claros comoen otras intoxicaciones. Las medidas terapéu-ticas deberían encaminarse a reducir al má-ximo la absorción, más que a intentar elimi-nar el fármaco por distintos mecanismos,puesto que realmente es difícil: ni la hemodiá-¡¡sis, ni la hemoperfusión, ni tampoco la diáli-sis gastrointestinal parecen muy eficaces.

J. PIQUERAS: Cuando se recomienda administrarcarbón activado a dosis repetidas, uno se en-cuentra muchas veces con la pregunta de cuáles el tipo de carbón más indicado. Se ha di-cho que hay varias calidades. Quisiera sabersi alguno de ustedes dispone de informaciónen este sentido.

R MUNNÉ: En España no hay ninguna marca decarbón activado comercializada. En las farma-cias de hospital, al menos en nuestro centro,se adquiere al por mayor a una firma distribui-dora de productos químicos. Posteriormentela farmacia del hospital lo envasa en recipien-tes monodosis. Lo que sí hemos podido com-probar en nuestro hospital es que la capacidadadsortiva de este carbón comprado a graneles exactamente la misma que la del carbóncomercializado en Gran Bretaña y otros países.

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