Arch.argent.pediatr 2005;103(6):503-513 / 503
Administracin y monitorizacin de oxgenoen recin nacidos con riesgo de retinopata
Dras. Silvia Fistolera* y Susana Rodrguez*
Artculo original
* Neonatologa, Hospitalde Pediatra "Prof. Dr.J. P. Garrahan.
Correspondencia:Dra. Silvia [email protected]
Aclaracin de intereses:Este estudio ha contadocon el apoyo econmicodel Ministerio de Saludde la Nacin Argentina,a travs de una becaR. Carrillo-A. Oativiasobre investigacin clnicaa nivel hospitalarioCONAPRIS 2003.
RESUMENIntroduccin. Para prevenir efectivamente laretinopata del prematuro debemos conocer cmose administra y monitoriza el oxgeno.Objetivos. 1) Describir estrategias de administra-cin y monitorizacin de oxgeno en unidades neo-natales de Argentina. 2) Establecer las dificultadesen el cuidado de pacientes con riesgo de retinopata.Poblacin, material y mtodos. Se incluyeron las uni-dades neonatales del sector pblico que derivaroncon mayor frecuencia pacientes para tratamientopor retinopata del prematuro al Hospital "Prof. Dr.J.P. Garrahan". Estudio descriptivo; se evaluaroncaractersticas de las unidades, recurso humano/tecnolgico, peso, edad y diagnstico de pacientescon oxgeno, uso y valor de saturometra, coloca-cin/valor de alarmas.Resultados. Visitamos 25 unidades. En ninguna elnmero de enfermeras fue el recomendado; en64% (16/25) el dficit fue 50%. La pesquisa deretinopata fue deficiente en 8/25 unidades (32%).Slo 2/25 tenan saturmetro en partos y traslado.El nmero de saturmetros fue variable, global-mente deficitario (27% de los monitores estabanen reparacin). Para 216 plazas de cuidado inten-sivo haba 171 saturmetros disponibles, por locual el uso compartido de monitores era frecuente.Evaluamos 84 pacientes con riesgo de retinopataen oxigenoterapia: 61 tenan saturmetro; en el62% el valor de saturacin fue inadecuado; elvalor de alarma mnimo fue correcto en el 56% delos casos y el mximo en slo el 17%. El usoincorrecto de la alarma mxima fue frecuente (74%de las unidades).Conclusin. La administracin y monitorizacin deoxgeno en pacientes con riesgo de retinopata esheterognea y deficitaria. Las dificultades sonmultifactoriales: dficit de recurso humano y tecno-lgico, infraestructura inapropiada y falta de estra-tegias adecuadas con el equipamiento existente.Palabras clave: retinopata de la prematurez, adminis-tracin de oxgeno, saturometra.
SUMMARYIntroduction. To prevent retinopathy of prematu-rity we need to know oxygen management policy inneonatal units.Objective. 1) To describe the strategies of oxygenadministration and monitoring. 2) To assess caredifficulties in newborns at risk for retinopathy.Population, material and methods. 25 public neonatalunits. Descriptive study; we assessed the character-istics of the neonatal units, human and technologicalresources, retinopathy screening, weight, age anddiagnosis of patients under oxygen therapy, actualreading of oxygen saturation and alarm settings.
Results. 25 neonatal units were visited. None had therecommended number of nurses, 64% (16/25) ofthem showed a deficit 50%. Retinopathy screeningwas deficient in 8/25 units (32%). Only 2/25 hadpulse oximetry in the delivery room and duringtransport. The number of monitoring devices wasvariable and inadequate (27% in reparation); 216intensive care units had 171 oxygen saturation moni-tors, therefore, many patients shared the monitor.We evaluated 84 newborns at risk of retinopathyunder oxygen treatment; 61 had an oxygen satura-tion monitor, 62% with inadequate oxygenationreadings. The lower limit alarm was correct in 56%,and the higher limit alarm was correct in only 17%of the patients. Most of the units used the high limitalarm inadequately (74%).Conclusion. The oxygen administration and moni-toring in patients at risk for retinopathy is deficient.We found several difficulties, which included defi-cits in human and technological resources, struc-tural problems and lack of adequate strategies ofcare with the available equipment.Key words: retinopathy of prematurity, oxygen deliv-ery, pulse oximetry.
INTRODUCCINEl desarrollo del cuidado intensivo
neonatal produjo un incremento marca-do de la supervivencia de nios de bajopeso al nacer en la ltima dcada. Laretinopata del prematuro (ROP) es unaenfermedad emergente en estos pacien-tes y su aparicin se relaciona con lagravedad de la patologa neonatal, el gra-do de inmadurez al nacer y la adminis-tracin de oxgeno.1,2
En los nios prematuros, la retina seencuentra vascularizada en forma incom-pleta y la necesidad de oxigenoterapia eshabitual por sus problemas respiratoriosasociados. La administracin de oxgenoen forma no controlada puede llevar ahiperoxia, con disminucin del factor decrecimiento del endotelio vascular(VEGF) y obliteracin de los vasosretinianos existentes, con detencin de lavascularizacin; posteriormente, con elcrecimiento y el aumento de las deman-
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das metablicas, las reas retinianas noperfundidas e inmaduras se vuelvenhipxicas y responden produciendo VEGFen exceso, el cual estimula la neovasculari-zacin retiniana. En los casos ms graves,esta neovascularizacin resulta en fibrosisde la retina y desprendimiento retiniano.3
El paciente con riesgo de ROP requiere con-troles oftalmolgicos seriados a partir de lacuarta semana de vida posnatal y no msall de las 32 semanas de edad posconcep-cional, hasta que la retina complete total-mente su vascularizacin. Esta pesquisa re-quiere de un oftalmlogo infantil entrenadoque realice el fondo de ojo en la unidad deinternacin en el momento oportuno y conla frecuencia necesaria (la recomendacinde pesquisa est claramente establecida porla Academia Estadounidense de Pediatra yla Sociedad Argentina de Pediatra).4-5
Dos recientes revisiones sistemticas con-cluyeron que la administracin de oxgenode modo irrestricto y sin control cuidadosoproduce dao potencial sin beneficiosdemostrables, independientemente de culsea el tiempo de tratamiento.6,7
Si bien no existe consenso sobre el rangoptimo de saturacin de oxgeno (SO2) paralos nios de muy bajo peso al nacer, hayevidencias concluyentes sobre la necesidadde monitorizar en forma permanente a losnios que reciben oxigenoterapia en cual-quiera de sus modalidades, a los fines deevitar la hiperoxia o los ciclos repetidos dehipoxia-hiperoxia como prevencin prima-ria de la ROP.
En la actualidad, la oximetra de pulso osaturometra es reconocida como el mtodode monitorizacin no invasivo ms eficiente.La correlacin entre saturometra (SatO2) ynivel de presin arterial de oxgeno (PaO2) esespecialmente confiable cuando los valoresde SO2 se encuentran entre 85% a 94% (lo quecorresponde a valores de PaO2 entre 50-70mmHg); con mayores niveles de SO2 estacorrelacin disminuye y la posibilidad dehiperoxia es mayor.8 La monitorizacin deoxgeno es importante en todo recin nacidoprematuro desde la recepcin neonatal ensala de partos, durante el traslado y la inter-nacin en terapia intensiva o intermedia,hasta que no requiera oxgeno o complete suvascularizacin retiniana.
La incidencia de ROP grave muestra mar-
cada variabilidad entre centros de atencin yest probablemente relacionada con la su-pervivencia de nios con menor peso y con elmanejo de la oxigenoterapia.6 En Argentina,entre 1990 y 1997 se observ descenso de lamortalidad infantil desde 25,6 a 18,8, apesar del deterioro socioeconmico produci-do en la dcada. Este descenso tuvo su mayorcomponente en el descenso de la mortalidadneonatal en un 27,2% y fue en gran partesecundario a la mejor supervivencia deneonatos de peso bajo y muy bajo al nacer.9,10
Sin embargo, la mayor supervivencia de es-tos grupos vulnerables ha generado aumen-to de morbilidades crnicas como la retino-pata, para las cuales existe escasa respuestaasistencial.
A pesar de que los datos son fragmenta-dos e incompletos, se estima que la preva-lencia de ROP en nuestro medio triplica lapublicada para pases desarrollados a co-mienzos de la dcada del 90.11,12 El nmerode nios ciegos por ROP aumenta anual-mente debido a la creciente supervivenciade prematuros, a las inadecuadas condicio-nes asistenciales neonatales y a la falta deredes de diagnstico y tratamiento oportu-nos.11,12 La retinopata del prematuro es laprincipal causa de ceguera en la infancia enArgentina: 34% de los nios en educacinespecial por discapacidad visual son ciegospor ROP.
Existe consenso que en Argentina la si-tuacin de morbilidad por ROP es alarmantey requiere de medidas urgentes y efectivas.11,12
Para la implementacin de un programa deprevencin primaria resulta imprescindibleestablecer cmo se administra y monitorea eloxgeno en las unidades de cuidados intensi-vos neonatales (UCIN) de nuestro pas.
Slo conociendo los problemas podre-mos enfrentarlos e implementar los mecanis-mos para solucionarlos.
OBJETIVOS1. Describir las estrategias utilizadas en la
administracin y monitorizacin de ox-geno en unidades de cuidados intensivosneonatales del sector pblico de la Rep-blica Argentina seleccionadas.
2. Establecer las principales deficiencias odificultades en el cuidado de los recinnacidos con riesgo de ROP que requierenoxigenoterapia en tales unidades.
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POBLACIN, MATERIAL Y MTODOSSe evaluaron en forma retrospectiva las
historias clnicas de todos los recin nacidos(RN), internados y ambulatorios, que requi-rieron tratamiento con fotocoagulacin condiodo lser por ROP durante el ao 2002 en elHospital de Pediatra "Prof. Dr. J.P. Garrahan".Sobre la base de los 227 pacientes analizadosse estableci un listado de unidades segnfrecuencia de derivacin en ese perodo.
Se incluyeron en el estudio las 25 prime-ras UCIN del sector pblico que ms fre-cuent
