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INVESTIGACIÓN, INTERVENCIÓN Y INVESTIGACIÓN, INTERVENCIÓN Y PREVENCIÓN ECOSISTÉMICA DE LOS PREVENCIÓN ECOSISTÉMICA DE LOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ADOLESCENTES CON MALTRATO ADOLESCENTES CON MALTRATO
INTRAFAMILIARINTRAFAMILIAR
DRA. EMMA SAAD DE JANONDRA. EMMA SAAD DE JANONPSIQUIATRA - PSICOTERAPEUTAPSIQUIATRA - PSICOTERAPEUTA
ÁREAS DE DIAGNÓSTICO E ÁREAS DE DIAGNÓSTICO E INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN
• Individual
• Familiar
• Comunitario (social cercano)
• Social general y del sistema de creencias
ANÁLISIS ESTADÍSTICO, ANÁLISIS ESTADÍSTICO, RESULTADOS Y DISCUSIÓNRESULTADOS Y DISCUSIÓN
DRA. JULIA SAADDRA. JULIA SAADDRA. EMMA SAADDRA. EMMA SAAD
OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL
• Proponer un plan de intervención terapéutica a nivel ecológico que resulte óptimo para el abordaje de los pacientes adolescentes que sufren trastornos de ansiedad producto del maltrato crónico familiar, tomando en cuenta todos los contextos ecosistémicos
OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar las diferentes formas de trastornos de ansiedad que se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes que sufren alguna forma de maltrato crónico familiar
2. Analizar las formas más frecuentes de maltrato que sufren estos pacientes así como sus APF
3. Analizar los tipos de tratamientos aplicados y su efectividad en estos adolescentes
HIPÓTESISHIPÓTESIS
1. La incidencia de trastornos de ansiedad es mayor en los adolescentes pertenecientes al grupo con maltrato crónico que en aquellos pertenecientes al grupo sin maltrato
2. Los antecedentes parentales de farmacodependencia son los más frecuentes en los adolescentes ansiosos con maltrato crónico
3. Las intervenciones con concepción ecosistémica son las más efectivas en este tipo de problemática
MATERIALESMATERIALES
• 549 Historias Clínicas de los adolescentes que consultaron por primera vez en el Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce” de Guayaquil con la Dra. Emma Saad en el período comprendido entre el 01.01.2002 al 30.03.2005
• Tabla diseñada para codificar las variables estudiadas
Variables Variables • Mes de atención• Existencia de maltrato• Sexo del paciente• Edad del paciente• Diagnóstico del paciente• Tipo de trastorno de ansiedad• Zona de ubicación de la vivienda• Nivel socio-económico• Nivel académico• Estructura familiar• Dinámica familiar
• Tipo de maltrato
• Persona maltratadora
• APF
• APP
• Tiempo del maltrato
• Terapia aplicada
• Medicación ansiolítica aplicada
• Evolución del paciente a las 8 semanas
METODOLOGÍAMETODOLOGÍA
• Estudio estadístico comparativo de un grupo de adolescentes que sufren maltrato crónico familiar y presentan trastornos de ansiedad con un grupo de control
• ESTUDIO UNIVARIADO: estadística descriptiva, análisis de frecuencias relativas y absolutas
• ESTUDIO MULTIVARIADO: tablas de tabulación cruzada, análisis de homogeneidad.
• PRUEBAS DE HIPÓTESIS: prueba de comparación múltiple asumiendo varianzas desiguales utilizando el test Tamhane y el Test de Games-Howel
Sexo de los pacientes estudiados
MC56%(310
pacientes)
NM44%(239
pacientes)
DiagnósticoDiagnóstico Sin Sin maltratomaltrato
Maltrato crónicoMaltrato crónico
Epilepsias 93 10
TO y/o Ps. 19 30
Cef. Org. 79 5
Consumo 1 8
RM 3 3
TDD 8 2
Depresiones 14 103
TCSE 9 81
TAPS 13 66
TA 0 2
DIAGNÓSTICO RECODIFICADODIAGNÓSTICO RECODIFICADO
Cuantificaciones
Dimensión 1
1.51.0
.50.0
-.5-1.0
Dim
en
sió
n 2
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
Diagnóstico
Existencia de maltra
to
Sexo del paciente
TAL
TAPS
TCSE
DEPRESIONES
TDD
RM
CONSUMO
CO
TO y/o PEpilepsiasMC NM
Masculino
Femenino
SexoSexo Sin Sin maltratomaltrato
Maltrato Maltrato crónicocrónico
TotalTotal
Femenino 7 47 54
Masculino 6 19 25
Total 13 66 79
TABLA DE CONTINGENCIA SEXO DEL PACIENTE TABLA DE CONTINGENCIA SEXO DEL PACIENTE CON TAPS * EXISTENCIA DE MALTRATOCON TAPS * EXISTENCIA DE MALTRATO
Existencia de Maltrato Intrafamiliar
MC84%
NM16%
Estr. Famil.Estr. Famil. Sin Sin maltratomaltrato
Maltrato Maltrato crónicocrónico
Total Total
Nuclear 6 32 38
Extensa 5 9 14
Padrastral - 6 6
Mon. Madre - 4 4
Emigrantes - 4 4
Mon. Padre - 2 2
Reo. tío.-sob - 2 2
ESTRUCTURA FAMILIAR
Estr. Famil.Estr. Famil. Sin Sin maltratomaltrato
Maltrato Maltrato crónicocrónico
Total Total
Madrastral - 2 2
Diada con. - 2 2
Reo. Ab.-nie. 1 1 2
Ampliada - 1 1
Adoptiva 0 1 1
Total 13 66 79
Continuación
MesMes FrecuenciaFrecuencia Porcentaje %Porcentaje %
Enero’05 6 9,1
Agosto’02 5 7,6
Junio’03 5 7,6
Octubre’04 5 7,6
Marzo’05 5 7,6
Mayo’03 4 6,1
Febrero’05 4 6,1
MESES DE MAYOR AFLUENCIA DE PACIENTES MESES DE MAYOR AFLUENCIA DE PACIENTES CON TAPS Y MALTRATOCON TAPS Y MALTRATO
Sexo de los pacientes maltratados con Trastornos de ansiedad
Masculino28,8 %
Femenino71,2 %
MEDIA 14,32 AÑOS14,32 AÑOS
MODAMODA 17 AÑOS17 AÑOS
EDAD DE LOS PACIENTES EDAD DE LOS PACIENTES CON TAPS Y MALTRATOCON TAPS Y MALTRATO
10 8
47
1
0
10
20
30
40
50
primariaincompleta
secundariaincompleta
Nivel Académico
Antecedentes Patológicos Personales
problemas respirato.
14%
problemas gastroint.
17%
ninguno64%
conducta suicida
5%
Dinámica funcional
funcional2%
disfuncional98%
APFAPF FrecuenciaFrecuencia
Padre violento y alcohólico 19
Padre farmacodependiente 8
Madre ansiosa 6
Madre con personalidad violenta 6
Madre disocial y alcohólica 5
Padre y hermano (s) alcohólico 5
Ninguno 5
Tío alcohólico 4
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARESANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
APFAPF FrecuenciaFrecuencia
Padre depresivo y madre alchólica 2
Madre esquizofrénica 2
Hermana violenta 2
Hermano alcohólico 1
Madre con TMO 1
Continuación
Persona maltratadoraPersona maltratadora FrecuenciaFrecuencia
Padre 23
Madre 12
Padre y Madre 12
Tío (a) 6
Hermano (s) 4
Madre y padrastro 2
Padrastro 2
PERSONA MALTRATADORAPERSONA MALTRATADORA
Persona maltratadoraPersona maltratadora FrecuenciaFrecuencia
Pareja 2
Padre y hermanos 1
Primo (s) 1
Madrastra 1
Continuación
Tipo de maltratoTipo de maltrato FrecuenciaFrecuencia Porcentaje %Porcentaje %
Físico, verbal y emocional
19 28,8
Físico y Verbal 13 19,7
Sexual 8 12,1
Verbal 7 10,6
Emocional (psicológico) 5 7,6
Físico 5 7,6
TIPOS DE MALTRATOTIPOS DE MALTRATO
Tipo de maltratoTipo de maltrato FrecuenciaFrecuencia Porcentaje %Porcentaje %
Abandono emocional 4 6,1
Físico y emocional 3 4,5
Físico,verbal y sexual 2 3,0
Total 66 100
Continuación
Tiempo de maltratoTiempo de maltrato FrecuenciaFrecuencia
Toda la vida 33
3 años 7
1 año 6
2 años 6
8 a 10 años 4
4 años 3
5 años 3
6 años 2
6 a 8 años 2
TOTAL 66
TIEMPO DE MALTRATOTIEMPO DE MALTRATO
• De los 66 pacientes con TAPS y alguna forma crónica de maltrato, 37 (56,06 %) tenían formas mixtas de maltrato, 60 (90,9 %) tenían como maltratador a uno o ambos progenitores y 40 (60,6 %) tenían antecedentes parentales de consumo de substancias psicoactivas; siendo la mayoría maltratados a lo largo de la vida
37
24
5
0 10 20 30 40
urbano
urbanomarginal
rural
Zona de Ubicación de la vivienda
Nivel Socio-Económico
indigente6%
media baja15%
media típica2%
popular77%
DiagnósticoDiagnóstico Femenino Femenino MasculinoMasculino
F45.8 13 3
F41.2 7 8
F43.25 8 3
F43.1 5 -
F41.8 2 2
F41.1 1 2
F43.21 2 1
TAPS MÁS FRECUENTES EN EL GRUPO CON TAPS MÁS FRECUENTES EN EL GRUPO CON MALTRATO INTRAFAMILIAR SEGÚN EL SEXO MALTRATO INTRAFAMILIAR SEGÚN EL SEXO
Cuantificaciones
Dimensión 1
1,51,0
,50,0
-,5-1,0
-1,5-2,0
Dim
ens
ión
2
4
2
0
-2
-4
-6
Sexo del paciente
Trastorno de ansieda
d
MasculinoFemeninoF42.2
F44.4
F44.7
F43.21F40.8F43.1
F41.8
F43.22
F43.25
F43.0
F41.2
F41.1
F45.8
Terapia aplicadaTerapia aplicada FrecuenciaFrecuencia
F + CC + TF 15
F + PA 13
F + CC 13
F + PA + TF 12
F + PA + CC + TF 4
CC + TF 2
PA + TF 2
F 2
PA 2
CC 1
TERAPIA APLICADATERAPIA APLICADA
Medicación aplicadaMedicación aplicada FrecuenciaFrecuencia
Venlafaxina 75 mg/d 21
Cbz 200 mg/d 8
Bromazepán 3mg/d 7
Lorazepán 3 mg/d 7
Ninguna 6
Sertralina 50 mg/d 5
Fluoxetina 20 mg/d 5
Bromazepán 1,5mg/d 3
Ketazolam 30mg/d 3
Mirtazapina 15mg/d 1
MEDICACIÓN ANSIOLÍTICA APLICADAMEDICACIÓN ANSIOLÍTICA APLICADA
Evolución del Paciente a las 8 Semanas de Terapia
abandono17%
estancamiento14%
mejoría ligera27%
mejoría clara42%
Mej. Clr. Mej. Clr. Mej. Lig.Mej. Lig. Estancam. Estancam. Abandono Abandono
F+CC+TF 9 4 - 2
F+PA 5 4 2 2
F + CC 6 6 1 -
F+ PA+TF 4 3 2 3F+PA+CC+TF 3 - 1 -
CC+TF - 1 - 1
PA+TF - - 1 1
PA - - 1 1
F 1 - - 1
CC 1 - - -
TOTAL 29 18 8 11
Cuantificaciones
Dimensión 1
210-1-2-3
Dim
ensió
n 2
3
2
1
0
-1
-2
-3
Tipo de terapia apli
cada
Evolución a las 8 se
manas de aplicado el
F
F + PA + CCCC
PAPA + TF
CC + TF
F + CC + TFF + PA + TF
F+ CCF + PA
abandono
estancamient
mejoría lige
mejoría clar
AnsiolíticoAnsiolítico Mej.claraMej.clara Mej. Mej. Li.Li.
Estanc.Estanc. Aband.Aband.
Venlaf.75mg/d 18 1 - 2
Cbz 200mg/d 4 3 1 -
Bromaz. 3mg/d
3 1 1 2
Loraz. 3mg/d 2 4 - 1
Ninguno 1 1 2 2
Sertralin. 50mg/d
- 1 2 2
AnsiolíticoAnsiolítico Mej.claraMej.clara Mej. Mej. Li.Li.
Estanc.Estanc. Aband.Aband.
Fluoxt. 20mg/d
- 3 - 2
Ketaz. 30mg/d - 2 1 -
Bromaz. 1,5mg/d
- 2 1 -
Mirtaz. 15mg/d
1 - - -
TOTAL 29 18 8 11
• Para comprobar si entre los diferentes tipos de medicación ansiolítica aplicados existía por lo menos un tratamiento diferente a los demás, aplicamos la prueba no paramétrica de KRUSKAL-WALLIS, que arrojó como resultado que por lo menos uno de los tratamientos aplicados era diferente a un nivel de p=0,002
Cuantificaciones
Dimensión 1
1,51,0,50,0-,5-1,0-1,5
Dim
ensió
n 2
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5
-2,0
Evolución a las 8 se
manas de aplicado el
Medicación ansiolíti
ca
abandonoestancamient
mejoría lige
mejoría clarMTZ 15mg/d
FXT 20mg/dCBZ 200mg/d
BMZ 3mg/d
ninguna
LRZ 3mg/d
KTZ 30mg/d
VFX 75mg/d
SRL 50mg/d
BMZ 1,5mg/d
Cuantificaciones
Dimensión 1
210-1-2-3
Dim
en
sió
n 2
3
2
1
0
-1
-2
Evolución a las 8 se
manas de aplicado el
Medicación ansiolíti
ca
Trastorno de ansieda
d
abandono
estancamient
mejoría lige
mejoría clar
MTZ 15mg/d
FXT 20mg/dCBZ 200mg/d
BMZ 3mg/dninguna
LRZ 3mg/d
KTZ 30mg/d
VFX 75mg/d
SRL 50mg/d
BMZ 1,5mg/d
F42.2
F44.4
F44.7
F43.21
F40.8
F43.1
F41.8
F43.22
F43.25F43.0
F41.2
F41.1
F45.8
PLAN ECOLÓGICO DE PLAN ECOLÓGICO DE INTERVENCIÓN Y INTERVENCIÓN Y
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
DRA. EMMA SAADDRA. EMMA SAAD
• Finalidad: reestablecer el equilibrio que el sistema ha perdido
• Debe ser “contextualizada”, considerando 4 niveles:
1. Personal2. Familiar sistémico3. Comunitario
4. Social • En cada nivel terapéutico se deben establecer
objetivos generales y específicos• Se trata de ganar “la confianza” de la familia
y abrir una puerta a la esperanza de una vida sin violencia
• El equipo terapéutico debe tener una actitud abierta, transparente y no juzgadora
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INDIVIDUALES CON LA VÍCTIMAINDIVIDUALES CON LA VÍCTIMA
• PSICOFARMACOLÓGICAS: de acuerdo al tipo de trastorno de ansiedad existente cumpliendo todas las fases del tratamiento
• PSICOTERAPÉUTICAS: trabajando con técnicas cognitivo-conductuales, especialmente en entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, modificación de esquemas erróneos de pensamiento, manejo del estrés y respuestas más adaptativas a situaciones de tensión
• PSICOPEDAGÓGICAS Y DE TERAPIA OCUPACIONAL
INTERVENCIONES INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS
1.1. BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS• Preferible de vida media
intermedia• Por pocas semanas (máximo 8 – 12
semanas) y retirar gradualmente• Trastorno de pánico y TPEP: por
más tiempo
2.2. ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS• Algunos tricíclicos• ISRS• Venlafaxina
3.3. ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMOÁNIMO
• Carbamazepina• Litio
4.4. ANTIHISTAMÍNICOSANTIHISTAMÍNICOS• Hidroxicina 5.5. COMBINACIONES FARMACOLÓGICASCOMBINACIONES FARMACOLÓGICAS
INTERVENCIONES INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICASPSICOTERAPÉUTICAS
1. COGNITIVO-CONDUCTUAL• Registros o monitoreo de síntomas• Técnicas de respiración• Técnicas de relajación• Exposición gradual• Desensibilización sistémica• Modificación de hábitos• Identificación de cogniciones erróneas• Abordaje cognitivo y substitución cognitiva• Técnicas de distracción cognitiva• Solución estructurada de problemas y
asertividad
2. PSICODINÁMICA BREVE
Especialmente en:
• TPEP,
• FobiaSocial y
• Fobias Específicas
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INDIVIDUALES CON EL AGRESORINDIVIDUALES CON EL AGRESOR
• TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO Y PSICOFARMACOLÓGICO DE LA PSICOPATOLOGÍA DE BASE (en caso de haberla)
• TRATAMIENTO PSICOTERPÉUTICO INDIVIDUAL: de tipo cognitivo-conductual evaluando la motivación, técnicas de consejería individual y grupal, técnicas de autocontrol, desarrollo de asertividad y comunicación, autoobservación y registro de la ira, suspensión temporal, reestructuración de actitudes y pensamientos, relajación
• PSICOEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN
INTERVENCIONES SISTÉMICAS INTERVENCIONES SISTÉMICAS FAMILIARESFAMILIARES
• Incluye:1. TRABAJO TERAPÉUTICO INDIVIDUAL (en caso
de necesidad)2. TERAPIA CON LA UNIDAD FAMILIAR• Trabajo de diferenciación• Límites y fronteras en la estructura familiar• Relaciones entre los diversos subsistemas (conyugal y
sus conflictos, filial y extenso)• Reconstrucción relacional• Rituales de liberación, desculpabilización y
reparación• Procurar la eliminación, o toda expresión sintomática
de la violencia
INTERVENCIONES A NIVEL INTERVENCIONES A NIVEL COMUNITARIOCOMUNITARIO
• Conocer y trabajar con la red de apoyo con que cuenta la familia
• Reconectarla con su red de apoyo, tanto familiar como social
• Conocer, contar y poder disponer de apoyos comunitarios en caso de desempleo, hacinamiento u otros problemas de índole social
• Conocer el estrés laboral al que están expuestos los progenitores
• Conocer la comunidad en la que vive la familia (creencias, ideas, normas, etc.)
INTERVENCIÓN SOCIAL-INTERVENCIÓN SOCIAL-TERAPÉUTICATERAPÉUTICA
• Detección y manejo de la revelación• Notificación y señalamiento• Coordinación y denuncia a las
autoridades judiciales o bien a las administrativas
• Protección del menor víctima de maltrato• Movilización de la familia para el trabajo
terapéutico• Rito de derivación a un equipo
terapéutico interdisciplinario
TRABAJO TERAPÉUTICO TRABAJO TERAPÉUTICO INSTITUCIONALINSTITUCIONAL
1. Preventivo ( educación de adultos, programas psicoeducativos para padres, terapia de acompañamiento para mejorar el contacto social parental, asesoramiento legal, servicios o ayudas de hogar para padres periféricos o aislados, servicios de ayuda a padres estresados laboralmente, grupos de autoayuda)
2. Ejecutivo (cuando la violencia se ha manifestado): para decidir si el menor permanece o no en su medio familiar o es acogido en otro medio
PSICOEDUCACIÓN COMUNITARIAPSICOEDUCACIÓN COMUNITARIA
• Análisis y divulgación de información sobre la violencia y sus consecuencias
• Evaluación del sistema de creencias de los agresores y de su historia personal
• Se analiza el sistema de creencias de la sociedad en general
• Charlas educativas e informativas para grupos de padres maltratadores dispuestos al cambio
INTERVENCIONES A NIVEL SOCIAL Y INTERVENCIONES A NIVEL SOCIAL Y JURÍDICO JURÍDICO
• Disminuir la incidencia de la violencia y el maltrato familiar a nivel nacional
• Elaborar un plan nacional que integre y codifique las prestaciones de todas las agencias, instituciones y profesionales que trabajan con menores maltratados
• Diseñar protocolos específicos para orientar la conducta de padres, educadores, asistentes sociales, médicos y otros profesionales de la salud que normalmente participan en la detección y tratamiento de dichos casos
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA ECOLÓGICO DE INTERVENCIÓNECOLÓGICO DE INTERVENCIÓN
• CONSIDERAR:1. El menor víctima mantiene un vínculo protector con
una figura adulta2. El agresor admite sus hechos agresivos y lesivos3. El agresor ha “reparado” su agresión4. El sistema familiar admite y acepta las
individuaciones de sus sujetos5. El sistema familiar se interrelaciona y sale de su
aislamiento social6. La unidad familiar se hace más transparente7. El sistema educativo reconoce la mejoría de la
víctima8. Las conductas sintomáticas en el menor desparecen
gradualmente
• La intervención debe ser sobre todo el problema en su conjunto
• Regla de oro: si la intervención va a empeorar las cosas es mejor no iniciarla
PREVENCIÓNPREVENCIÓNPRIMARIA• Formación de
profesionales• Educación sanitaria
para padres• Escuela para padres• Prevenir embarazos en
mujeres adolescentes• Consejería para
establecer normas y límites
• Consultas de pediatría• Desarrollar capacidades
inantas parentales
SECUNDARIA• Identificación de
familias en riesgo• Intervención en caso de
VIF• Remitir a SM padres con
psicopatologías• Información sobre redes
de apoyo• Coordinación con
trabajo social• Visitas domiciliarias y de
seguimiento• Promover estimulación
de los menores
LA CONDICIÓN EN LA QUE VIVE LA LA CONDICIÓN EN LA QUE VIVE LA POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL ES LA POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL ES LA DEFINICIÓN DE FUTURO QUE HAN DEFINICIÓN DE FUTURO QUE HAN ADOPTADO LAS GENERACIONES QUE ADOPTADO LAS GENERACIONES QUE HOY DECIDEN..........HOY DECIDEN..........
EXISTEN TAMBIÉN OTRAS EXISTEN TAMBIÉN OTRAS FORMAS DE MALTRATO QUE FORMAS DE MALTRATO QUE
AFECTAN A NUESTROS AFECTAN A NUESTROS MENORES.................AL FUTURO MENORES.................AL FUTURO
DEL MUNDODEL MUNDO
COMBATAMOS EL HAMBRE COMBATAMOS EL HAMBRE Y LA MISERIAY LA MISERIA......
LUCHEMOS CONTRA LA LUCHEMOS CONTRA LA EXPLOTACIÓN LABORAL Y A EXPLOTACIÓN LABORAL Y A LA PROSTITUCIÓN INFANTO-LA PROSTITUCIÓN INFANTO-JUVENIL........JUVENIL........
NO A LA GUERRA....NO A LA GUERRA....
NO PODEMOS PERMANECER NO PODEMOS PERMANECER INDIFERENTES.............INDIFERENTES.............
LA VIDA ES MUY PELIGROSA...LA VIDA ES MUY PELIGROSA...NO POR LAS PERSONAS QUE HACEN NO POR LAS PERSONAS QUE HACEN
EL MAL,.....SINO POR LAS QUE SE EL MAL,.....SINO POR LAS QUE SE SIENTAN A VER LO QUE PASASIENTAN A VER LO QUE PASA
ALBERT EINSTEINALBERT EINSTEIN