Aféresis Terapéutica - Gobierno del Principado de ... y Sistemas... · Deﬁnición Proceso en el que la sangre del paciente es extraída a través de un dispositivo extracorpóreo

Aféresis TerapéuticaXV Jornadas de Medicina Transfusional

Dra. Jackeline Solano TovarSº Hematología y Hemoterapia

Hospital Universitario Central de Asturias17 de Mayo de 2013

viernes, 17 de mayo de 13

Aféresis Terapéutica• Definición

• Objetivos y fundamentos

• Técnicas de Separación

• Aspectos técnicos

• Indicaciones

• Complicaciones

• Nuestra experienciaviernes, 17 de mayo de 13

Definición

Proceso en el que la sangre del paciente es extraída a través de un dispositivo extracorpóreo y separada en sus componentes, para eliminar aquellos elementos que condicionan o perpetúan una enfermedad, mientras que el resto es devuelto al paciente.


Datos Históricosviernes, 17 de mayo de 13

Datos HistóricosSchwab & Fahey en 1960: 1ª Aféresis Terapéutica en un paciente con macroglobulinemia Waldestrom Relación entre IgM y viscosidad

Judson & col en 1960: dispositivo para remover linfocitos de un paciente con LMC Bases para aplicación de leucocitoaféresis y trombocitoaféresis

Jones en 1976: Plasmaféresis automatizada para depleción de autoAcs y complejos inmunes de pacientes con LES

Bruce C. McLeod. Therapeutic apheresis: history, clinical application and lingering uncertainties, Transfusion, 2010


Objetivos y Fundamentosviernes, 17 de mayo de 13

¿Cuando usar la aféresis?

Cuando la patogenia de la enfermedad está relacionada con la presencia de una “sustancia anómala” en la sangre.

Cuando la eliminación de esta sustancia o célula perjudicial, reduce el daño y el proceso patológico puede revertir.

Cuando hay evidencia del beneficio clínico.


¿Qué buscamos?Disminuir los componentes patógenos:

✓ Ac citotóxicos o autoanticuerpos (Miastenia Gravis, etc)

✓ Inmunocomplejos circulantes (LES, etc)

✓ Paraproteínas (Macroglobulinemia Waldenstrom, etc)

✓ Componentes tóxicos: Exógenos y endógenos

✓ Lipoproteínas de baja densidad y fracciones aterogenéticas

Reemplazar factores deficitarios del plasma

Otros efectos sobre el sistema inmuneviernes, 17 de mayo de 13

¿En que se fundamenta?

Sustancia a

remover


¿En que se fundamenta?

✓ 50% en espacio intravascular

✓ Vida media prolongada para que tarde en regenerarse

✓ Agudamente tóxica, resistente al tratamiento convencional

Sustancia a

remover


Técnicas de Separación

Sangre extraída


Técnicas de Separación- Flujo intermitenteSistema Haemonetic, Trima accel

- Flujo continuoSistema Cobe Spectra

1.Centrifugación

2.Filtración - Membranas Separadoras


Sistema Cobe Spectra

Sistema Haemonetic

Técnicas de Separación

Trima accel


Aspectos Técnicos


Aspectos técnicos

Accesos venosos

Anticoagulación

Volumen de plasma a tratar

Frecuencia y número de procedimientos

Líquido de reemplazo


Accesos venososcorto plazo/venas periféricas accesibles punción venosa o arterial

corto plazo/flujos altos

largo plazo/flujos bajos/venas periféricas accesibles

catéteres centrales temporales

punciones venosas antecubitales

largo plazo/venas inadecuadas fístula arteriovenosa


Anticoagulación•Citrato acido en dextrosa (CAD): Más usado➡Se une al calcio y disminuye calcio ionizado➡Velocidad de infusión es proporcional al flujo sanguíneo➡Dosis: 1,8 mg citrato /Kg/min. Anticoagulante: sangre 1/10 a 1/14➡Vigilar síntomas de hipocalcemia e hipomagnesemia

•Heparina: ➡Heparinización general IV (0,5 a 1 mg/kg de heparina sódica al 1%)➡Reducir dosis en pacientes con alto riesgo de sangrado➡Vigilar factores de coagulación





Si Hcto es normalVPT=VPC

40 a 45 ml/kg/sesión




Recambio plasmáticoIgG

Vida media 5 díasIgM

Vida media 21 días

INTRAVASCULAR 45% 76%

1 Vol RP 28% 45%

1,5 Vol RP 35% 59%

2 Vol RP 39% 65%


Alteración en componentesComponentes % disminución % 48 h post-recambio

Fact. coagulaciónFibrinógeno

InmunoglobulinasParaproteínas

Enzimas hepáticasBilirrubinas

C3Plaquetas

25-506363

20-3055-60

4563

25-30

80-1006545

Variable100100

60-10075-100

Bruce C. McLeod.Apheresis. Principles and Practice, 3rd edition, AABB press, 2010viernes, 17 de mayo de 13

Frecuencia y Número de Procedimientos Enfermedad a tratar

Depende Signos y síntomas Valores de Laboratorio

Sustancia Vol tratado (ml/Kg) Intervalo tto Nº TratamientoAutoanticuerpos 40-60 24-48 h 4 - 6

Inmunocomplejos 40-60 24-48 h Hasta respuestaParaproteínas 40-60 24 h Hasta respuestaCrioglobulina 40-60 24-48 h Hasta respuesta

Toxinas 40-60 24-72 h Hasta respuestaPTT/ SUH 40 24 h Hasta remisión

Bruce C. McLeod.Apheresis. Principles and Practice, 3rd edition, AABB press, 2010viernes, 17 de mayo de 13

Líquidos de reemplazoFunción Mantener volumen intravascularCaracterísticas:

•Restauración de proteínas plasmáticas importantes

•Mantener la presión coloido-osmótica

•Mantener balance electrolítico


Líquidos de reemplazoFunción Mantener volumen intravascularCaracterísticas:

•Restauración de proteínas plasmáticas importantes

•Mantener la presión coloido-osmótica

•Mantener balance electrolítico

Soluciones de reposición: ✓Cristaloides: Solución salina normal 0,9%✓Coloides: Albúmina 5% ; Plasma


Comparación entre líquidosLIQUIDOS VENTAJAS DESVENTAJAS

CristaloidesBajo costo

HipoalérgicoNo riesgo de infección

Hipo-oncóticoNo factores de coagulación

No inmunoglobulinas

Albúmina Iso-oncóticoNo riesgo de infección

No factores de coagulaciónNo inmunoglobulinas

PlasmaIso-oncótico

InmunoglobulinasFactores de coagulación

Alto costoRiesgo de infecciónToxicidad por citratoReacciones alérgicasCompatibilidad ABO


Líquidos de reemplazo

TTP/HUS

FFPCryodepleted FFPMixtures : Albumin /FFP

Albumin /FFP

NeurologicalGBS, MG, Stiff-man

CIDP

5% Human AlbuminAlbumin/Saline (70% /30%)

Renal(RPGN, FSGS)

5% Human AlbuminAlbumin/Saline (70% /30%)

Post Transplant5% Human AlbuminAlbumin/Saline (70% /30%)Consider adding FFP at the end if post op

Fallo hepático, coagulopatía, pre ó postoperatorio usar PFC o finalizar con

PFC


Indicaciones


ASFA

Sociedad Americana de Aféresis

GEA

Grupo Español de Aféresis


ProcedimientosEritroaféresisLeucocitoaféresisTrombocitoaféresisAféresis LDLFotoaféresis extracorpóreaInmunoadsorciónRecambio de hematíesRecambio plasmático terapéutico

Progenitores Hematopoyéticos

Ensayos clínicos


Indicaciones para Aféresis Terapéutica ASFA (2010)


Indicaciones para Aféresis Terapéutica ASFA (2010)


Indicaciones. Categorías ASFA 2010

I Aféresis como tto de 1ª línea, como tto primario único o conjuntamente con otros ttos. (Ej: PTT)

II Aféresis como tto de 2ª línea, como tto primario único o conjuntamente con otros ttos. (Ej: Encefalomielitis diseminada aguda)

III No está establecida la función óptima de AFT. Decisión individualizada. (Ej: Sepsis con fallo multiorgánico)

IV AFT ineficaz o perjudicial. (Ej: RPT en artritis reumatoide activa)


Grados de recomendaciones de Guyatt


Grados de recomendaciones de Guyatt

Recomendación DescripciónMetodología y evidencias

Implicaciones

Grado 2A Débil recomendación y alta evidencia

ER limitados o abrumadora evidencia de estudios observacionales

Débil recomendación y su indicación depende de las circunstancias personales y sociales de los pacientes

Grado 2B Débil recomendación y moderada evidencia

ER con limitaciones importantes o excepcionalmente fuerte evidencia de estudios observacionales

Débil recomendación y su indicación depende de las circunstancias personales y sociales de los pacientes

Grado 2C Débil recomendación y baja evidencia

Estudios observacionales

Recomendaciones muy débiles; otras alternativas pueden ser igualmente razonables


12 Szczepiorkowski y asociados

Revista de Aféresis Clínica DOI 10.1002/jca

TABLA V. Categorías de Indicaciones para Aféresis Terapéutica de la ASFA del 2010 (continuación)

Nombre de la enfermedadaCondiciónespecial

Modalidadde AT Categoría

Grado derecomendación Pág.

Policitemia vera y eritrocitosis Policitemia vera Eritrocitoaféresis III 2C 57Eritrocitosis secundaria Eritrocitoaféresis III 2B

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré)

RPT I 1A 58

Polineuropatías paraproteinémicas IgG/IgA RPT I 1B 59IgM RPT I 1CMieloma múltiple RPT III 2CIgG/IgA ó IgM IA III 2C

Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

RPT I 1B 60

Psoriasis RPT IV 1B NAPúrpura postransfusional RPT III 2C 61Púrpura trombocitopénica inmune RPT IV 1C NAPúrpura trombocitopénica trombótica RPT I 1A 62Rechazo de trasplante cardiaco Profilaxis FEC I 1A 63

Tratamiento del rechazo FEC II 1BTratamiento del rechazo

mediado por anticuerposRPT III 2C

Rechazo de trasplante pulmonar FEC II 1C 64Sepsis con fallo multiorgánico RPT III 2B 65Shock por quemaduras RPT IV 2B 66Síndrome antifosfolipídico catastrófico RPT II 2C 67Síndrome de la persona rígida RPT IV 2C NASíndrome miasténico de Lambert-Eaton RPT II 2C 68Síndrome urémico hemolítico (SUH) SUH atípico debido a muta-

ciones de los genes de factores del complemento

RPT II 2C 69

SUH atípico debido a anticuerpo propio al factor H

RPT I 2C

SUH asociado a diarrea o SUH típico

RPT IV 1C

Síndromes neurológicos paraneoplásicos

RPTIA

IIIIII

2C2C

71

Sobredosis, intoxicaciones y envenenamientos

Intoxicación por setas RPT II 2C 72Envenenamiento RPT III 2CAnticuerpo monoclonal con

LMPRPT III 2C

Otros compuestos RPT III 2CTransplante renal Rechazo mediado por anticuer-

posRPT I 1B 73

Desensibilización, donante vivo con prueba cruzada positiva debido a anticuerpos HLA donante específico

RPT II 1B

PRA altos; donante cadavérico RPT III 2CTrasplante de órganos sólidos con

incompatibilidad ABORiñónCorazón (<40 meses de edad)Hígado, en el perioperatorio

RPTRPTRPT

IIIIIII

1B1C2C

75

Trasplante de progenitores hematopo-yéticos con incompatibilidad ABO

HP, médulaHP, aféresis

RPTRPT

IIII

1B2B

76

Trombocitosis Sintomática Trombocito-aféresis

II 2C 77

Profiláctica o secundaria Trombocito-aféresis

III 2C

aLas enfermedades indicadas en negrita tienen fichas técnica en esta publicación.Abreviaciones: ANCA: Anticuerpos contra antígenos del citoplasma de los neutrófilos; SNC, sistema nervioso central; HAD, hemorragia alveolar difusa; HLA,antígenos leucocitarios humanos; SUH, síndrome urémico hemolítico; NYHA, Asociación de Cardiología de Nueva York; PANDAS, desórdenes neuropsiquiátricospediátricos autoinmunes asociados a infecciones por estreptococos; PRA, anticuerpos reactivo contra el panel; PML, leucoencefalopatía multifocal progresiva; PH,progenitores hematopoyéticos.










RPT I 1A 58



RPT I 1B 60






RPT II 2C 69


RPT I 2C


RPT IV 1C


RPTIA

IIIIII

2C2C

71



LMPRPT III 2C


posRPT I 1B 73


RPT II 1B



RPTRPTRPT

IIIIIII

1B1C2C

75



RPTRPT

IIII

1B2B

76


II 2C 77


III 2C











RPT I 1A 58



RPT I 1B 60






RPT II 2C 69


RPT I 2C


RPT IV 1C


RPTIA

IIIIII

2C2C

71



LMPRPT III 2C


posRPT I 1B 73


RPT II 1B



RPTRPTRPT

IIIIIII

1B1C2C

75



RPTRPT

IIII

1B2B

76


II 2C 77


III 2C



Categoría I ASFA


Categoría I ASFANEFROLOGICAS

‣ Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular ‣ Glomeruloesclerosis segmentaria y

focal recurrente‣ Glomerulonefritis asociada a ANCA

rápidamente progresiva‣ Rechazo de Tx renal mediado por

anticuerpos


Categoría I ASFANEFROLOGICAS

‣ Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular ‣ Glomeruloesclerosis segmentaria y

focal recurrente‣ Glomerulonefritis asociada a ANCA

rápidamente progresiva‣ Rechazo de Tx renal mediado por

anticuerpos

HEMATOLOGICAS‣ Púrpura trombocitopénica

trombótica (PTT)‣ Crioglobulinemia grave‣ SHU atípico por Ac anti-Factor H‣Hiperviscosidad en gammapatías‣ Drepanocitosis con ACV‣ Hiperleucocitosis ‣ Linfoma cutáneo células T

(eritrodérmico)


Categoría I ASFA


Categoría I ASFANEUROLOGICAS

‣ Miastenia Gravis moderada-grave‣ Sindrome de Guillain-Barré‣ Polineuropatía paraproteinémica

IgG/IgA/IgM‣ Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica‣ Enfermedades neuropsiquiátricas autoinmunes pediátricas asociados a

inf. estreptococo y corea de Sydenham


Categoría I ASFANEUROLOGICAS

‣ Miastenia Gravis moderada-grave‣ Sindrome de Guillain-Barré‣ Polineuropatía paraproteinémica

IgG/IgA/IgM‣ Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica‣ Enfermedades neuropsiquiátricas autoinmunes pediátricas asociados a

inf. estreptococo y corea de Sydenham

OTRAS

‣ MAT asociada a fármacos (clopidogrel, ticlopidina)

‣ Enf. Wilson fulminante‣Rechazo de Tx cardíaco (profilaxis)‣ Babeiosis grave‣ Hipercolesterolemia familiar

homocigota


Tratamiento de urgencia según GEA • Envenenamiento por setas, tóxicos o sobredosis de fármacos

• Sindrome antifosfolipídico catastrófico

• Trombocitosis sintomática en SMP

• Hiperleucocitosis con leucostasis

• Hiperviscosidad en gammapatía monoclonal

• Púrpura trombocitopénica trombótica/ Sindrome Urémico Hemolítico

• Malaria y babeiosis: casos muy graves con parasitemia > 10%

• Drepanocitosis: con compromiso de órgano por vasoclusión e infarto con compromiso vital por síndrome torácico agudo o ictus

• Sindrome de Goodpasture con hemorragia pulmonar

dentro de las 24 h siguientes


Complicacionesviernes, 17 de mayo de 13

Complicaciones por el líquido de reposición empleado

• Reacciones anafilácticas

Complicaciones infecciosas

• Depleción Igs / Transmisión viral

Complicaciones electrolíticas

• Hipocalcemia inducida por citrato

• Alcalosis metabólica inducida por citrato

• Hipopotasemia

• Hipomagnesemia

Complicaciones


ComplicacionesComplicaciones hematológicas

• Depleción de factores de coagulación. Usar PFC después de 6-8 sesiones.

• Alargamiento de tiempos de coagulación

• Trombopenia: Plaquetas disminuyen 25-30%

• Episodios de trombosis por disminución de AT-IIIComplicaciones hemodinámicas

• Hipotensión: Disminución del vol intravascular / Reacción vasovagal

Volumen extracorpóreo NO > 15% volemia total


ComplicacionesComplicaciones debidas al acceso vascular

• Infección, dolor, fístulas, trombosis...

Muerte

• Causas respiratorias, cardiacas y anafilácticas más frecuentes: edema agudo de pulmón, embolismo pulmonar, arritmia cardiaca...

• Causas preexistentes 3 - 5 /10.000


Reacciones Adversas

Journal of Clinical Apheresis 16:130- 133, 2001

widespread, diffuse microangiopathy and an acute sub-endocardial myocardial infarction.

DISCUSSION

The overall rate of adverse reactions in this study was3.9%. The most common reactions were related to theuse of ACD. ACD toxicity is a well-recognized compli-cation of therapeutic apheresis [4,8,11,13]. Calcium

gluconate was used in this study in an attempt to decreasethe occurrence of ACD related reactions. Unfortunately,it is impossible to make comparisons with previous stud-ies [3,5,6,8,10–13] because adverse reactions are oftenreported differently and the use of intravenous calcium isnot always mentioned. In our study, patients with myas-thenia gravis appeared to be more sensitive to ACD thanpatients with other diseases.The overall adverse reaction rate of 3.9% is slightly

lower than a previous study [11] that reported an adversereaction rate of 4.75% (using primarily the COBE Spec-tra), which did not include paresthesias or light-headedness and also included a significant number ofperipheral and blood stem cell collections that have alower reaction rate similar to platelet apheresis donations[10,11].More than half of the patients receiving FFP or CPP

experienced adverse reactions related to the exchangefluids. Although premedication with hydrocortisone andBenadryl may diminish the rate of occurrence of theseside effects and possibly reduce their severity, it does noteliminate them. There were two cases of hepatitis Btransmission presumably due to patient exposure to largeamounts of FFP.The occurrence of allergic reactions to 5% albumin in

a small percentage of patients (0.08%) confirms previousobservations that albumin is a benign replacement fluidin most patients [3,11].Adverse reactions related to vascular access were

more frequent in this study than in previous reports[3,5,6,8,11]. This may be due to the higher frequency ofcentral venous access use that was required for patientstreated in intensive care units.

TABLE II. Adverse Reactions of Therapeutic Apheresis

Reaction % of procedures

ACD Toxicity 3.0Vasovagal Reactions 0.5Vascular Access Complications 0.15FFP Related Reactions 0.12Hepatitis B (from FFP) 0.06Arrhythmias 0.01Hemolysis 0.01Single death (from underlying disease) 0.006

Total 3.856

TABLE III. Severity of Adverse Reactions (%)

Reaction Mild Moderate Severe Fatal

ACD toxicity 85 12 3 0Vasovagal reactions 1 73 26 0Vascular access complications 39 49 12 0FFP related reactions 36 53 11 0

TABLE IV. Vascular Access Related Adverse Reactions

Catheter site Adverse reaction Percent

Peripheral vein Hematoma 15Femoral vein Hematoma 10

Local infection 19Systemic infection 1

Subclavian/internal jugular vein Pneumothorax 20Hemothorax 5Local infection 28Systemic infection 2

Fig. 1. ACD toxicity in patients with myasthenia gravis and in patientswith other diseases.

Fig. 2. Adverse reactions in patients receiving FFP and in all treatedpatients.

TABLE V. FFP Related Adverse Reactions

Reaction Patients (%) Procedures (%)

Hives 11 9Itching 56 27Bronchospasm 4 0.5Hepatitis B 0.06

132 Kiprov et al.


Experiencia en el HUCA


ProcedimientosAféresis Terapéutica (1997-2012)Eritroaféresis (1402)Leucocitoaféresis (6)TrombocitoaféresisAféresis LDLFotoaféresis extracorpórea (1)InmunoadsorciónRecambio de hematíes (1)Granulocitoaféresis por adsorción(2010-2012) (30) Recambio plasmático terapéutico

Progenitores Hematopoyéticos(1997-2012)

992 pacientes1191 procedimientos

Ensayos clínicos

Reeducación del sistema inmune en diabéticos con células de cordón

umbilical (24)





Ensayos clínicos


umbilical (24)





Ensayos clínicos


umbilical (24)


Recambio plasmático terapéutico

48% 52%

Hombres MujeresRPT: 1.565 procedimientos

Años: 1990 - 2012

Pacientes: 164

Sexo


Pacientes por quinquenios

0

15

30

45

60

1822

35

56

1990-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010

Pacientes

2011-2012 32 pacientes


Pacientes/servicio por quinquenios

1990-1995

1996-2000

2001-2005

2006-2010

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

NEUROLOGIA NEFROLOGIA OTROS

2011-2012Neurología 10Nefrología 14

Otros 8


Pacientes/servicio por quinquenios

1990-1995

1996-2000

2001-2005

2006-2010

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

NEUROLOGIA NEFROLOGIA OTROS

2011-2012Neurología 10Nefrología 14

Otros 8


Patologías por quinquenios

0

5

10

15

20

1990-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010

PTT GMNRechazo pos-Tx renal Miastenia GravisGuillain Barré Otros


% Pacientes por patologías

32%

9%9% 12%

14%

24%PTTRechazo pos-Tx renalGMNMiastenia GravisGuillain BarréOtros


% Pacientes por patologías

32%

9%9% 12%

14%

24%PTTRechazo pos-Tx renalGMNMiastenia GravisGuillain BarréOtros


% Procedimientos por patología

1.565 procedimientos

93% Categoría I

20%

5%

9%

17% 20%

28%

PTT GMNRechazo pos-Tx renal Miastenia GravisGuillain Barré Otros


Conclusiones•La Aféresis es un procedimiento seguro y con bajo % de complicaciones.•Presenta grandes beneficios cuando se utiliza en patologías con demostrada eficacia clínica (indicaciones de ASFA).•Principal indicación de RPT en el HUCA es la Púrpura Trombótica Trombocitopénica.•Introducción de nuevos medicamentos de primera línea, han modificado las causas de realización de RPT.


GRACIASviernes, 17 de mayo de 13

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