Aflojamiento metafisario del tallo Corail® no cementado

Año 2 · Número 2 · 2016 REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 64 65

Martín Buttaro, Gerardo Zanotti, Pablo Slullitel, Ignacio Oñativia, Fernando Comba, Francisco Piccaluga

Centro de Cadera “Sir John Charnley”Instituto de Ortopedia y Traumatología “Carlos E. Ottolenghi”

Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Aflojamiento metafisario del tallo Corail® no cementado: reporte de 15 casos

RESUMEN

Introducción: La restauración del offset femoral se relaciona con una baja tasa de desgaste e inestabilidad. La reproducción de la anatomía nativa de la cadera mejora la supervivencia del implante mientras que el aumento del offset femoral se cor-relaciona con elevadas fuerzas de torque en la interfase, con el riesgo potencial de evolucionar a un anclaje subóptimo del tallo. A pesar de que el tallo Corail® no cementado presenta excelentes resultados descriptos, hemos hallado un inesperado número de aflojamientos asépticos metafisarios. El objetivo de este estudio fue caracterizar clínica y radiológicamente a un grupo de pacientes que han experimentado un aflojamiento metafisario aséptico temprano e inesperado del tallo no cementado Corail® describiendo los hallazgos intraoperatorios en aquellos casos que requirieron una cirugía de revisión con el objeto de estimar una frecuencia mínima esperable de esta complicación.Métodos: Se presentan 15 casos de aflojamiento aséptico metafisario del tallo no cementado Corail® en su versión sin collar, utilizado en cirugía primaria de cadera. Todos los casos refirieron dolor de muslo de comienzo insidioso y claudi-cación de la marcha como sintomatología principal. Ningún paciente reportó trauma o eventos similares previo al comien-zo de los síntomas. Once hombres y cuatro mujeres, con una edad promedio de 60 años (rango: 42-81) e historia previa de artrosis primaria de cadera, presentaron una falla aséptica a 33 meses promedio (rango 2-100) del postoperatorio. Si-ete casos presentaron un fémur tipo Dorr A y ocho tipo Dorr B. En 10 de los 15 casos se utilizó el par de fricción cerámi-ca-cerámica con una cabeza de 36mm de diámetro, mientras que en los 5 pacientes remanentes se usó el par cerámica-polietileno de alto entrecruzamiento molecular con una cabeza de 28mm. En este estudio 11 de las 15 fallas recibieron un tallo estándar mientras que 3, un tallo extendido. Se observó un aumento promedio del offset de +6.2mm (rango: 0-17), y una discrepancia de longitud de miembros inferiores promedio de +2.4mm (rango: 0-8). Ninguno de los casos fallidos presentó una subsidencia mayor a 2 mm. La posición de los vástagos fue de 2 grados de varo en promedio (rango: 0-6). Resultados: Se efectuó una cirugía de revisión en 6 de los casos fallidos; 4 pacientes se encuentran en lista de espera quirúr-gica con indicación de revisión mientras que en 2 casos se perdió el seguimiento. La prevalencia de esta falla aséptica de este implante fue de 1.75% (15 fallas en 855 casos en 10 años).Conclusiones: Hemos observado 15 fallas asépticas del tallo Corail® sin collar, no cementado, operados en una misma in-stitución. Si bien la tasa es baja, el modo de falla no ha sido descripto previamente. La serie total de pacientes requiere de un análi-sis minucioso para objetivar la incidencia real y final de esta complicación en casos que han tenido un resultado funcional exce-lente en el postoperatorio inmediato. No hemos encontrado un patrón típico que pueda predecir estos aflojamientos tempranos.

Contacto: Martín ButtaroEmail: [email protected]


IntroducciónEl tallo Corail® (DePuy Synthes, St. Priest, Francia) es un vástago no cementado de fijación metafisaria, con una cubierta completa de hidroxiapatita (HA), que ha reportado resultados excelentes a largo plazo en la literatura disponible. (7, 9, 11, 14) Desde su presentación en 1986, su diseño se ha mantenido invariable; el mismo es recto, con una superficie de sección cuadrangular compuesta por una aleación de titanio (TiA16V4). Presenta un aspecto acampanado en ambos planos (coronal y sagital) de su región proximal. Esta característica anatómica le permite optimizar su anclaje tridimensional en el fémur proximal. Su extremo distal ostenta una configuración cónica con el objeto de prevenir la obstrucción del canal endomedular femoral. Al exhibir surcos dispuestos tanto en sentido vertical como horizontal para incrementar su estabilidad mecánica, este diseño genera un gradiente de rigidez. La totalidad de su superficie está cubierta por un revestimiento de HA de 150μm de espesor, que intenta bloquear la emisión de iones metálicos. Ello también intenta optimizar la osteointegración al endostio femoral, evitando la generación de una interfase fibrosa de fijación defectuosa, sobre todo a nivel del extremo distal del vástago. (14)Hemos utilizado el tallo Corail® desde 2006 y luego de 4 años de uso rutinario, comenzamos a observar fallas asépticas del mismo. Un reporte reciente demuestra que el riesgo de aflojamiento aséptico con este implante es significativamente mayor con la versión lateralizada de este vástago. En una serie de 280 tallos con offset lateralizado versus 527 estándar, la tasa de falla fue 1.8% en el primer grupo contra 0% en el segundo, a 2 años de seguimiento promedio (rango: 1-7). (4)El objetivo de este estudio es caracterizar clínica y radiológicamente a un grupo de pacientes que han experimentado un aflojamiento metafisario aséptico temprano e inesperado del tallo no cementado Corail ®, describiendo los hallazgos intraoperatorios en aquellos casos que requirieron una cirugía de revisión, con el objeto de estimar una frecuencia mínima esperable de esta complicación.

Material y métodosEntre 2006 y 2014 fueron colocados 855 Corail® en nuestra institución. Hemos observado 15 casos de aflojamiento aséptico metafisario del tallo no cementado Corail® en su versión sin collar, utilizado en cirugía primaria de cadera. Todos los casos refirieron dolor de muslo de comienzo insidioso y claudicación

de la marcha como sintomatología principal. Ningún paciente reportó trauma o eventos similares previos al comienzo de los síntomas. Once hombres y 4 mujeres, con una edad promedio de 60 años (rango: 42-81), con una historia previa de artrosis primaria de cadera, presentaron una falla aséptica a 33 meses promedio (rango: 12-100) del postoperatorio.Todas las cirugías fueron planificadas preo-peratoriamente en base a una radiografía de ambas caderas de frente de pie y con las rótulas al cenit, tamaño 1:1. Todos los casos fueron operados por el mismo equipo quirúrgico en decúbito lateral, con anestesia epidural hipotensiva en un quirófano con flujo laminar, utilizando un abordaje posterolateral mínimamente invasivo. Fue implantado un cotilo Pinnacle (DePuy Synthes, Warsaw, Indiana, EE.UU.) en todos los pacientes. Se indicó una rehabilitación de la marcha con carga completa según tolerancia desde el postoperatorio inmediato, con la asistencia de dos bastones canadienses durante los primeros 15 días y progresión a un bastón simple hasta el primer mes. Luego de la cirugía, los pacientes se controlaron con la misma radiografía postoperatoria pero en decúbito dorsal. El mismo protocolo radiológico utilizado preoperatoriamente se indicó para controlar a los pacientes durante los días 15, 45 y al final del seguimiento.Los parámetros extramedulares medidos para el estudio de las fallas fueron los siguientes: lateralización (offset) femoral, lateralización acetabular y global, diferencia de longitud de miembros inferiores y orientación del tallo (neutro, varo o valgo). Se definió a la medialización como una diferencia de más de -5mm con respecto a la radiografía preoperatoria; lateralización como una diferencia de +5mm; y offset sin cambios con una diferencia menor a ± 5mm (siendo el signo + utilizado para mediciones laterales al punto de referencia y el signo – para aquellas mediales al mismo). La fijación ósea y estabilidad del implante fueron valoradas según el score de Engh y Massin (6) en base a la radiografía del último seguimiento. La presencia de signos de aflojamiento fue descripta de acuerdo con la escala de Gruen. (8)7 casos presentaron un fémur tipo Dorr A y 8 tipo Dorr B. (5) En 10 de los 15 casos se utilizó el par de fricción cerámica-cerámica con una cabeza de 36 mm de diámetro (Fig. 1), mientras que en los 5 pacientes restantes se usó el par cerámica-polietileno de alto entrecruzamiento molecular con una cabeza de 28 mm. Doce de las 15 fallas recibieron un tallo estándar mientras que 3, un tallo extendido. Hemos valorado un aumento promedio del offset de +6.2 mm (rango:


0-17), y una discrepancia de longitud de miembros inferiores promedio de +2.4 mm (rango: 0-8). Ninguno de los casos fallidos presentó una subsidencia mayor a 2 mm. La posición de los vástagos fue de 2 grados de varo en promedio (rango: 0-6). En 5 casos se solicitó centellograma óseo corporal total con tecnesio 99, en los cuales se observó aumento del radiotrazador en la región metafisaria (Fig .2). Todas las fallas evidenciaron signos de radiolucencia progresiva a nivel metafisario en zonas 1 y 7 de la radiografía anteroposterior de cadera y en zonas 8 y 14 de la radiografía de perfil. (8)

ResultadosDe acuerdo con los datos recolectados de la historia clínica electrónica de nuestra institución, la prevalencia de esta falla de implante fue de 1.75% (15 fallas en 855 casos en 10 años).Se efectuó una cirugía de revisión en 6 de los casos fallidos; 7 pacientes se encuentran en observación con indicación de revisión pendiente mientras que en 2 casos se perdió el seguimiento. Las reoperaciones se realizaron mediante un nuevo abordaje posterolateral con anestesia epidural hipotensiva. En todos los casos se observó movimiento proximal del tallo a la manipulación digital. Sin embargo, debido a la osteointegración distal de los vástagos, se requirió una osteotomía femoral en ranura adyacente a la línea áspera, mínimamente invasiva, con una sierra oscilante. (3) Dicha osteotomía incompleta se efectuó desde el extremo del tallo hacia proximal, dilatándose con escoplos progresivos para despegar las adherencias osteofibrosas. Luego

de desimpactar la prótesis, se removieron las membranas fibrosas y tejidos óseos neoformados de interfase ubicados en el canal endomedular. La osteotomía fue fijada con una lazada de alambre simple. Macroscópicamente, los tallos explantados presentaron una cubierta de HA sin evidencia de ingrowth en la región en la cual fallaron (Fig. 3). Cuatro casos fueron revisados en un tiempo con un tallo no cementado modular, estriado, de fijación distal (ZMR, Zimmer Biomet, Warsaw, In, EE.UU.). En los 2 casos restantes, se utilizó un vástago cónico largo, de revisión, cementado (Versys, Zimmer Biomet, Warsaw, In, EEUU).

DiscusiónA pesar de su infrecuencia, hemos descripto un inesperado mecanismo de falla del tallo Corail®. Es bien sabido que la HA ostenta propiedades osteoconductoras para estimular un cierre hermético en la interfase hueso-prótesis. Así, los osteoblastos se adhieren a la HA creciendo hacia adentro del implante en forma progresiva. En estudios previos, los tallos con cubierta de HA han resultado en mejor ingrowth trabecular que en tallos no cementados de titanio sin cubierta. (10, 12, 13)Como limitaciones de nuestro estudio, podemos mencionar el hecho de utilizar radiografías simples para valorar los aflojamientos y que no todos los pares de fricción ni los diámetros de las cabezas fueron los mismos en todos los casos. Asimismo, no hemos analizado todos los tallos Corail® que hemos implantado a lo largo del tiempo, no incluyendo

Figura 1. Caso 11. A: Radiografía de frente de cadera izquierda en paciente de 54 años activo que muestra una prótesis no cementada con tallo Corail. B: El paciente presenta molestias en su cadera a los 4 años postoperatorios cuando se le toma esta radiografía. C: Radiografía de cadera izquierda frente aumentada que evidencia una doble imagen en zona 1 y 7 de Gruen a los 8 años postoperatorios.


algunos casos aflojamiento metafisario asintomático. Los diseñadores del tallo han reportado previamente que la presencia de estas líneas radiolúcidas localizadas en zona 1 presentan una fina área de formación ósea hacia ambos lados de la subsidencia. Ellos interpretan esta manifestación como un hallazgo sin valor pronóstico puesto que la describen como un región sin fuerzas compresivas ni macroestructura. A su vez, los diseñadores alegan que la región metafisaria del Corail® está sujeta más bien a fuerzas de tensión o deslizamiento que de compresión. (15)Debido a que varios pacientes perdieron seguimiento y pudieron haberse tratado esta complicación en otra institución, creemos que la prevalencia real descripta de este hallazgo es de baja estimación. Sin

embargo, nuestra sugerencia es alertar a la comunidad ortopédica sobre esta complicación potencialmente catastrófica que, a pesar de infrecuente, ofrece un desafío para el ortopedista que efectúe la revisión dada la osteointegración distal del implante.Las tasas de supervivencia de tallos no cementados con cubierta completa de HA han demostrado ser excelentes. El Registro Noruego de Artroplastia ha reportado una tasa de 1% de cirugías de revisión a 4.5 años, de 2.4% a 10 años y de 4.9% a 15 años luego de analizar 5130 vástagos con cubierta total de HA operados entre 1987 y 2004. (9) Empero, este modo de falla no ha sido detectado en reportes previos, a excepción de una serie publicada por Cantin y cols. (4) Los autores describieron una serie de aflojamientos metafisarios en tallos lateralizados de la versión no cementada del Corail® con mayor frecuencia que en tallos estándar (1.8% vs 0%). Esta diferencia ocurrió con la salvedad de que los tallos lateralizados no lograron aumentar el offset femoral real en los controles radiológicos. Contrariamente, nosotros hemos observado esta falla en tallos Corail® estándar que sí han aumentado el offset global en comparación con la radiografía previa. Es bien sabido que el aumento del offset femoral conlleva un aumento de las fuerza de torque en la interfase hueso-implante al aumentar la tensión de la palanca abductora, con el riesgo potencial de evolucionar a un anclaje subóptimo del tallo. (2) Sin embargo, no todas las fallas que hemos puntualizado aumentaron el offset sino que dicho aumento fue en promedio. Además, la mayoría de los casos incluyó una cabeza de 36 mm, con algunos tallos implantados en varo. Todos estos factores pudieron haber contribuido adicionalmente al aflojamiento aséptico. Creemos que una planificación preoperatoria meticulosa debiera realizarse en caso de programar un tallo Corail® no cementado, procurando no incrementar el offset más de 5 mm, a pesar de que esta falla pudiera observarse con alteración milimétrica del offset.Otros tallos no cementados de fijación metafisaria pero con cubierta sólo proximal de HA podría prevenir estas fallas de implante. Sin embargo, potenciales complicaciones como stress-shielding y dolor de muslo podrían observarse con mayor frecuencia. (1) Diez de los 15 casos recibieron superficies duras (cerámica-cerámica) durante la cirugía primaria. Este hecho podría relacionarse con una sobrecarga de implante mayor que con la eventual utilización de un inserto acetabular de polietileno, funcionaría como un absorbe-tensión.Hemos implantado la versión del tallo Corail® sin collar desde 2006. No tenemos resultados sobre los tallos

Figura 3. Caso 7. Tallo Corail® explantado en el cual se observa un recubrimiento metafisario de HA intacto.

Figura 2: Centellograma óseo que evidencia hipercaptación del radiotrazador en la región metafisaria.

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con collar dado que dicha versión no se comercializa en Argentina y, por tanto, no sabemos si el collar pudiera haberse relacionado con la prevención de estos aflojamientos.A pesar de que la incidencia de esta complicación fue baja (15 fallas en 855 casos operados en 10 años), estamos alarmados por la real magnitud de este problema. Ya hemos aclarado que acrecentar la lateralización de una cadera, independientemente del tallo usado, juega un rol primario en la identificación de fallas de implante tempranas. Pero hemos observado casos fallidos en algunos casos con coxa vara previa, en los cuales un tallo extendido sólo reproduce la anatomía inicial del paciente, copiando la cadera contralateral sin aumentar

el offset global. Este hecho podría afirmar que no todos los casos que presentamos se asociaron a un aumento del offset.En definitiva, hemos relatado 15 fallas del tallo Corail® sin collar, no cementado, operados en una misma institución. Sugerimos que todos los cirujanos de cadera estén alerta sobre este potencial problema. La frecuencia de este mecanismo de falla puede ser mucho mayor al que hemos referido. Recomendamos enfáticamente la minuciosa planificación preoperatoria que debiera llevarse a cabo para evitar el aumento de offset con este tallo, dado que este fue el único factor asociado con sospecha de riesgo que hemos observado, a pesar de no contar con un análisis estadístico del mismo.

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