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AGRADECIMIENTOS
Este texto está dedicado y agradecido a un grupo de personas. Un
colectivo que hace suya la pasión por su vocación. A cada profesional
de la salud que vive nuestro trabajo con entrega y que ayuda a las
personas con nobleza. A todos nosotros, que compartimos un
estandarte, llevando la seguridad y calidad de vida de nuestros
pacientes por bandera.
Nos dedicamos a algo que creemos superior a todo lo demás, la salud
y el bienestar del prójimo, y por ello os ofrecemos un texto de
aprendizaje que esperamos que ayude tanto a profesionales como a
pacientes. Agradeciendo cada tratamiento precedido por una
sonrisa y cada intervención benevolente.
Por todos los sanitarios responsables cuyo trabajo evoca el orgullo
del resto. Por cada uno reluce una humanidad en auge cuya imagen
proyecta ideas de conocimiento, tenacidad y acción.
Este es un mensaje de apoyo y agradecimiento a cualquier persona
que confía en AMP-Lab y que de ahora en adelante nos acompañan.
Esperamos poner nuestro granito de arena para ayudar a quien lo
necesite.
Esperamos que disfrutéis del contenido
El equipo de AMP-Lab
INDICE
INTRODUCCIÓN
FUNCIONES DEL LCA
MECANISMO LESIONAL
VALORACIÓN
INTERVENCIÓN
PROCESO DE LIGAMENTIZACIÓN
REHABILITACIÓN
RETURN TO PLAY (RTP)
AUTOR DEL TEXTO
BIBLIOGRAFÍA
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INTRODUCCIÓN
El complejo articular de la rodilla engloba dos
articulaciones indisociables, la femorotibial y la
femororrotuliana. En este texto, nos centraremos
principalmente en la articulación femororrotuliana ya que
es en la que más trascendencia tiene el Ligamento Cruzado
Anterior.
Esta estructura se articula mediante los condilos
femorales, los condilos tibiales y los meniscos entre
ambos. Estos cóndilos tienen distinto tamaño y
orientación (cóndilo tibial medial es más grande y
ligeramente cóncava mientras que la lateral es ligeramente
convexa), lo que permite los movimientos rotacionales
asociados a la Flexión y Extensión de la rodilla.
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El ligamento cruzado anterior se origina en el área
intercondílea anterior hasta la cara medial del cóndilo
lateral, teniendo fibras comunes con el menisco interno.
Es importante destacar que este ligamento tiene dos
fascículos (Antero-Medial y Postero-Lateral) con
orientaciones distintas, por lo que sus funciones son
específicas. Las fibras del fascículo antero-medial son
isométricas mientras que las del postero-lateral son las
llamadas anti-isométricas. Esto significa que sus fibras
varían en longitud dependiendo del movimiento de flexo-
extensión, recibiendo mayor tensión a partir de los 90º
de flexión. Esta especificidad es uno de los principales
problemas a la hora de realizar la plastia que se utiliza en
una de las intervenciones quirúrgicas para reparar este
ligamento.
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Posición anatómica del LCA durante una flexión de rodilla. Como
vemos se verticaliza.
FUNCIONES DEL LCA
El Ligamento Cruzado Anterior suele describirse como un
tope pasivo para evitar la traslación anterior de la tibia.
Sin embargo, en los últimos estudios científicos se ha
evidenciado que el LCA contiene una gran cantidad de
mecanorreceptores, los cuales detectan los cambios de
tensión, velocidad o posición de la rodilla. Es por tanto
que su principal función es propioceptiva, como un
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sensor, con un tiempo de latencia muy corto (-50ms). Esto
permite la rápida reacción de la musculatura
periarticular, la cual evita de manera activa la traslación
anterior de la tibia, principalmente la musculatura
isquiotibial. Es decir, esta estructura no tiene la función
de frenar este desplazamiento ya que carece de fuerza
para realizar este cometido.
El LCA actúa como un mecanorreceptor que activa a la musculatura
periarticular en caso de traslación brusca de la tibia.
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MECANISMO LESIONAL
El ligamento cruzado anterior suele lesionarse tras una
gran fuerza en valgo, frecuentemente combinada con un
gran momento de rotación axial. También es frecuente su
lesión tras un mecanismo de hiperextensión de la
articulación. Frecuentemente la lesión del Ligamento
Cruzado Anterior viene acompañada de otras lesiones
asociadas como lesiones meniscales o cartilaginosas.
Uno de los principales problemas asociados a esta lesión
es la osteoartritis desarrollada de manera muy prematura.
Tanto la lesión en sí como las alteraciones biomecánicas
posteriores, las cuales se mantienen en el tiempo, parecen
los principales causantes de este problema a largo plazo.
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Mecanismo lesional típico del LCA
VALORACIÓN
Respecto a la valoración de una possible lesion en el
ligamento cruzado anterior hay varios test clínicos que
podremos utilizar. Si bien es verdad que en estadíos
iniciales todos ellos son poco sensibles, debido a la
inflamación subyacente y a la contracción defensiva de la
musculatura periarticular. A continuación, podemos
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observar de más (verde) a menos (rojo) la sensibilidad de
los test:
Evidencia de la sensibilidad en clínica de los test para detectar
inestabilidad en la articulación femorotibial
Aunque los test son útiles para valorar la inestabilidad de
la rodilla, el diagnóstico debe realizarse con pruebas de
imagen. La artroscopia se mantiene como el Gold
Standard seguida por la resonancia magnética, la ecografía
muculoesquelética y finalmente las radiografías. En estas
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últimas el clínico debe observar una “muesca” o
“abolladura” en el cóndilo lateral del femur, que es
ocasionado por la lesion del cruzado. Este signo
radiológico se conoce en inglés por las siglas LFNS.
Evidencia de la sensibilidad de las distintas pruebas de imagen para detectar una rotura de LCA.
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INTERVENCIÓN
Una de las decisiones más determinantes tras la ruptura
del Ligamento Cruzado Anterior es si el paciente debe
someterse a intervención quirúrgica o no. Según el
único ensayo clínico aleatorizado publicado hasta la fecha
(N=121), (Meuffels et cols.) no había diferencias entre el
grupo sometido a intervención quirúrgica y aquellos que
optaron por un tratamiento conservador, tanto a nivel
funcional, como a la hora de la vuelta a la actividad
deportiva.
Sin embargo, después de 2 años el 39% y el 51% de los
pacientes necesitaron intervención quirúrgica.
Los factores más determinantes descritos a la hora de
establecer esta decisión son:
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- Edad del paciente
- Presencia de lesiones asociadas
- Desempeño profesional del paciente
- Deseo de volver a actividades deportivas exigentes
(fundamental)
- Presencia de inestabilidad: en los estudios se ha
evidenciado que la sensación de inestabilidad por
parte del paciente tras 3 meses de tratamiento
conservador fue un buen predictor a la hora de
determinar aquellos pacientes que en el futuro
necesitarían someterse a la intervención quirúrgica.
Cabe destacar que la inestabilidad (percibida en
actividades funcionales, tales como el hop test, por
parte del paciente) no es lo mismo que laxitud
articular (percibida por parte del terapeuta al realizar
una prueba de Lachmann).
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PROCESO DE LIGAMENTIZACIÓN
Al utilizar un tendón para suplir la función del ligamento
(tanto con una plastia de semitendinoso o en una cirugía
hueso tendon hueso (HTH)), esta estructura sufre
modificaciones a lo largo del tiempo para tratar de
adaptarse a las nuevas funciones que se le requieren. Esto
es debido a que, a nivel tisular, el colágeno destinado a la
arquitectura del tendón es mucho más laxo que el colágeno
destinado al ligamento. Por otra parte, como se ha
comentado previamente, esta nueva estructura carece de
los mecanorreceptores propios del ligamento, por lo
que la información sensorial por parte de la rodilla es
deficitaria, como demuestra el libro de Scott et cols.
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En el periodo de 8 meses post – operatorio, el tendón va
sufriendo cambios en su estructura para asimilarse a la
estructura previa del ligamento, en un proceso conocido
como ligamentización. Es por ello que uno de los criterios
para la vuelta a la competición es respetar los 8 meses
(mínimo) en los que este proceso tiene lugar. Sin embargo,
la estructura resultante dista de ser una buena
reproducción del tendón, convirtiéndose en una
estructura intermedia como se evidencia en el estudio de
(Nedeff DD et cols.) (Ver imagen inferior).
Muestras histológicas que muestran a un LCA sano, un tendón sano y una plastia que sufre un proceso de ligamentización. Imagen del artículo de Nedeff DD et cols. Que
poseen todos los derechos.
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REHABILITACIÓN
En un programa de rehabilitación de una plastia de
LCA, los objetivos a corto plazo de este deben ser reducir
el dolor, inflamación y restablecer el ROM articular. Así
mismo, aspectos como la fuerza, el control neuromuscular
o la propiocepción son igualmente indispensables para
una correcta rehabilitación.
En este documento se propone un protocolo de
rehabilitación basándose en el libro Clinical Sports
Medicine. Cabe destacar que ningún protocolo debe ser
seguido de una manera estricta, ya que dependerá de
cada paciente y su evolución.
El protocolo de rehabilitación debe comenzar desde el
momento de la lesión, y no desde la operación, ya que
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en ocasiones esta puede retrasarse en el tiempo y las
condiciones en las que el paciente es sometido a la
intervención son fundamentales para su evolución.
Para poder ir evaluando la progresión del deportista, y
establecer tanto los cambios de fase como el Return to
Train / Return To Play, es fundamental realizar
evaluaciones objetivas periódicamente para poder
adaptar el programa a las necesidades reales del
deportista. En un reciente metaanálisis de Meuffels y
Cols., un 72% de los pacientes que sufrieron una
reconstrucción del ligamento volvieron al mismo nivel de
actividad, mientras que en un estudio con deportistas de
élite aumento a un 94%.
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FASES EN LA REHABILITACIÓN DE UN LCA
Preoperatorio
Reducir la inflamación.
Restablecer el ROM articular
Evitar la atrofia muscular
Hacer consciente y participe al paciente del proceso
Fase 1
(0-2 semanas)
Eliminar inflamación.
0-100º ROM
Balance Muscular 5/5
Progresar de carga parcial a carga total.
Fase 2
(2-12 semanas)
ROM articular completo (incidir hiperextensión)
Squat completo
Marcha sin compensaciones
Comenzar a trabajar equilibrio y propiocepción
Fase 3
(3-6 meses)
Restablecer la fuerza y explosividad
Comenzar ejercicio en campo: carrera, agilidad.
Progresar hacia la especificidad del deporte
Fase 4
(6- 12 meses)
Return to Sport
Altas demandas físicas para ir adaptándose a las
demandas de la competición
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RETURN TO PLAY (RTP)
En los últimos años se ha evidenciado la importancia de
los test previos para determinar si un deportista se
encuentra preparado para su vuelta a los entrenamientos o
a la competición.
Estos criterios siguen sin estar completamente definidos,
pero existen una serie de pilares que no pueden obviarse a
la hora de tomar la decisión del RTP.
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ELEMENTOS DETERMINANTES PARA UN CORRECTO RTP
Fuerza
Una asimetría de más del 10% entre la pierna lesionada y la
contralateral. Así mismo, un desbalance entre la musculatura
flexora y extensora está también categorizado como factor de
riesgo
Respuesta
Neuromuscular
El patrón de aterrizaje realizado con la pierna afecta es
también determinante, observando menor estabilidad, al igual
que un mayor momento valguizante en la rodilla afecta.
Actividad
Funcional
La eficacia y velocidad a la hora de realizar test funcionales
tales como el single hop/triple hop test.
Variables
Psicológicas
Uno de los factores que frecuentemente se olvidan es la parte
psicológica. El deportista debe sentirse con confianza antes de
volver a los entrenamientos o la competición, ya que su
inseguridad es un gran factor de riesgo. Esta puede ser medida
mediante el cuestionario ACL-RSI.
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AUTOR DEL TEXTO
Carlos del Barrio Fernández
Ignacio Armas Martín
Sergio Martínez Zazo
Co-founder & CEO AMP-Lab
Fisioterapeuta especializado
en fisioterapia deportiva y
readaptación.
Co-founder & CEO AMP-Lab
Fisioterapeuta y estudiante de
Medicina especializado en
terapia manual, investigación y
ejercicio terapéutico
Co-founder & CEO AMP-Lab
Fisioterapeuta y podólogo
especializado en biomecánica
y control motor.
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BIBLIOGRAFIA
Myklebust G, Bahr R. Return to play guidelines after
anterior cruciate ligament surgery. Br J Sports Med
2005;39(3):127–31
Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. 5th Edition.
Australia. MCGraw Hill; 2017.
Meuffels DE, Favejee MM, Vissers MM et al. Ten-year
follow-up study comparing conservative versus operative
treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A
matched-pair analysis of high level athletes. Br J Sports
Med 2009;43(5):347–51.
Cooper RL, Taylor NF, Feller JA. A randomised
controlled trial of proprioceptive and balance training
after surgical reconstruction of the anterior cruciate
ligament. Res Sports Med 2005; 13:217–30
Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC et al. Knee
stability and movement coordination impairments: knee
ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the
international classification of functioning, disability and
health from the Orthopaedic Section of the American
Physical Therapy Association. J Orth Sports Phys Ther
2010;40(4): A1–A37
20 | 24
Howells BE, Ardern CL, Webster KE. Is postural control
restored following anterior cruciate ligament
reconstruction? A systematic review. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2011;19(7):1168–77
Relph N, Herrington L, Tyson S. The effects of ACL
injury on knee proprioception: a meta-analysis.
Physiotherapy 2014;100(3):187–95
Shelbourne KD, Klootwyk TE, DeCarlo MS.
Rehabilitation program for anterior cruciate ligament
reconstruction. Sports Med Arthrosc Rev 1997; 5:77–82.
Grindem H, Granan LP, Risberg MA et al. How does a
combined preoperative and postoperative rehabilitation
programme influence the outcome of ACL reconstruction
2 years after surgery? A comparison between patients in
the Delaware Oslo ACL Cohort and the Norwegian
National Knee Ligament Registry. Br J Sports Med
2014;49(6):385–9.
Nedeff, D.D, and B.R Bach Jr. Arthroscopic anterior
cruciate ligament reconstruction using patellar tendon
autografts: A comprehensive review of contemporary
literature. Am J Knee Surg, 2001. 14(4): 243-258
Scott M. Propioception and Neuromuscular Control in
Joint Stability. 1st Edition. Human Kinetics; 2000.
21 | 24
Rodriguez-Merchan EC. Evidence-based ACL
reconstruction. Arch Bone Jt Surg 2015;3(1):9–12.
Zhang Y, Zhang Y, Yao Z, and Ma L. Clinical
examination of anterior cruciate ligament rupture: a
systematic review and meta-analysis. ACTA Orthop
Traumatol Turc 2016; 50:22–31.
Lodewijks PCAM, Delawi D, Bollen TL, Dijkhuis GR,
Wolterbeek N et al. The lateral femoral notch sign: a
reliable diagnostic measurement in acute anterior cruciate
ligament injury. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc
2018.
Wang J, Wu H, Dong F, Li B, Wei Z et al. The role of
ultrasonography in the diagnosis of anterior cruciate
ligament injury: A systematic review and meta-analysis.
Eur J Sport Sci 2018; 18:579–86.