ANTICOAGULANTES LÚPICOS Y ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS 117

INTRODUCCIÓN

Para los laboratorios que investigan pacientes con posibles trastornos de la coagulación, es importante identifi car la presencia de anticuerpos que prolongan las pruebas de laboratorio, como la del TTPA.

Un grupo de anticuerpos que puede provocar un importante alargamiento del TTPA es el grupo heterogéneo denominado, en forma colectiva, anticuerpos antifosfolípidos (AAF), y que en las publicaciones aparece a veces como anticoagulantes lúpicos (AL). Es bien sabido actualmente que los anticuerpos antifosfolípidos son una familia heterogénea de anticuerpos que reaccionan con epítopos de proteínas que se han complejizado con fosfolípidos negativos. Muchos de estos anticuerpos requieren beta-2-glicoproteína 1, una proteína que se une a los fosfolípidos. Otros pueden dirigirse contra la protrombina.

Es importante observar que estos anticuerpos pueden interferir con las reacciones de coagulación en el laboratorio, alargando las pruebas fosfolípido-dependientes, como el TTPA y, ocasionalmente, el TP. Sin embargo, no están asociados con sangrado salvo en unos pocos casos excepcionales donde existe una signifi cativa defi ciencia de protrombina adquirida. Paradójicamente, estos anticuerpos están claramente asociados con trombosis venosas y arteriales a través de mecanismos que no se entienden claramente.

Los centros que diagnostican trastornos de sangrado deben saber detectar tales anticuerpos usando pruebas específi cas para la investigación de pacientes con TTPA alargados. Se ha analizado, con diferentes técnicas, el modo de detectar anticoagulantes lúpicos en laboratorio. Los resultados se han informado en varias publicaciones, algunas de las cuales se mencionan en la bibliografía al fi nal de este capítulo.

Es importante reconocer que ciertas técnicas de TTPA pueden carecer de sensibilidad para detectar la presencia de anticoagulantes lúpicos. Debido a la naturaleza heterogénea del grupo se recomienda realizar más de una prueba que lo confi rme.

Los criterios para detectar la presencia de anticoagulantes lúpicos son los siguientes:

1. Alargamiento de una prueba de coagulación fosfolípido-dependiente.

2. Evidencia de que existe un inhibidor, según lo demuestran las pruebas de mezcla de plasma.

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DIAGNÓSTICO DE LA HEMOFILIA Y OTROS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN118

3. Confi rmación de que el inhibidor es fosfolípido-dependiente.

4. Falta de inhibición específi ca de uno de los factores de coagulación (como los factores VIII:C, IX:C o XI).

PREPARACIÓN DE LA MUESTRA

Es importante asegurarse de que solo quede una cantidad mínima de plaquetas residuales en el plasma de prueba, en especial si el plasma es congelado y descongelado antes del análisis. Una forma de retirar la máxima cantidad de plaquetas es fi ltrar el plasma centrifugado (preparado igual que para otras pruebas de coagulación) usando un fi ltro de 0,22 µ. O bien, se puede centrifugar el plasma dos veces, como se describe en el capítulo 4. El propósito es que el recuento plaquetario en el plasma bajo análisis se reduzca a <10 × 109/l. Como el proceso de fi ltración puede afectar otros ensayos de coagulación y puede ser caro, la opción preferida es separar el plasma pobre en plaquetas de las células luego de la primera centrifugación (a 1700 g como mínimo, durante al menos 10 minutos) y luego centrifugar el plasma del recipiente accesorio una segunda vez en las mismas condiciones. Luego de la segunda centrifugación, el plasma se retira cuidadosamente, dejando la capa del fondo sin tocar, ya que allí se encuentra la mayor parte de las pocas plaquetas que no se retiraron en la primera centrifugación. En el caso del plasma preparado mediante el proceso de doble centrifugación, normalmente los recuentos de plaquetas residuales serán muy por debajo de 10 × 109/l. Este plasma se puede someter a ultracongelación antes de ser usado para una prueba de anticoagulantes lúpicos. Estos comentarios se aplican a la preparación de plasmas de control y plasmas de prueba.

PRUEBAS DE MEZCLA DE PLASMA

El capítulo 14 trata sobre las pruebas de mezcla de plasma usadas para indicar la posible presencia de un inhibidor.

PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA DETECTAR ANTICOAGULANTES LÚPICOS Y ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

Existen cada vez más pruebas específi cas para detectar la presencia de AL, incluidas las pruebas de tiempo de veneno de víbora Russell diluido (TVVRd) y de tiempo de coagulación con caolín (TCC), también denominada prueba de Exner. Se han usado otras pruebas específi cas de veneno de víboras, como la de tiempo de Textarina o tiempo de veneno de la serpiente de Taipán, además de la de tiempo de tromboplastina diluido. Hay información de estas pruebas en la bibliografía que aparece más adelante.

Aun cuando se emplean pruebas relativamente específi cas, como la de TVVRd y otras, es importante confi rmar la naturaleza fosfolípido-dependiente del inhibidor usando pruebas confi rmatorias.

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A continuación se proporciona un método para la prueba de TVVRd, donde los resultados anormales son más específi cos que el TTPA debido a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

Según se recomienda en la última actualización de las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH, por su sigla en inglés) (Pengo et al. 2009), las dos pruebas fosfolípido-dependientes que se deben utilizar son la de TVVRd y TTPA, y en caso de que surja alguna anormalidad, la prueba se debe repetir añadiendo exceso de fosfolípidos. Se señala que usar plaquetas lavadas como fuente de exceso de fosfolípidos puede ser problemático debido a la falta de estandarización y a la posibilidad de que exista una variación de un lote a otro entre preparados. Incluimos más adelante un método para preparar plaquetas lavadas que puede ser útil para los centros que vayan a utilizar este enfoque. Dicha publicación de la ISTH no recomienda usar el tiempo de coagulación con caolín ni el tiempo de tromboplastina diluida, ni ciertos ensayos de veneno de serpiente cuyas características no están tan bien defi nidas.

BIBLIOGRAFÍA

Brandt JT, Triplett DA, Alung B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Anti-phospholipid Antibody of the Scientifi c and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost 1995; 74:1184–1190.

Lupus Anticoagulant Working Party. Guidelines on testing for the lupus anticoagulant. J Clin Pathol 1991; 44:885–889.

Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, De Groot PG. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Thromb Haemost 2009; 7:1737–40.