Alcohol y Atención Primaria de Salud

} Epidemiologia del consumo de alcohol en España.

} Morbilidad y mortalidad por consumo de alcohol

} Conceptos generales sobre consumo de alcohol.

} Farmacología y metabolismo del alcohol

} Como abordar el consumo de riesgo de alcohol desde AtenciónPrimaria

} Intervención Breve para reducir el consumo de riesgo de alcohol

} Eficacia y efectividad de las Intervenciones Breves

Situación actualt En nuestro país, el consumo de riesgo y el consumo nocivo de

alcohol es una de las primeras causas prevenibles de morbilidady mortalidad.

t El alcohol es el tercer factor de riesgo más importante demuerte prematura y enfermedad, después del tabaquismo y lahipertensión arterial, por delante de la hipercolesterolemia y elsobrepeso.

t El consumo de alcohol se asocia negativamente con más de 60enfermedades de tipo físico o mental, así como con numerososproblemas sociales, que afectan a personas ajenas al propiobebedor y tienen en la violencia una clara repercusión.

t Muchos de estos efectos se producen incluso a dosis muy bajas,por lo que en la actualidad no hay una dosis de consumo quesea segura o que produzca un efecto beneficiosoneto sobre lasalud a nivel poblacional.

t Cada día aumentan las actuaciones contra el consumo dealcohol, como se toman contra cualquier otro problema gravede salud.

n Encuesta en población General sobre Alcohol y Drogas (EDADES)

Desde 1995, el Plan Nacional sobre Drogas realiza, cada dos años, (los añosimpares) una Encuesta en población General sobre Alcohol y Drogas enEspaña en población general residente en hogares (15-64 años). Losresultados son representativos a nivel nacional.

Epidemiología del consumo de alcohol

n Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Estudiantes de EnseñanzasSecundarias (ESTUDES),

Dese 1995, el Plan Nacional sobre Drogas realiza, cada dos años, unaencuesta a estudiantes de enseñanzas secundarias (14-18 años), con elobjetivo de conocer la situación y las tendencias del consumo de drogasentre los estudiantes de 14-18 años que cursan EnseñanzasSecundarias.

Consumo de alcohol en España

ENCUESTA DOMICILIARIA SOBRE ALCOHOL Y DROGAS EN ESPAÑA (EDADES) 2011-2012

è El alcohol es la droga mas consumida en España (90,9%de la población lo ha tomado alguna vez en la vida).

è El 76,6% de los españoles entre 15 y 64 años habíaconsumido alcohol “en el último año”; el 62,3% “elúltimo mes”; y el 10,2% a diario.

è El 15,2% de la población había consumido alcohol enforma de “atracón” alguna vez en el último año (14,9%en 2009).

Proporción de consumidores de drogas. Últimos 12 meses (%)

EDADES 2011

è Se incluyen en el cuestionario un total de 21 drogas.

è Las drogas consumidas por un mayor porcentaje depersonas son el alcohol, el tabaco y los hipnosedantes.

è Se observa una reducción del consumo de todas lassustancias (excepto hipnosedantes), más acusado en el casodel tabaco, alcohol, cannabis y cocaína.

76,6

40,2

11,49,6

2,30,7 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1

%

1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011Alguna vez en la vida 90,6 87,3 89 88,6 93,7 88 94,2 90,9Últimos 12 meses 78,5 75,2 78,1 76,6 76,7 72,9 78,7 76,6Últimos 30 días 64 61,8 63,7 64,1 64,6 60 63,3 62,3Diariamente en los últimos 30 días 12,7 13,7 15,7 14,1 14,9 10,2 11 10,2Edad media de inicio en el

consumo 16,8 16,9 16,9 16,7 16,7 16,8 16,7 16,71

16

16,2

16,4

16,6

16,8

17

17,2

17,4

17,6

17,8

18

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Eda

d m

edia

de

inic

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n el

con

sum

o (a

ños)

Prev

ale

ncia

(%)

Evolución de la prevalencia de consumo de Bebidas alcohólicas (%)

Las tendencias de consumos de

bebidas alcohólicas no

muestran cambios

significativos en los últimos 10

años y se encuentran

estabilizadas.

0

10

20

30

40

50

Hombres 15 a 34 años 39,1 38,3 36,3 40,7 40,3 38,9 44 41,3

Mujeres 15 a 34 años 19,1 19,6 18,1 21 20,9 23,2 25,9 23,5

Hombres 35 a 64 años 16,5 16,6 18,3 20,2 17,1 15,2 21,2 16,2

Mujeres 35 a 64 años 4,1 3,6 4,9 6,3 5,5 5 8,8 5,9

1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Evolución de la prevalencia de Intoxicaciones etílicas agudas (borracheras) En los últimos 12 meses, según grupo de edad y sexo (%)

La prevalencia de intoxicaciones etílicas, borracheras, desciende ligeramente en ambos sexos y en todos los grupos de edad, aunque

sigue manteniéndose en niveles muy elevados.

Riesgo 15 a 34 años2 de cada 5 hombres se han

emborrachado en el último año1 de cada 5 mujeres se han

emborrachado en el último año

10EDADES 1997- 2009/10 Observatorio Español sobre Drogas Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas

En 2011 los datos han revelado que el 21,8 por ciento de los hombres de entre15 y 19 años y el 17,2 por ciento de las mujeres han bebido de maneracompulsiva alguna vez en los últimos 30 días. "Ha habido un aumento delconsumo en los días laborables, porque los jóvenes han adelantado el inicio delfin de semana al jueves”.

Consumo de riesgo/perjudicial:

A un 7,4% de las personas que han consumido alcohol alguna vez en la vidase les puede atribuir un consumo de riesgo/perjudicial, lo que supondría 2millones personas (1.320.000 hombres y 680.000 mujeres).

Posible dependencia:

Un 0,3% de las personas que han consumido alcohol alguna vez en la vidamuestran posible dependencia, lo que supondría 90.000 personas (75.600hombres y 14.400 mujeres).

Consumos intensivos de alcohol de 15 a 64 años: Borracheras

Patrones de consumo de alcohol por los jóvenes

Población: Estudiantes de 14 a 18 años que cursan Enseñanzas Secundarias en España.

El alcohol es la sustancia de mayor consumo entre los estudiantes de 14 a

18 años.

La edad media de inicio en el consumo de alcohol es de 13,7 años.

El 75,1% lo ha probado alguna vez.

E 73,6% lo ha consumido en el último año.

El 63 % lo ha consumido en el último mes.

(Encuesta Estatal sobre uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) 2010

Impacto del consumo de alcohol en Europa

• El alcohol es responsable de unas 195.000 muertes al año en la UE.• Es la causa de mas de 60 enfermedades.• Es culpable de 17.000 muertes anuales debidas a accidentes de tráfico

(1 de cada 3 fallecimientos de tráfico),• 27.000 muertes accidentales,• 2.000 homicidios (4 de cada 10 asesinatos y homicidios),• 10.000 suicidios (1 de cada 6),• 45.000 muertes por cirrosis hepática,• 50.000 muertes por cáncer (de las que 11.000 son cáncer de mama).• 200.000 episodios de depresión.• El coste de tratar estos problemas de salud es de 17 billones de euros.• Al alcohol se debe más del 10% de la mortalidad de las mujeres jóvenes

y en torno al 25% de la de los jóvenes varones

Fuente: Anderson y Blumberg, 2006

Consecuencias del consumo de alcohol en España

8.391 muertes al año (2004).

187.000 años de vida perdidos.

9,2% de la carga de morbilidad.

2,3 % de la mortalidad.

Fuente: Prevención de los problemas derivados del alcohol. 1ª Conferencia de prevención y promoción de la salud en la práctica clínica en España. Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/prevencionProblemasAlcohol. pdf

Mortalidad en España

Causas de mortalidad por alcohol en España (2006)Causa de muerte Fracción atribuible

. Cirrosis hepática alcohólica 100%

. Otras cirrosis 40%

. Hemorragia Digestiva 47%

. Accidentes de tráfico *

. Pancreatitis aguda 24%

. Pancreatitis crónica 84%

. Accidentes laborales 15%

. Suicidio 23%

. Homicidio 47%

. Tumores de tracto digestivo superior

(labio, cavidad oral, faringe y laringe) 5% . Intoxicación etílica aguda, psicosis, SDA,

. Miocardiopatía, gastritis y polineuritis. 100%

________________________________________________

Nº de fallecimientos: 8391 = 2,3 % sobre mortalidad total. Fuente: Ochoa y cols, 2006. Instituto de Estudios de Alcohol y Drogas. Universidad de Valladolid

*Otras fuentes: Informe de Siniestralidad Vial 2010, de la DGT. Del 57% de conductores analizados, el 31% presentaban una alcoholemia superior a 0,3 g/l

Alcohol en muertos de tráfico

¿Efectos positivos para la salud?A partir de un nivel de consumo se incrementa el riesgo

significativamente.Este umbral es distinto para cada enfermedad.

a= Enf. cardiovascular; b= Enf. hepática, c= cáncer

a

c

bRiesgo

40300

20

Gramos de alcohol/día

Saunders JB, 2000

Se ha señalado la relación inversaentre la ingesta de bajascantidades de alcohol (20gr/día)y la enfermedad isquémica delcorazón. (Corrao et al., 2000).

Sin embargo, enfermedadhepática: Aumenta el riesgo deforma exponencial a partir de 40gramos. y para el cáncer digestivo,es lineal. Incrementa el riesgo decáncer bucal, esofágico, laríngeo,de hígado y de mama en mujeres;y en menor medida cáncer deestómago, de colon y de recto, enese orden.

¿Efectos positivos para la salud?Se ha estimado un riesgo 10 veces mayor para el desarrollo de cáncer bucal olaríngeo entre bebedores con consumo perjudicial.

La calidad de los estudios y distintos factores de confusión (consumo de tabaco, elconsumo de drogas ilegales, tipo de dieta, etc.) deben tenerse en cuenta a la horade interpretar los resultados y antes de hacer ninguna recomendación sobre lasposibles ventajas del consumo de alcohol en la protección cardiovascular.

Se ha observado un error sistemático en los estudios epidemiológicos que indicanque un consumo moderado de alcohol puede tener un efecto "protector"cardiovascular

Un metaanálisis de 54 publicaciones sugiere que después de analizar todos loserrores sistemáticos realizados en dichos estudios, la protección cardiaca producidapor el alcohol puede haber sido sobreestimada (Fillmore et al., 2006).

Fuente: Prevención de los problemas derivados del alcohol. 1ª Conferencia de prevención y promoción de la salud en la práctica clínica en España. Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/prevencionProblemasAlcohol. pdf

Error sistematico en estudios sobre alcohol y salud

* Muchas personas disminuyen o cesan en su consumo de alcohol cuando son mayores, están enfermos otoman medicación.

* Muchos de los considerados abstinentes son dependientes del alcohol en abstinencia.

* Cuando se considera el consumo a lo largo de los años se descubre que muchas personas, que en algunosmomentos de su vida han consumido o consumen esta cantidad de alcohol, en otros momentos hanconsumido cantidades superiores, por lo que al tener esto en cuenta el valor del alcohol como agenteprotector de enfermedad coronaria disminuye (Emberson y cols., 2005).

* Si estas personas se incluyen en la categoría de abstemios en estudios prospectivos, no es la ausencia dealcohol lo que eleva el riesgo de enfermedad coronaria sino su mal estado de salud o su consumo previode alcohol.

* Este metanálisis indica que los pocos estudios analizados sin este error sistemático (es decir aquellos queno tienen contaminada la categoría de abstemios), muestran que abstemios y bebedores moderadostienen el mismo riesgo para todas las causas de mortalidad y para la mortalidad por cardiopatía coronaria

Addiction Research and Theory 2006; 14: 101-32.

Daños a terceros

Modelos de consumo

• Comienzo temprano, en ambiente familiar o social permisivo

• Bebidas de baja graduación que aumenta con la edad• Etilismo publico mas o menos tolerado• Los cambios personales favorecen abusos• “Pasadas” habituales, asumidas por el contexto

Mediterráneo

• Inicio del consumo en edad adulta• Consumo, más ocasional, más esporádico.• Bebidas alta graduación desde el inicio.• Consumo en privado o en pequeños grupos.• Etilismo social y público mucho menos tolerado.• «Pasadas» más ocasionales, pero de mayor gravedad.

Anglosajón

• Se definiría como el consumo de 60 o más gramos (6 unidades), en varones, y de 40 o más gramos (4 unidades), en mujeres, concentrado en una sesión de consumo (habitualmente 4-6 h.), durante la que se mantiene un cierto nivel de intoxicación (alcoholemia no inferior a 0,8).

Binge Drinking(Atracón o Consumo Intensivo

de Alcohol)

Prevalencia de binge drinkingEn los últimos 30 días, según grupo de edad y sexo (%)

èLa prevalencia de bingedrinking en los últimos 30 días en la población española de 15 a 64 años es de 15,2%. (14,9% en 2009)èEl binge drinking se concentra en el grupo de los adultos jóvenes de 20 a 29 años tanto en mujeres como en hombres.

0

510

1520

2530

3540

Entre

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19 a

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Hombre Mujer

2021,6 21,8

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15

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2007 2009 2011

prev

alen

cia

(%)

15-19 a. hombres 15-19 a. mujeres

Cuantificación del consumo

La fórmula es:

Entonces, una lata de cerveza (330 ml) con un 5% de alcohol contiene:

330 x 5/100 x 0,8 = 13,2 gramos de alcohol puro

(*) El peso específico del alcohol etílico es 0.8 g/ml

El cálculo de los gramos de alcohol se ha sustituido, en los últimos años, por el concepto de Unidad de Bebida Estándar (UBE). En

España una «Unidad de Bebida Estándar» es igual a 10 gramos de etanol puro y en Gran Bretaña equivale a 8 gramos

Cuantificación del consumo

Tipo de bebida Volumen Graduación alcohólica rango (graduación media)

Gramos de alcohol absoluto por consumición

Unidades de bebida estándar

Fermentadas

Vino Vaso = 100 ml 10-15 (12) 9.6 1

Cerveza Caña = 200 ml 4-9 (5) 8 1

Sidra Vaso = 100 ml 3-8 (5) 8 1

Cava Vaso = 100 ml 10-15 (12) 9.6 1

Destiladas

Ginebra Copa = 50 ml 40-42 (40) 16 2

Ron Copa = 50 ml 40-42 (40) 16 2

Whisky Copa = 50 ml 40-45 (42) 16.6 2

UBEs en las bebidas mas frecuentes

Patrones de consumo de alcohol Consumo diario Consumo semanal

Hombre Mujer Hombre Mujer

Consumo prudente Hasta 2-3

UBE/día

Hasta 1-2 UBE

día

Hasta 14-21 UBE/

semana),

Hasta 7-14 UBE/

semana),

Consumo de riesgo

bajo

> 3 UBE / día > 2 UBE/ día > 21 UBE /semana > 14 UBE/ semana

Consumo de riesgo

medio

> 4 UBE/ día > 2’5 – 3 UBE/

día

> 28 UBE/ semana > 17 UBE / semana

Consumo de riesgo

alto

> 6 UBE/ día > 4 UBE /día > 42 UBE / semana > 28 UBE / semana

* Este consumo no debería ser diario, sino intercalar un par de días sin alcohol/ semana

* Beber > 5 bebidas (> 4,para la mujer) en una misma sesión de consumo es siempre arriesgado, tanto

más cuanto con mayor frecuencia ocurra

* Es también consumo de riesgo cualquier consumo en el caso de mujeres embarazadas, menores y

personas con actividades, enfermedades y tratamientos que desaconsejen el consumo.

Consumo de riesgo/ bebedor de riesgo

Consumo de riesgo: Aquella pauta de consumo de alcohol que conlleva un riesgo de daños futurospara la salud física o mental, pero que no se traducen en problemas físicos omentales actuales.

Bebedor de riesgo:Cualquier bebedor que cumpla alguno o varios de los siguientes criterios:

1. La Organización Mundial de la Salud considera como bebedor de riesgo alos varones que consumen 28 o más UBEs1 /semana ( ≥ 280 gr. de etanolpuro) y a las mujeres que consumen 17 o más UBEs/semana (≥ 170 gr. deetanol puro/semana).

2. Aquellos bebedores que consumen gran cantidad de alcohol en pocotiempo, más de 8 UBEs (más de 80 gr. de etanol puro), en una sola ocasión oen un período corto de tiempo (horas), al menos una vez al mes.

3. Cualquier consumo en menores de edad, mujeres embarazadas y personascon actividades, enfermedades y tratamientos que desaconsejen el consumo.

Uso-abuso-dependenciaUso o consumo: Es el tipo de relación con el alcohol enel que, bien por su cantidad, por su frecuencia o por lapropia situación física, psíquica y social del sujeto, no sedetectan consecuencias inmediatas sobre el consumidorni sobre su entorno

Abuso/consumo perjudicial: Patrón desadaptativo deconsumo de alcohol manifestado por consecuenciasadversas significativas y recurrentes relacionadas con elconsumo repetido.

Dependencia: bebedores habituales o esporádicos que yahan desarrollado tolerancia y presentan una conductacompulsiva para tomar alcohol de forma continua operiódicamente, a fin de obtener sus efectos psíquicos y, aveces, para evitar el malestar de la abstinencia.

Del uso o consumo al abuso/consumo perjudicial y a la dependencia

Criterios de abuso de sustancias/uso perjudicialDSM-IV-TR

Abuso de alcoholCIE-10

Uso perjudicial de alcoholA. Patrón desadaptativo de consumo dealcohol, con al menos uno de lossiguientes criterios:

Forma de consumo que está afectando yaa la salud física o mental.

Las formas perjudiciales de consumosuelen dar lugar a consecuencias socialesadversas de varios tipos, (por ejemplo lapersona que tiene un accidente de tráficodespués de haber bebido)

(1) Incapacidad para desempeñar lasobligaciones laborales, escolares odomésticas, como consecuencia del usocontinuado de alcohol.(2) Uso recurrente de alcohol en

situaciones en que éste es físicamentearriesgado.(3) Problemas legales repetidos como

consecuencia del uso de alcohol.(4) Problemas sociales e interpersonales

como consecuencia del consumo dealcohol.B. Los síntomas pueden ocurrir durantecualquier periodo de tiempo, durante losúltimos 12 meses.C. No deben cumplirse los criterios dedependencia.

Criterios de dependencia de alcoholDSM-IV -TR

Al menos tres criterios en cualquier periodo de tiempo.

CIE-10 Al menos tres criterios en cualquier periodo de tiempo.

(1) Tolerancia definida por cualquiera de:a) Necesidad de aumentar la dosis para conseguir el

efecto deseado.b) Disminución de los efectos.

(1) Tolerancia

(2) Síndrome de abstinencia, definido por:a) Síntomas de abstinencia.b) Consume para aliviar los síntomas.

(2) Síntomas de abstinencia.

(3) Beber mucho más de lo que esperaba y durante más tiempo.

(3) Consume alcohol para aliviar los síntomas de abstinencia.

(4) Esfuerzo para controlar o dejar el alcohol o los consumos alcohol.

(4) Disminución de la capacidad de controlar.

(5) Pasa la mayor parte del tiempo consumiendo o intentando conseguir alcohol.

(5) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones.

(6) Negligencia en actividades: Reducción de la vida social, ocupacional o recreativa como consecuencia de estar consumiendo alcohol.

(6) Alteración de los patrones de consumo alejándose de las normas sociales.

(7) Consumir alcohol de forma continuada a pesar de tener conciencia de los problemas físicos, psicológicos, familiares, laborales y legales.

(7) Seguir bebiendo pese a las consecuencias perjudiciales.

(8) Deseo intenso o vivencia de una compulsión de beber alcohol

Especificar si:- Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1ó 2)- Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2)

• Clásicamente se distinguía: dependencia física y dependencia psíquica (compulsión por consumirperiódicamente alcohol, para experimentar un estado “agradable”-placer, bienestar, euforia, etc. olibrarse de un estado “desagradable”) .

• Hace unos años se tiende a evitar estos términos “dependencia psicológica” y “dependencia física”y se considera a la dependencia como un síndrome bio-psico-social único, que se manifiesta por unpatrón de comportamiento en el que al consumo del alcohol se le da una prioridad mayor que aotras conductas que anteriormente eran prioritarias (G. Edwards, 1981)

• La línea que separa los conceptos de abuso y dependencia es muy tenue, en el momento actual yante la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales versión V(DSM-V, de la APA) y de la Clasificación Internacional de enfermedades (CIE-11 de la OMS), se estánrevisando estos conceptos.

• En el caso concreto del DSM-V, se están haciendo cambios importantes desapareciendo losconceptos de abuso y dependencia, pasando a considerar las distintas características delsíndrome como “TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS….”, trastornos por consumo dealcohol, trastornos por consumo de cannabis etc.

Nuevos conceptos

Mecanismo de acción del alcoholv Fase de absorción. Se absorbe

rápidamente, 20% en el estómago y80% en el intestino delgado, de dondepasa a la sangre. Del 5 al 10% del etanolabsorbido se elimina por el aireespirado, la orina y el sudor.

v Fase de distribución. Se distribuye demodo uniforme por todo el organismo.Entre 30 y 90 minutos tras finalizar latoma de alcohol aparecen los nivelesmás altos en sangre. Existe una buenacorrelación entre los niveles de alcoholen sangre y los efectos que produceéste en el organismo.

v Fase de eliminación. Entre un 2% y un10% del alcohol ingerido se eliminacomo tal, a través del sudor, de la orinay del aire espirado procedente de lospulmones (aire alveolar).

Metabolización del alcohol

Alcohol AcetaldehídoAlcohol deshidrogenasa(ADH), Sistema oxidativo microsomal del etanol (MEOS), Sistema catalasa-peroxidasa.

Acetaldehído Ácido acéticoAldehído-deshidrogenasa (ALDH),

Aldehído-oxidasa.

Mecanismo de acción del alcohol

§ El alcohol actúa sobre el centrodel placer y la recompensa delSistema Nervioso Central (SNC),aumentando la liberación dedopamina.

§ Esta sensación de placer inducidapor el consumo del alcohol, seacompaña de un mensaje, que seimprime en el cerebro y esmemorizado.

§ Esta memoria actúa como unrefuerzo de la conducta debúsqueda de un nuevo consumocuando se disipa la accióneuforizante del alcohol

A. P. lugar adecuado para detección precoz de Trastornos por uso de alcohol

§ El médico de A. P. es la puerta deentrada al Sistema Sanitario.

§ Los servicios de A. P. son los másnumerosos y asequibles.

§ Existe una relación continuada entre elpaciente y el Equipo de AtenciónPrimaria, lo cual favorece una relaciónde confianza

§ Al médico suele considerárselopersona autorizada y prestigiada parainterrogar, opinar y asesorar sobre losestilos de vida.

§ Los bebedores excesivos, losdependientes del alcohol y las familiasde éstos hacen mayor uso de losservicios sanitarios que el resto de lapoblación.

§ El médico de A. P. es el que tiene laoportunidad de ver las primerasmanifestaciones del abuso alcohólico yde intervenir para evitar su progresión

§ Los problemas relacionados con elalcohol son abordables desde unametodología de promoción de la salud.

§ Las intervenciones breves, baratas yágiles se consideran efectivas, si selas compara con la ausencia detratamiento, y suelen ser másrentables y mejor aceptadas por elpaciente que las estrategias másintensivas.

§ Quien reduce significativamente ototalmente su consumo sueleexperimentar una mejoría en su estadode salud y bienestar.

Actuación en Atención Primaria

ØIdentificación precoz de los pacientes que puedentener un problema con el alcohol mediante CribadoSistemáticoConsiste en la identificación de personas que no buscan ayudapor problemas relacionados con el alcohol y pueden estarsufriéndolos.

ØIntervención Breve en consumidores de riesgo

ØDerivar activamente a los que necesitan ayuda más especializada.

¿Cuándo hacer el cribado?

§ Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol, comomínimo cada 2 años, en toda persona de más de 14 años sin límitesuperior de edad.

§ Esto debería hacerse al abrir una historia de primer día, al actualizar lahistoria clínica o ante cualquier indicio de sospecha.

§ Como parte de un examen preventivo rutinario§ Antes de prescribir fármacos que interaccionen con el alcohol§ En respuesta a problemas que pueden estar relacionados con el consumo

nocivo de alcohol§ Personas con comorbilidades que puedan verse afectadas por el consumo

de alcohol (diabetes, hepatitis C, etc.)§ Especial atención en embarazadas, fumadores, adolescentes, adultos

jóvenes, y personas con trabajos que requieran concentración, habilidad ocoordinación (ej. conducción)

Recomendaciones del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud)

Preguntar (Entrevista semiestructurada)Historia clínica o Anamnesis (clima deconfianza médico-paciente): Serecomienda la cuantificación delconsumo en UBEs, medianteentrevistas semi-estructuradas quevaloren la cantidad y la frecuencia delas bebidas alcohólicas consumidaspara conocer patrón de consumoactual.

Mantener una actitud empática,favorecer un ambiente de confianza yhacer las preguntas sobre el consumode alcohol, dentro de un marco másamplio de la entrevista.

Si el motivo de la consulta estádirectamente relacionado conproblemas asociados al consumo dealcohol, se puede realizar un estilo deentrevista más directo.

Consumo de riesgo

Este consumo no debería ser diario, sino intercalar un par de días sin alcohol/ semana

Beber > 5 bebidas (> 4,para la mujer) en una misma sesión de consumo es siempre arriesgado, tanto más cuanto con mayor frecuencia ocurra

* Es también consumo de riesgo cualquier consumo en el caso de mujeres embarazadas, menores y personas con actividades, enfermedades y tratamientos que desaconsejen el consumo.

Entrevista diagnóstica

Si el paciente presenta un consumo de riesgo: > 28 UBEs (280 gr/sem) varones, > 17 UBES (170 g/sem) mujeres

� Historia de consumo del paciente

� Antecedentes personales

� Antecedentes familiares

� Signos y síntomas

� Estado mental del paciente

� Cuestionarios de cribado

� Pruebas biológicas

Evaluar. Cuestionarios

Cuestionario general sobre hábitos de vida

TEST CAGE CAMUFLADO SI NO 1. ¿Piensa usted que come demasiados dulces? 2. ¿Le han ofrecido alguna vez un porro o una dosis de cocaína? 3. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? * 4. ¿Se ha planteado en alguna ocasión hacer algo de ejercicio semanalmente? 5. ¿Considera usted que duerme las horas necesarias para estar a tono durante el día? 6. ¿Ha tenido usted la impresión de que debería beber menos? * 7. ¿Se ha planteado seriamente en alguna ocasión dejar de fumar? 8. ¿Le han comentado alguna vez que debería comer más frutas y verduras? 9. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su forma de beber? * 10. ¿Le han comentado en alguna ocasión que debería fumar menos? 11. ¿Alguna vez lo primero que se ha planteado por la mañana ha sido beber paracalmar sus nervios o para librarse de la resaca? * 12. ¿Se ha planteado en alguna ocasión cambiar su costumbre de consumir pastillas para dormir por técnicas de relajación?

Fuente: Delgado y cols., 1998

Evaluar. Cuestionarios

Cuestionario CAGE:Es muy útil para el cribaje del alcoholismo. No tiene adecuada sensibilidad para detectar elconsumo de riesgo ni para el diagnóstico de alcoholismo, debe complementarse con otrasexploraciones. La fiabilidad mejora si las preguntas del cuestionario se hacen camufladasentre otras preguntas

Evaluar. Cuestionarios (AUDIT-C)

El AUDIT fue específicamente diseñadopara utilizarse en Atención Primaria

Las tres primeras preguntas del AUDIT,el AUDIT-C, interrogan acerca delconsumo de alcohol.

Se han encontrado muy buenascorrelaciones entre el AUDIT-C y elAUDIT completo.

Es el test más utilizado para ladetección del consumo de riesgo dealcohol. Por su brevedad puede ser elcuestionario de elección para elcribado de consumo de riesgo

Evaluar. Cuestionarios (AUDIT)

Los tres primeros ítems evalúan el consumo de alcohol, del 4 al 6 se refieren a la dependencia al alcohol, el 7 y el 8, a reacciones negativas a la bebida, y el 9 y el 10, a problemas derivados del consumo.

TEST AUDIT1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?(0) Nunca (Pase a las preguntas 9-10)(1) Una o menos veces al mes(2) De 2 a 4 veces al mes(3) De 2 a 3 veces a la semana(4) 4 o más veces a la semana

2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?(0) 1 o 2(1) 3 o 4(2) 5 o 6(3) 7, 8, o 9(4) 10 o más

3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?.(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque usted había bebido?(0) No(2) Sí, pero no en el curso del último año(4) Sí, el último año

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?(0) No(2) Sí, pero no en el curso del último año(4) Sí, el último año.

Interpretación de resultados: Puntuación:Se suman los resultados de cada respuesta que están entre paréntesis delante de la misma.Puntuación > 6 (en mujeres) u 8 (en varones): bebedor de riesgo (de presentar problemas derivados del consumo de alcohol o desarrollar una dependencia)Puntuación total >13 (ambos sexos): problemas físico-psíquicos con la bebida y probable dependencia alcohólicaBabor y cols., 1992. Rubio y cols., 1998

Paso 2. Evaluar. Cuestionarios (MALT)MALT-S SI NO1. En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos

2. A temporadas, sobre todo por las mañanas, tengo sensación nauseosa o ganas de vomitar

3. Alguna vez me he intentado calmar la resaca, el temblor o las náuseas matutinas con alcohol

4. Actualmente, me siento amargado por mis problemas y dificultades 5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno o del almuerzo

6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces siento la necesidad irresistible de seguir bebiendo

7. A menudo pienso en el alcohol 8. A veces he bebido alcohol, incluso cuando el médico me lo ha prohibido 9. En las temporadas que bebo más como menos

10En el trabajo me han llamado ya la atención por mis ingestas de alcohol o alguna vez he fallado al trabajo por haber bebido demasiado la víspera

11. Últimamente, prefiero beber a solas 12. Bebo de un trago y más deprisa que los demás 13. Desde que bebo más, soy menos activo

14. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después de haber bebido

15. He ensayado algún sistema para beber menos 16. Creo que debería limitar mi ingesta de alcohol 17. Sin alcohol, no tendría yo tantos problemas 18. Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme 19. Creo que el alcohol está destruyendo mi vida

20. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no

21. Otras personas no pueden comprender por qué bebo 22. Si yo no bebiera, me llevaría mejor con mi pareja 23. Yo he probado a pasar temporadas sin alcohol 24. Si no bebiera, estaría mejor conmigo mismo 25. Repetidamente me han mencionado mi aliento alcohólico 26. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo

27.A veces, al despertarme después de un día de haber bebido mucho, aun sin embriagarme, no recuerdo las cosas que ocurrieron en la víspera

MALT-O SI NO 1.

Enfermedad hepática (mínimo de 1 síntoma clínico: hepatomegalia, dolor a la presión, y al menos 1 valor analítico alterado: GOT, GPT o GGT). Descartar hepatitis vírica, hepatomegalia de hepatopatía congestiva...

2.

Polineuropatía (descartar otras causas conocidas: diabetes mellitas o intoxicaciones crónicas específicas)

3. Delirium tremens actual o en la anamnesis 4.

Consumo de alcohol superior a 15 UBE en el hombre y a 12 UBE en la mujer al día, al menos durante unos meses

5

Consumo de alcohol superior a 30 UBE en el hombre y 24 UBE en la mujer una o más veces al mes

6. Aliento alcohólico en el momento de la exploración 7.

Familia o allegados ya han buscado, en alguna ocasión consejo acerca del problema alcohólico del paciente

Características de los Instrumentos útiles para detección deTrastornos por uso de alcohol

Fuente: Informe de la Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan nacional sobre Drogas, 2007

Evaluar. Exploración generalEstado mental: nivel de conciencia, orientación, comportamiento en el momento de la exploración,ideas o amenazas auto o heteroagresivas, ideación delirante o fenómenos alucinatorios.

Constantes.

Piel y mucosas (coloración, arañas vasculares, lesiones sugerentes de traumatismos, sangrado...).

Exploración neurológica básica, del sistema nervioso central (signos de encefalopatía, alteracionesdel equilibrio, la coordinación, pares craneales, lenguaje...), y del sistema nervioso periférico(neuropatías).

Exploración digestiva: búsqueda de signos de hepatopatías y de sus complicaciones.

Exploración metabólica y estado de nutrición: riesgo de hipoglucemia tanto en intoxicacionesagudas como en alcoholismo crónico. En el alcoholismo crónico también se dan déficits devitaminas (B12 y ac. fólico) y estados de malnutrición y otras alteraciones, ej. del hierro, de loslípidos.

El alcoholismo puede cursar con afectación multiorgánica, ya sea por daño directo o de formaindirecta como favorecedor de otras patologías.

Pruebas biológicas recomendadas

Rendimiento de los marcadores biológicos

Los marcadores biológicos no deben ser utilizados comoinstrumentos de cribado, aunque pueden ser útiles en el manejoclínico de los pacientes.

Fuente: Tomado de la Sociedad Española de Psiquiatría, 2003.

Estrategias para mejorar la validez y fiabilidad de la información recogida

Reforzar su actitud y en el caso de consumidores que no sobrepasan los

niveles de riesgo, se les informará sobre esos niveles y sobre el riesgo de

sobrepasarlos

Realización test de MALT para despistaje de SDA

(> 11p bebedor problema)

¿Qué hacer después del cribado?

Niveles de Riesgo y tipo de intervención

� Zona I (AUDIT 0-7)

� Zona II (AUDIT 8-15)

� Zona III (AUDIT 16-19)

� Zona IV (AUDIT ≥ 20). Valorar signos y síntomas y CIE-10

Consumo de riesgo � Consejo simple

Consumo perjudicial �Terapia Breve

Posible dependencia � Valorar derivación

Riesgo bajo � Educación sobre alcohol

Abstinencia y consumo de bajo riesgoZona de riesgo I, AUDIT 0-7 �Educación sobre alcohol:

� Definición de abstemio: quien nunca ha consumido ni consumealcohol. A efectos epidemiológicos, se consideran abstemiasactuales aquellas personas que no han consumido alcohol en losúltimos 12 meses.

� Desde el punto de vista clínico, el paciente dependiente delalcohol que no bebe, debería catalogarse como abstinente o conuna dependencia “en remisión”.

� Práctica preventiva. Comunicación de los resultados descreening a aquellos que puntúan negativo.

� Se les debe recordar a estas personas los beneficios delconsumo de bajo riesgo o de la abstinencia y se les debe decirque no beban en determinadas circunstancias, como laconducción.

CONSEJO SIMPLE

Zona de riesgo II = AUDIT 8-15 p � Consejo Simple

| Consiste en un consejo de pocos minutos de duración para reduciro abandonar el consumo de alcohol.

| Este consejo es adecuado para pacientes:• Con riesgo de patologías crónicas, debido al consumo habitual

de alcohol por encima del recomendado; y/o• Un riesgo de lesiones, violencia, problemas legales, bajo

rendimiento laboral o problemas sociales debidos a episodiosde intoxicación aguda.

| Una persona que declara uno o más episodios de consumointensivo de alcohol en el último año, debería recibir consejo paraevitar beber hasta la intoxicación.

Terapia breve

Zona de Riesgo III = AUDIT 16-19 p �Terapia Breve

® Sesión más compleja de tipo motivacional de 20-30 minutosde duración.

® Sesiones de seguimiento.

® Tiene como objetivo motivar a las personas a cambiar suconducta.

Dependencia

Atención primaria juega un papel clave:

v1º Identificando a los pacientes que lasufren.

v2º Interviniendo en la derivación de lospacientes que la precisen, para que éstasea más eficaz.

v3º Apoyando al paciente a lo largo delproceso.

Criterios de derivación

Criterios por parte del paciente:§ Estado de salud § Recursos sociales y familiares § Grado de dependencia § Policonsumo

Criterios por parte del profesional:§ Conocimientos § Experiencia previa § Carga asistencial

Algoritmo para abordar los problemas relacionados con el alcohol.

¿Qué es una intervención breve?

�Es una intervención limitada en el tiempo, proactiva ya menudo oportunista.

�Tiene como objetivo movilizar recursos personalespara un cambio de conducta.

�Tienen una duración y un estilo variable.

�Son efectivas en el entorno de Atención Primaria parareducir el consumo perjudicial y de riesgo enpersonas sin dependencia

¿Qué es una intervención breve?

Fuente: AlcoholCME.com

Componentes de la Intervención BreveLas intervenciones que se recomiendan actualmente son consistentes con el modelode las 5As para las intervenciones breves que propone la US Preventive Services Task Force (USPSTF)

1. Asses/Averiguar Averiguar el consumo de alcohol con un test de cribado breveseguido por valoración clínica cuando se necesite

2. Advise/Aconsejar Aconsejar a los pacientes que reduzcan su consumo de alcoholhasta niveles por debajo de los de riesgo

3. Agree/Acordar Acordar objetivos individuales para reducir el consumo de alcoholo la abstinencia (si está indicada)

4. Assist/Ayudar Ayudar a los pacientes a encontrar sus motivos, a adquirirhabilidades de autoayuda o los apoyos que necesitan para cambiarsu conducta

5. Arrange/Apoyar Apoyar Programar seguimiento para proporcionar apoyo y consejorepetido, incluyendo la derivación a unidades especializadas de laspersonas con SDA

Fuente: Programa de formación Proyecto PHEPA

La entrevista motivacional

Transtheorical Model of ChangeProchasca & DiClemente

Evaluación de la disposición al cambio-II

Evaluación de la disposición al cambio

Bases del consejo breve para la reducción del consumo

ü La intervención consiste en el consejo médico encaminadoa la modificación del patrón de consumo

ü Este consejo debe ser personalizado e incluir: Informaciónpositiva sobre los beneficios de la moderación.Información sobre el peligro de la ingesta excesiva dealcohol.

ü Negociar la reducción, llegando a un pacto de consumo enla franja de bajo riesgo (11-17 U/semana).

ü Puede añadirse material educativo de apoyo parareafirmar el consejo, si disponemos de él.

Consejos de reducción de consumo en NO dependiente

Mantenimiento/Seguimiento

®Visitas sucesivas 3-5 año año para mantener el pacto de consumo.

®Requiere un mínimo de 6 meses. Se realizan menos esfuerzos para evitar la recaída pero esta se puede producir.

®Se señalan los beneficios obtenidos, se analizan las dificultades y se promueven las habilidades personales.

Errores mas frecuentes por parte de los profesionales

Conclusiones sobre efectividad

Hay suficiente evidencia para aconsejar a los varones que realizan unconsumo de riesgo de alcohol, que moderen su consumo.

Hay buena evidencia para recomendar la moderación del consumo enmujeres adultas y la abstinencia de alcohol en embarazadas.

No hay evidencia para la intervención en adolescentes desdeatención primaria, aunque debería realizarse en este grupo dada suespecial vulnerabilidad y a que el alcohol es a menudo la puerta deentrada al consumo de otras drogas.

Paciente con dependencia de alcohol

La dependencia del alcohol es una enfermedad en si misma.

La intervención breve no debería usarse como un sustituto en el manejo de lospacientes con dependencia del alcohol.

La intervención breve puede utilizarse para lograr la adherencia de los pacientesque necesitan tratamiento especializado y que estos acepten la derivación parauna evaluación diagnostica y posible tratamiento.

La AP tiene un papel clave a lo largo de este proceso, identificando a estospacientes, interviniendo para que la derivación sea eficaz y apoyando al pacientecon seguimiento durante todo el proceso.

Algunos estudios señalan que los pacientes con dependencia derivados por elmedico de AP tienen mejor pronostico y mayor cumplimiento del tratamiento(Gual, 2002).

Los tratamientos especializados efectivos ofrecen entrenamiento en habilidadesconductuales de autocontrol, terapia motivacional, abordaje familiar o de refuerzocomunitario y entrenamiento en habilidades de afrontamiento y comunicación.

Tratamiento de la dependencia

Tratamiento de la dependenciaDesintoxicación ambulatoria y prevención del síndrome agudo de abstinencia (SAA)

Supresión brusca y absoluta del consumo de alcohol

Reposo domiciliario en un ambiente tranquilo.

Adecuada hidratación con agua y zumos.

Vigilar la glucemia y dar suplementos vitamínicos del grupo B (B1+B6+B12).

Prevención si es necesario de convulsiones o de Delirium Tremens

Tratamiento de la dependencia

Tratamiento farmacológico del síndrome agudo de abstinencia (SAA)

DIAS Tiapride Clormetiazol192 mg

Diazepam 10 mg

1 2-2-2 2-2-2 2-1-2

2 2-2-2 2-2-2 1-1-2

3 2-2-2 2-1-2 1-1-2

4 2-1-2 2-1-2 1-0-1

5 2-1-2 2-1-2 0-0-1

6 2-1-2 2-1-2 0-0-1

7 1-1-2 1-1-2 0-0-1

8 1-1-2 1-1-2 0

9 1-1-1 1-1-1 0

10 1-1-1 1-1-1 0

11 1-0-1 1-0-1 0

12 1-0-1 1-0-1 0

13 0-0-1 0-0-1 0

14 0-0-1 0-0-1 0

Inconvenientes de las BZPueden producir• Enlentecimiento cognitivo, • Déficit de memoria• Interferencia con el aprendizaje y

la planificación• Tolerancia, dependencia y Sr de

abstinencia (a largo plazo)

Administrar en pauta decreciente para suprimirlas en 7 a 10 días

Se puede prescindir de medicación: § Si no existen síntomas de SAA, ni

ha bebido para evitarlos.§ Si esta sobrio. § Si consume < 15 UBE/día

Tratamiento de la dependenciaDeshabituación y rehabilitaciónLa dependencia del alcohol se considera como una enfermedad crónica que exigirá un tratamiento crónico.

� Los objetivos del tratamiento de deshabituación y prevención de recaídas son:� La extinción de la conducta condicionada de búsqueda y consumo de alcohol, de alcohol� La adquisición de conciencia de dependencia� Mantener la motivación a lo largo del proceso� Reorganización de las actividades del paciente� Prevención de recaídas� Tratamiento de la psicopatología asociada (si fuera necesario)

Fármacos “anticraving”} Acamprosato} Naltrexona

Farmacos interdictores o aversivos} Disulfiram (Antabus ®)} Cianamida cálcica (Colme®)

Abordaje psicoterapéutico.

Individual

Grupal

Existe una red de centros de atención a las drogodependencias con la que es posible coordinarse para la atención a personasalcohólicas. En la página Web del Plan Nacional sobre Drogasse puede encontrar el listado de estos centros:

www.pnsd.msc.es/Categoria1/directorio/home.htmhttp://www.jcyl.es/web/jcyl/Familia/es/Plantilla100/1284245044606/_/_/_

Enlaces recomendadoshttp://www.who.int/topics/alcohol_drinking/es/http://ec.europa.eu/health/alcohol/policy/index_en.htmhttp://www.niaaa.nih.gov/http://www.mspsi.es/alcoholJovenes/home.htm

Información de recursos

“Alcohol cuanto menos, mejor”

Gracias por su atención