Alergia a antibioticos 2006 - Alergomurcia · midecamicina, telatromicina y azitromicina • Mecanismo de hipersensibilidad poco conocido • Descritas reacciones adversas GI (nauseas,

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ALERGIA A ANTIBIOTICOS

David David GarcíaServicio de AlergologíaH.U.Virgen de la Arrixaca . – Murcia (España)Enero de 2007

www.alergomurcia.com

Dr David GarcíaEnero de 2007

www.alergomurcia.com 2

REACCION ALERGICA A MEDICAMENTOS

“El efecto que no es intencionado y que ocurre a las dosis normalmente usadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de sus enfermedades”(OMS, 1969)

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CLASIFICACION DE LAS RAM1. Previsibles, pueden ocurrir en sujetos

normales:-Sobredosis-Efectos colaterales-Efectos secundarios o indirectos-Interacciones entre drogas

2. Imprevisibles, solo ocurren en pacientessusceptibles:-Intolerancia-Idiosincrasia-Alergia o hipersensibilidad

Hernández J. Manual práctico de alergia a fármacos 2005



CLASIFICACION DE LEVINE BASADA EN EL TIEMPO DE INCIDENCIA TRAS LA ADMINISTRACION DE UN FARMACO


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ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD

Respuesta anormal a un medicamento, producida por mecanismo inmunológico conocido o supuesto, a través de la formación de anticuerpos específicos, de linfocitos sensibilizados; o de ambos




HAPTENO

Es una especie molecular pequeña que no es inmunogénica en su forma libre, pero sí conjugada a proteínas

Los fármacos pueden unirse directamente a la proteínas transportadoras como ocurre con las penicilinas y cefalosporinas. La mayoría de fármacos (peso< 1000 Daltons) no son químicamente reactivos por sí solos

Torres M, Moyarga C. Alergia a medicamentos SEAIC 2005

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Formación de estructuras macromoleculares que pueden inducir respuesta alérgica

Pérez E. Reacción alérgica a fármacos. Avances y nuevas perspectivas. 2004



Gruchalla R and Pirmohamed M. N Engl J Med 2006;354:601-609

Checklist for Distinguishing Immune-Mediated Reactions from Nonimmune-Mediated Reactions

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Algorithm for the Management of Antibiotic Allergy



FRECUENCIA DE MEDICAMENTOS RESPONSABLES DE REACCINES ALERGICAS EN 2034 PACIENTES


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Antibiotic-Induced Allergic Reactions



BETALACTAMICOS

• Son la causa más común mediada por mecanismos inmunológicos

• Primer lugar de las dependientes de IgE(anafilaxia y urticaria aguda)


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AMINOGLUCOSIDOS• Estreptomicina, kanamicina, gentamicina,

amikacina, tobramicina, neomicina, netilmicina y otros

• Efectos ototóxicos y nefrotóxicos• En alérgicos a neomicina se puede alcanzar

reacción cruzada con gentamicina y kanamicinahasta un 50%

• Reacciones cruzadas entre estreptomicina y otro aminoglucósido es más baja




Sulfamidas y grupo “para-amino”Las sulfamidas pueden provocar una reacción monovalente (exclusivamente a ellas) o cruzada con el grupo “para-amino”:1. Sulfamidas: antinfecciosas, hipoglucemiantes orales o diuréticas

tiacídicas2. PABA: pomadas, protectores solares, etc3. Anestésicos locales derivados del PABA: procaina, benzocaina,

tetracaina, etc4. Fenotiazinas: prometazina, clorpromazina, etc5. Parafenilendiamina (tintes capilares), colorantes diazoicos

(industria textil), aceleradores del caucho, reveladores fotográficos


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Síndrome semejantea Stevens-JohnsonPor sulfamidas




Eritrodermia simplepor sulfametoxazol-trimetroprima

Síndrome de Lyellpor sulfamidas


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Fotodermatitis por sulfamidas tópicas y sistémicas




QUINOLONAS• Formado por derivados del ácido nalidíxico y pipemídico (los más

antiguos, más reacciones)• 4 grupos:

1. Naftiridinas: ácido nalidíxico2. Oxicinas: cinoxacina y ácido oxolínico3. Piperacil-quinolonas: ácido pipemídico4. Quinolonas fluoradas: ciprofloxacino, norfloxacino, pefloxacino,

moxifloxacino, etc.• Reacciones graves en 3 a 6 de cada 100.000 tratamientos• Presentan similitud estructural entre ellas, por lo tanto alta reactividad

cruzada• Ante reacción de cierta gravedad a un componente del grupo es

preferible prohibir todas (poca utilidad prick test)• Reacciones adversas más comunes so GI (nauseas, vómito) , pueden

aparecer de SNC (convulsiones, vértigo, cefalea), cardiovasculares (prolongación del QTc), osteotendinosas (tendinitis, artropatiasdestructivas)

Hernández J. Manual práctico de alergia a fármacos 2005García J. Alergia a medicamentos SEAIC 2005

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• Las reacciones alérgicas son infrecuentes. Principalmente a nivel cutáneo (urticaria, angioedema, exantema, rash y prurito)

• Diagnóstico:-Indicado ante sospecha de causa inmunológica-Pruebas cutáneas negativas en la mayoría de casos publicados. Las epicutáneas pueden ser útiles para estudio de algunas reacciones no inmediatas

-IgE específica suele ser negativa-Test de liberación de histamina difícil de interpretar porque la autofluorescencia de las quinolonas interfiere con las técnicas

-La exposición controlada permite confirmar o descartar• La desensibilización es útil en pacientes sin otros tratamientos

alternativos (en los trabajos publicados fue favorable)

García J. Alergia a medicamentos SEAIC 2005




Estructura de quinolonas

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Vasculitis por ciprofloxacino

Hidalgo A. Reacción alérgica a fármacos. Avances y nuevas perspectivas. 2004

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LINCOSAMIDAS

• Formado por Lincomicina y Clindamicina(su derivado semisintético)

• Más frecuente presentan dermatitis de contacto (pruebas del parche positivas a ambas)

• clindamicina: diarrea y enterocolitis seudomenbranosa. Algunos casos de probable hipersensibilidad (rash, fiebre, eosinofilia y excepcionalmente S. Johnson




MACROLIDOS• Formado por eritromicina, josamicina, espiramicina, claritromicina, diacetil-

midecamicina, telatromicina y azitromicina• Mecanismo de hipersensibilidad poco conocido• Descritas reacciones adversas GI (nauseas, vómito, diarrea),

hematológicas (linfopenia, eosinofilia) y neurológicas (cefalea, vértigo, acúfenos, parestesias)

• Algunos casos descritos de dermatitis de contacto por espiramicina y urticaria por eritromicina

• Las reacciones graves son raras (crisis de broncoespasmo, Scholein-Henoch)

• Casos de afectación hepática autoinmune (por probable proceso de haptenización hepática)

• Elección en paciente con alergia a antibiótico desconocido que lo precise de forma inmediata

• Existe reacctividad cruzada entre macrólidos (poca experiencia sobre esto y se desconoce la tolerancia a largo plazo). Es más prudente evitar el grupo completo


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• Su mecanismo de hipersensibilidad es poco conocido, probablemente son antígenos incompletos por su bajo peso molecular incapaces de provocar respuesta IgE o IgG específica. Se desconoce vía de haptenización

Cortés S. ”casos clínicos por hipersensibilidad a macrólidos”, 2005



• Diagnóstico:-Historia clínica (los demás métodos son de valor limitado)-Test cutáneos suelen ser negativos-IgE específica es habitualmente negativa-La administración controlada (test de tolerancia) nos permitirá confirmarlo. También para descartar reactividad cruzada con otro macrólido


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TETRACICLINAS

• Raramente ocurren reacciones de hipersensibilidad con tetraciclina, que incluye rash morbiliforme, urticaria y anafilaxia

• Doxiciclina y demeclociclina pueden producir una moderada-severa fotodermatitis (no con minociclina)

• La fotosensibilidad puede ocurrir con todas

Patterson’s allergic diseases, 2002



Exantema fijo por tetraciclinas

Hidalgo A. Reacción alérgica a fármacos. Avances y nuevas perspectivas. 2004

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CLORANFENICOL

• Alternativa en historia de hiperreactividadsevera a betalactámicos

• El más serio efecto tóxico es la aplasia medular que podría ser por mecanismo inmunológico (no ha sido probado)

• Rash cutáneo, fiebre y eosinofilia se observan raramente

• Se han reportado casos de anafilaxia Patterson’s allergic diseases, 2002



Prueba del parche positiva a cloranfenicol a las 36 horas


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METRONIDAZOL

• Las reacciones adversas más comunes son GI

• Se han reportado casos de hipersensibilidad como urticaria, prurito y rash cutáneo

• Se ha reportado un caso de de desensibilización oral exitosa tras una anafilaxia




REACCIONES PSEUDOALERGICAS

• Pueden aparecer tras la primera exposición• Pueden depender de la dosis• Pueden derivar de su efecto farmacológico• Solo aparecen en pequeño porcentaje de

individuos• No existe transferibilidad• Pueden aparecer reacciones similares ante

compuestos de diferente estructura química• Son inesperadas, a veces pueden ser

predeciblesHernández J. Manual práctico de alergia a fármacos 2005

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REACCIONES PSEUDOALERGICAS

• Neurotoxicidad por estreptomicina: depende de la dosis (mayor incidencia por encima de 500 mg), ritmo de inyección e idiosincracia individual para metabolizar el fármaco-exclusivamente neurológicos: parestesiaperiorales y de otras zonas-anafilacticos acompañados de cuadrosneurológicos:anafilaxia por estreptomicinapor mediación desconocida




• Por liberación inespecífica de histamina: puede deberse a citolisis, por enzimas celulares en los sitios de liberación de histamina, por acción directa sobre el complejo heparina-proteína-histamina; o por la activación no inmunológica del complemento con liberación de anafilotoxinasPueden producirlo polipéptidos (polimixina B y E, colistina, bacitracina) y ciertos aminoglucósidos(neomicina y otros)

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• Síndrome del hombre rojo: producida por Vancomicina. Prurito y rash o flushing en cara, cuello y parte superior del tórax, a veces acompañado de hipotensión.Probablemente liberación de histamina tras la administración I.V.Se puede evitar fraccionando dosis cada 12 ó 6 horas



• Fototóxicas: por liberación en los tejidos de energía oxidativa procente de la interacción entre los rayos luminosos y el fármaco. Depende de la dosis y cantidad de luz.Entre los antibióticos están las tetraciclinas (doxiciclina y demeclociclina), ácido nalidíxico

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• Exantemas maculopapulares (rash): similares a los virales. Aparece a los 7-12 días de iniciado el tratamiento antibiótico y desaparecer a los 5 días de terminarlo.

Más frecuente con ampicilina.Es posible que se deban a la formación de inmunocomplejos con activación del complemento.

Probable efecto cooperativo entre ampicilina e infección, lo que explica la posterior tolerancia por el mismo paciente (Webster y Thomson)

Suelen ser simétricos afectando cara extensora de miembros.



Pueden influir en su aparición:-Tratamientos concomitantes (alopurinol, dipirona, etc.)-Alteración previa de la función renal-Altas dosis del antibiótico (> 4 gr. en 24 horas por vía

oral)-Edad (menos en recien nacidos y niños)-Sexo (más en mujeres)-La pureza de los preparados comerciales de penicilina-Tipo de antibiótico, entre 2-5% ( 10% de tratamientos

con amoxicilina, 9,5% con ampicilina y 12% con cefalosporinas)

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• Reacciones de Jarisch-Herxheimer:Aparece en el 50-90% de pacientes sifilíticos tratados con penicilina, de 2-12 horas de la primera inyección (no con las siguientes).

Escalofríos, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y enrojecimiento.

Dura algunas horas y la erupción cutánea empieza a desaparecer a los 2 días.

Se debe a liberación de sustancias tóxicas de treponemas muertos.

Puede aparecer en otras infecciones (borrelia, leptospirosis y microfilarias) y con otros antibióticos



•• Reacciones con penicilinas “depot” Reacciones con penicilinas “depot” (síndrome de Hoigné):(síndrome de Hoigné):Más frecuente penicilina procaínica, a los pocos minutos (0,2-0,3%).Confusión mental, alucinaciones acústicas y visuales, ansiedad, cianosis, taquicardia y miedo a morir.Es un síndrome tóxico-embólico por el paso de microagregado de sales de penicilina cristalina a la circulación periférica


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CONCLUSION DE ANTIBIOTICOS NO BETALACTAMICOS

• Las reacciones alérgicas más comunes son cutáneas• Son causa común de morbilidad, raramente de

mortalidad• La anafilaxia es un evento poco frecuente• Se estima que las reacciones tipo hipersensibilidad son

de 1-3%• Reacciones más frecuente con algunos como TMP-

SMX, otros menos como tetraciclina• Sus mecanismos inmunoquímicos han sido menos

estudiados que los betalactámicos• La mayoría de sus reacciones son no IgE dependientes,

por lo cual la desensibilización raramente está indicada


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