ALERGIA NO IGE MEDIADAMANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA

EM LASA LUACES

Unidad de Alergología Infantil

H. U. Donostia

CONCEPTOS

• Hipersensibilidad alimentaria: Reacción adversa frente a un alimento.

– Inmunológica: alergia alimentaria.

– No inmunológica:• Tóxica.• Farmacológica.• Enzimática.• …

Hipersensibilidad alérgica• Tolerancia alimentaria:

Proceso inmunológico activo permite la tolerancia oral:

– Deleción o anergia de células T antígeno-específicas.– Desviación de células T antígeno-específicas en células T reguladoras (Tregs).

• Alergia alimentaria: Fallo en el establecimiento o mantenimiento de esa tolerancia:

– IgE mediada.– No IgE mediada.– Mecanismo mixto.

CLASIFICACIÓN

HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA

ALERGIA ALIMENTARIA

NO IgE MEDIADA

IgE MEDIADA

HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA NO

ALÉRGICA

ENZIMÁTICO INDETERMINADOFARMACOLÓGICO

ProctocolitisEnteropatíaEnterocolitisSíndrome de

Heiner

Clasificación de las reacciones adversas a alimentos del Subcomité de Reacciones Adversas A Alimentos de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica

*Clasificación de las RAA de la comisión de Nomenclatura de la EAACI refrendadada por la World Allergy Organization

MIXTO

Esofagitis eosinofílicaGastroenteropatía

eosinofílicaDermatitis atópica

INTOLERANCIA A LACTOSA

PRESENTACIONES CLÍNICAS

• Cuadro agudo:– Vómitos, diarrea, dolor abdominal, decaimiento,…tras la

ingestión del alimento.

• Cuadro subagudo-crónico:– Hematoquecia.– Vómitos, dolor-distensión abdominal y diarrea crónicos,

estancamiento pondoestatural.– Dermatitis atópica.– Otros:

• Estreñimiento crónico.• Cólicos del lactante.

SÍNTOMAS AGUDOS

Caso clínico agudo

Niño que de manera inmediata a la ingestión de un alimento (2h), presenta vómitos repetidos, palidez-cianosis, hipotonía, hipotensión, con o sin diarrea (5h). Al día siguiente el paciente está asintomático.

Diagnóstico diferencial

– Anafilaxia.– Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas

(FPIES).– Otros:• GEA infecciosa: evolución, fiebre, epidemiología +,

coprocultivo-Ag rotavirus,…• Sepsis: fiebre, no se resuelve sólo con rehidratación,…• Obstrucción intestinal, invaginación: Rx-eco.• Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa,

fallo resp., distensión abdominal,…• Estenosis hipertrófica de píloro: BEG, Eco.

Diagnóstico diferencial

– Anafilaxia.– Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas

(FPIES).– Otros:• GEA infecciosa: evolución, fiebre, epidemiología +,

coprocultivo-Ag rotavirus,…• Sepsis: fiebre, no se resuelve sólo con rehidratación,…• Obstrucción intestinal, invaginación: Rx-eco.• Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa,

fallo resp., distensión abdominal,…• Estenosis hipertrófica de píloro: BEG, Eco.

Exploraciones complementarias• Prick test/IgEe con el alérgeno sospechoso: • Si resultado +:– Anafilaxia.– FPIES con HS IgE concomitante.

• Coprocultivo-Ag. Rotavirus.

• No necesaria endoscopia-bx: salvo casos que no mejoran con eliminación del alimento.

• No necesaria PEOC: salvo en casos de duda diagnóstica o alérgeno no identificado.

Diagnóstico diferencialANAFILAXIA S.ENTEROCOLITIS POR

PROTEÍNAS (FPIES)

AP y AF atopia + + (25-65% DA-40-80% AF)

Etiología Leche, huevo, frutos secos, legumbre, pescados-mariscos.

Leche, soja, arroz, pollo, pescados-mariscos.

Periodo de latencia 0-60 min (120h) 90-120 min.

Otros síntomas Sí (U-AE, RC-AB, afonía,..) No

Triptasa urgencias Elevada o normal Normal

Hemograma urgencias Normal Trombocitosis. Neutrofilia

Gasometría urgencias Normal Acidosis

Metahemoglobinemia urg. No Sí

Prick test-IgEe Positivo Negativo (+ 10%)

Pruebas epicutáneas Negativas Positivas?

Tratamiento FPIES• Eliminación del alimento:

– Fórmulas de leche-soja: • Hidrolizados extensivos de PLV sin lactosa. NO soja ni arroz. • 10-20% necesitará FE.• Excepcional en niños con LM: dieta en la madre.

– Alimentos sólidos + frecuentemente implicados: arroz, carne ave, pescado, otros (legumbres, verduras, frutas).

• Instrucciones en caso de reacción por nueva ingestión:• Si reacción leve (BEG y <2 vómitos sin hipotonía): rehidratación oral en

domicilio.

• Si reacción moderada-grave: acudir a urgencias (la más severa de las alergias no IgE mediadas).

• Rehidratación iv (20 ml/kg SSF 0.9% NaCl).• Glucocorticoides (1 mg/kg).• Ondansetrón iv (0.1-0.15 mg/k. Mx 16mg): resolución en 10-15 min.• Adrenalina: NO útil, sólo si sospecha de IgE+ concomitante.

Seguimiento FPIES• Introducción de otros alimentos:

Estudios que encuentran que el 80% reaccionan a más de 1 alimento.–Si LM: LM (dieta exenta de la madre o hidrolizado extensivo sin lactosa hasta los 12 meses).–Alimentos sólidos:

Aunque las recomendaciones generales claramente indican que NO se debe retrasar la introducción de alimentos en niños alérgicos, existen autores que recomiendan, en el caso concreto de FPIES, retrasar hasta el año de edad: cereales (arroz), legumbres, pollo, pescado-marisco.Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol,115:149-56.

• Introducción del alimento implicado:Comprobar tolerancia mediante PEOC en el hospital con vía iv previo prick/IgEe.

–Leche/soja: 90% resolución a los 3 años.–Alimentos sólidos: edad media de resolución 4.5 años.–Peor px cuando IgEe/PC +.

SÍNTOMAS SUBAGUDOS-CRÓNICOS

Hematoquecia

Lactante de 2-8 semanas de vida alimentado con LM con hebras sanguíneas y moco en las deposiciones. Presenta BEG y buen desarrollo pondoestatural.

Diagnóstico diferencial• Proctocolitis por proteínas.• Fisura anal: causa más frecuente de hematoquecia en niños < 1

año.• Infección.• Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa, fallo resp.,

distensión abdominal,…• Invaginación: síntomas agudos. Rx-eco.• Divertículo de Meckel: raro síntomas en periodo neonatal, a esta

edad con invaginación.• Otros:

• Sangre materna deglutida.• Malformaciones vasculares.• Hiperplasia nodular linfoide.• Enf. Hirchsprung con enterocolitis.• Malrotación-vólvulo.

Diagnóstico diferencial• Proctocolitis por proteínas.• Fisura anal: causa más frecuente de hematoquecia en niños < 1

año.• Infección.• Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa, fallo resp.,

distensión abdominal,…• Invaginación: síntomas agudos. Rx-eco.• Divertículo de Meckel: raro síntomas en periodo neonatal, a esta

edad con invaginación.• Otros:

• Sangre materna deglutida.• Malformaciones vasculares.• Hiperplasia nodular linfoide.• Enf. Hirchsprung con enterocolitis.• Malrotación-vólvulo.

Exploraciones complementarias

• Descartar fisura anal.

• Coprocultivo-Ag. Rotavirus.• Coproparasitario seriado.

•No necesaria endoscopia-bx: salvo casos que no mejoran con eliminación del alimento.

• No necesaria PEOC: salvo en casos de duda diagnóstica o alérgeno no identificado.

Tratamiento

• Dieta de eliminación del alimento sospechoso:Mejoría a los 15 días (72h).

Alimentos: *Leche(65%).*Huevo(19%). *Maíz(6%). *Soja(3%).

*Alimento no identificado (11% Hidrolizado extensivo-FE).

• Tratamiento de rescate: no precisa.

HEMATOQUECIAHEMATOQUECIA

Seguimiento

•Reintroducción del alimento:– Edad: se puede intentar la reintroducción a los 6 meses del dx:

• 50% toleran a los 6 meses de edad.• 95% toleran a los 9 meses de edad.• 100% toleran al año de edad.

– Lugar: en el domicilio (salvo síntomas severos que sugieran FPIES o HS IgE).

– Control previo: ausencia de sangre oculta en heces y dps normales.– Leche: 5ml, 30 ml, 60 ml en tomas consecutivas.

• Si dieta elemental: primero introducir hidrolizado extensivo sin lactosa.• Si dieta con hidrolizado: introducir fórmula de PLV.

– Resultado: • Negativo: proctocolitis superada.• Positivo: Reintentar 6 meses después. Síntomas aparecen al 3 día y se

resuelven en 3-15 días (Si hematoquecia > 15 días a pesar de retirada del alimento, valorar otros DD).

Síntomas insidiosos

Niño con estancamiento pondoestatural, vómitos y diarrea crónicos, dolor abdominal persistente/recurrente, distensión abdominal,…

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas.• Enteropatía inducida por proteínas.• Gastroenterocolitis eosinofílica.• Otros procesos digestivos:– Enfermedad celíaca.– Intolerancia a la lactosa postenteritis.– Intolerancia a hidratos de carbono.– Proceso infeccioso.– EII

• Otros procesos no digestivos.

Exploraciones complementarias• AS:

– Hemograma completo.– Bioquímica: glu, urea, creat., prot. Totales, colesterol, TG, albúmina, ionogram, Ca++, P-, FA.– Pruebas de metabolismo férrico: sideremia, transferrina, ferritina, IST.– Pruebas de función hepática.– Pruebas de función tiroidea.– Ig séricas: IgA, G, M.– IgE e.: leche, clara, bacalao, pollo, lenteja, cacahuete, arroz, avena, maíz, trigo y soja.– Serología EBV.HP.– Serología enfermedad celíaca (<5a: antitransglutaminasa y antigliadina. >5a: antitransglut.).– Reactantes de fase aguda: PCR y/o VSG.

• Heces:– Coproparasitario seriado.– Coprocultivo.– Sangre oculta en heces.– Calprotectina.

• Orina: – Sistemático y sedimento.– Urocultivo.

FPIES Enteropatía GE eosinofílica

Edad 0-12 m (1-4s tras alim) 0-2 años (1-2m alim) Niños M-adultos

Alimento Leche, soja, arroz, pollo, pescado-marisco, avena, guisante.

Leche, huevo, soja, trigo.

Leche (70% EEo).Soj,trig,maíz,leche, cacah, pesc-mar (90%)

AP atopia 30% 22% 50%

Síntomas Graves, persistentes. Mod., intermitentes. Moderados.

Laboratorio Malabsorción.Acidemia-metahem.

Malabsorción. Malabsorción.

Prick/IgEe Negativo (+ 20%). Negativo. Posible: causa?

Eosinofilia perif. Posible. No. Sí.

PEOC/D. Elim-reintr. Vómitos (1-4h).Diarrea (5-8h).

Vómitos o diarrea (40-72h)

Control endoscópico.

Diagnóstico Clínico (D. eliminación-R) Clínico (D. Eliminac-R) Endoscópico

Tratamiento Dieta eliminación. Dieta eliminación. Dieta eliminación.Cortic. Cromoglic.

Resolución 3—15 días. 1-3 semanas (bx: 1.5a). 6 semanas.

Pronóstico Superación 1.5-2a. Superación en 2-3a. No remisión espont.

Reintroducción Hospital con vía iv. Domicilio, gradual. Hosp: PC+ y dieta >1m

SÍNTOMAS DGT INSIDIOSOS

SÍNTOMAS DGT INSIDIOSOS

Dermatitis atópica

Lactante con dermatitis atópica moderada-severa (afectación cutánea extensa con necesidad continuada de corticoides tópicos incluso corticoides orales) y/o en el que existe sospecha de implicación de alimentos en su dermatitis.

Dermatitis atópica• DD:

– D. Herpetiforme.

• Alimentos: leche, huevo, cacahuete, (soja, trigo, pescado-marisco y nueces): 90%.

• Diagnóstico:– Hª Clínica: síntomas IgE, relación causa-efecto con algún

alimento.– AS:

• IgEe leche, clara huevo, cacahuete, soja, trigo, bacalao, nuez. Si LA, no pedir IgEe a alimentos que el niño no ha introducido en la dieta.

• Serología enfermedad celíaca.– Pruebas epicutáneas: No estandarizado. Controvertido.

DERMATITIS ATÓPICADERMATITIS ATÓPICA

Si la eliminación es > 15-30 días, la reintroducción debe ser en un centro

hospitalario mediante PEOC.

Si la eliminación es > 15-30 días, la reintroducción debe ser en un centro

hospitalario mediante PEOC.

Cólicos del lactante

Niño con llanto paroxístico, diario, de predominio vespertino pero también por la mañana, de inicio y final bruscos, con flexoextensión de ee y rubefacción facial. BEG y buen desarrollo pondoestatural.

CÓLICOS DEL LACTANTECÓLICOS DEL LACTANTE

Estreñimiento pertinaz

Niño con estreñimiento crónico con mala respuesta a tratamiento convencional.

ESTREÑIMIENTO PERTINAZ

ESTREÑIMIENTO PERTINAZ

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN

• El diagnóstico de la AA no IgE mediada es clínico.• La AA no IgE mediada se presenta con síntomas inespecíficos.• En los casos de síntomas crónicos necesaria la realización de pruebas de

eliminación-reintroducción para el dx (en 1 ó 2 ocasiones).• Las pruebas de eliminación-reintroducción no deben ser superiores a 15-

30 días (ojo pacientes con IgE +: riesgo de reacciones IgE).• La leche es el alimento más frecuentemente implicado en la alergia no IgE

mediada, además de la soja y el arroz (FPIES).• En caso de sospecha de la leche como el alimento implicado se elegirán

fórmulas extensamente hidrolizadas y si son síntomas digestivos sin lactosa.