Alergia y Anestesia

8/9/2019 Alergia y Anestesia

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Manejo del paciente con alergiasManejo del paciente con alergias

conocidasconocidas

Dr. F. EscolanoDr. F. Escolano

Servicio de AnestesiologServicio de Anestesiologa, Reanimacia, Reanimacin yn y

TerapTeraputica del Dolor.utica del Dolor.

Hospital Universitario MarHospital Universitario Mar-- EsperanEsperanaa. IMAS.. IMAS.


2/80

AnestesiAnestesilogoslogos

Somos los profesionales con mayorriesgo de provocar una reaccin alrgicaporque, en nuestra prctica cotidiana,

administramos por va intravenosa y enun corto perodo de tiempo un gran

nmero de frmacos.

Estamos implicados en la reanimacinhospitalaria del paciente con reacciones

graves.


3/80


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Caso clCaso clnico.1nico.1

Varn 59 a. IQ: Safenectoma D.

A.P: Enolismo y tabaquismo importante.

I.Q: Herniorrafia inguinal bilateral

No alergias.

Anestesia: BSA mepivacana 2% 80 mg

Midazolam 2 mg ev

Metamizol 2 gr ev / 100 ml SF


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Clnica: quemazn en boca, dolorabdominal, edema parpebral, taquipnea,

hipotensin severa, prdida conciencia,apnea, bradicardia ( < 30 lpm).

Tratamiento: IOT Fi02: 1, atropina 1 mg,

efedrina 100 mg, adrenalina 1 mg e.v.

Evolucin: F.V que precis 2 DF ( 200 J)

Taquicardia supraventricular 140 lpm.

Extubacin a las 8h.

E.C.G: lesin subepicrdica en cara inf.


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Curva enzimtica: troponinas 4,4 ng/dl

(N < 0,1 ng/dl).

Coronariografa: sin lesiones significativas.

Estudio inmediato:

Triptasa 2 h 6 h

0-13,5 mcg/l 122 45,2

Estudio retardado:

Prick test 1/10: + metamizol


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Historia clHistoria clnicanica

Incidencia de reacciones alIncidencia de reacciones alrgicasrgicas

Anderson JA. JAMA 1987 12%

Basamba A. Libro blanco SEAIC 1983 15%

Currie M. Anaesth Intens Care 1993 13,5%

Escolano F. Rev Esp Anestesiol 1996 13%

Antibiticos (50-60%) ; AINE (20-30%).Anestsicos ( < 5%)

50-75% alta probabilidad

5-16% reacciones alrgicas severas.


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AnafilaxiaAnafilaxia

Sndrome agudo, que a menudocompromete la vida del paciente,

producido por la liberacin al

torrente circulatorio de grancantidad de mediadores

biolgicos activos que actansobre distintos rganos diana


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Reacciones alReacciones alrgicasrgicas

perioperatoriasperioperatorias

Incidencia: 1/ 3.500 - 1/20.000 anestesias

(Noruega, Catalua, Francia: 1/ 6.000- 13.000)

Mortalidad: 2-6%.

Morbilidad: Desconocida.


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Incidencia de reacciones alIncidencia de reacciones alrgicasrgicas

gravesgraves en el IMASen el IMAS

Estudio epidemiolgico prospectivo. Duracin: 9 aos (1.996-2.004).

Ambito del estudio: pacientesintervenidos en los hospitales del

IMAS.

Anestesias realizadas: 116.249

N reacciones anafilactoides: 22 casos

Incidencia: 1 caso / 5.284 anestesias.


11/80

Fisiopatologa reaccin

alrgica

InmunolgicaInmunolgica No inmunolgicNo inmunolgica

AnafilcticaAnafilctica AnafilactoideAnafilactoide

IgE


12/80

68%

Reacciones inmediatas tipo I


13/80

Antgeno

Reacciones inmediatas tipo I


14/80

Reacciones inmediatas tipo IReacciones inmediatas tipo I


15/80


16/80


17/80


18/80


19/80


20/80


21/80


22/80

66% Ig

MastocitoMastocito


23/80

MastocitoMastocito

MastocitoMastocito


24/80

MastocitoMastocito

MastocitoMastocito


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MastocitoMastocito



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Reacciones alReacciones alrgicasrgicasAnAnlisis de 826 reacciones (1974lisis de 826 reacciones (1974--92)92)

Reacciones inmediatas 97,3% Premedicacin 0,5% Induccin 87,0% Mantenimiento 9,1% Despertar 3,4% Retardadas 2,6%

Fisher MM. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: 97-104.

E t di C t lEst dio Catal a


27/80

Estudio CataluEstudio Cataluaa

Manifestaciones clManifestaciones clnicas R.Anicas R.A

Reacciones inmediatas: 93,7%.

Premedicacin 6,2%

Induccin 50,0%

Mantenimiento 12,5%

Despertar 3,1%

Reanimacin 28,1%

Reacciones retardadas: 6,3%.


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Alergia en anestesiaAlergia en anestesia

Todos los frmacos y sustancias

utilizadas en el perodo periopera-

torio pueden ser, en mayor o

menor porcentaje, responsables

de reacciones alrgicas

FFrmacos responsables de lasrmacos responsables de las


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FFrmacos responsables de lasrmacos responsables de las

reacciones alreacciones alrgicasrgicas

MertesMertes PM.PM. AnesthesiologyAnesthesiology 2003; 99: 5362003; 99: 536--45.45.

58,2

16,7

15,1

3,4

4

1,3

1,3

0 10 20 30 40 50 60 70

Otros

Opioides

Coloides

Hipnticos

Antibiticos

Ltex

Relajantesmusculares

FF i li d li li d l


30/80

FFrmacos implicados en lasrmacos implicados en las

reacciones (IMAS)reacciones (IMAS) n: 22n: 22

AINE ( metamizol 6; diclofenaco 3) 9 (40,9%)

Antibiticos 5 (22,7%)

R.N.M ( atracurio, Cisatra, rocuro 3 (13,6%)

Coloides (Gelafun 1, dextrano 1) 2 ( 9,0%)

Ltex 1 ( 4,5%) Protamina 1 ( 4,5%)

Atracurio + propofol 1 ( 4,5%)

SintomatologSintomatologaa


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gg

Grados de severidadGrados de severidadGrados Piel -

mucosasGastrointestin. Respiratorio Cardiovascular

Ia

Eritema

localizado No No No

Ib

EritemageneralizadoUrticariaEdema cara-mucosas

No

No No

II Idem Nauseas Tos / disneaTaquicardia>30%Hipotensin >30%

III Idem Nauseas

VmitosDiarreas

BroncospasmoCianosis Shock

IV Idem Idem

Paro

respiratorio

Paro

Cardaco

Conducta diagnConducta diagnsticastica


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Conducta diagnConducta diagnsticastica

reaccireaccin aln alrgicargica

Estudio inmediato.

Estudio retardado ( 4 - 6 semanas.)

Informe mdico.

Protocolo diagnProtocolo diagnsticostico


33/80

gg

inmediato (IMAS)inmediato (IMAS)Prueba < 15 min 1-2 horas 6 horas 24 horas

Histamina*

Triptasa* *

Metilhistamina

* *Hemostasia

* * *

C3, C4, C3a *IgE Ltex

*

Ig E especficaTLH especfico *

P t l diP t l di titi


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Protocolo diagnProtocolo diagnsticostico

retardadoretardado Pruebas cutneas:

Prick test. Intradermorreaccin. Test de provocacin.

Pruebas in vitro: Dosificacin IgE especfica ( RAST). Test Liberacin de Histamina (TLH).

ProfilaxisProfilaxis


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Reacciones alReacciones alrgicasrgicas Interrogatorio:

Atopia. Alergias frmacos/alimentos. Antecedentes de reaccin alrgica:

Estratificacin del riesgo. Solicitar informe mdico. Solicitar estudio alergolgico. Profilaxis farmacolgica. Evitar el frmaco causante.

Algoritmo de actuaciAlgoritmo de actuacin enn enii dd


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cirugciruga programadaa programada

Paciente alrgico sin informe

Estratificacin del riesgo

Historia clnica dirigida

Riesgo elevado Riesgo reducido

Estudio alergolgico

R. Anafilctica R. Anafilactoide

No estudio

Informe alergo-anestsico

P. CutneasIgE especficas

EstratificaciEstratificacin del riesgon del riesgo


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gg

Riesgo Factores de riesgo Estudio alergolgico Manejo anestsico

Incidente durante IQ programada:

una anestesia 1. Testar frmacos. + Eliminar frmacoprevia. 2. En su defecto: responsable.

curares y ltex.

IQ urgente: ? Eliminar RNM y ltex

ElevadoSospecha sensi- IQ programada:

bilizacin ltex 1. Testar ltex + Ambiente sin ltex.

IQ urgente: ? Ambiente sin ltex.

Sospecha alergia IQ programada:

a curares. 1. Testar RNM. + Utilizar RNM seguro.

(R. Cruzadas 60-80%) IQ urgente: ? Eliminar RNM / RNMbaja capacidad HL.

EstratificaciEstratificacin del riesgon del riesgo


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gg

Riesgo Factores de riesgo Estudio alergolgico Manejo anestsico

Atpicos Ninguno Actitud de alerta

Antecedentes HL Ninguno Premedicacin.

No frmacos HL.

Diluir y administrar

lentos.Reducido

Alergia contrastes Ninguno Evitar contrastes.

yodados Contrastes no

inicos.

Profilaxis farmacol.

Alergia frmacos Ninguno Frmacos alterna-no anestsicos tivos.

Profilaxis farmacolProfilaxis farmacolgicagica


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Antagonistas receptores H1 histamina.

Antagonistas receptores H2 histamina.

Antagonistas receptores H3 histamina?

Ansiolticos.

Corticoides.

Inhibidores activ. complemento.

Hapteno monovalente.



40/80

Profilaxis farmacolProfilaxis farmacolgicagicapacientes de alto riesgopacientes de alto riesgo

R. mediadas por histaminoliberacin:

Ansiolticos+ Antagonistas H1+ Antagonistas H2 + Corticoides.

R. activacin complemento:

Ansiolticos+ Antagonistas H1

+ Antagonistas H2 + Corticoides

+ Ac. Tranexmico 2g / 15 min previos. R. anafilcticas: No eficacia de la premedicacin.

Inicio 24 h previas IQ y mantenerlo 48Inicio 24 h previas IQ y mantenerlo 48--72h72h

TTcnicas anestcnicas anestsicassicas


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TTcnicas anestcnicas anestsicassicas

alternativasalternativas

Anestesia loco-regional.

Anestesia general:

Frmacos con bajacapacidad

histaminoliberadora.


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HEVEA BRASILIENSIS

QuQu es el les el ltex ?tex ?


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QuQu es el les el ltex ?tex ?

LLtex naturaltex natural. Se obtiene del. Se obtiene del rbolrbol

HeveaHevea brasiliensisbrasiliensis.. Compuesto porCompuesto por: az: azcares, lcares, lpidos,pidos,

minerales, agua yminerales, agua y proteprotenasnas (2(2--3%)3%) TransformaciTransformacin industrialn industrial::

vulcanizado, sustanciasvulcanizado, sustanciasaceleradoras (aceleradoras (tiocarbamatostiocarbamatos),),

antioxidantes,antioxidantes, elastanteselastantes,,

moldeadores , y agentes deslizantes.moldeadores , y agentes deslizantes.

Alergia al lAlergia al ltextex


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Antecedentes histAntecedentes histricosricos

18901890 HalsteadHalstead (guantes de l(guantes de ltex).tex).

19331933 DowningDowning (dermatitis de contacto).(dermatitis de contacto).

19791979 NutterNutter(urticaria local tipo I).(urticaria local tipo I).

19841984 TurjanmaaTurjanmaa (shock anafil(shock anafilticotico).).

1991 ASA y FDA1991 ASA y FDA (alerta m(alerta mdica).dica).

FDA: 1990FDA: 1990--9292 (1.100 R. Anafilaxia y(1.100 R. Anafilaxia y1515 xitusxitus).).

SensibilizaciSensibilizacin al ln al ltextex


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GeneralizaciGeneralizacin del uso de losn del uso de losmmtodos de barrera.todos de barrera.

ApariciAparicin de los guantes de unn de los guantes de un

sslo uso.lo uso.

Mayor demanda de guantes.Mayor demanda de guantes.

VariaciVariacin de los mn de los mtodos detodos de

fabricacifabricacin.n.

Cuadro clCuadro clnico mnico ms conocido.s conocido.

Alergia al lAlergia al ltextex


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gg

grupos de riesgogrupos de riesgo Historia de intolerancia al lHistoria de intolerancia al ltex.tex.

Historia de atopia.Historia de atopia.

Contactos repetidos (espina bContactos repetidos (espina bfida,fida,

malformaciones genitourinarias...).malformaciones genitourinarias...). Reacciones cruzadas con frutas.Reacciones cruzadas con frutas.

Trabajadores del caucho.Trabajadores del caucho.

Personal sanitario.Personal sanitario.

ReacciReaccin anafiln anafilctica durante exploracionesctica durante exploraciones

mmdicas odicas o intraoperatoriasintraoperatorias..


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49/80

personal sanitariopersonal sanitario

Dentistas 22%Dentistas 22%

EnfermerEnfermera quira quirrgica 10,7rgica 10,7--14,4%14,4%

AnestesiAnestesilogos 2,4logos 2,4 Cirujanos 5,6Cirujanos 5,6-- 7,4%7,4%

Trabajadores hospital 1,3Trabajadores hospital 1,3-- 3%3% PoblaciPoblacin general 0,3n general 0,3-- 0,8%0,8%

FisiopatologFisiopatologaa


50/80

FisiopatologFisiopatologaa

1.1. ReacciReaccin tardn tarda tipo IV (12a tipo IV (12-- 48h)48h)

2.2. ReacciReaccin inmediata tipo I (IgE).n inmediata tipo I (IgE).

VVas de exposicias de exposicin:n:

Mucosa ( exploraciones, vMucosa ( exploraciones, va aa area)rea)

CutCutnea.nea.

ViscerasVisceras..

Parenteral (intravascular, intramuscular)Parenteral (intravascular, intramuscular)

ClClnica anafilaxia al lnica anafilaxia al ltextex


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1. Dermatitis de contacto:1. Dermatitis de contacto: enrojecimiento,enrojecimiento,

prurito, fisuras, ampollasprurito, fisuras, ampollas exudativasexudativas,,costras,costras, liquenificaciliquenificacinn,, hiperpigmenhiperpigmen--

tacitacinn..

2. Reacci2. Reaccin anafiln anafilctica:ctica: urticaria, prurito,urticaria, prurito,

rinoconjuntivitisrinoconjuntivitis, edema de mucosas,, edema de mucosas,asma, reacciones anafilasma, reacciones anafilcticas graves.cticas graves.

En cirugEn ciruga inicio tarda inicio tardo (20o (20--4040 minmin).).

DiagnDiagnsticostico


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gg

ConsultaConsulta preanestpreanestsicasica::

Historia clHistoria clnica sospechosa.nica sospechosa. Grupos de riesgo.Grupos de riesgo.

ConsultaConsulta alergolalergolgicagica::

Pruebas in vivo (Prick test).Pruebas in vivo (Prick test). Pruebas in vitro (IgE especPruebas in vitro (IgE especfica).fica).

IntraoperatorioIntraoperatorio::

Estudio inmediato.Estudio inmediato.



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Profilaxis

Identificar a los pacientesIdentificar a los pacientes concon

sospecha de sensibilidad al lsospecha de sensibilidad al ltex.tex.

Sospecha confirmada:Sospecha confirmada:

IdentificaciIdentificacinn alerta malerta mdicadica..

QuirQuirfano libre de lfano libre de ltex.tex.

IntervenciIntervencin quirn quirrgica 1rgica 1 hora.hora.

Profilaxis farmacolProfilaxis farmacolgica ??.gica ??.

RecomendacionesRecomendaciones


54/80

pacientes con alergia al lpacientes con alergia al ltextex

Evitar el contacto con productos deEvitar el contacto con productos decaucho.caucho.

Brazalete de alerta mBrazalete de alerta mdica.dica. Disponer de guantes sin lDisponer de guantes sin ltex.tex.

Disponer de autoinyectable deDisponer de autoinyectable deadrenalina.adrenalina.


55/80

Estudio epidemiolEstudio epidemiolgico prospectivo degico prospectivo de


56/80

las reacciones anafilactoideslas reacciones anafilactoidesperioperatoriasperioperatorias ocurridas en Cataluocurridas en Cataluaa

(1996(1996--97)97)

Grupo de estudio de anafilaxia enCatalua.

ObjetivosObjetivos


57/80

ObjetivosObjetivos

Determinar la incidencia y los factores

predisponentes de las R. anafilactoidesperioperatorias (R.A).

Determinar los mecanismos inmunolgicos

y las sustancias implicadas en las R.A.

Determinar la gravedad y la evolucin de las

R.A.

Pacientes y mPacientes y mtodos 1todos.1


58/80

Pacientes y mPacientes y mtodos.1todos.1

Estudio prospectivo de cohorte

de riesgo.

Duracin: 2 aos (1996-1997).

Ambito del estudio: Catalua.

Hospitales incluidos: 21.

Hospitales excluidos: 1.

Anestesias realizadas: 328.430.

Material y mMaterial y mtodos.2todos.2Protocolo diagnProtocolo diagnstico inmediatostico inmediato


59/80

Protocolo diagnProtocolo diagnstico inmediatostico inmediato

Prueba 1-2 h post RA 6 h post RA

Triptasa Metilhistamina

Hemostasia C3, C4, C3a IgE srica IgE ltex

Resultados.1Resultados.1


60/80

R.A informadas 32 casos.

1 caso / 10.263 anestesias.

Anestesia general (n 24): 1/ 6.973.

A. Locorregional (n 6): 1/23.953.

Sedacin (n 1): 1/17.341.

Preanestesia (n 1): aprotinina

Resultados.Resultados.


61/80

Factores de riesgoFactores de riesgo

Alergia a frmacos: 11 (34,4%).

Historia de atopia: 11 (34,4%).

I. Quirrgicas previas : 25 (78,1%).

R.A. Anestesias previas: 0 ( 0% ).



62/80

Gravedad de las R.AGravedad de las R.A

Grado Ib (n 8): 25% pacientes.

Grado II (n 6): 18,7% pacientes.

Grado III (n 17): 53,1% pacientes.

Grado IV (n 1): 3,1% pacientes.



63/80

Manifestaciones clManifestaciones clnicas R.Anicas R.A

Reacciones inmediatas: 93,7%.

Premedicacin 6,2%

Induccin 50,0%

Mantenimiento 12,5%

Despertar 3,1%

Reanimacin 28,1%

Reacciones retardadas: 6,3%.



64/80

ClClnica R.A.nica R.A.

Signos cutneo-mucosos: 87,5%

Signos cardiovasculares: 81,2%

Signos respiratorios: 67,5%

Otros signos: 21,8%

SintomatologSintomatologa respiratoriaa respiratoria


65/80

15,62%

46,87%

6,25%

20,40%

disnea broncos cianosis Sat02


66/80

cardiovascularcardiovascular

40,60%

31,25%

6,25%3,12%

Hipoten taquicar bradicar T.ritmo

TratamientoTratamientoReacciones anafilactoides


67/80

Reacciones anafilactoidesReacciones anafilactoides

Frmaco porcentaje

Corticoides 40,62%

Broncodilatadores 28,12%

Antihistamnicos H1 21,87%

Inotrpicos 21,87%

Adrenalina 18,75%

ResultadosResultados


68/80

Estudio inmediatoEstudio inmediatoMetilhistamina y/o triptasa: 69,6%.

Grado I : 33,3%.

Grado II : 60%.

Grado III : 91,7%.

Triptasa srica:

Grado I-II : 0%.

Grado III : 66,6%.

Resultados del estudioResultados del estudiodiagndiagnstico inmediatostico inmediato


69/80

diagndiagnstico inmediatostico inmediatoPrueba Gravedad de las reacciones alrgicas

(valores normales) Ib II III

Ig E total 36,9 (9,6; 288) 40,6 (25,3; 259,5) 170,5 (40,2; 290,7)

(< 140KU/L)

Metilhistamina 206,5 (75,1;648,7) 291 (178,2;342,7) 461 (231,1;750,2)

(


70/80

Estudio inmediatoEstudio inmediato

IgE total srica: 41%.

Alteraciones hemostasia: 0%.Alteraciones f. complemento: 0%

IgE especfica ltex: 0%.

Resultados del estudioResultados del estudio

diagndiagnstico retardado (62,5%stico retardado (62,5%


71/80

gg ( ,(

Paciente Sexo Edad Gravedad Pruebas Pruebas

M/H (aos) reaccin cutneas inmunolgicas

1 M 52 Ib IDR + Metilhistamina -

Atracurio Triptasa srica -

2 H 29 III IDR + Metilhistamina +Diclofenaco Triptasa srica +

3 M 32 III IDR + Metilhistamina +

Droperidol Triptasa srica -

4 H 72 Ib IDR + Metilhistamina +

Hialuronidasa Triptasa srica -

5 H 60 III IDR + Metilhistamina +

Midazolam Triptasa srica -

ResultadosResultadosEvolucin


72/80

EvoluciEvoluci

nn

T persistencia sntomas: 5 min - 48 h. Reaparicin del cuadro: 1 caso (3,2%)

Comp. Asociadas graves: 1 caso (3,2%)

Mortalidad: 0 casos.


73/80

Relajantes musculares responsablesRelajantes musculares responsables

de las reacciones alde las reacciones alrgicasrgicas


74/80

LaxenaireLaxenaire MC.MC. BrBr. J.. J. AnaesthAnaesth 2001; 87: 5492001; 87: 549--558558

29,2

23,2

21,1

17,6

5,9

2,7

0,3

Porcentaje

Cisatracurio

Mivacurio

Pancuronio

Vecuronio

Atracurio

Succinilcolina

Rocuronio

Reacciones cruzadas82,6%

ClClnica del shock anafilnica del shock anafilcticoctico


75/80

Colapso circulatorio 77-92% Taquicardia 94%

Bradicardia 6% Paro cardaco 2-14%

Broncospasmo 25-44%

Signos cutneo-mucosos 43-79%

Signos gastrointestinales 8%

Incidencia %

Tratamiento sintomTratamiento sintomticoticoReanimaciReanimacin 24 horasn 24 horas


76/80

Adrenalina 1: 1.000 ( 4-5 mcg/Kg)ev )

DisneaHipotensin

Va areaFi 02 1 Cristaloides/ coloides

PCP liquidos PCP Inotrpicos

Stop frmaco o sustancia sospechosa

Laringospasmo:IOT/Crico/Traqueo

ratamiento especfico AntihistamnicosCorticoides

EvoluciEvolucinn


77/80

ReacciReaccin anafiln anafilctica gravectica grave

Reaparicin del cuadro en las

primeras 24 horas (20%)

Persistencia de los sintomaspese a Tto correcto (30%)

Complicaciones asociadas(10%) Mortalidad (2-6%).

Factores favorecedoresFactores favorecedoresReacciReaccin anafilactoiden anafilactoide


78/80

Personas jvenes 30 - 50 aos.

Sexo femenino 2,8 / 1. Antecedentes de atopia.

Ansiedad exagerada. Exposicin repetida a frmacos

anestsicos.Antecedentes de reaccin alrgicaprevia perioperatoria.

Factores agravantesFactores agravantes


79/80

ReacciReaccin anafilactoiden anafilactoide

Tratamiento con b-bloqueantes.

Anestesia espinal.

Pacientes asmticos.

Enfermedad cardaca.


80/80

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