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PATOLOGIA ANO-RECTAL
Docente : dr goodfrey
Elaborado : alexandra vargas
Fecha :04 de abril del 2013
Anatomía (4CAPAS)
Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas tubulares y células caliciformes)
Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos
Capa muscular externa fibras longitudinales Capa muscular interna fibras Circulares = estrecheces => haustras
Serosa= peritoneo visceral
Anatomía
Dimensiones
Anatomía Región ano-rectal
Músculo elevador de ano se dispone en el hueco de la pelvis (formando el piso) entre ambos iliacos y el sacro (Envolviendo al Recto en la unión recto-anal*).
Tres fasciculos :
1.- pubococcígeo
2.- ileococcígeo
3.- puborrectal*
Los cuales “abrazan “ al Recto y lo fijan
Anatomo-Fisiología de Recto
Esfínteres
* Interno :Engrosamiento local de las fibras circulares, mantiene el 85% de la presión de reposo del ano, músculo liso, involuntario
* Externo :Estriado y voluntario (Engrosamiento local de las fibras longitudinales y puborrectales)
• Piso Pélvico
PATOLOGIA ANO-RECTAL
1.- Abscesos y Fístulas
2.- Fisura Anal
3.- Hemorroides
4.- Prolapso Rectal
5.- Quiste Pilonidal
ABSCESOS Y FISTULAS
A) ABSCESOS :
1.-SUPERFICIALES
2.-ISQUIORRECTALES
3.-PELVIRRECTALES
B) FISTULAS :
1.-INTERESFINTERIANAS
2,.TRANSESFINTERIANAS
3.-SUPRAESFINTERIANAS
4.-EXTRAESFINTERIANAS
Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador
Pelvirrectal
SubMucoso
Isquiorrectal
Intermuscular
Subcutáneo
AEPIDEMILOGIA
• La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.
• En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.
ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES
Son colecciones de pus localizadas en una cavidad que se ha formado por desintegración de lostejidos alrededor del ano y recto inferior.
Etiología no especifica : Infección criptoglandular (80-90%)
Especificas : Colitis crónica ulcerativa, Crohn ,actinomicosis, carcinoma,TB ….
Factores predisponentes:
Diarrea (bloqueo del conducto princ. de la Cripta obstrucción supurativa)
• Traumatismo (heces duras, cuerpos extraños)
ABSCESOS ANORRECTALESEstos abscesos tienen su origen en las criptas anorrectal bolo fecal tiene una altaconcentración de gérmenes y el 60% de su peso corresponde a gérmenes.
Estos microorganismos, agentes normales o anormales del colon, se introducen a las criptas anales y las infectan provocando una CRIPTITIS (infección anorrectal local). La infección pasa a losconductos anales, los infecta, llega a las glándulas anales donde se inicia un microabsceso elcual crece y la infección y la formación de pus aumentan incrementándose la destrucción de lostejidos alrededor de la glándula anal localizándose el absceso anorrecta
Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva
ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo)
* Absceso Perianal: Drenaje con anestesia local, incisión en cruz, regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en 24 hrs).
* Absceso Interesfinteriano:Drenaje + división de fibras distales del esfínter interno
DEBRIDACÓN DE ABSCESO
Debridación de un Absceso Pelvi-rectal
ABSCESOS ANORRECTALES (Continúa Manejo)
* Absceso Pelvirrectal = Se drena a Recto.
CUIDADOS POST Q x:
*Dieta normal*Laxante de volumen (fibra)*Cuidados locales + Baños de asiento (2-3
al día-agua tibia) y después de evacuar *Antibacterianos
FISTULAS ANORRECTALES
Es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal Y la parte que rodea la piel region
perianalFactores de riesgo: Edad EstreñimientoConstipacionEscasa ingesta de agua y fibraDemasiada tension en los musculos del esfinter que
controlan el ano.Causa infecciosas: sifilis y causas inflamatorias :
Enfermedad de crohn
r
La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea media posterior del ano, mientras que entre 10% y 15% de los casos ocurren en la línea media anterior. Muy rara vez ocurre una fisura anal fuera de la línea media
DIAGNOSTICO
Historia clinica detalladaAnamnesis
Exploración :*Inspección cuidadosa* Tacto rectal .* Anoscopía y* Rectosigmoidoscopia*Palpación del trayecto fistuloso :
4 aspectos : orificio primario, orificio secundario, relación entre el trayecto y musculatura del mecanismo esfinteriano
FISTULAS ANORRECTALES
Inespecíficas : criptoglandulares
Especificas : secundarias (TB,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn, Actinomicosis)
FISTULAS RECTOPERINEALES
Supraesfinteriana
Transesfinteriana
Interesfiteria
na
Compleja
En Herraudra
Extra
esfin
téric
a
Clasificación: 4 grupos
Interesfintéricas
Transesfintéricas
Supraesfintéricas
Extraesfintéricas
FISTULAS ANORRECTALES
1.- Interesfinterianas:
Trayecto fistuloso por el espacio interesfintérico, la más común
2.- Transesfinteriana:
Atraviesa ambos esfínteres, hacia fosa isquiorrectal y a la piel. (Después de un Absceso isquiorrectal)
FISTULAS ANORRECTALES
3.- Supraesfinteriana:Inicia Interesfinteriana hacia arriba, después hacia abajo ,alcanza a músculo puborrectal y el orificio secundario en piel perianal.
4.- Extraesfinteriana:Más rara, desde piel perianal fosa isquiorrectal (elevador de ano) finalmente recto, origen criptoglandular.
FISTULAS ANORRECTALES Exploración
= Regla de Goodsall Salmon:
Orficios anteriores :trayecto recto
Orificios posteriores :Trayecto curvo
Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasFístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasLey de GOODSALL :Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :
FISTULAS ANORRECTALES
Auxiliares :*Ultrasonido Endoanal y
*RMI := Colecciones insospechadas. Trayecto fistuloso ya tratado o traumatismo obstétrico
*Manometría anal
FISTULAS ANORRECTALES Manejo
Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas y transesfinterianas (RETO incontinencia)
Técnica del SETON : Induce una respuesta
inflamatoria (tejido fibroso), que fija el esfínter y previene retracción una vez que se divide la porción del músculo .
FISTULAS ANORRECTALES
=Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de caucho o Seda) pasado por la fístula ,no debe ser apretado hasta que el proceso supurativo esté resuelto
Se va apretando cada 2 semanas, hasta la sección total de la pared anal de trayecto.
Clasificación de Parks
Dos Fístulas
Colocación de un Seton en la Fístula
.........(El “Hilo”)
El Setón
Fístulas Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura
Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble
Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble
Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura
Fístula
FISURA ANAL
Una fisura anal es un desgarro en la mucosa del ano, por debajo de la línea dentada, la cual generalmente causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor
Lesión ulcerosa benigna
En la Comisura posterior del ano (también anterior).
30 – 50 años
Lesiones lineales (epitelio escamoso) en la mitad distal del conducto anal
Idiopáticas o inespecíficas
FISURA ANALTríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por
arriba de úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica.
Cronicidad cambios morfológicos (3-5 sem)
Dolor : desencadena por la defecación, punzante,intenso progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.
Intenso espasmo esfinteriano.
FISURA ANAL
Cuadro Clínico :
*Dolor local muy intenso : Se desencadena por la defecación, punzante, progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.
*Intenso espasmo esfinteriano.
FISURA ANAL - Clínica
Cambio del hábito intestinal: empleo de laxantes, dieta o supresión voluntaria de evacuaciones.
Hemorragia escasa
Deformación del bolo fecal: reducción del diámetro o aplastamiento
Cursa con alteraciones emocionales :irritabilidad, mal humor, ira, depresión.
FISURA ANAL
diagnóstico
Inspección anal: fisura anal y hemorroide centinela
A menudo tacto imposible
Si proctalgia intensa: exploración bajo anestesia loco-regional aunque no se objetive fisura previamente
Localización media post. (más frecuente), menos la media ant.
Si localización lateral o recurrencia sospechar Crohn
A veces son múltiples
FISURA ANAL
Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre el extremo distal o externo de la úlcera, con bordes netos e irregulares, poco elevados y fondo rojizo o rosado, liso, a veces sangrante.
En las crónicas Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y por abajo , papila anal hipertrófica.
=Tacto rectal y Anoscopía sumamente dolorosos
Fisuras Anales
FISURA ANAL
• Tx CONSERVADOR (agudas o crónicas):Dieta con alto contenido en fibrabaños de asiento (agua caliente) para relejar el esfínter después de c/evacuación .Medicamentos tópicos (hidrocortisona o anestésico) 87 – 90% en 2 o 3 semanas.
Pomadas epitelizantes : (Sufrexal-Fitoestimulina)
TERAPIA MEDICA• Silver nitrate (10%) cauterizacion,. *Baños de asiento Calientes
*Laxantes de Fibra
• Nitroglycerin pomada (0.2%) (NTG)
• Nifedipine pomada (0.2%) (NIF)
• Botulinum toxin (30 u) (Botox)
FISURA ANAL
• Tx Quirúrgico:
Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta o submucosa.
La sección del esfínter, quita el espasmo ,el dolor y permite la cicatrización de la Fisura
La Fisura Anal .Esfinteroto -mía del Esfinter Interno
Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno
LAS HEMORROIDES
HEMORROIDES
Engrosamiento o debilitamiento y distensión de los cojinetes fibrovasculares venosos del canal anal.
Etiología :Presión constante secundaria a constipación o post parto , Hipertrofia prostática (esfuerzos).Vinos
LAS HEMORROIDES ( Dos Tipos )
Arriba de línea dentada : InternasDistalmente a la línea dentada : Externas
Factores predisponentes :- Sentado por periodos prolongados- Sentarse en lugar fríos o calientes- Comidas irritantes- Actividades físicas
Canal Anal
Hemorroides Internas
Las HemorroidesLas Hemorroides
H.Externa
CLASIFICACION (Hemorroides Internas)
Grado I : sangrado sin prolapso
Grado II : prolapso con reducción espontánea
Grado III : prolapso con reducción manual
Grado IV : permanecen prolapsadas e irreductibles
SINTOMATOLOGÍA
Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso)
Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo
Periodos de exacerbación y remisión (al inicio)
Sensación de ano húmedo, prurito, sensación de ano ocupado, así como de evacuaciones incompletas poco satisfactorias
SINTOMATOLOGÍA
Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo entumecimiento , y dolor, cuando se trombosan (externas)
Exploración Rectal: (Posición de Sims o Genupectoral )Tacto
rectal (“puje” grado de prolapso) Anoscopia Rectosigmoidoscopia
Hemorroides Gdo. IV
Hemorroides Internas
Ca de RectoHemorroide Externa
Hemorroides Externas Trombosadas
TRATAMIENTO
Hemorroides Internas Sintomáticas :
1.- Modificaciones de la dieta y estilo de vida
2.- No quirúrgicos (consultorio)
3.- Quirúrgicos
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Coagulación infrarroja:grado I (algunas II)
coagula tejido proteico y evapora sangre de célulasaplica durante 1.5 segundos (repitiendo 3 ocasiones)
• Escleroterapia :(Europa)
Se Inyecta sustancia esclerosante en submucosa = fibrosisAgentes:aceite de fenol, morrhuato de sodio o quinina-urea, polidodecanol
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Ligadura con banda elástica : (Barron)
grados I, II (ocasiones III)
1ero la de mayor tamaño
3 o 4 sesiones
Éxito terapéutico de 97%
-complicaciones: sangrado importante, dolor, trombosis , infección perianal o pélvica
Ligadura de las Hemorroides Internas
Hemorroidectomía Abierta
Hemorroide Externa Trombosada
Hemorroidectomia“ stappled “
El Principio
El Final
PROLAPSO RECTAL
Protrusión del recto a través del orificio anal (una verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del propio Recto)
Incompleto : no hay protrusión de todas las capas por canal anal
(solo mucosa) Completo : involucra a todas las capas (incluyendo peritoneo de la cavidad pélvica)
1er Grado :Consiste en una eversión muco-cutanea del canal anal
2o Grado :Las estructuras anales permanecen en su lugar, solo el recto protruye 3er grado : Prolapso oculto.Es una verdadera
Intususcepción del Rectosgmoide en el “tubo”rectal
PROLAPSO RECTAL
1.- intususcepción en sí mismo 2.- fondo de saco profundo
3.- falta de fijación del recto al sacro
4.- recto y sigmoides redundantes
5.- debilidad de piso pélvico y/o músculos del esfínter anal
6.- presencia de rectocele
PROLAPSO RECTAL ( Clínica)
Completo:“mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de fuera”tenesmo rectal, sensación de evacuación incompleta, secreción importante de moco “ano húmedo”, malestar o dolor al evacuarconstipaciòn o incontinencia.Cuerpo extraño
Incompleto:Constipaciòn crònica, incontinencia fecal, secreción anal y rectorragia, sensación de evacuación incompleta.
PROLAPSO RECTAL
PROLAPSO RECTAL
QUISTE Y FISTULA - PILONIDAL
Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal
Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se enquistan a nivel del sacro y que tienen trayectos fistulosos o sinus de dirección variable y que en ocasiones llegan a una cripta anal.
Frecuentemente contienen” nidos “ de cabello ,de allí su nombre de “Pilonidal”.
Resultado final
Extirpación en Bloque y deslizamiento de Colgajos
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
La fe ve lo invisible, nada es imposible para alguien q piensa con sabiduría.
Bienaventurado el hombre q haya sabiduría y adquiera inteligencia : prov 3; 6