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ALIANZA EPS
Y
SOCIEDAD DE ECONOMIA MIXTA
Foro Sistemas de Seguridad Social EPS Mixta
1. Contexto o Antecedentes El retiro paulatino creciente de EPS • De Envigado • Medellín • Valle de Aburra • Oriente Cercano • Otros municipios del Depto. CAUSAS ULTIMA ECONOMICA Y POR DESCREME Que siempre genera Hechos de INEQUIDAD
“Epidemiologia en desuso”
“Cuando las estadísticas económicas desplazaron las epidemiológicas
inicio la catástrofe”
EL MAYOR MAL DEL SECTOR SALUD
(NO SOLO DEL SGSS):
ES QUE NOS ATERRA SER MEDIDOS EN NUESTRO DESEMPEÑO DE GANANCIA EN SALUD
La intermediación en el sistema de salud
Usuario
EPS ISS
(60 AÑOS Integra vertical)
Nueva
EPS Comfama (Cero IV y
menos tuteladas)
IPS
Diálisis
UCI
Quirófano
Ayudas Diagnósticas
Medicamentos
Servicio
Intermediación
Diferencias de intermediación en salud: “La Función
de Agencia”
Aseguradora de salud
Convencional
(LIBERTY)
Oferta póliza de salud
Recupera mediante
rembolso los gastos de
salud consumidos
Entidad de medicina
pre-pagada
Oferta póliza de salud
Red de Atención
Hospitalaria
Costos Vs Riesgos de
Salud Vs Beneficios
Reserva derecho de admisión
Aseguradora o administradora
social de riesgos en salud
Solidaridad , equidad y
efectividad
Los recursos son un
medio y no un fin
2. Viabilidad en Medellín
Histórico de EPS-S en Medellín
EL ABANDONO DEL ESTADO NACIONAL INCLUSIVE
2005 - 2006 2007 2008
1. Comfenalco
2. Comfama
3. Comfamiliar
4. Ecoopsos
5. Emdisalud
6. Cafesalud
7. Saludvida
8. EPS Condor
Comfenalco
Comfama
Comfamiliar
Ecoopsos
Emdisalud
Cafesalud
Saludvida
EPS Condor
Comfenalco
Comfama
Comfamiliar
Ecoopsos
Emdisalud
Cafesalud
Saludvida
EPS
Condor
Comfenalco
Comfama
Comfamiliar
Ecoopsos
Emdisalud
Cafesalud
Saludvida
EPS Condor
Caprecom
2009
Comfenalco
Comfama
Comfamiliar
Ecoopsos
Emdisalud
Cafesalud
Saludvida
EPS Condor
Caprecom
2010 - 2011
Comfenalco
Comfama
Comfamiliar
Ecoopsos
Emdisalud
Cafesalud
Saludvida
EPS Condor
Caprecom
2012
2005 2007 2008 2009 2010 2012
8 8
7
6 6
5
4 4
3 3 3
2
1 1
Antecedentes del
aseguramiento en
salud en el
departamento de
Antioquia y Medellín.
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
500000
HumanaVivir
(2006)
CafesaludDpto
(2007)
Camacol(2010)
Salud Vida(2010)
CafesaludMedellin
(2012)
Comfenalco (2012)
Emdisalud(2012)
Condor(2012)
Selvasalud(2012)
Series1 3055 119197 54329 44341 341604 450929 263578 37678 15850
3055
119197
54329 44341
341604
450929
263578
37678 15850
N°
de
afi
liad
os
N° de afiliados retirados por EPS S en Antioquia, 2006-2012. (1.330.561)
Tendencia de afiliación Alianza Medellín, Antioquia, Comfama (2012)
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Series1 609196 652440 674628 1465330 1419019 1414791 1429652 1617863 1631061 1640991 1643566 1659914
609196 652440 674628
1465330 1419019
1414791 1429652
1617863 1631061 1640991
1643566 1659914
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
1600000
1800000
N°
DE
AF
IIL
IAD
OS
CO
MF
AM
A
COMFAMA ALIANZA ANTIOQUIA-MEDELLIN-COMFAMA
Estudios realizados en relación con el tema:
En el año 1996 la Gobernación de Antioquia contrató un
estudio realizado por la Universidad de Antioquia sobre la
viabilidad de una EPS departamental.
En el año 2008, la Secretaría de Salud de Medellín, contrató
a la Fundación Salutia un estudio, que confirmó la magnitud
de la perdida en la ciudad, por UPC insuficiente y costos o
tarifas altas.
En el 2010, Fedesalud*, profundiza y complementa el estudio
anterior, concentrándose en la participación del Municipio
de Medellín y sus ESE en una EPS, teniendo en cuenta
variables de población, UPCS, unificación de POS y el efecto
del NO POSS.
*Expertos de la U. Nal, CID, asesores de Republica Dominicana
Los estudios (FEDESALUD EN ESPECIAL) concluyen que…
El proyecto de EPS es viable si:
A. Se define un valor de UPC suficiente que garantice la cobertura
del costo médico y los gastos administrativos.
B. Se cuenta con un modelo de atención integral.
C. Se mejoran los sistemas de información (Epidemiologia)
D. Se cuenta con una red prestadora con cobertura departamental
que garantice la resolutividad del 90% del costo médico y que integre
lo preventivo y lo resolutivo.
E. Se recomienda crear la EPS-S mediante una alianza con una
entidad privada que actualmente opere el Régimen Subsidiado
en Medellín, y preferiblemente en Medellín y Antioquia.
A. Reducir al máximo el número de EPS, como mecanismo de
dilución del riesgo y el gasto en salud. (Eliminar el descreme que
afecta a conurbación)
B. Garantizar un flujo oportuno de los recursos, especialmente en
lo referente a las deudas con las EPS por UPCS (municipios y el
esfuerzo fiscal del departamento) y por servicios NO POSS a cargo
del departamento.
C. Avanzar en la Unificación del POS y en el incremento razonable
de la UPCS.
D. De una regulación de costos y lo más importante un mejor
desempeño de la red básica en el departamento, no solo en su
capacidad de resolución, sino en una mejor gestión del riesgo con
el binomio madre hijo, con las enfermedades crónicas no
transmisibles, de manera que los eventos de alto costo no
consumieran más del 30% de la UPCS del momento.
Se requiere entonces…
Momentos claves para la consolidación
de la EPS Mixta
Año 2012
…Marz
o
Se retira
Cafesalud del
Régimen
Subsidiado en
Medellín y el
Departamento.
351.869 usuarios
en Med.
Marzo
30
Se consolida la
Alianza
Municipio,
Departamento, y
Comfama.
Solución
estructural
Julio
La Supersalud
revoca la
habilitación de
Emdisalud.
60 mil afiliados
en Medellín.
Julio
Se espera
renovar la
alianza y generar
una transición
con entes
territoriales.
Marzo
23
Comfama
manifiesta su
intención de
retiro debido a la
no sostenibilidad
del sistema.
Juni
o
Aumenta
la UPC
para el RS
EPS Mixta Decreto 633
Proyecto de constitución
de una Entidad Promotora
de Salud (EPS) con
participación del
departamento de Antioquia
el municipio de Medellín y
Comfama
Objetivo general
Garantizar el acceso al servicio
público de salud con oportunidad,
calidad, eficiencia, de la población pobre
y vulnerable, mediante la participación en
el aseguramiento del Departamento de
Antioquia, en la región noroccidental y
Colombia.
Ruta critica para la constitución
de una EPS con participación
del departamento de Antioquia
municipio de Medellín y
Comfama.
Normatividad
Decreto 633
(27 de marzo de 2012 MINSALUD)
Alianza 01
30 de marzo de 2012
Resolución 798
30 de marzo de2012 SINS
Resolución 3317
30 de marzo de 2012 SSSA
Prorroga de la ALIANZA
hasta 31 De Marzo de 2013
Garantizar el aseguramiento y la prestación
del servicio de salud en el régimen subsidiado.
Garantizar la continuidad en el
aseguramiento y prestación del servicios de
salud a la población proveniente de las eps
Comfenalco y Cafesalud.
Autoriza la alianza por un periodo de 6 meses
Por medio de la cual se garantiza la
continuidad del aseguramiento en salud de los
afiliados a las EPSS Cafesalud y Comfenalco
y su traslado a Comfama EPSS
Valoración de Comfama
NO estamos ante una compra de la EPS
COMFAMA.
Tampoco opera la figura de fusión ni de
absorción (SALUD CAPITAL).
La autorización para operar con la
habilitación de Comfama es transitoria
Entre menor perdida 2012 mayor valor agrega Comfama y mayor participación accionaria
La firma Jaramillo Pérez contratada por el
departamento.
Metodología o modelo del valor presente neto.
Las variables son racionales.
Sus cálculos permiten ajuste.
Entre mas actualizadas las cifras que sirven
para proyectar mejor
Para el 11 de febrero el valor que
agrega COMFAMA A la sociedad a 8
años con glosa 6,5% se estima en 21.
852 mil millones. Sin deducciones
aporte en dinero.
Al incrementar la UPC con costo
racionales y bajar el gasto, disminuye la
pérdida con tendencia al equilibrio.
Secretaria
Seccional de Salud
y Protección Social
de Antioquia
SANCIÓN GOBERNADOR
Secretaría General Dirección Asuntos
Legales
Correcciones
Vistos
Dependenci
a interesada
Dependencia
interesada
Secretaria de
Hacienda
Departamento
administrativo de
Planeación
Secretaria General
Subsecretario
Jurídico
OCT./2012
Gobernador
Dirección
de
Asesoría
Legal
Radicación en
Asamblea
Copias Radicado: Proyecto
- Secretaria Seccional de Salud
de Antioquia
- Secretario de Gobierno
- Base de Datos
Primer debate Asamblea
Segundo debate Asamblea
Tercer debate Asamblea
Secretario Asamblea
Dirección Asesoría
Legal
Devuelve original a
Asamblea
Publicación Imprenta
Comunicación y copias
26/09/2012
Proyecto de ordenanza
Constitución EPS
30/08/2012
Ruta crítica para Ordenanza y Acuerdo
ORDENANZA No. 39 DEL 18 DE DICIEMBRE DE 2012
Por medio de la cual se autoriza la creación o asociación de una Entidad
Promotora de Salud Departamental
ACUERDO No 55 DE DICIEMBRE 05 DE 2012
Por medio del cual se otorgan facultades pro tempore al alcalde del
municipio de Medellín para participar en la asociación adquisición o
creación de una Entidad Promotora de Salud Mixtas o Publica.
Autorización Consejo Directivo de COMFAMA para participar en la
creación de la EPS MIXTA
Normatividad
Situación actual del
aseguramiento en el
departamento de
Antioquia.
Amaga
< 18
Yarumal
San Juan
de Uraba
Nechí
Caucasia
Cáceres
Tarazá
Zaragoza
El Bagre
Arboletes
Necoclí
San
Pedro de
Uraba
Turbo
Apartadó
Carep
a
Chigorodó
Mutatá
Segovia
Remedios
Anorí
Amalfi
Vegachí
Yalí
Yolombó
San
Roque
Cisneros
Santo
Domingo
Yondó
Puerto
Berrío
Maceo
Caracolí
Puerto
Nare
Puerto
Triunfo
Uramita
Vigía
del
Fuerte
Dabeiba
Murindó
Peque
Ituango
Frontino
Urrao
Valdivia
Briceño
Liborina
Santa Fe
de Ant.
Olaya
Santa
Rosa
Angostur
a
Caicedo
Anzá
S
Jeronimo
Ebejic
o Heliconi
a Betulia Armenia
Concordia
Salgar
21
Bolívar
17
16 15
Tarso
Venecia
Fredoni
a
Betania
Andes
Jericó
Jardín
Caramanta
San Pedro
Bello
Medellín
1
Carolinaº
Gómez
Plata
5
4
Guarne
San
Vicente
7
10 9 8
11
Caldas
14
13
San Rafael
San Carlos
23
12
Santuario
Rionegro
San Luis Retiro
La
Unión Carmen de
Viboral
Abejorral
Sonsón
Argelia
Nariño
Sn
Francisc
o
PRESENCIA DE LA EPS ALIANZA (DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA-MUNICIPIO DE
MEDELLIN- EPS- ANTIOQUIA) EN LOS MUNICIPIOS DEL DEPARTAMENTO DE
ANTIOQUIA. DICIEMBRE 2012
Municipios que operan con la EPS
Alianza 112.
Fuente: Base de datos SAYP
Municipios donde no opera
la EPS Alianza 13.
1. ANGELOPOLIS
2. ANGOSTURA
3. CACERES
4. DABEIBA
5. GIRALDO
6. JERICÓ
7. LA CEJA
8. LA PINTADA
9. MARINILLA
10. MONTEBELLO
11. NECHI
12. URAMITA
13.VALDIVIA
MUNICIPIOS
Liquidación mensual de afiliados enero de 2013
Presupuesto proyectado UPC apropiada: $ 997 mil millones
Código DANE Departamento Municipio UPC
Apropiada UPC
Restituida UPC
Neta
1.648.121 83,126,178,888 4,644,473,055 78,481,705,834
Presupuesto financiero proyectado para el periodo enero – diciembre de 2013
Luego del análisis la comisión negociadora llega al siguiente escenario:
Valoración: $21.852 millones
5,5% de UPC por la operación de los 9 meses restantes del 2013
4,2% de UPC por la operación del 2014
4,0% de UPC por la operación del 2015
Participación accionaria:
Gobernación: 36,65%
Alcaldía de Medellín: 36,65%
Comfama: 26,70%
La propuesta será entregada al Gobernador, al Alcalde y la Directora de Comfama.
Propuesta de composición societaria
Programa
de salud
Intención de
separación
del programa
de salud
si Elaboración de la
propuesta conjunta
EPS-S – Departamento
Municipio de Medellín y
Comfama
- Estudio Técnico
- Estudio
Administrativo
- Firmas
- Jurídico
Perfección de Intención de
separación del programa de salud,
y elaboración d
ESCRITURA PÚBLICA
EPS MIXTA
Nueva Figura Jurídica
OPERACIÓN
TRANSITORIA
JUNTA
DIRECTIVA GERENCIA
C.C.F
ESTATUTO CONTINUIDAD
DE LA FIGURA
ACTUAL
Súper Intendencia de Subsidio Familiar
Súper Intendencia Nacional de Salud
si
Ruta crítica para la constitución de la EPS
El objetivo fundamental de la EPS es garantizar la accesibilidad,
oportunidad y calidad en la prestación de los servicios de salud a
todos a sus afiliados, buscando consensuar los intereses de todos los
actores hacia la razón de ser de cualquier sistema de salud: LOS
CIUDADANOS.
Pacto social por la salud de Antioquia de todos los actores del
sistema de salud: Consenso entre todos los actores.
Información validada, confiable y pública.
Gobernabilidad y rectoría.
Trabajar por la salud y no la enfermedad.
Conclusiones
1. Conformación de una EPS mixta • Para garantizar el acceso y la integralidad de los servicios.
• Modelo Preventivo enfocado a los individuos y las familias.
• Estrategias de Atención Primaria en Salud consolidando redes integradas de servicios (Capacidad de resolución incluido la telemedicina).
• Reduciendo gasto administrativo (En 2015 el 4%).
2. Fortalecimiento de la red de servicios y de urgencias y emergencias • CRUE, 1,2,3 y otros centros reguladores
Componente de salud
La unificación y actualización del
POS
¿En que invertimos los recursos
frescos?:
Alta Complejidad
Mediana Complejidad
Atención Básica
2005 2010 2012/13
El 90% del R.C. Igual diferencia Se igualan
El 50% del R.C El 65% del R.C El 100%
No ha existido diferencia significativa con el Contributivo desde
El 2005 Acuerdo para servicios ambulatorios a Crónicos
Si los contenidos de lo básico no se han incrementado, porque
los vamos a invertir en incrementos mayores del 4,22% IPC SALUD
CUENTA DE ALTO COSTO: EL DEFICIT DE LO BASICO
EN EL REGIMEN SUBSIDIADO CON MEJOR TARIFA
Exige concluir que las EPS Y los hospitales que capitán
no han hecho La tarea, y esta mejor el Regimen contributivo
Régimen
afiliación
HIPERTENSIÓN DIABETES
Total Casos
CAC
prevalencia
esperada
Casos
esperados
% de no
captación
Total
Casos CAC
prevalencia
esperada
Casos
esperados
% de
no
capta
ción
Contributivo
171.801
20%
285600 40%
43.393
6%
85680 49%
Subsidiado
42.357 116000 63%
7.516 34800 78%
Total
214.158 401600 47%
50.909 120480 58%
LO QUE AQUÍ NO SE CONTROLA: DAÑA EL RIÑON Y LLEGA A DIALISIS
O EN EL MEJOR DE LOS CASOS A TRASPLANTE RENAL
Incentivos por desempeño
• Se ha planteado a la red básica en general y a Metrosalud en particular, que podrá lograr un incremento de hasta 3,0% adicional por estímulos en el logro de metas, para un incremento total del 8,5%* si logra el cumplimiento de indicadores de cobertura, accesibilidad y oportunidad en servicios relevantes como el binomio madre hijo, enfermedades crónicas no transmisibles y control de patologías de interés en salud pública.
• Incremento diferencial para menores de un año: 25% • Dichos indicadores son un requisito de la ley 1122 de
2007, de la 1438 de 2011 y su reglamentación, que no se ha cumplido.
Incentivos por desempeño
• En Medellín por ej. Programas como Salud en el Hogar, escuelas y colegios, y Medellín Solidaria, facilitan el cumplimiento de dichos indicadores, que logran una tarifa superior a la que tiene el régimen contributivo con su red prestadora.
• Cada punto porcentual de incremento equivale a 1055 millones de los cuales 3.150 serian incentivos solo en Medellín y en el Departamento alcanza los 11 mil millones de pesos en un año.
• La Universidad de Antioquia y el Centro Nacer, podrían evaluar como Tercero neutral, la gestión de estos 3 componentes de manera que ganemos en mejor atención y gestión de riesgo en salud
Impacto en el número de tutelas
El compromiso es que no
deben existir tutelas por
servicios POS-S y debe
reducirse las que son por
servicios NO POS-S, en una
actuar conjunto de la EPS
MIXTA y el Departamento de
Antioquia.
En el pasado informe de la
Personería se muestra una
considerable reducción en el
número de tutelas, hecho que
coincide con la conformación
de la Alianza.
El modelo de atención de la EPS Mixta
El modelo de atención buscará que la
atención de las personas sea en forma
integral y lo más cerca del sitio de
residencia, haciendo énfasis en los
programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad
integrando las atenciones de las
Empresas Sociales del Estado con los
ámbitos extramurales.
3. Prevención del embarazo en adolescente y violencia Intrafamiliar (Mujer e infancia)
• “Salud contigo” y “Salud en el hogar”
4. Prevención del consumo de sustancias psicoactivas y la intervención temprana del postconsumo
• Escuelas y Colegios, servicios amigables para jóvenes y Jóvenes por la vida.
5. Pactos por la calidad y transparencia en el sector salud.
• Involucrando toda la cadena.
Componente de salud
Ventajas de la alianza con Comfama:
Experiencia en el régimen subsidiado.
Fortalecimiento de la red prestadora,
especialmente de la de mediana y alta
complejidad.
Larga trayectoria en la atención a pacientes
con patologías crónicas como son los
hipertensos, diabéticos, coronarios, renales y
otras patologías orales.
Experiencia en promoción y prevención.
Qué pasa con las deudas de
Comfama y quién la vigilará
• Comfama deberá liquidar su programa de régimen
subsidiado, recuperar su cartera y pagar sus deudas,
ello es un proceso entre ella, la Superintendencia de
salud, en el cual la EPS MIXTA, no tienen ningún
derecho ni responsabilidad.
• La EPS Mixta arranca Cero Kilómetros.
• La inspección, vigilancia y el control de las EPS están
en cabeza de la Supersalud, y es prevalente sobre
cualquier entidad territorial.
Participación ciudadana en la
conformación de la EPS Mixta.
• Durante un año, que ha demorado madurar la propuesta de
creación de una EPS Regional, se realizaron por lo menos
cinco foros y seis debates en la Asamblea departamental y el
Concejo de la Ciudad, en donde los diferentes órganos
sociales pudieron expresar inquietudes y aportes a este
iniciativa regional.
• Se debe incentivar el ejercicio pleno de la veeduría de los
recursos del sector salud y el cumplimiento de los planes de
beneficios, que establece el artículo 136 de la ley 1438.
• Se evaluará la participación de la organización de usuarios
en el Organismo Directivo de la EPS Mixta.
Hicimos un análisis de la problemática: “OBSERVATORIO DE LA
SALUD
Estas realidad la tenemos que cambiar: Por que se vulnera el derecho a la Salud
E identificamos 10 problemas prioritarios:
