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Alimentação vegetariana ou vegan: Manifestações na
saúde oral
Vegetarian or Vegan diets: Manifestations in Oral Health
Madalena Ribeiro Correia de Almeida e Silva
Porto
2020
I
Alimentação vegetariana ou vegan: Manifestações na
saúde oral
Vegetarian or Vegan diets: Manifestations in Oral Health
Madalena Ribeiro Correia de Almeida e Silva
Aluna do 5 º ano do mestrado integrado de Medicina Dentária da FMDUP [email protected]
Artigo de revisão submetido à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto para obtenção do grau de mestre em Medicina
Dentária
Orientadora: Professora Doutora Otília Adelina Pereira Lopes
Professora Auxiliar convidada
Coorientadora: Professora Doutora Marta dos Santos Resende
Professora Auxiliar
II
III
Agradecimentos
À minha mãe por todo o amor e dedicação, por nunca ter desistido e por me
ter acompanho nesta luta todos os dias
À minha irmã Catarina pela amizade, pela fé em mim e pelo carinho todos
estes anos
Ao Ricardo pela presença constante, pelo apoio e pela paciência
À minha binómia Mónica pela amizade, pela troca olhares reconfortante do
outro lado da cadeira do paciente e pela motivação constante
À Sónia, à Ana Isabel e à Ana Rita pela amizade e por tentarem todos os
dias tornar-me numa pessoa menos pessimista
IV
Agradecimentos
À excelentíssima Professora Doutora Otília Adelina Pereira Lopes por toda
a simpatia, afabilidade e disponibilidade, por todos os seus conselhos, por
todas as suas sugestões e por apoiar este meu tema com abertura
entusiasmo. Foi um privilégio ser orientada por si.
À excelentíssima Professora Doutora Marta dos Santos Resende por ter
aceite apoiar este projeto, por todas as suas recomendações e pela sua
rápida resposta, sempre disponível.
V
VI
Haverá relação direta entre dietas mais restritas e a nossa saúde oral?
VII
VIII
Resumo
A saúde oral depende da interação complexa de fatores intrínsecos e
extrínsecos ao indivíduo. A dieta é um dos fatores que contribui de forma
fundamental para a saúde oral, pois uma alimentação equilibrada é crucial
para saúde dos tecidos periodontais, do esmalte, da dentina e das bases
ósseas.(1, 2) Uma alimentação deficiente em nutrientes e vitaminas pode
levar ao aparecimento de cárie dentária, periodontite, lesões da mucosa,
infeções ou ainda doenças sistémicas crónicas. (3-5)
Um indivíduo vegetariano segue um regime alimentar isento de carne,
peixe, lacticínios e ovo, mas existem algumas variantes a este regime
podendo ir do lacto-ovo-vegetariano até aos vegans. (6)
Face à adesão crescente a este tipo de regime alimentar, e sendo a dieta
um dos fatores essenciais para uma boa saúde oral, é de todo o interesse
estudar as manifestações na saúde oral daquele regime. É objetivo deste
trabalho elaborar uma revisão da literatura científica de forma a reconhecer
nos tecidos moles e duros da cavidade oral, e glândulas anexas, os efeitos
deste regime alimentar. Desta forma, através da pesquisa realizada foram
observadas alterações significativas, por exemplo, na densidade óssea e no
risco de fratura óssea, tal como, na suscetibilidade ao aparecimento de cárie
e erosão dentária.
IX
Abstract Oral health depends on the complex interaction of intrinsic and
extrinsic factors to the individual. Diet is one of the factors that contributes
fundamentally to oral health, as a balanced diet is crucial for the health of
periodontal tissues, enamel, dentin and bone health.(1, 2) A diet deficient in
nutrients and vitamins can lead to the appearance of dental caries,
periodontitis, mucosal lesions, infections or chronic systemic diseases.(3-5)
A vegetarian individual follows a diet that is free of meat, fish, dairy
products and eggs but there are some variants to this regime, ranging from
lacto-ovo-vegetarian to vegans.(6)
In view of the growing adherence to this type of diet, and since diet
is one of the essential factors for good oral health, it is of all interest to study
the manifestations in oral health of that regime. With this work I propose to
review the scientific literature in order to recognize the effects of this diet on
the soft and hard tissues of the oral cavity and attached glands. Thus, through
the research carried out, significant changes were observed, for example, in
bone density and in the risk of bone fracture, as well as in the susceptibility
to the appearance of caries and dental erosion.
X
Índice
Introdução 1
Materiais e métodos 3
Desenvolvimento 4
Alterações na densidade óssea 4
Alterações da microbiota salivar 6
Alterações do esmalte e da dentina 7
Alterações periodontais 9
Patologias orais 10
Alterações no desenvolvimento dentário 13
Avaliação do impacto do chá verde sobre a saúde oral 15
Avaliação do impacto de produtos vegan sobre a saúde oral 16
Conclusão 20
Perspetivas de trabalhos futuros 21
Índice de figuras 22
Referências Bibliográficas 23
Anexos 26
XI
1
Introdução
Nos dias que correm a preocupação do indivíduo com a sua saúde, bem-
estar e a sua aparência é cada vez maior. De igual modo, a preocupação com
a saúde oral e a estética dentária cresceu em igual percentagem, havendo
maior procura do dentista pela população e maior cuidado com a higiene
oral. Consequentemente, temos um número crescente de indivíduos a
aderirem a “estilos de vida” mais saudáveis. Surgindo, quase diariamente,
hábitos alternativos mais saudáveis para o indivíduo que, ao mesmo tempo,
tentam respeitar mais o nosso planeta e assegurar a sua sustentabilidade.
Historicamente, as dietas vegetarianas - o nosso “objecto” neste trabalho -
não são novas, existindo em várias culturas, designadamente nas asiáticas,
indianas, etc, que sempre seguiram estes regimes utilizando aquilo que a
natureza lhes oferecia, ao ritmo normal do ciclo de vida do nosso
ecossistema. (6, 7)
Um indivíduo vegetariano segue um regime alimentar à base de
alimentos com origem vegetal, mas existem algumas variantes a este regime,
como por exemplo Ovolactovegetarianismo (de consumo de produtos de
origem vegetal, ovos, lacticínios e seus derivados, excluindo apenas a
carne); Lactovegetarianismo (consumo de produtos de origem vegetal,
lacticínios e seus derivados, excluindo a carne e os ovos; e regime frequente
na população indiana); Ovovegetarianismo (consumo de produtos de origem
vegetal e ovos, excluindo a carne e os lacticínios); Vegetarianismo estrito
(exclui todos os tipos de alimentos com origem animal) e o Vegetarianismo
semi-estrito (exclui quase todos os tipos de alimentos com origem animal)
(6).
Existe também o veganismo que é frequentemente confundido com o
vegetarianismo, pois o que distingue estes dois regimes é o facto de os
2
vegans além de não consumirem alimentos de origem animal, também não
utilizarem qualquer produto que tenha origem animal. (8)
A saúde oral depende da interação complexa de fatores intrínsecos e
extrínsecos ao indivíduo. A dieta é um dos fatores que contribui de forma
fundamental para a saúde oral, pois uma alimentação equilibrada é crucial
para saúde dos tecidos periodontais, do esmalte, da dentina e das bases
ósseas.(1, 2) Uma alimentação deficiente em nutrientes e vitaminas pode
levar ao aparecimento de cárie dentária, periodontite, lesões da mucosa,
infeções ou ainda doenças sistémicas crónicas. (3-5)
Face à adesão crescente a este tipo de regime alimentar, e sendo a dieta
um dos fatores essenciais para uma boa saúde oral, é de todo o interesse
estudar as suas manifestações na saúde oral. Por outro lado, abundam as
entrevistas e discussões sobre as dietas vegan e vegetariana, até mesmo nos
jornais mais prestigiados, mas nunca é encarada esta abordagem. Por isso,
importa referir que o interesse por este tema foi motivado pela falta de
informação e investigação compreensiva e fidedigna que elucide o seu real
impacto na sociedade. Da mesma forma, frequentes informações
contraditórias nas redes sociais e outras formas de média contribuíram
igualmente na motivação para a realização deste trabalho, como uma
temática ainda pouco estudada na área da medicina dentária.
Com os resultados deste trabalho pretende-se acrescentar
conhecimento e sensibilizar o médico dentista e, quem sabe, a população em
geral, para cuidados específicos que possam ser necessários nestes pacientes.
3
Materiais e métodos Realizou-se uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados
Pubmedâ, Google académicoâ e Cochrane Lybraryâ usando a seguinte
equação boleana: (vegan diet OR vegetarian diet OR nutritional deficiencies
OR Nutrition) And (oral health OR oral cavity OR dental health OR
periodontology OR saliva OR dentistry OR oral medicine OR oral
pathology).
Foram incluídos todos os tipos de estudos, artigos e teses que pela
leitura do título, resumo e texto integral apresentassem informações
relevantes sobre os efeitos da dieta vegetariana ou vegan na saúde,
Foram excluídos artigos e teses sem acesso a texto integral e com
idiomas diferentes de inglês, português ou espanhol.
4
Desenvolvimento
Na estruturação desta seção optou-se por criar subsecções colocando
algumas questões que surgem na prática clínica de um médico dentista e
responder às mesmas com a informação obtida na literatura científica
selecionada da pesquisa bibliográfica efetuada anteriormente. Sempre que
possível complementou-se essa informação com alguns conselhos de aspetos
a ter em conta ou procedimentos a efetuar pelo médico dentista aquando da
elaboração de um diagnóstico e plano de tratamento de um paciente com este
tipo de dieta.
Alterações na densidade óssea Há realmente diminuição de densidade óssea nos vegetarianos e vegans?
Muitos defendiam que os indivíduos vegetarianos ou vegan tinham
menor densidade óssea, maior risco de osteoporose e de fraturas ósseas(9)
devido a uma dieta deficiente em vitamina D que levava a uma maior
tendência para perda óssea, doença periodontal e maior incidência de cárie
(quando na infância e no período de desenvolvimento dentário se regista
deficiência de vitamina D) (10, 11). Como sabemos a principal fonte de
vitamina D é a exposição solar, cerca de 95%, no entanto os restantes 5%
vem da ingestão de alimentos como a carne, peixe (sardinha, salmão e
marisco), leite, fígado, ovos e queijos. Alimentos estes que não são
contemplados na maioria das dietas vegetarianas e principalmente nas dietas
vegans, tornando-os assim mais sujeitos a problemas ósseos. Segundo os
resultados de uma revisão sistemática realizada em 2019 as dietas
vegetarianas e vegan estavam associadas a uma baixa densidade óssea
quando comparadas com as dietas omnívoras e os indivíduos vegans têm
maior risco de fraturas ósseas do que os vegetarianos. Nesta revisão
5
sistemática recomenda-se, ainda, a toma de suplementos e a ingestão de
alimentos mais ricos em cálcio e vitamina D de forma a evitar estes efeitos.
(12)
No entanto, alguns estudos recentes(1, 9) parecem contradizer alguns
destes factos. Nesses estudos observou-se que apesar dos indivíduos
vegetarianos terem um baixo consumo de cálcio, potássio, fosforo, zinco,
cobre, vitamina B12, vitamina K e vitamina D (nutrientes essenciais para a
saúde óssea) o risco de osteoporose, de fraturas ósseas e os níveis de
densidade óssea não eram significativamente diferentes dos indivíduos
omnívoros. Aparentemente, os défices nutricionais são compensados pelo
baixo consumo de proteína de origem animal que, quando ingerida em
elevada quantidade, produz elevadas cargas ácidas endógenas que aumentam
a reabsorção óssea e pelo alto consumo de frutas e vegetais com capacidade
alcalinizadora, que diminuem a reabsorção óssea, obtendo-se assim um
equilíbrio.
Realizaram-se observações semelhantes nos indivíduos vegan,
verificando que, apesar do seu consumo de cálcio, potássio e de vitamina D,
ser ainda mais reduzido estes conseguiam contrariar os efeitos dos défices
nutricionais, talvez, pelo alto consumo de produtos de soja. Pois este
consumo traduzir-se-ia numa alta concentração de isoflavona de soja, que
poderá, possivelmente, inibir a reabsorção óssea. (13)
Este aspeto é importante na medicina dentária no que diz respeito, por
exemplo, à ponderação no momento de averiguar se estes indivíduos seriam
viáveis para a colocação de implantes ou se teriam um risco acrescido nas
extrações dentárias por terem menor densidade óssea ou osteoporose, o que
poderia causar complicações pós-operatórias, tais como o aparecimento de
sequestros ósseos ou a fratura das tabuas ósseas, condicionando um pouco o
método de atuação do medico dentista.
6
Alterações da microbiota salivar
A microbiota salivar altera em função da dieta? Sabe-se, através de vários estudos realizados, que o tipo de dieta altera
a microbiota intestinal(14). Assim, questionamo-nos se o mesmo aconteceria
com a microbiota da saliva. Observa-se, através de vários testes realizados
em laboratórios, que há certos padrões de biomarcadores que permitem
identificar o tipo de dieta que o indivíduo segue mas que não alteram a
estabilidade da saliva(15). Como por exemplo, a presença elevada de ureia,
um biomarcador sugestivo de uma dieta omnívora, visto que deriva da
digestão da proteína com origem animal, tal como, a creatinina, creatina e a
histadina. É um facto de extrema importância para a medicina dentária, uma
vez que a sua hidrólise pelas bactérias orais gera uma placa bacteriana mais
alcalina, importante para a prevenção de cáries dentárias(15, 16). Outro
composto que se observa em níveis elevados é o formato ou formiato, que se
pensa ser resultante da atividade das bactérias orais que degradam compostos
nitrogenados em indivíduos com elevado consumo de carne(15).
No caso dos não-omnívoros o que os distingue é a elevada presença
de ácido capróico, prolina e de 1-propanol que resulta da fermentação
bacteriana da trionina e das isoleucinas que existem em alta concentração em
variados legumes(15, 17). A presença destes álcoois na saliva dos
vegetarianos e em particular nos vegans, é responsável por uma saliva mais
ácida nestes indivíduos, o que é desfavorável para a proteção do esmalte e
da dentina dos mesmos.
Outro ponto interessante é a existência de alguns estudos que apontam
o facto das dietas ricas em fibra minimizarem a atrofia da glândula salivar,
aumentando, assim, o fluxo salivar(18). No entanto, o mesmo não foi
observado num estudo que tinha como objetivo avaliar amostras de saliva
estimulada em lactovegetarianos. Os autores concluíram que o fluxo salivar
7
e respetivo pH dos lactovegetarianos era mais baixo que o dos indivíduos
omnívoros. Ainda assim, observou-se que, ao contrário do que normalmente
acontece com os indivíduos omnívoros, os indivíduos lactovegetarianos não
diminuem mais o seu fluxo salivar e respetivo pH com o avançar da
idade.(19)
Alterações do esmalte e da dentina
Há maior prevalência de cáries e lesões erosivas nos vegetarianos e
vegans? A informação existente nesta área é escassa e a que existe é por vezes
contraditória. Sabe-se que os vegetarianos têm um pH da saliva mais ácido
resultante da ingestão em maior número de frutos cítricos, e outros tipos de
frutos e vinagres, o que potencia a erosão dentária. Estes indivíduos devem,
também, ser alertados para o potencial cariogénico e erosivo das frutas e
vinagres quando consumidas em elevada quantidade, o que é bastante
comum nos vegetarianos e vegans. Isto porque foi observado que os açúcares
produzidos pelas frutas, como a glucose ou a frutose, quando estão presentes
em elevadas quantidades, têm uma ação semelhante à da sacarose que, como
se sabe, promove a adesão de S.mutans à superfície dentária alterando,
assim, o biofilme de forma a promover o desenvolvimento de bactérias
cariogénicas como o lactobacillus ou a actinomyces, levando ao
aparecimento de um maior número de cáries e de áreas de maior desgaste
dentário.
Um estudo que comparava a condição oral de indivíduos vegetarianos e
não vegetarianos mostra que os indivíduos vegetarianos possuem no geral
maior nível de higiene que os não vegetarianos. No entanto, os vegetarianos
apresentavam, em média, um número significativamente maior de dentes
com erosão dentária e cáries extensas do que os não vegetarianos. O número
8
de indivíduos afetados por erosão dentária, cáries radiculares e cáries
extensas foi, também, significativamente maior no grupo vegetariano
quando comparados com o do grupo não-vegetariano como ilustra a seguinte
tabela.(20)
Figura 1 - Parâmetros dentários nos indivíduos vegetarianos e não vegetarianos Fonte: Influence of fruit consumption and fluoride application on the prevalence of caries and erosion in vegetarians—a controlled clinical trial (sem autorização do autor)
Outro fator que poderá contribuir para explicar estes resultados é o
menor consumo de flúor, seja através do sal ou da pasta de dentes, por parte
dos vegetarianos e vegans. Ainda no mesmo estudo foi também realizada a
comparação entre vegetarianos que estavam a realizar aplicações tópicas de
flúor e vegetarianos que não estavam a efetuar essas aplicações, tendo-se
constatado que, efetivamente, os vegetarianos que eram submetidos a esta
profilaxia tinham menor índice de dentes cariados, restaurados ou
perdidos.(20)
No que diz respeito à erosão dentária é importante refletir que esta não
decorre apenas da ação dos ácidos presentes na dieta. A escovagem dos
dentes logo após a exposição aos ácidos promove igualmente a abrasão
dentária. Por exemplo, a ingestão de pelo menos duas vezes ao dia de frutos
9
cítricos parece aumentar 37 vezes o risco de erosão dentária. Assim, são estes
os dois fatores responsáveis pela erosão dentária.(20) (21)
Estas são consequências muito importantes para o médico dentista e
às quais deve estar atento, de forma a fazer um controlo assíduo de lesões de
cáries, desmineralizações e zonas de possível erosão dentária.
Adicionalmente, o médico dentista, deverá incentivar a uma maior ingestão
de cálcio para contrariar a ação dos ácidos alimentares nos tecidos duros,
embora seja algo complicado nestes indivíduos, pelo que deverá recomendar
a utilização de uma pasta fluoretada ou, ainda, aplicações tópicas de flúor
periódicas.
Alterações periodontais
Há um aumento de incidência de doença periodontal nos vegetarianos e
vegans? Especula-se que haja maior incidência de casos de periodontite nos
indivíduos vegetarianos e vegans, conquanto, os estudos realizados são
escassos e muitas vezes inadequados. Um estudo clínico recente revelou uma
menor profundidade de sondagem nestes indivíduos assim como menor
hemorragia pós sondagem em relação aos indivíduos omnívoros não
havendo, ainda assim, diferença significativa nos valores de recessão
gengival, envolvimento da furca e perda de inserção do ligamento. Este
estudo aponta para que os principais motivos destes resultados se devem ao
facto de que, por um lado, os vegetarianos não consumirem carne e terem
também estilos de vida mais saudáveis, por outro, consumirem mais
alimentos antioxidantes (importantes para a redução de inflamação do tecido
periodontal), e destes indivíduos não serem, na maioria das vezes, fumadores
ou consumidores de álcool (dois fatores altamente predisponentes para a
inflamação ou alteração dos tecidos periodontais). Neste estudo observou-se
também um menor índice de placa bacteriana (fator primário para a
10
inflamação do tecido periodontal) o que por sua vez, revela maior nível
higiene e, possivelmente, maior frequência de visitas ao médico dentista do
que os indivíduos não vegetarianos. (5)
No entanto, existem outros estudos que revelam que, contrariamente ao
descrito anteriormente, há um elevado risco de os indivíduos vegetarianos
estarem mais sujeitos à doença periodontal, dada a associação significativa
entre a deficiência de vitamina D e a presença de doença periodontal. Foi
observado que a vitamina D, quando ativada pelas células epiteliais orais,
tem um efeito indutor na produção de péptidos antimicrobianos, atuando
como um anti-inflamatório e imunomodelador importante para a redução da
doença periodontal. (22) Não obstante, foi publicada em 2017 uma revisão
sistemática que determinou não haver informação suficiente para determinar
a associação entre os níveis de vitamina D e a doença periodontal conclusiva,
sendo necessário efetuar estudos longitudinais com critérios mais rigorosos
do que os realizados até então. (23)
Patologias orais As carências nutricionais tornam os vegetarianos ou vegans mais sujeitos
a problemas do âmbito da medicina oral?
Uma das carências nutricionais mais preocupantes nos vegetarianos
ou vegans é a falta de vitamina B12 que é mais eficazmente obtida através
de bactérias, ovos e produtos de origem animal como a carne (24). Esta
vitamina é importante para a realização da eritropoiese e para o metabolismo
de aminoácidos ou ácidos nucleicos prevenindo, por exemplo, enfartes ou
acidentes vasculares cerebrais.(25) As melhores fontes de vitamina B12 são
o fígado, as ostras, os peixes, as carnes e a manteiga; no entanto, existem
também fontes alternativas para indivíduos que não consumam estes
produtos, tais como, a spirulina, as algas, a cevada ou os cogumelos. O
11
problema é que estas fontes alternativas, além da vitamina B12 levam
também à produção de antagonistas a esta vitamina, não sendo possível
atingir níveis ótimos de vitamina B12.(26)
A falta de vitamina B12 está muito relacionada com presença de a
anemia perniciosa ou macrocitose no indivíduo. Muitas vezes os primeiros
sinais/sintomas clínicos destas doenças ocorrem na cavidade oral, na forma
de queilite angular, glossite, candidíase oral, eritema difuso ou generalizado,
síndrome de boca ardente, ageusia, línguas inflamadas e com lesões
maculares na zona dorsal e ventral marcadas pela atrofia epitelial e pela
redução da espessura epitelial, ou ainda a isquemia da mucosa. Desta forma,
o médico dentista tem um importante papel no diagnóstico precoce destas
doenças de forma a evitar o aparecimento de sequelas mais graves e,
também, na promoção do início do tratamento médico o mais cedo possível.
No entanto, tendo o paciente ou não estas doenças, a deficiência de vitamina
B12 pode levar ao aparecimento de neuropatias assimétricas afetando
principalmente os membros inferiores, a zona posterior e as colunas laterais
da coluna vertebral.(24, 27)
Registou-se um caso no Brasil de uma paciente vegetariana que seguia
um regime vegetariano já há dois anos, tendo surgido no hospital com
queixas de ageusia, lábios desidratados e ardência na boca. Após um exame
clínico intra-oral observou-se que a paciente apresentava glossite com atrofia
das papilas, parestesia de algumas zonas enervadas pelo nervo mandibular e
ainda múltiplos eritemas dolorosos na mucosa oral e na face dorsal e ventral
da língua. Aliado ao exame clínico foram feitas análises sanguíneas tendo-
se verificado deficiência de vitamina B12. Foram prescritos suplementos de
àcido fólico, cobalamina e hidroxicobalamina durante 30 dias, e ainda, a
ingestão de fígado ou bife diariamente. No que diz respeito à avaliação da
cavidade oral observou-se que ao fim de 14 dias a maior parte das queixas
tinham desaparecido. Esta é uma das consequências negativas deste regime
12
quando seguido por muito tempo, uma vez que os níveis séricos do individuo
só começam a baixar em média ao fim de 2 a 5 anos da mudança de regime
alimentar, já que o organismo tem uma grande capacidade de
armazenamento de vitamina B12 ao longo do tempo.(27)
É também referido em alguns artigos que os baixos níveis plasmáticos
de vitamina B12 e folato estão relacionados com o aparecimento de lesões
pré-cancerígenas e com um possível aumento de incidência de cancro na
região da cabeça e pescoço. Ainda são necessárias mais investigações para
perceber a relação existente, mas pensa-se que um baixo nível de vitamina
B12 e folato pode levar a uma síntese, reparação e metilação de DNA
alterada que pode, concomitantemente, levar a uma hipometilação e à
ativação de certos oncogenes. Este é um aspeto importante para os médicos
dentistas da área da medicina oral, que devem alertar os pacientes para esta
possibilidade e, também, fazer um controlo periódico destes pacientes para
o despiste de possíveis lesões suspeitas. (28)
Outra vertente integrada no tema desta questão é a influência da dieta
no risco do aparecimento de tumores nas glândulas salivares, já que segundo
um estudo o consumo de vitaminas antioxidantes, particularmente, a
vitamina C e alimentos ricos em fibra como o feijão e o grão está associado
a esse risco, ainda que este seja reduzido.
É referido na literatura científica que a vitamina C pode ter um papel
importante na prevenção dos cancros orais e do trato respiratório, todavia
não é ainda claro o seu modo de atuação. Pensa-se que este facto esteja
relacionado com a sua capacidade de bloquear a produção de nitritos e, por
consequência, a formação de nitrosamina, que é um conhecido carcinogéneo,
muito comum no fumo do tabaco. Houve um estudo in-vitro que conseguiu
relacionar positivamente o alto consumo de vitamina C com a regressão
deste tipo de tumores. Esta ideia é reforçada pelos resultados de outros
estudos em que se verificou um efeito semelhante de importantes
13
antioxidantes vitamínicos e também de alimentos ricos em fibra como os
vegetais, o feijão e o grão na proteção de cancros relacionados com o
consumo do tabaco. (29) Esta informação é relevante para os vegetarianos e
vegans, uma vez que habitualmente têm maior consumo de vitamina C e
alimentos ricos em fibra na sua dieta, podendo hipoteticamente deduzir-se
que talvez tenham um menor risco para o aparecimento de tumores nas
glândulas salivares.
Estarão os vegetarianos e vegans mais sujeitos a alterações fúngicas? Existe ainda um outro aspeto a ter em consideração nesta subseção
relacionado com as possíveis alterações salivares em indivíduos
vegetarianos ou vegan, já que alguns estudos sugerem uma maior
prevalência de infeções por Candida mas curiosamente não pela espécie
Candida albicans, mas sim por outras formas de Candida, normalmente
menos comuns, como a C.tropicalis, C.galbratta, C.krusei(30). Pensa-se que
o principal fator predisponente para esta alteração possa ser a dieta
vegetariana por provocar diminuição do fluxo salivar, a reduzida capacidade
de tampão da saliva e a diminuição do pH (19). É também referido,
concomitantemente, que a alteração de alimentação para alimentos com
texturas e consistência mais dura possa levar a uma hiperqueratinização que,
tal como nos fumadores, providencia às espécies de Candida uma maior
resistência no epitélio(30).
Alterações no desenvolvimento dentário
Será uma dieta vegetariana ou vegan saudável para o desenvolvimento dentário nas crianças?
Durante o crescimento as crianças têm necessidade de um aporte
energético e vitamínico muito superior. Assim, os bebés, crianças e
14
adolescentes em regimes vegetarianos ou vegan podem ter maior
suscetibilidade a défices nutricionais.
Nestas idades a alimentação destas crianças é abundante de forma a
saciar, mas com baixo teor energético e vitamínico e contendo por vezes
inibidores à absorção de alguns nutrientes, como por exemplo, o ferro e o
zinco. Nas crianças o ferro é fundamental no processo de crescimento e
desenvolvimento cerebral, e apenas uma ligeira deficiência pode ter efeitos
adversos na função cognitiva, criar problemas comportamentais ou até
anemias. No caso do zinco, a descida dos níveis ótimos está associada a
anorexias, baixo crescimento e capacidades imunitárias reduzidas.
O cálcio tem um papel fulcral no desenvolvimento e crescimento
ósseo bem como no desenvolvimento dos tecidos duros como o esmalte. Para
que seja possível manter os níveis de cálcio é necessário que haja
concentrações ótimas de vitamina D, uma vez que esta é responsável pelo
metabolismo do cálcio no organismo. É uma vitamina importante na
calcificação dos tecidos duros dentários, podendo as crianças com
deficiência em vitamina D desenvolver amelogénese assintomática ou
dentinogénese imperfeita, uma condição difícil de tratar e que preconiza um
tratamento e acompanhamento constante por parte do medico dentista. Tem
também um papel importante na resposta imune dos tecidos periodontais e
ainda na manutenção da saúde óssea, uma vez que a diminuição na sua
concentração pode permitir uma maior atividade osteoclástica.
A falta de vitamina B12 que é uma grande preocupação nos adultos
vegetarianos, também se revela preocupante nas crianças, já que a
diminuição da sua concentração pode levar a problemas motores, cognitivos
e a atrasos no seu desenvolvimento. No que diz respeito à cavidade oral pode,
como referido anteriormente, levar ao aparecimento de glossites, isquemia
das mucosas, atrofia das papilas da língua, disfagias, parestesias e síndrome
de boca ardente. (31-33)
15
No entanto, a informação nesta área é muito escassa e não são
observadas, à luz da literatura atualmente disponível, diferenças
significativas no que diz respeito à prevalência de erosão dentária e cáries
dentárias quando comparadas com crianças de regimes omnívoros e também
não é possível, ainda, retirar conclusões definitivas acerca dos efeitos
positivos e negativos destas carências nutricionais na saúde oral das
crianças.(31, 34) Somente foi encontrado um estudo no qual se observou que
as crianças em regime vegan tinham um crescimento ligeiramente inferior,
em peso e altura, apesar da toma de suplementos e da alimentação de
substituição.
Avaliação do impacto do chá verde sobre a saúde oral
O consumo elevado de chá verde tem benefícios na saúde oral?
O chá verde é muito consumido pelos vegetarianos e vegans no dia a
dia, o que parece ser altamente benéfico, uma vez que é uma fonte de
polifenol, um importante antioxidante. Além deste antioxidante, o chá verde
tem na sua composição numerosas vitaminas, proteínas e minerais
importantes para a manutenção da saúde oral(35).
O chá verde tem ainda um papel importante na neutralização de radicais
livres, resultantes do stress oxidativo e do efeito pró-inflamatório do fumo
do tabaco, prejudiciais para os tecidos periodontais. Além disso, as
catequinas (EGCG – Epigallocatechin gallate, ECG – Epigallocatechin,
GCG – Gallocatechin galla), um tipo de polifenóis, libertadas pelo chá
verde, impedem a colonização e desenvolvimento de microorganismos como
P.gingivalis, P.intermedia, e P.nigrescen(36), que aderem à mucosa oral e
que libertam de metabolitos tóxicos que a destroem(35).
16
O chá verde pode ser igualmente importante para o esmalte e dentina
pois nas suas folhas existe flúor e outros polifenóis que têm um efeito
importante na redução da prevalência de cárie, inibição da atividade
bacteriana e remineralização dos tecidos duros(36, 37). As catequinas EGC
e EGCG, já referidas anteriormente, parecem impedir a libertação da enzima
salivar, a amílase, impedindo assim a sua ação na superfície dentária e a
adesão de Streptococcus muttans, o microorganismo mais prevalente nas
cáries dentárias (35), prevenindo a desmineralização dos tecidos duros(38,
39).
A halitose ocorre pela atividade proteolítica das bactérias anaeróbias
Gram negativas que degradam o substrato e libertam gazes responsáveis pela
halitose, como o sulfureto de hidrogénio, sulfureto de dimetilo e metil-
mercaptano(40). As catequinas presentes no chá verde têm um forte poder
antimicrobiano que parece suprimir a ação de bactérias anaeróbias e elimina
a produção de compostos sulfúricos voláteis(35).
Avaliação do impacto de produtos vegan sobre a saúde oral
Qual a influência dos produtos vegan na higiene oral?
Como já anteriormente foi referido a prevalência de erosão dentária
nos vegetarianos parece ser maior quando comparado com os indivíduos
omnívoros.(41) Como tal há algumas tentativas de prevenir e tratar este
problema respeitando o mesmo princípio dos produtos de origem orgânica.
Um dos exemplos é a utilização de colutórios produzidos a partir de óleos
vegetais como o óleo de girassol, azeite, óleo de palma, óleo de coco e óleo
de cártamo. Foi efetuado um estudo para avaliar a eficácia desses óleos e
observou-se uma diferença estatisticamente significativa entre o grupo
experimental e o grupo de controlo, em que se utilizava um colutório
considerado normal. Verificou-se que o óleo de palma demonstrava uma
17
menor erosão da superfície dentária e desmineralização face ao controlo. No
entanto, o mesmo não se observou nas formas ditas “puras” de óleo de
girassol, coco, azeite, cártamo ou numa emulsão com apenas 5% de óleo de
palma. Isto talvez seja devido ao facto de o óleo de palma conter tocotriénois
na sua composição, nutriente da família da vitamina E que permite a
penetração dos óleos nos tecidos duros e que parece ter um efeito
antioxidante contra reações oxidativas.(42)
Assim, entende-se que o único óleo de origem vegetal que terá um
efeito positivo no tratamento da desmineralização inicial e erosão dentária é
o óleo de palma puro. (43)
Surgiu a possibilidade de utilizar uma pasta de dentes reforçada com
vitamina B12 nos vegans como alternativa aos suplementos alimentares.
Para avaliar a eficácia desta foi realizado um estudo durante 12 semanas em
que os participantes tinham de escovar os dentes duas vezes ao dia, durante
dois minutos, com esta pasta. Para avaliar as concentrações foram realizadas
duas colheitas de sangue - uma no início das 12 semanas e uma no fim - das
quais foi retirado o plasma sanguíneo. Este foi analisado para determinar
concentração de vitamina B12 e do respetivo marcador holotranscobalamina.
No final do estudo observou-se que os indivíduos vegans que utilizavam esta
pasta tinham maior concentração de vitamina B12, o que permitiu concluir
que este método é um bom meio alternativo de suplementação desta vitamina
nos indivíduos vegetarianos.(44)
Muitos indivíduos vegetarianos defendem a não utilização de pasta de
dentes fluoretada, porque na composição de muitas destas pastas de dentes
disponíveis no mercado há gordura de carne de boi. Assim, muitos optam
por não utilizar todas as pastas que contenham flúor, tendo assim um
consumo de flúor abaixo do necessário para proteger as estruturas dentárias.
Deste modo, é muito importante alertar para a existência de pastas
18
fluoretadas feitas com gorduras de origem não animal como, por exemplo, o
óleo de coco, ou glicerinas produzidas à base de milho (geneticamente
modificado) ou à base de soja. (20)
Como alternativa aos colutórios usuais foi testada a utilização de
colutórios com extrato de folha de bambu e soluções de clorofilina com sódio
e cobre para combater o mau hálito e para avaliar a sua capacidade
antimicrobiana nas bactérias anaeróbias usualmente presentes na flora oral,
como a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermidai, Prevotella
nigrescence, Fusobacterium nucleatum. Os resultados obtidos foram
positivos pois demonstraram que em elevadas concentrações estes dois tipos
de colutório (extrato de folha de bambu - 0,16% e solução de clorofilina com
sódio e cobre - 0,25 %) têm poder inibitório sobre a proliferação de bactérias
na cavidade oral. Este pode ser, assim, um meio de higiene oral alternativo
mais ecológico e vegetariano/vegan, uma vez que são soluções de
componentes extraídos de plantas.(45)
Relativamente às escovas dentárias existem também várias opções
mais ecológicas e vegan-friendly do que as escovas normais de plástico.
Existem agora escovas de plástico 100% reciclado e cerdas de nylon, escovas
de cana de açúcar e óleo de mamoa e as escovas de bambu também na sua
maioria com cerdas de nylon, que apesar de ser referido como um
antibacteriano natural, tem uma elevada capacidade de absorção de
humidade. A maior parte destas escovas designadas alternativas utilizam
cerdas de nylon uma vez que as cerdas naturais parecem ser demasiado duras
e abrasivas. No entanto, há alguma preocupação com as cerdas de nylon, em
muitas marcas as cerdas são de nylon-6, que não é biodegradável podendo
ser um motivo de desagrado em indivíduos vegan(46). São também
necessários mais estudos que sobre a eficácia e segurança destas escovas no
19
que diz respeito à desorganização do biofilme, à microbiologia e ao efeito na
superfície dentária, de forma a definir se a sua utilização é recomendável.
Além de escovas existem também em algumas marcas escovilhões,
palitos e fios dentários de plástico 100% reciclado.
20
Conclusão
Após a análise detalhada da literatura desta temática foi possível
responder a algumas das questões que colocamos atrás:
• As dietas vegetarianas e vegan são associadas a uma baixa densidade
óssea quando comparadas com as dietas omnívoras e os indivíduos
vegans têm maior risco de fraturas ósseas.
• Não há uma alteração significativa da microbiota da saliva causada
pela dieta vegetariana ou omnívora.
• Os indivíduos vegetarianos mostraram um número significativamente
maior de dentes cariados e de superfícies cariadas do que os não
vegetarianos. Ainda se observa também que os vegetarianos
apresentam um maior risco para o aparecimento de erosão dentária.
• O chá verde, consumido largamente pelos indivíduos aderentes a estas
dietas, é um importante antioxidante que ajuda na proteção e regressão
de vários problemas da saúde oral, como a cárie dentária, a halitose e
a inflamação dos tecidos periodontais.
• Existem múltiplos meios alternativos de higiene oral respeitadores da
dieta vegan e com benefícios para as necessidades específicas destes
indivíduos.
Deste modo, este trabalho esclarece algumas dúvidas, fornece algumas
formas de atuação nestes pacientes e também informações importantes para
o raciocínio do medico dentista aquando da elaboração de um diagnóstico
ou possível plano de tratamento. Também esperamos que a realização desta
monografia abra portas a futuras reflexões mais profundas nesta área.
21
Perspetivas de trabalhos futuros
Não obstante das informações acima referidas no desenvolvimento há
perguntas às quais neste momento não temos a possibilidade de responder,
tais como, a possibilidade de os vegetarianos apresentarem ou não maior
suscetibilidade ao aparecimento da doença periodontal, ao aparecimento das
alterações fúngicas, às patologias do ramo da medicina oral e aos efeitos na
saúde oral das crianças. Será necessária uma investigação mais rigorosa,
preferencialmente estudos longitudinais ou de maior grau de evidência
cientifica, com observação clínica destes parâmetros que permitam validar o
exposto e estabelecer formas de recomendação para elaborar guidelines para
o medico dentista relativamente aos procedimentos a ter face a um paciente
com este tipo de dieta.
22
Índice de figuras Figura 1 - Parâmetros dentários nos indivíduos vegetarianos e não
vegetarianos Fonte: Influence of fruit consumption and fluoride application on the prevalence of caries and erosion in vegetarians—a controlled clinical trial (sem autorização do autor) .............................. 8
23
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Anexos
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