Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Parentesco Edad Nacionalidad Sexo Ocupación Domicilio: calle Número Colonia Código postal Ciudad/Alcaldía/Mpio. Estado Tel. trabajo e-mail trabajo Celular e-mail personal RFC (adjuntar cédula de identificación fiscal, obrigatorio con homo clave)

Declaro que la información proporcionada en este formulario es veraz; entiendo que de no serlo, la reclamación del seguro de orfandad que hiciera puede no proceder, a criterio de la Compañía de Seguros.

Firma del Alumno Firma del Padre o Tutor

ID Fecha de solicitud Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Carrera Semestre Sexo Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Domicilio: calle Número Colonia Código postal Ciudad/Alcaldía/Mpio. Estado Tel. casa Celular e-mail UP e-mail personal

de orfandad para padre o tutor

CAMPUS MÉXICODepartamento de becas Tel. 5482-1600 ext 6218

CAMPUS AGUASCALIENTESDepartamento de Tesorería

Tel. 910-62-00 ext. 7317

CAMPUS GUADALAJARADepartamento de TesoreríaTel. 1368- 2200 ext. 4625

DATOS DEL ALUMNO

DATOS DEL PADRE O TUTOR (Responsable de pagar colegiaturas)

OBSERVACIONES: a) Fecha límite de entrega del formato primera semana de inicio de clases. b) Es responsabilidad del alumno mantener actualizada su información. c) La póliza se pagará conforme al clausulado por la compañía de seguros (los dos primeros años no aplica el caso de suicidio en campus México y Aguascalientes). d) La edad del asegurado (responsable económico del alumno) no deberá ser mayor a 70 años.

ALTA DE SEGURO