Alteraciones metablicas y enfermedad cardiovascular

Son bien reconocidas las repercusiones que distintos trastornos metablicos

pueden tener sobre el aparato circulatorio; pero son motivo constante de

investigacin los mecanismos por los que se producen estas interacciones y, por

tanto, las posibilidades diagnsticas y teraputicas de las que podemos disponer

en este campo.

Estudios clsicos como el de Framingham y el Mltiple Risk Factor Intervention

Trial (MRFIT) detectaron ya la relacin entre la concentracin de colesterol srico

y la incidencia y mortalidad de cardiopata isqumica 1, 2 , relacin que se ha

demostrado intensa, continua y gradual.

En cambio la correlacin es inversa entre la fraccin de colesterol ligado a

lipoprotenas de alta densidad (HDL) y el riesgo de cardiopata isqumica, como

demuestran tambin el estudio de Framingham 3 , PROCAM4 y Atherosclerosis

Risk in Communities (ARIC) 5 entre otros, encontrando este ltimo una relacin

ms slida en mujeres que en hombres. As el aumento de 1 mg/dl de colesterol

HDL implica una reduccin en un 2 % de riesgo relativo de incidencia de episodios

coronarios en varones y en un 3 % en mujeres.

Tambin los estudios experimentales avalan esta correlacin entre alteraciones de

las concentraciones de colesterol y riesgo vascular 6, 7 .

Las dislipidemias intervienen ya en el proceso de la arterioesclerosis desde sus

primeras fases. La primera etapa de la aterognesis es la disfuncin endotelial y la

hipercolesterolemia, entre otros agentes (hipertensin arterial, componentes del

humo del tabaco, aminas vasoactivas, productos glicados, inmunocomplejos,

infecciones), es causa de dao endotelial.

Con la alteracin del endotelio, las partculas ligadas a lipoprotenas de baja

densidad (LDL) circulantes en exceso pasan fcilmente al espacio subendotelial

donde sufren alteracin oxidativa y promueven la expresin de molculas de

adhesin de monocitos. stos, atrados al espacio subendotelial por factores

quimiotcticos producidos en la pared vascular por estmulo de las LDL oxidadas,

se diferencian en macrfagos.

En un intento de defensa los macrfagos fagocitan las LDL oxidadas. Sin embargo,

estos macrfagos cargados de partculas adquieren aspecto de "clulas

espumosas" y liberan citocinas y factores de crecimiento, con lo que proliferan las

clulas lisas de la pared vascular. Adems, al morir los macrfagos cargados de

lpidos liberan productos txicos para el endotelio 7 . Si el dao endotelial permite

que las plaquetas contacten con el tejido subendotelial se libera factor de

crecimiento derivado de las plaquetas. As, la respuesta de los macrfagos, que

inicialmente podra interpretarse como mecanismo defensivo, contribuye a la

larga al proceso aterosclertico, favoreciendo la proliferacin celular, fibrosis y

ms lesin endotelial.

Recientemente se ha relacionado la rigidez arterial valorada mediante la velocidad

de la onda de pulso con los niveles de protena C reactiva, lo que proporciona

argumentos para pensar que la actividad inflamatoria puede estar implicada en el

aumento de la rigidez arterial 8 . Puede decirse hoy que la disfuncin endotelial

seguida de la oxidacin de las partculas lipdicas en el lecho subendotelial y la

respuesta inflamatoria inician el camino del proceso aterognico dependiente de

la hipercolesterolemia.

El otro mecanismo de defensa frente a las LDL lo constituyen las partculas HDL,

que no slo contribuyen al transporte reverso de colesterol, sino que disminuyen

la oxidacin de las partculas LDL y tienen accin antiinflamatoria, con lo que

ejercen su efecto protector 9, 10 .

As, el desequilibrio metablico producido por el exceso de colesterol LDL y/o

reduccin de HDL resulta un factor central de riesgo vascular.

Sabemos adems que la hipercolesterolemia puede causar tambin disfuncin

vascular y cardaca alterando la fluidez de las membranas celulares, lo que

repercute en el funcionamiento de los transportadores catinicos 11 .

El NCEPATP-III 12 ya ha sealado las cifras de colesterol LDL que seran deseables

segn el riesgo cardiovascular, y as en caso de que a la hipercolesterolemia no la

acompae ningn otro factor de riesgo o solamente un factor de riesgo vascular el

objetivo del tratamiento hipolipidemiante es conseguir concentracin de LDL

inferior a 160 mg/dl; si hay dos o ms factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

acompaantes es deseable alcanzar concentraciones de LDL inferiores a 130, y en

caso de enfermedad coronaria o equivalentes (DIABETES mellitus, enfermedad

arterioesclertica o cmulo de factores de riesgo vascular que proporcionan riesgo

superior al 20 % a los 10 aos) el objetivo es conseguir reducir a menos de 100 el

valor de colesterol LDL.

El umbral de riesgo que el ATP-III considera para colesterol HDL es inferior 40

mg/dl; sin embargo, tambin se puede considerar que el riesgo para la mujer

empieza con umbral de colesterol HDL inferior a 50 mg/dl.

Es mayor el valor predictor de colesterol HDL para las personas de edad y en

cambio las cifras de colesterol LDL tienen a partir de los 60 aos escaso valor

predictor 13, 14 .

La concentracin de triglicridos supone tambin riesgo vascular, que algunos

autores estiman como un factor de riesgo independiente 15 . Adems su frecuente

asociacin a hipertensin arterial, obesidad, reduccin de concentracin de coles

terol HDL y otras situaciones clnicas obliga a prestar atencin a la

hipertrigliceridemia en cada uno de los contextos que puede aparecer. El mismo

documento del NCEP, anteriormente citado 12 , con sidera deseable una

concentracin de triglicridos inferior a 150 mg/dl.

LA DIABETES MELLITUS es un sndrome metablico que resulta de una diversidad

de vas patognicas cuya repercusin es decisiva sobre el aparato circulatorio hasta

el extremo de que el riesgo de infarto de miocardio que sufren los pacientes con

DIABETES MELLITUS TIPO 2 es semejante al de los pacientes que ya han sufrido

infarto de miocardio 16 .

Por ello el ATP-III incluye al paciente DIABTICO COMO grupo de riesgo similar a

los de prevencin secundaria y por tanto el objetivo a alcanzar en cuanto a

colesterol LDL debe ser inferior a 100 mg/dl.

En su accin aterognica se ven implicadas las alteraciones del perfil lipdico

(elevacin de colesterol LDL y reduccin de colesterol HDL e hipertrigliceridemia),

pero tambin las alteraciones de funcin endotelial que en el DIABTICO pueden

producirse a consecuencia de la hiperglucemia 17 , de la elevada concentracin de

cidos grasos libres18 y del aumento de la resistencia insulnica19 .

Tambin hay que tener en cuenta que en la DIABETES mellitus tipo 2, como

tambin ocurre en algunas dislipidemias, la presencia de partculas LDL pequeas

y densas, que penetran ms fcilmente en territorio subendotelial y son ms

susceptibles a la oxidacin, aumenta el riesgo de aterognesis. As sta depende

no slo de la cantidad, sino tambin de la clase de partculas.

Recientemente se ha valorado que la resistencia a la oxidacin de las partculas

LDL est disminuida entre los descendientes de pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 y asimismo ciertas molculas de adhesin de monocitos (ICAM-1 solubles)

se encuentran aumentadas en la circulacin. Es decir, que puede existir ya un

riesgo incrementado de arterioesclerosis en estas personas aun antes de

manifestarse en ellas el problema metablico 20 .

Tambin el estudio de Framingham nos ha mostrado el valor predictivo de la

obesidad en cuanto al riesgo de cardiopata isqumica; dicho riesgo se puede

considerar independiente de la intolerancia a la glucosa, la presin arterial elevada

y las concentraciones no deseables de colesterol LDL, triglicridos y colesterol HDL

que pueden acompaarle 21 .

Como sabemos, la distribucin abdominal o central de la obesidad es una

importante caracterstica predictiva del riesgo vascular y puede formar parte del

sndrome plurimetablico o sndrome X en asociacin a hiperglucemia en ayunas,

hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y disminucin de colesterol HDL 22 .

Tambin la elevada concentracin de homocistena de origen gentico, pero

aumentada por la deficiencia de vitaminas B6, B12 o de folato, se ha mostrado

como factor de riesgo de enfermedad coronaria y tambin cerebrovascular, e

incluso ha sido sealado el efecto favorable de la administracin de vitamina B6 y

cido flico sobre la arterioesclerosis 23, 24 .

A su vez, y desde otro punto de vista, el estudio de pacientes circulatorios nos lleva

a detectar en ellos con frecuencia trastornos metablicos acompaantes y as

sabemos que al estudiar al paciente hipertenso se encuentran elevaciones de

colesterol en el 80 % de los casos de hipertensin arterial esencial e

hipertrigliceridemia en un 50 % 25-27 .

Es posible que existan mecanismos patognicos comunes entre hipertensin

arterial y dislipidemia, como es el caso de la resistencia insulnica e

hiperinsulinemia acompaante que provoca por una parte aumento de la actividad

del sistema nervioso simptico, retencin renal de sodio y proliferacin celular del

msculo liso arteriolar y por otra disminucin de la actividad de lipoproteinlipasa,

lo que condiciona un cmulo de partculas ligadas a lipoprotenas de muy baja

densidad (VLDL) ricas en triglicridos y con frecuencia disminucin en la

concentracin de colesterol HDL.

As las demostraciones de las que actualmente disponemos relacionando los

disturbios metablicos con el dao vascular obligan a que en nuestra prctica

clnica tengamos siempre en cuenta la necesidad de actuar de forma global sobre

el riesgo cardiovascular, realizando en nuestro ejercicio mdico una accin

integradora e individualizada.