ALTERNATIVAS A LA PROBLEMATICA DEL CONTROLDE LOS ESTUPEFACIENTESEN EL HOSPITAL(II)

Dr . P . VentayolSubdirector General de Evaluación

de MedicamentosMinisterio de Sanidad y Consumo

Buenos días . En primer lugar, creo que es difícil hablar después de cuatro ora-dores de la categoría que me han precedido . Lógicamente se han tratado as-pectos prácticos, aspectos legislativos y aspectos que se dirigen al control dela Administración . Sin embargo, yo creo que tengo alguna cosa que añadir . In-tentaré ser breve.

Pero tengo que deciros y afirmaros, por supuesto, que el control que se ha lle-vado por los farmacéuticos de hospital sobre el tema de estupefacientes hasido un control serio, riguroso, muchas veces con el sacrificio personal y otras,tal como les he dicho antes, con intenciones de no implicar a personas y enti-dades que realmente están tan implicadas como el propio farmacéutico.

¿Por qué digo que se ha controlado bien? Bueno, hay datos estadísticos quenos pueden decir que efectivamente se ha controlado bien . Quizás yo resumauno de los pocos que en este momento tengo a mano, digo resuma solamenteen el periodo del año 80 al 84 . España está consumiendo dosis terapéuticasde estupefacientes muy por debajo de Bélgica, Francia, Reino Unido y Esta-dos Unidos. Exactamente está consumiendo más o menos el 30% de estupe-facientes que consumen estos países que hemos citado anteriormente . Y aquíyo voy a deciros algo más. Creo que les tenemos miedo a los estupefacientes,creo que realmente entre tanta disposición legal, tanto parte, digamos oficialu oficioso, llega un momento en que el estupefaciente no se usa con la facili-dad con que se debe usar y se usa con temor . Yo espero que estos años cam-bien bastante este esquema, y voy a intentar decir por qué este esquema debecambiar.

En principio voy a dejar una cosa aparte, separada para todos, que es un he-cho concreto, que el mejor esquema de control de estupefacientes consisteen una dispensación hospitalaria diaria e individualizada . Este tema no lo voy

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a tratar porque muchos mejores expertos que yo hay en esta sala y podrían to-carlo mejor, pero aparte de esto hay una serie de realizaciones que tendremosque intentar realizar pensando únicamente en el tema sanitario . Estas realida-des van a dos tipos de tratamiento en el tema del dolor : Tratamiento de doloragudo y tratamiento de dolor crónico, con pautas distintas a las actuales . No-sotros nos encontramos, por ejemplo yo me he encontrado muchas vecescomo Director Provincial de Sanidad o como Inspector Provincial de Farma-cia, con que el farmacéutico desconoce, en el caso de tratamiento de doloragudo, intenso por supuesto, el concepto de extradosis, y cree que el concep-to de extradosis es que es una dosis superior a aquella que está referenciadaen los libros oficiales como farmacopeas, o como incluso los propios prospec-tos, porque nuestra farmacopea es realmente obsoleta y carece de contenido.El concepto de extradosis es un concepto que va fuera, en el caso del trata-miento agudo, y va por completo separado de la dosis, es decir, que el trata-miento agudo, por ejemplo de un dolor de infarto, puede repetirse en la dosispor encima de la terapéutica porque el dolor no ceda, y no es extra-dosis . Estees un concepto que lamento deciros, pero casi todo un colegio provincial ig-noraba este hecho . El concepto de extradosis nace normalmente cuando apa-rece una dosis repetida por encima de 8, 1 0, 12 días, que es cuando realmen-te hay el peligro cierto de que la persona que consume este estupefacientequede habituada a él . Entonces Sanidad pide tres cosas que aquí no se hancomentado, por eso he cogido las pinceladas que quedaban sueltas . Pide re-conocimiento oficial de esa extradosis para evitar que los tratamientos de ex-tradosis supongan la aparición de adictos o de personas que tengan depen-dencia a estos estupefacientes . En este sentido cabe recordar únicamenteque es bastante fácil conseguir el carnet de extradosis, que se concede bajotres puntos de vista muy claros : tratamientos oncológicos a término, que esquizás el más claro de todos ; tratamientos en pautas de deshabituación conmetadona, y repito lo de pautas de deshabituación, que no son pautas demantenimiento, y también en aquellas terapias muy, digamos, temporalmenteinciertas de dolores muy intensos, que van a sufrir otro tratamiento posterior;por ejemplo, en el caso de neuralgias de trigémino que van a sufrir irradiacio-nes o bien incluso intervenciones quirúrgicas . Esos son los tres únicos casosen que Sanidad normalmente concede carnet de extradosis.

Por lo que respecta al tratamiento del dolor agudo no voy a insistir . Se usannormalmente estupefacientes por vía inyectable y normalmente de vida corta,quizás demasiado corta, porque a veces, por ejemplo una metadona cuya vidamedia está cercana a las 12 horas, está entre las 8 y 17 horas normalmenteaunque se va acumulando, pues da un margen terapéutico suficiente y 12 ho-ras de mantenimiento a nivel de analgesia.

En el tratamiento del dolor crónico lo estamos haciendo muy mal, y lo esta-mos haciendo muy mal sobre todo a nivel ambulatorio . A nivel hospitalarioestá mejorando con la creación de unidades de dolor que ya marcan pautasdiferenciadas para tratamiento con esquemas que normalmente ellos agru-

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pan en cuatro estados, pero a nivel ambulatorio estamos usando estupefa-cientes muy mal . Usamos inyectables de vida corta . Esto lógicamente condu-ce a que el paciente oncológico al que hay que procurar la mejor reinserciónsocial, la mejor calidad de vida, siga dependiendo de su inyección práctica-mente cada 4 horas ; 6 horas en el caso máximo de duración de tratamientoentre dos inyectables . No permite un sueño reposado, se acude a la enferme-dad repetidamente, se acude a la familia, los opiáceos se dan a petición delenfermo y esto causa un círculo vicioso que conduce a una vida absolutamen-te desagradable por parte de la persona en tratamiento oncológico . Es ade-más cierto que se acompañan dificultades, y lo digo como Director Provincialdel Ministerio, se acompañan dificultades a veces de encontrar una farmaciaque dispense repetidamente estos productos, cosa que yo creo que es anti-ética y por supuesto antideontológica, y a veces se encuentran dificultadespara encontrar un médico que prescriba con la rapidez suficiente los mismosestupefacientes . Esto conduce a un cambio de mentalidad que países comoCanadá, o Estados Unidos, o incluso Inglaterra, han avanzado bastante . Sesustituyen los inyectables de vida corta por formas orales . Tenemos tantomiedo a los estupefacientes que desconocemos que normalmente se absor-ben bastante bien por vía oral, y sobre todo la metadona se absorbe muy bien;la morfina también se absorbe, aunque lógicamente llega a un 50% de su ni-vel de absorción, y este desconocimiento nos hace rehuir una vía que en trata-miento ambulatorio y fuera del hospital es una vía preciosa . Lo único que hayque hacer es aumentar la dosis, porque hay menos absorción . Si además seacompañan efectos de liberación prolongada se consiguen a veces, con trata-mientos de 2 comprimidos al día, niveles de analgesia suficientes sin efectossecundarios de punta como tienen los inyectables, y al mismo tiempo se con-sigue desviar la atención del posible uso indebido, porque el drogadicto buscavías rápidas y acción de pico, o sea, busca el émbolo del inyectable de vía rápi-da para que, como ellos dicen en su lenguaje vulgar, «les llegue al cerebro pordetrás y les salga por delante».

Esta es una de las cosas de las que hay que mentalizarse, porque indudable-mente el cambio va a ser brutal . Habrá más consumo de estupefacientes, ha-brá vías distintas de administración, vías distintas de sedación para nuestrospacientes oncológicos . Esto significará aumentar los controles . Yo me hepreocupado de ver qué forma de controles hay en este mundo más civilizado,quizás que el nuestro, al cual hemos de atender . Los controles normalmentese ejercen bajo dos puntos de vista : uno es el control por prescripción escrita amano, toda, no solamente la firma, para garantizar la identidad del médico ydel paciente y luego un control informático que acude siempre a niveles cen-trales buscando que un paciente no esté tratado por varios médicos . Este esun poco el esquema general de lo que yo tenía previsto para explicarles . Porsupuesto, quizás hubiera durado más mi intervención si no les viera un pococansados, pero decirles que en el Plan Nacional sobre Drogas, que es un planque está asociado, en cuanto a su elaboración, por un hecho comunitario en el

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que casi todas las Comunidades Autónomas han participado en la elabora-ción del plan, figuran cuatro principios básicos que creo que son de interésfarmacéutico . Los criterios de actuación y medidas que el Plan General deDrogas prevé son, indudablemente, un aumento del control sobre los medica-mentos estupefacientes y psicotrópicos . También prevé un estudio de la evo-lución de este consumo a fin y efecto de desviar y de detectar cualquier des-viación posible, y por supuesto publicar una ley concreta de estupefacientesque resuma de una forma más o menos correcta todos los textos dispersosque desde el año 1915 han ido apareciendo en nuestra legislación.

Y nada más, temo haber sido breve, pero creo que así quedará tiempo para eldiálogo en profundidad . Muchas gracias.

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