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Sara Ruiz Sacristán
Basilio Teja Ruiz
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Alternativas en la administración parenteral de fármacosen emergencias. La vía intraósea
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Alternativas en la administración parenteral de fármacos en emergencias. Lavía intraósea, trabajo fin de grado
de Sara Ruiz Sacristán, dirigido por Basilio Teja Ruiz (publicado por la Universidad de LaRioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
1
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA DE LA RIOJA
ALTERNATIVAS EN LA
ADMINISTRACIÓN PARENTERAL
DE FÁRMACOS EN EMERGENCIAS.
LA VÍA INTRAÓSEA.
TRABAJO FIN DE GRADO
AUTORA: SARA RUIZ SACRISTÁN
TUTOR: BASILIO TEJA RUIZ
Cotutores: Mª Ángeles Gil Hervías y Salvador Peñalva Abrisqueta
Lugar: Logroño, Escuela Universitaria de Enfermería de La Rioja. Fecha de entrega:
20/06/2016
Curso académico 2015/2016. Convocatoria: Junio 2016
2
ÍNDICE DE CONTENIDO
RESUMEN / ABSTRACT
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................... 6
2. OBJETIVOS ............................................................................. 11
3. METODOLOGÍA ........................................................................ 12
4. DESARROLLO .......................................................................... 14
4.1. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN .................................................... 14
4.2. ANATOMOFISIOLOGÍA ÓSEA .................................................................................. 17
4.3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS ............................................................................... 19
4.4. EVIDENCIA CIENTÍFICA PARA SU USO ................................................................ 20
4.4.1. ¿Qué se puede administrar? ............................................................................... 22
4.5. DISPOSITIVOS UTILIZADOS EN LA TÉCNICA ..................................................... 23
4.5.1. Dispositivo de colocación manual ....................................................................... 23
4.5.2. Dispositivos de colocación mediante taladro .................................................... 24
4.5.3. Dispositivos de colocación mediante disparo ................................................... 25
4.6. ZONAS ANATÓMICAS DE INSERCIÓN .................................................................. 28
4.7. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES .......................................................... 30
4.7.1. Indicaciones............................................................................................................ 30
4.7.2. Contraindicaciones ................................................................................................ 31
4.8. PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE LA VÍA IO ........................................... 32
4.8.1. Dolor en pacientes conscientes .......................................................................... 36
4.9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA .................................................................................. 37
4.9.1. Cuidados de enfermería del dispositivo IO ....................................................... 37
4.9.2. Cuidados de enfermería al paciente con una vía IO ....................................... 38
4.11. COMPLICACIONES DERIVADAS DE SU UTILIZACIÓN ................................... 43
3
5. CONCLUSIONES ...................................................................... 44
6. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................... 46
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Diferentes medicamentos administrados por vía IO ...................................... 22
Tabla 2. Aspectos importantes de cada dispositivo .................................................... 27
Tabla 3. Lugares de elección según la edad del paciente .......................................... 29
ÍNDICE DE IMÁGENES
Figura 1. Anatomía ósea ............................................................................................ 18
Figura 2. Dispositivo COOK® ..................................................................................... 23
Figura 3. Dispositivo Sur Fast® .................................................................................. 24
Figura 4. Jamshidi® ................................................................................................... 24
Figura 5. EZ-IO® ........................................................................................................ 24
Figura 6. BIG®; adultos y pediátrico ........................................................................... 25
Figura 7. FASTTactical, FASTResponder, FAST1 ..................................................... 26
Figura 8. Colocación del dispositivo FAST® .............................................................. 27
Figura 9. Zonas anatómicas de referencia. Tibia distal, húmero y tibia proximal ....... 28
Figura 10. Colocación aguja COOK® ......................................................................... 33
Figura 11. Dispositivo BIG® insertado en tibia proximal ............................................. 34
Figura 12. Colocación de EZ-IO® en tibia proximal .................................................... 34
Figura 13. Correcta colocación del dispositivo EZ-IO® .............................................. 34
Figura 14. Nociceptores ............................................................................................. 36
4
RESUMEN
El objetivo de este estudio es favorecer el conocimiento del profesional de enfermería
sobre la vía intraósea. Con este trabajo se intenta demostrar la evidencia científica de
una alternativa factible, cuando el acceso vascular mediante vías venosas periféricas
resulta difícil o imposible. Para ello se han utilizado artículos de la literatura científica
médica y enfermera relacionados con el acceso vascular intraóseo
El marco en el que se desarrolla el uso de la vía intraósea son los sistemas de
emergencias. El acceso intraóseo es una vía de administración que permite infundir
fármacos mediante un catéter situado en la médula ósea. Constituye una vía de
acceso rápida y eficaz al sistema vascular. Su utilidad está indicada en situaciones de
extrema urgencia cuando se tarda mucho en canalizar una vía venosa periférica (más
de 90 segundos) o ésta no se consigue tras 2-3 intentos. Este acceso permite la
administración de líquidos, electrolitos y fármacos de forma comparable a la vía
venosa. Para su inserción existen diversos dispositivos intraóseos y varios lugares de
colocación a elegir. Una adecuada formación enfermera en la inserción y el manejo del
dispositivo intraóseo contribuyen a que sea una vía con escasas complicaciones.
Por último, se concluye que la vía intraósea es un acceso temporal, de fácil
aprendizaje y colocación y también de pocas complicaciones.
Palabras claves: emergencias, vía intraósea, acceso vascular, dispositivo intraóseo
ABSTRACT
The purpose of this study is to encourage the knowledge of registered nurse about
the intraosseous. With this studio, we are trying to prove the scientific evidence
about a feasible alternative, when the vascular access through peripheral venous
lines is difficult or impossible. In order to achive this, we used scientific nursing and
medical literature articles related to the intraosseous vascular access.
The intraosseous line is pursued in the framework of medical emergencies. The
intraosseous access is a way of administration of the medicinal product in the bone
marrow by a catheter. It is a quick and efficient access to the vascular system. This
utility will be particularly useful in emergency cases when it is really complicated a
venous line access. Also It allows fluids, electrolytes and medicine in a similar way
to central venous lines. There are a several different types of medical intraosseous
devices and several placements for apply them. An adequate nursing training
makes the intraosseous a soothly option.
5
In conclusion, the intraosseous line is a temporary access with an easy training
and positioning and with very few complications.
Keywords: prehospital emergencies, intraosseous, vascular access, intraosseous
device
6
1. INTRODUCCIÓN
La mayoría de las emergencias médicas tienen un inicio brusco y una elevada tasa de
complicaciones y mortalidad en los primeros momentos. Una atención sanitaria in situ
se convierte en primordial para favorecer la estabilización y recuperación de la
persona afectada (1).
Existe un nexo de unión entre el tiempo de atención de una emergencia y la
efectividad de la asistencia. Esta relación influye en términos como la disminución de
la mortalidad o la calidad de vida de futuro, en condiciones como el ictus, el
politraumatismo y el síndrome coronario agudo (SCA).
Dada la importancia de “el tiempo” en estas situaciones, resulta imprescindible
establecer una estrecha coordinación entre el servicio de emergencias prehospitalario,
la unidad de urgencias hospitalarias (UUH) y la unidad de cuidados intensivos (UCI)
(1).
A pesar de la variabilidad etiológica de emergencias que se puede encontrar en el
medio extrahospitalario, la atención a un paciente crítico se hace mediante una
valoración inicial común a todas las situaciones de riesgo vital; seguida de un
tratamiento específico para cada patología concreta (2).
La asistencia inicial en la emergencia sanitaria se basa en una valoración llamada
ABC. Dicha valoración incluye un conjunto de técnicas y maniobras que tienen como
objetivo restaurar la circulación y la respiración espontánea del herido, minimizando
las lesiones y complicaciones.
Esta primera toma de contacto con el paciente permite objetivar el problema y
establecer prioridades en el tratamiento. Es decir, que una valoración inicial rápida de
la situación, es esencial para simplificar y facilitar el inicio terapéutico. Esta asistencia
se realizará de forma secuencial en varios escalones, y no se debe pasar de un
escalón previo a otro posterior hasta haber solucionado el primero (3).
La secuencia es la siguiente:
A- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical.
B- Control de la respiración o ventilación.
C- Control del estado circulatorio. Una vez tenemos la vía respiratoria permeable y el
paciente está respirando, se evalúa la circulación con parámetros cómo: la coloración
7
y temperatura de la piel, el pulso, la valoración de hemorragias externas, el relleno
capilar del lecho ungueal... (4)
La presencia de signos sugerentes de shock tales como palidez, sudoración y frialdad
cutánea, aumento del tiempo de relleno capilar, alteración del nivel de conciencia,
taquicardia e hipotensión es una clara indicación para asegurar dos vías venosas
periféricas de gran calibre (14G), que permitan perfundir un volumen grande de líquido
en poco tiempo.
También en las personas con otras patologías, habrá que asegurar del mismo modo
un acceso vascular para la administración de fármacos (2).
El método utilizado con más frecuencia para el acceso vascular es la canalización de
un catéter venoso periférico. Establecer un acceso rápido para la infusión de fármacos
y líquidos es una función de enfermería que resulta imprescindible en la RCP
(resucitación cardiopulmonar) avanzada.
En los niños la canalización de una vena puede ser difícil y frustrante, sobre todo en
situaciones en las que los pequeños vasos están colapsados. Dada la necesidad
urgente de conseguir un acceso vascular Castellanos Ortega et al. establecen un
orden de prioridades de actuación (3):
1. Seleccionar una vena periférica gruesa, accesible, próxima a la circulación
central y cuya canalización no interfiera con el resto de las maniobras de
reanimación.
2. Si no se consigue tras 2-3 intentos o consumidos 90 segundos, rápidamente
canalizar una vía intraósea sin pérdida de tiempo.
3. Si ésta tampoco se consigue y el paciente está intubado, puede utilizarse el
tubo endotraqueal para administrar la adrenalina.
4. Durante la RCP únicamente se canalizará una vía central cuando no haya sido
posible canalizar otra vía o si el reanimador tiene amplia experiencia en la
técnica.
El estudio citado está dirigido a la reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría.
No obstante esta secuencia de actuación podría equipararse a la utilizada en adultos.
Algunos de los motivos que llevan a la vía endovenosa a ser la primera opción de
abordaje y utilización son los siguientes (5, 6):
- Consigue el efecto inmediato de los fármacos administrados.
8
- Permite controlar las variables farmacocinéticas y farmacodinámicas. Hay
fármacos que necesitan mantener concentraciones plasmáticas de forma
mantenida, lo que precisa una forma de administración continuada.
- Es la única vía de administración para determinados fármacos por ser
inactivados o escasamente absorbidos por otras vías.
- Permite asegurar la biodisponibilidad del fármaco. El resto de vías tienen
barreras entre el punto de entrada y el órgano diana.
Podría decirse que un equivalente a la vía endovenosa en situaciones de emergencia
es la vía intraósea.
1.1. CONTEXTO HISTÓRICO DEL DESARROLLO DE LOS ACCESOS VASCULARES
Un famoso historiador decía que “hay que comprender el pasado para comprender el
presente”. El desarrollo de los catéteres intravenosos y de los servicios de
emergencias han sido hechos muy ligados a la evolución de las vías de administración
en casos de urgencia.
La inyección intravenosa fue descrita por primera vez en el siglo XVII, por Christopher
Wren, un célebre arquitecto de Reino Unido. Sus fines originarios fueron
experimentales y no terapéuticos, mediante la administración de sustancias como vino,
cerveza o azafrán en animales. Con los años, médicos alemanes desarrollaron la
aplicación terapéutica en el hombre (7).
Hasta el siglo XIX no se generalizó esta técnica en Europa. Las epidemias de cólera
sufridas por aquel entonces, fomentaron el uso de la vía intravenosa para la
rehidratación de estos enfermos. Con ello se consiguió una reducción importante en la
mortalidad. Esta vía fue evolucionando, hasta que en la década de los 50, del siglo XX,
la administración endovenosa tuvo su mayor desarrollo tecnológico. Pronto se
demostró su eficacia y se difundió con rapidez. De esta forma la vía endovenosa
posibilitó el uso de los vasos sanguíneos con fines terapéuticos, para la administración
de fluidos y fármacos. Se convirtió en la vía de utilización por excelencia.
En España el desarrollo y perfeccionamiento de las vías vasculares tuvo lugar unos
años antes del desarrollo de los servicio de emergencias.
A nivel nacional los Servicios de Emergencia Médica se desarrollaron con lentitud,
fundamentalmente a partir de los años 80. Su desencadenante fue el Informe Defensor
del Pueblo (8) que denunció la situación de las urgencias médicas de nuestro país.
Esta presión social fue uno de los factores que impulsó la creación de la SEMES
9
(Sociedad Española de Medicina de Emergencias), además de las altas cifras de
mortalidad extrahospitalaria por patologías cardiacas y los accidentes de tráfico. Esa
demanda consiguió también la creación de secciones sanitarias en cuerpos como el
de Bomberos y Salvamento, dedicados a la emergencia médica extrahospitalaria, y la
inversión en unidades móviles medicalizadas que se pusieron al servicio de
dispositivos como Insalud, Protección Civil, la DGT, Cruz Roja o Cuerpos de
Bomberos (9).
Diferentes estudios, así como la experiencia, han ido demostrando que un tratamiento
in situ de la emergencia disminuye el riesgo de complicaciones. Esto hizo plantearse
una mejora en la atención sanitaria de las emergencias en el medio extrahospitalario; y
se sustituyó el concepto arraigado de "cargar y correr" que consistía en una recogida
rápida del paciente del lugar del accidente y su transporte inmediato hacia el hospital,
por el de "estabilizar y trasladar” que hoy en día permanece vigente en nuestro país (2,
9).
1.2. JUSTIFICACIÓN
La enfermería es imprescindible en cualquier ámbito relacionado con la sanidad y
supone una pieza fundamental en emergencias hospitalarias y extrahospitalarias.
Estos profesionales son los encargados de establecer un adecuado acceso venoso
periférico en los pacientes que requieren tratamiento urgente.
La vía utilizada por excelencia en estas situaciones es la vía venosa periférica. Al
canalizar una vía, si el primer intento resulta fallido es muy probable que se vuelva a
intentar produciendo una obstinación terapéutica, además de la molestia del paciente y
la pérdida de un tiempo que puede ser vital.
Hasta hace poco tiempo la segunda opción de administración de medicación era la vía
endotraqueal, sin embargo las últimas recomendaciones del Consejo Europeo de
Resucitación (ERC) la colocan por detrás de la llamada vía intraósea. La actual y
creciente importancia de esta vía intraósea viene dada por estas publicaciones que la
sitúan como una alternativa en la administración de medicación independientemente
de la edad del paciente.
La vía intraósea es una elección que se podría comparar con la vía venosa en cuanto
a rapidez en su colocación y su eficacia. Se pueden utilizar los mismos fármacos y las
mismas dosis que en la vía endovenosa. No obstante es poco conocida y utilizada en
nuestro país. Y esta es la principal causa por la que he elegido el tema, para contribuir
a dar a conocer esta técnica.
10
En mi opinión, la mayoría de los profesionales sanitarios no la utilizan porque
desconocen el procedimiento y sus ventajas. Por lo que conociendo la importancia
vital que puede suponer el acceso a la circulación sanguínea y el escaso conocimiento
del colectivo sanitario de la vía intraósea, me ha parecido útil e interesante buscar y
analizar la información pertinente, para profundizar en las recomendaciones de uso y
utilización, así como en su evolución a lo largo de los años.
11
2. OBJETIVOS
Tras establecer el marco teórico y justificar la elección de este tema, se propone como
objetivo general del trabajo: profundizar en el estudio de la vía intraósea para
proporcionar conocimientos teórico-prácticos al profesional de enfermería sobre
la vía intraósea, una alternativa válida al acceso venoso periférico en
emergencias.
Concretamente voy a investigar y buscar artículos con evidencia científica para
cumplir los objetivos específicos de mi trabajo, que son:
Fundamentar el conocimiento y la evidencia actual de la vía intraósea.
Conocer el material necesario y los dispositivos intraóseos disponibles.
Establecer criterios de elección de las zonas anatómicas de inserción.
Detallar el procedimiento de inserción y puntualizar las indicaciones y
contraindicaciones del mismo.
Describir los cuidados y diagnósticos de enfermería asociados a la vía
intraósea.
Detectar las posibles complicaciones derivadas del uso.
12
3. METODOLOGÍA
El presente trabajo consiste en un estudio descriptivo que pretende determinar la
evidencia y la justificación científica de que la vía intraósea es una opción para la
administración parenteral de fármacos en el ámbito de las emergencias.
Esta investigación se fundamenta en una amplia búsqueda bibliográfica en las
principales bases de datos biomédicas, a partir de estudios previos realizados. De
ellos se extrajo información relacionada con los servicios de emergencias y
fundamentalmente con la vía intraósea.
Está dirigido al colectivo enfermero y especialmente al personal de unidades de
emergencias, urgencias y cuidados intensivos.
La búsqueda de materiales útiles comenzó a mediados del mes de febrero de 2016,
recopilando información de diversas fuentes. Mis principales estrategias de búsqueda
fueron:
- La revisión bibliográfica se ha basado en las bases de datos: Cuiden, Pubmed,
TRIP database, Google académico y Dialnet. También se consultó la biblioteca
Cochrane sin encontrar resultados significativos.
- El número de artículos encontrados en cada base de datos fueron:
o 21 en Cuiden
o 513 en Pubmed
o 284 en TRIP database
o 1.600 en Google académico
o 9 en Dialnet
Se han tenido en cuenta aquellos artículos basados en revisiones sistemáticas
y ensayos clínicos, así como protocolos y procedimientos enfermeros sobre el
abordaje de la canalización intraósea.
A partir de estos, los principales criterios de selección han sido en función de:
el idioma (inglés y castellano), la evidencia intraósea probada en humanos
(también válidos los estudios en cadáveres), los estudios realizados en el
ámbito hospitalario o extrahospitalario y la disponibilidad online sin necesidad
de pago.
- La utilización de términos de búsqueda en castellano y en inglés, como: vía
intraósea (intraosseous), acceso intraóseo (intraosseous access), emergencias
extrahospitalarias (prehospital emergencies), enfermería (nursing), dispositivo
(device), dependiendo del idioma principal de las bases de datos utilizada.
13
- El uso de los siguientes términos MeSH: “intraosseous infusion” y
“emergencies” y los operadores booleanos “AND” y “OR” en la base de datos
Pubmed.
- La utilización de sedes de páginas Web, como las de las casas comerciales de
los dispositivos de vía intraósea:
o www.vidacre.com, www.cookmedical.com, www.pyng.com,
www.waismed.com
- Además se han consultado, artículos de revistas especializadas (Prehospital
Emergency Care, Revista Rol de enfermería, Elsevier...), guías de práctica
clínica y libros médicos y enfermeros (NANDA, NOC, NIC...).
En cuanto a la cronología de los artículos utilizados, se han seleccionado artículos de
las últimas dos décadas para conocer las evidencias relacionadas con la vía intraósea.
También han sido de utilidad artículos de años anteriores al hacer referencia a la
historia de los servicios de emergencias y de la vía intraósea.
Durante la realización del trabajo encontré el hándicap de que la mayoría de los
artículos relacionados estaban en inglés, siendo bastante escasos los estudios de
ámbito nacional.
14
4. DESARROLLO
4.1. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
Conocida la importancia de una actuación precoz y de la administración de líquidos y
fármacos es importante saber que existen diferentes vías de administración de
medicamentos.
Vía oral. Es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tenga
efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o efectos sistémicos. Sus fines pueden
ser diagnósticos, preventivos o terapéuticos. Su efectividad y biodisponibilidad se ve
condicionada por factores como la superficie de absorción o el primer paso hepático.
Requiere voluntariedad y capacidad de deglución, por lo que es impracticable en
pacientes inconscientes
Vía sublingual. Se trata de colocar un medicamento debajo de la lengua, que se
absorbe por la mucosa sublingual y llega a la circulación general produciendo efectos
sistémicos. Tiene una actuación rápida a pesar de la pequeña superficie de absorción
y evita el primer paso hepático. Es una vía importante ante patologías de urgencia
como un infarto agudo de miocardio (IAM), una crisis hipertensiva...
Vía rectal. Se utiliza en determinadas ocasiones en las que no es posible la vía oral,
como pueden ser las edades infantiles. Sin embargo esta vía es de absorción muy
variable y errática, además de no evitar totalmente el primer paso hepático. Esta vía
ejerce efectos locales sobre la mucosa gastrointestinal, como la estimulación de la
defecación, o efectos sistémicos tales como el control de las náuseas o del dolor.
Vía inhalatoria. Se administran fármacos en forma de aerosoles, nebulizadores o
inhaladores de polvo seco. Tiene una gran superficie de absorción y una rápida
actuación. Es la vía de elección para conseguir una acción local del principio activo
sobre los bronquios. En otras ocasiones se busca un efecto sistémico rápido, como es
el caso de anestésicos inhalatorios.
Vía tópica. Los medicamentos se aplican de forma local sobre piel o mucosas, para el
tratamiento de lesiones en la zona aplicada. Son formas características las lociones,
pastas, ungüentos, cremas, polvos, champús, parches, óvulos vaginales... No se debe
olvidar que además de su acción local, se puede producir cierta absorción sistémica
del fármaco.
15
Vía parenteral. Es un acceso indispensable para la correcta absorción de
determinados medicamentos. Consiste en la administración fármacos que requieren
atravesar alguna de las capas de la piel o de las mucosas. Esta vía es menos errática
en la dosis eficaz que se administra. Se distinguen varias maneras diferentes de lograr
el acceso parenteral:
- Vía intradérmica: Es la inyección del fármaco debajo de la piel, en la
epidermis. Se pincha en un ángulo de 10-15º con la piel. La absorción es baja y
se utiliza para pruebas diagnóstico médico como las alergológicas, la prueba
de la tuberculina o para la administración de anestésicos locales. No se utiliza
con fines terapéuticos.
- Vía subcutánea (SBC): Se utiliza para administrar medicación en el tejido
subyacente a la dermis. La absorción por esta vía es lenta y duradera. Se suele
utilizar para administrar fármacos que no irriten los tejidos como heparina,
insulina y algunas vacunas. Además es una vía muy utilizada en los cuidados
paliativos pese a que no admite grandes volúmenes de líquido.
- Vía intramuscular (IM): Es la administración de un medicamento en el tejido
muscular con fines preventivos o terapéuticos. El músculo es un tejido muy
vascularizado y con gran rapidez de absorción, lo que hace que esta vía sea
común en el ámbito de urgencias. Está recomendada en mayores de 3 años.
Se pincha en un ángulo de 90º en la zona dorsoglútea, deltoidea, ventroglútea
y vasto lateral externo.
Esta vía está contraindicada en pacientes con alteraciones de la coagulación
sanguínea o que estén con tratamiento anticoagulante, por el riesgo de
formación de hematomas.
- Vía intravenosa (IV) (5, 6): Es la vía más usada en urgencias. Permite obtener
rápidamente la concentración deseada de fármaco en sangre, extraer muestras
sanguíneas y además tiene un bajo índice de complicaciones. Se canaliza en
situaciones en las que se requiere una infusión rápida de medicación o líquido.
Los catéteres cortos o Abbocaths tienen un calibre entre 14G-22G y se suelen
coger en las venas del dorso de la mano, del antebrazo como son la cubital,
radial, cefálica y basílica e incluso de la red venosa de la cara dorsal del pie.
En los niños es más complicada la canalización de vías periféricas por el
pequeño tamaño de los vasos sanguíneos.
16
También se puede canalizar una vía venosa central (femoral, yugular o
subclavia), que permite la administración de medicación, la medición de la
presión venosa central y la extracción de sangre para analítica. Sin embargo no
es la vía de elección en una emergencia al ser una técnica compleja que
presenta complicaciones graves como puede ser el neumotórax en la
canalización de la vena subclavia.
- Vía intraósea (IO): Es una vía rápida, segura y efectiva para administrar
fármacos, líquidos y productos sanguíneos. Recientemente ha adquirido mayor
importancia en los servicios de urgencias y emergencias (4).
La elección del método a utilizar en la práctica clínica puede depender de aspectos
específicos del escenario como, la gravedad del paciente y la pericia del personal
médico y de enfermería. Otros datos que se deben tener en cuenta son la cantidad de
líquidos a infundir, la duración estimada del acceso venoso y los recursos
disponibles. En cualquier caso, es primordial obtener un acceso a la circulación lo
antes posible (5, 6). Su carencia puede aumentar de forma innecesaria la morbi-
mortalidad del paciente.
Todas las vías mencionadas con anterioridad, pueden ser utilizadas para administrar
medicamentos si no se puede establecer un acceso intravenoso (IM, rectal,
subcutánea, nasal, sublingual, endotraqueal...). Todas pueden ser eficaces en
ambientes controlados pero sin embargo, en las emergencias que amenazan la vida
muchas de estas son ineficaces.
Establecer una vía venosa periférica puede ser difícil, especialmente en pacientes
deshidratados o hemodinámicamente inestables (shock, hipotermia), debido a la
vasoconstricción periférica que se produce. Los factores como la escasa luz, la
obesidad o los edemas también influyen en la canalización exitosa de una vía venosa
periférica (10).
Diversos estudios coinciden en que entre el 10 y el 40% de los intentos de
canalización venosa en emergencias son fallidos. Consumiendo un tiempo que oscila
entre los 2min 30seg y los 4min 25seg y que puede ser determinante (11).
En este tipo de situaciones, la vía intraósea es una alternativa que puede proporcionar
un ahorro de tiempo significativo que beneficie a muchos pacientes en estado crítico
(12, 13).
17
4.2. ANATOMOFISIOLOGÍA ÓSEA
La vía intraósea tiene como objetivo administrar fármacos y líquidos a través de la
médula ósea. Con la finalidad de comprender el mecanismo de difusión de los
medicamentos a través de un catéter intraóseo, haremos un breve recuerdo
anatomofisiológico de las estructuras óseas.
El esqueleto humano está formado por 206 huesos que se clasifican en cuatro grupos:
largos (húmero, fémur...), cortos (huesos de la muñeca...), planos (huesos del cráneo,
esternón...), e irregulares (vértebras...) (14).
Todos los huesos largos del esqueleto tienen dos extremos (epífisis) y un eje largo
(diáfisis):
- Las epífisis son las partes ensanchadas y laterales del hueso, que están
formadas por hueso esponjoso o trabecular. Un conglomerado de laminillas
óseas que dejan espacios donde se aloja la médula ósea roja, formada por
numerosos vasos sanguíneos. Es el lugar donde se realiza la hematopoyesis.
- Entre la diáfisis y las epífisis se encuentra una zona de transición llamada
metáfisis. En los niños también se puede encontrar el cartílago de crecimiento,
zona de los huesos largos que crece en longitud.
- La diáfisis está formada por hueso compacto o cortical. Las laminillas óseas
están bien apretadas entre sí dándole al hueso consistencia maciza. En la zona
interna se encuentra la cavidad medular, constituida por la medula ósea
amarilla.
En la capa externa del hueso compacto están los conductos de Havers. Unos
canales longitudinales que tienen en su interior nervios y vasos sanguíneos y
que se comunican entre sí, por los canales transversales de Volkmann. Estos
canales y conductos se encargan de conectar la médula ósea con la circulación
central.
Otra parte del hueso relacionada con el mecanismo de actuación de la vía IO es el
periostio. Se trata de una capa vascularizada de tejido conjuntivo íntimamente
adherida al hueso en la que se insertan músculos, tendones y ligamentos.
18
Figura 1. Anatomía ósea. Fuente www.vidacare.com (15)
La médula ósea se puede considerar como una vena rígida que no se colapsa.
La característica histológica que permite la administración de fluidos a través del
hueso es que la cavidad medular de los huesos largos y la parte central de los huesos
cortos contiene tejido esponjoso relleno de medula ósea roja.
La médula se compone de una rica red de capilares sinusoides que drenan, a través
de venas nutrientes periósticas y venas emisarias, a un gran seno venoso central, el
cual llega a comunicarse con la circulación venosa general. Esta circulación es
dinámica, relativamente constante y no se colapsa ni en los casos de shock, lo cual
supone una gran ventaja. El tener un flujo constante es lo que permite administrar
rápidamente fármacos y sueros a la circulación sistémica.
Cuando nacemos, los huesos están ocupados únicamente por médula ósea roja. Con
la edad, parte de la médula roja se convierte en médula ósea amarilla, de tal forma
que en los adultos, la médula ósea roja se encuentra en: huesos planos, epífisis de
huesos largos, vertebras, costillas y esternón; y la médula ósea amarilla, está en la
diáfisis de los huesos largos (14). Este hecho es la razón por la que muchos lugares
de colocación de un vía intraósea que son propicios en niños no lo son en adultos. No
obstante, algunos estudios (16) afirman que los medicamentos entran en la circulación
sistémica ya sea a través de la infusión en médula ósea roja o amarilla, aunque esta
última se asocia con una perfusión un poco más lenta.
Hueso
compacto
Canales de
Volkmann
Conductos
de Havers
Vena
Arteria
Periostio
Hueso
esponjoso
Osteona
19
4.3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA VÍA IO
Los primeros estudios realizados sobre la vía intraósea fueron en animales y datan de
1922. Drinker et al. (17) la describen ya entonces cómo una “vena noncollapsible”,
sugiriendo el esternón como una vía alternativa de administración de fármacos. El
primer caso aplicado a seres humanos data de 1934; se administraron transfusiones
sanguíneas por vía esternal (18). Unos años después, el trabajo del doctor Papper
permitió documentar la utilización de la vía IO para la infusión de líquidos, fármacos y
componentes sanguíneos a través de la médula ósea (19).
Sin embargo no fue hasta la Segunda Guerra Mundial cuando este nuevo acceso fue
popularmente significativo. La medicina militar tenía como principal objetivo reanimar y
estabilizar a los soldados en estado de shock o con difícil acceso venoso. Después de
la guerra, la técnica cayó en desuso debido al escaso desarrollo de los sistemas
médicos de emergencias.
Este hecho, junto con el desarrollo de los catéteres intravenosos (1950) hizo que se
olvidara esta técnica, a pesar de que en 1944 Hamilton y Bailey describieran un
dispositivo esternal para alcanzar la circulación sistémica en situaciones de pésima
visibilidad y seguridad (20, 21).
Esta situación cambió con Orlowski y su famosa editorial, "My kingdom for an
intraosseous line" (1984) en el “American Journal of Diseasse in Children” (22). Su
motivación principal para escribirla, fue un viaje a la India en el que observó cómo
muchos niños severamente deshidratados por una epidemia de cólera eran
rápidamente rehidratados mediante dispositivos intraóseos. Orlowski no descubrió
nada, lo que hizo fue recordar la utilidad de una técnica comparable a la infusión
intravenosa, que se encontraba en desuso. Su aportación logró el resurgir de esta vía,
convirtiéndola en un estándar del soporte vital avanzado pediátrico, el cual permanece
en la actualidad.
El uso del acceso intraósea en adultos había quedado a la zaga de los niños hasta
hace poco. Su utilización en adultos ha aumentado en los últimos años. Hasta el año
2000 la guía de la AHA no había citado esta vía como alternativa para las
necesidades de acceso vascular en adultos. Dicho desarrollo parece haber sido
originado por varias razones, entre ellas la evolución tecnológica de los dispositivos de
inserción intraósea, así como ser una técnica que se aprende con facilidad (23).
Además, estudios posteriores han confirmado la seguridad y eficacia de esta técnica.
La vía IO presenta una gran velocidad de absorción de los fluidos administrados por
20
ella y su llegada a la circulación central es comparable con una vía central o incluso
más rápida que una vía intravenosa periférica (24, 25).
4.4. EVIDENCIA CIENTÍFICA PARA EL USO DE LA VÍA IO
Desde el año 2010 tanto la AHA (26) como el ERC (4) incluyen en sus
recomendaciones el uso de esta vía en todos los grupos de edad y no sólo en
pediatría como sucedía en sus anteriores recomendaciones.
En la guía de la ERC, se expone textualmente (4):
“La canulación venosa periférica es más rápida, más fácil de realizar, y más segura
que la canulación venosa central (...). Si el acceso intravenoso es difícil o imposible,
considerar la vía intraósea. La inyección intraósea de fármacos consigue
concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable con la inyección a
través de un catéter venoso central. La reciente disponibilidad de dispositivos
mecánicos IO ha aumentado la facilidad de realizar esta técnica. (...). Durante la RCP
de un lactante o un niño puede ser difícil conseguir un acceso venoso: si después de
un minuto no se consigue una vía venosa, se colocara una aguja intraósea. Tanto la
vía venosa como la intraósea son accesos preferibles a la vía traqueal para la
administración de fármacos.”
La vía IO está considerada de forma internacional como la primera alternativa para el
acceso intravenoso difícil o retardado. Sustituye a la vía endotraqueal, que antes era
considerada como primera opción (4, 12, 13).
En la actualidad este acceso vascular forma parte del algoritmo de RCP avanzada de
niño y adulto (4, 26).
No obstante y a pesar de las numerosas evidencias y recomendaciones (ILCOR
(International Liaison Committee on Resuscitation) (12), AHA (American Heart
Association) (26), ERC (European Resuscitation Council) (4), PALS (Pediatric
Avanced Life Support), ATLS (Advanced Trauma Life Support) y ENA (Emergency
Nurses Association (10) entre otras organizaciones) esta técnica está poco extendida.
Su utilización no está integrada en el día a día de la atención sanitaria. Prueba de ello
son las tasas de empleo de estos dispositivos, como se puede objetivar en el estudio
de Hansen et al. (27) realizado en hospitales de California. Esta investigación
determina una incidencia de colocación de la vía IO de 0,04 por cada 1.000 visitas a
urgencias y 0,02 por cada 1.000 ingresos.
21
En España, un estudio realizado en el hospital de Jaén confirma el desconocimiento
de la vía intraósea por parte de enfermeras de los servicios de urgencias y la UCI. El
82% de los encuestados reconocían tener un conocimiento regular-malo sobre la
técnica. Un 96% estaba motivado para formarse sobre segundas vías de
administración en emergencias, ya que un 69% reconocía haber vivido situaciones de
difícil acceso periférico (28).
La IO en adultos sustituye a un procedimiento más invasivo, las vías centrales. Esta
“nueva” técnica es mucho más rápida y segura, las complicaciones graves son
infrecuentes. Las vías venosas centrales son particularmente difíciles de insertar en
los pacientes obesos y en los lactantes debido a sus cuellos cortos. También
presentan mayor número de complicaciones (malposición, neumotórax, infección...) y
requieren la confirmación radiológica de la correcta inserción del catéter, lo cual
consume tiempo y retrasa el inicio de la atención (24).
Además numerosos trabajos afirman que se puede conseguir un sistema IO en unos
60 segundos. Calkins et al. (29) demostraron en cadáveres humanos que un equipo de
infusión IO puede colocarse con un éxito del 80-100% en aproximadamente en un
minuto.
Es necesario tener en cuenta que un catéter en la médula ósea es temporal y no es
recomendado mantenerlo colocado durante largos periodos de tiempo. Existe
controversia sobre cuál sería el tiempo máximo de fijación. Algunos autores aconsejan
un máximo de 24 horas (20, 21, 30, 31), otros recomiendan su retirada a las 2 horas
(32) y otros determinan que según el dispositivo utilizado en su colocación puede
permanecer colocado hasta 72 horas (31). No obstante, todos coinciden en la
necesidad de retirarlo cuando se haya conseguido otro acceso venoso, central o
periférico, o el paciente se encuentre estabilizado. Si se aumenta el tiempo de
colocación de este tipo de catéteres suelen crecer las probabilidades de desarrollar
complicaciones, en particular infecciones (26).
Aunque no es una indicación primaria de este procedimiento, la vía IO también puede
utilizarse como fuente de información diagnóstica. Las muestras de sangre tomadas
de la cavidad medular pueden servir para algunas determinaciones analíticas (26, 30,
33), útiles en un diagnóstico inicial: hemoglobina, sodio, cloruro, glucosa, bilirrubina,
urea, creatinina, y bicarbonato estándar, también para hematocrito, potasio, y la
proteína total. Mientras que valores como la aspartato aminotransferasa (AST/GOT), la
alanina aminotransferasa (ALT/GPT), los trombocitos y los leucocitos, son diferentes a
los obtenidos en sangre venosa. De igual forma puede ser útil en la gasometría (los
22
valores son parecidos a los de la una vía venosa central si no se han administrado
fármacos en la cavidad) (4) y en la toma de hemocultivos cuando hay sospecha de
sepsis. Esta vía también permite que las muestras de sangre obtenidas se puedan
utilizar para pruebas cruzadas, para la tipificación ABO y Rh (26, 34).
4.4.1. ¿Qué se puede administrar?
La bibliografía consultada coincide en el hecho de que la vía IO es similar a la IV y que
por lo tanto permite administrar cualquier tipo de suero (cristaloide, coloide), sangre y
fármaco que pueda ser perfundido por vía endovenosa, en la misma dosis y cantidad.
Se administran en bolos o en perfusión continua, consiguiendo niveles parecidos a los
de una vía intravenosa periférica o una vía venosa central. El inicio de acción de los
fármacos y el tiempo para alcanzar una concentración plasmática adecuada son
parecidos a los de una vía venosa central (4).
Las dosis de los fármacos deben ser las mismas que las de infusión IV. Una vez
administrado es recomendable infundir entre 5 y 10 ml de suero fisiológico en bolo tras
la medicación para asegurar la llegada de los fármacos a la circulación sistémica (4,
26).
Los flujos de infusión a través de un sistema de IO son variables en función de
múltiples factores como la zona de inserción, la edad, el peso del paciente, el tipo de
aguja... Un acceso intraóseo a gravedad normal, drena a unos 10 ml/min por un
acceso de 20G, aplicando presión externa (bolsa de presurizada con líquido o bomba
de infusión) y aumentando el calibre del catéter se llegan a conseguir velocidades de
hasta 100 ml/minuto. Aunque las condiciones de presión necesarias para mantener
este flujo parecen aumentar el riesgo de complicaciones (extravasación) (35). Esta vía
presenta limitaciones en lo referente a la administración de grandes volúmenes en
cortos periodos de tiempo.
A continuación se exponen algunos ejemplos de fármacos administrados por vía IO:
Tabla 1. Diferentes medicamentos administrados por vía IO. Modificada de (20, 21)
Medicamentos de uso habitual en
reanimación y cuidados intensivos
Adrenalina, atropina, antibióticos, bicarbonato
sódico, dexametasona, diazepam, digoxina,
gluconato cálcico, fenitoina, furosemida,
heparina, insulina, lidocaína, midazolam,
morfina, noradrenalina, propanolol,
nitroprusiato relajantes musculares (atracurio,
succinilcolina...), tiopental, vitamina K...
23
Soluciones coloides Albúmina
Soluciones cristaloides para expansión
volumétrica
Dextrosa 5%, manitol, ringer lactato, suero
salino hipertónico, suero fisiológico, sangre
total y productos derivados
Contrastes radiológicos yodados
Medicaciones de infusión continua Dopamina, dobutamina
Analgésicos y anestésicos
Además se postula que también se pueden administrar medios de contraste
radiológicos con fines diagnósticos (4).
4.5. DISPOSITIVOS UTILIZADOS EN LA TÉCNICA
La evolución tecnológica de los dispositivos intraóseos ha sido espectacular en los
últimos años. A pesar de la popularidad pediátrica, había pocos dispositivos IO que
atravesaran el hueso compacto del adulto.
Múltiples estudios recogen la utilización de agujas intramusculares (16-24 Ga), agujas
de paracentesis, agujas de punción lumbar... en la inserción IO, pero al no estar
diseñadas para este fin, su mayor problema es que se doblan y se obstruyen con
facilidad (35, 36).
Recientemente varios dispositivos han sido aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) para el acceso vascular intraóseo. Existen tres métodos
diferentes de colocación de la aguja. Métodos que hacen el procedimiento fácil y
rápido de realizar con la adecuada educación y formación (30). Estos son:
- Los dispositivos de colocación manual.
- Los dispositivos de colocación mediante taladro
- Los dispositivos de colocación mediante disparo o impacto dirigido.
4.5.1. Dispositivo de colocación manual (21, 31)
4.5.1.1. Aguja COOK®
– Estos dispositivos han estado disponibles desde
1940. Se han utilizado prioritariamente en pediatría
por la dificultad que presenta el hueso denso de los
adultos para atravesarlo.
Figura 2. Dispositivo COOK®. Fuente www.cookmedical.com (37)
24
– Dispone de una base, un catéter de acero o de poliuretano, un trocar metálico
extraíble y unas aletas. Estas últimas facilitan la estabilidad durante la manipulación y
permiten girar el dispositivo durante la inserción. La dificultad que presenta este
método es que el orificio resultante en el hueso es a menudo asimétrico, por la
rotación de la aguja. Hecho que puede dar lugar a fugas y extravasaciones.
– Hay 3 calibres, 18, 16 y 14 G. Pueden usarse para cualquier edad, ya que el flujo
que consiguen depende más del tamaño del hueso que del calibre del dispositivo.
– Además de COOK®, existen diferentes modelos comerciales,
como son: Sur Fast®, Sussmane-Razynski®, Jamshidi®. Las
principales diferencias son que algunos presentan roscas de
profundidad y longitud regulables, otros se diferencian en el
diámetro y otros en el filo del trocar.
Sur Fast. Es una aguja con trocar más fuerte y
roscas más largas con borde cortante puntiagudo, lo
cual permite un buen control de profundidad de
penetración.
Sussmane-Razynski. La aguja de es más larga
y de filo más cortante. Tiene un centro de
gravedad alto, por lo que es la más difícil de
insertar y controlar su estabilidad.
Jamshidi. Destacaba por su facilidad y rápida
inserción. Actualmente está en desuso.
4.5.2 Dispositivos de colocación mediante taladro (31)
4.5.2.1. EZ- IO®
– Es un dispositivo que se basa en un taladro
diseñado para acceder al espacio medular a la
profundidad apropiada. Funciona con baterías y es
parecido a un taladro eléctrico. Introduce el catéter
en la medula ósea con un movimiento giratorio y la
fuerza ejercida por la persona que está realizando la
técnica. Permite una inserción controlada y menos
traumática del catéter. También confiere mayor
estabilidad una vez insertado, en comparación con
Figura 3. Dispositivo Sur Fast®. Fuente www.cookmedical.com (37)
Figura 4. Jamshidi®. Fuente www.cookmedical.com (37)
Figura 5. EZ-IO ®. Fuente www.vidacare.com (15)
25
otros dispositivos.
– Numerosos estudios respaldan la utilización de este dispositivo por considerarlo
rápido, útil y sencillo (16).
– La aguja se acopla con un imán. La elección del tamaño se realiza en función de la
edad, del peso y de la profundidad que queramos alcanzar. Existen 3 tipos de aguja,
de grosor único pero diferentes longitudes:
la pediátrica (rosa), con un grosor de 15 G y 15 mm de longitud (desde los 3kg
a los 39 kg).
la de adulto (azul), cuyo calibre es de 15 G y tiene 25 mm (> de 40 kg).
la de personas obesas (amarilla), de 15G y 45mm de longitud.
4.5.3. Dispositivos de colocación mediante disparo o impacto dirigido (21, 31)
Se caracterizan por su rápida inserción.
4.5.3.1. Bone Injection Gun (B.I.G. ®)
– La pistola de infusión intraósea es
un sistema pequeño, compacto y
portátil. Consta de un pasador de
seguridad, un muelle y un gatillo. Al
retirar el pasador de seguridad y
apretar el gatillo se dispara el catéter
con la fuerza necesaria para
atravesar las estructuras óseas y
quedar alojado en médula ósea. Este
dispositivo permite seleccionar la
profundidad se gira el dispositivo en el
sentido de las agujas del reloj.
Fue diseñado para su uso en la tibia proximal, pero también se utiliza en la cabeza
humeral, el maléolo tibial y el fémur distal.
– Existen 2 formatos, uno pediátrico (rojo de 18G) para menores de 12 y otro adulto
(azul de 15G). Se recomienda que la profundidad en adultos sea de un máximo de
2,5cm y 1,5cm en niños.
Figura 6. BIG®; adultos y pediátrico. Fuente www.waismed.com (38)
26
– Es de fácil aprendizaje y rápida inserción.
4.5.3.2. First Access for Shock and Trauma (F.A.S.T. ®)
– Es el único dispositivo de colocación esternal.
– El mecanismo de este dispositivo se basa en un conjunto de agujas, en torno a la
aguja central, que sirven para localizar con precisión la profundidad del esternón. Este
dispositivo viene en un kit con el material necesario para su colocación.
El procedimiento de inserción de FAST® es diferente al de los demás dispositivos. En
primer lugar se coloca el parche blanco en el manubrio del esternón y el inductor se
coloca en medio del parche. Al aplicar presión sobre el dispositivo, la aguja central se
extiende hasta la cavidad medular del esternón. Quedando el resto de las agujas en el
periostio. Este sistema impide que la aguja atraviese el esternón.
– Está indicado para personal médico y militar, en situaciones de baja visibilidad y
entornos no seguros como operaciones militares especiales. Sin embargo no está
recomendada su utilización en lactantes, ni ante un traumatismo torácico (29).
– Muchos autores descartan este dispositivo por interferir en las maniobras de
reanimación y en la cricotirotomía de urgencia. Sin embargo, la casa de fabricación del
dispositivo afirma que es posible realizar una RCP efectiva con FAST® colocado (39).
– Además, el punto de acceso del esternón ha demostrado tener una acción más
rápida que otros dispositivos, además de tener una tasa de éxito del 100% en la
colocación inicial (40). Debido a su posición central, se requiere una menor longitud
del catéter de infusión comparado con la tibia. También resulta menos probable la
salida accidental de la vía en comparación con el húmero y el esternón no suele
presentar, lesiones traumáticas que la descarten como vía de administración.
Figura 7. FASTTactical, FASTResponder, FAST1. Fuente www.pyng.com (39)
27
No se han encontrado artículos que determinen una mayor utilización de un dispositivo
en concreto. Sin embargo, tal variedad de dispositivos ha suscitado desde hace años,
un debate sobre cuál es el más idóneo o cuál tiene mejor relación calidad-precio.
Algunos estudios comparativos valoran la facilidad y seguridad de la utilización de
BIG® y EZ-IO®, pero no suponen nada concluyente respecto (41, 42).
A pesar de tener características diferentes (tabla 2), todos los dispositivos tienen dos
cosas en común: consiguen un acceso venoso en poco tiempo y deben ser sustituidos
en cuanto sea posible por un acceso venoso.
Tabla 2. Aspectos importantes de cada dispositivo. Modificada (31)
Modo de
colocación Dispositivos
Mecanismo
de acción Fijación
Duración
de uso
Tiempo
aproximado
de
aplicación
Precio
(euros)
Manual COOK Presión y
rotación Necesita Un uso 20 s 60 €
Mediante
disparo
BIG Disparo
resorte
Necesita
fijación Un uso 17 s 63,20 €
FAST Disparo
Protección
mediante
una cúpula
que viene
en el “kit”
Un uso 50 s 126,67 €
Mediante
taladro EZ-IO
Funciona
como un
taladro con
broca
No necesita
fijación
Agujas de
un solo uso.
Taladro,
recargable
para 1000
usos (23)
10 s
Motor:
418,18 €
Agujas:
140,58 €
Las agujas de colocación manual son el dispositivo de elección en los centros
sanitarios en los que la punción IO no sea habitual. Esto es debido a su facilidad de
Figura 8. Colocación del dispositivo FAST®. Fuente www.pyng.com (39)
28
almacenaje, su larga caducidad y su precio (más barato que cualquiera de los otros
dispositivos). El dispositivo EZ-IO® presenta el coste más elevado, pero puede
resultar rentable en los Servicios de Emergencias Médicas en los que su uso sea
frecuente (31).
4.6. ZONAS ANATÓMICAS DE INSERCIÓN (40)
Elegir el lugar de colocación suele estar condicionado por la edad del paciente y la
patología que presente (infecciones, fracturas...). La correcta inserción en la zona
seleccionada, está relacionada con la localización de los puntos anatómicos de
referencia. Estos puntos se corresponden con prominencias óseas palpables a través
de la piel.
Es importante que el personal enfermero sepa localizar y reconocer las referencias
óseas antes de realizar la técnica (fig. 9):
- La referencia anatómica del esternón es el manubrio del esternón.
- La inserción en el húmero se hará en la cabeza de este. Colocando el brazo en
rotación interna.
- La tibia proximal anterior (TPA) tiene como referencia la tuberosidad tibial. El
acceso IO se debe establecer 1-3 cm por debajo de ella y 1 cm medial. El
ángulo de inserción será de 90º o ligeramente caudal.
- La inserción en la tibia distal es 1- 2 cm por encima del maléolo interno,
evitando la vena safena. También puede emplearse el maléolo externo, pero es
menos frecuente. La dirección de la aguja debe tener cierta inclinación cefálica.
Figura 9. Zonas anatómicas de referencia. Tibia distal, húmero y tibia proximal. Fuente www.vidacare.com (15)
Como ya se ha comentado en la anatomofisiología, la composición de los huesos va
cambiando a lo largo de la vida. Con la edad la medula ósea roja se va transformando
Maléolo medial
Vena safena
Tibia
Húmero
Tubérculo mayor
Escápula
Clavícula
Tuberosidad tibial
29
en medula ósea amarilla, la cual está menos vascularizada (14). Estás variaciones
hacen que los lugares de elección en niños sean diferentes a los de los adultos.
La American Heart Association (26) recomienda las siguientes consideraciones
respecto a la edad y a los lugares de inserción:
- Las zonas de elección en niños menores de 6 años son la tibia proximal en
su superficie antero-medial, o como alternativas, la tibia distal y la cresta ilíaca.
Respetando y evitando siempre el cartílago del crecimiento.
La vía esternal no se recomienda en niños menores de 3 años debido a su
escaso grosor y encontrarse cerca del corazón y de grandes vasos (20).
Respecto a la inserción IO en fémur distal (2- 3 cm del cóndilo externo), resulta
más difícil técnicamente por estar cubierto de músculo y grasa. Es la zona
menos recomendable y no debe ser el primer lugar de elección (20).
- A partir de los 6 años de edad, se recomienda clásicamente la tibia distal en
el maléolo tibial medial.
- En los adultos las zonas más utilizadas son la tibia proximal y distal, el húmero
proximal y el esternón. Otras localizaciones menos frecuentes son el calcáneo,
la cresta ilíaca antero-superior y el cúbito y radio distal.
Tabla 3. Lugares de elección según la edad del paciente.
Sitios Adultos Niños
Esternón Si No
Húmero proximal Si No
Radio distal Si No
Cubito distal Si No
Cresta ilíaca Si Si
Fémur distal Si Si
Tibia proximal Si Si
Tibia distal Si Si
Los lugares más utilizados suelen ser los situados en las extremidades inferiores, para
dejar libre la parte superior del cuerpo y no obstaculizar las maniobras de reanimación
(20).
Concretamente la más utilizada es la tibia proximal anterior, independientemente de la
edad del paciente, ya que posee un espacio medular más amplio, una cortical mucho
más fina y menor cantidad de tejido adiposo (35). De esta forma, se hace más segura
la punción y genera menos complicaciones. Además resulta más asequible la punción
en tibia proximal o distal porque la piel se encuentra adherida al periostio y sin
30
presencia de grasa intermedia. Dato de gran interés a la hora de abordar a pacientes
obesos (43).
Algunos autores defienden la elección de la vía esternal. Este acceso parece que
proporciona los flujos más altos en comparación con inserciones en húmero y tibia.
Según el estudio de Pasley et al. (40) la zona de inserción del catéter está relacionada
directamente con los flujos de infusión, siendo estos más altos, de mayor a menor
respectivamente en: el esternón, el húmero y la tibia.
Otros estudios también sugieren que existe relación entre los lugares de inserción y
los flujos de infusión. Burgert et al. (44), realizaron un pequeño estudio piloto en 2012
en el que se comparaba la concentración máxima (Cmax) y el tiempo de máxima
concentración (Tmax) de la adrenalina administrada por vía IO (tibial y esternal) y vía
IV. Sus resultados demostraron diferencias significativas en la Cmax de los
dispositivos IO e IV, siendo mayor en los lV. Sin embargo, el tiempo de máxima
concentración fue mayor la vía esternal e IV, dejando atrás a la vía IO tibial. Este
estudio parece indicar que la vía IV alcanza mayores concentraciones pero que la vía
esternal IO es la más rápida.
4.7. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
4.7.1. Indicaciones (35)
Dada su baja tasa de complicaciones la vía IO se debe tener en cuenta en toda
situación que conlleve un riesgo vital en la que no hay una vía venosa accesible. Esta
alternativa permite una asistencia más intensa y prolongada de la que pueden ofrecer
otras vías como la IM, la rectal o la endotraqueal.
El acceso IO está indicado en pacientes muy graves, tras 90 segundos o 2-3 intentos
de obtener una vía venosa periférica, pero que debido al colapso circulatorio resulta
imposible. Como puede ocurrir en situaciones como:
- Grandes quemados.
- Pacientes en estado de shock.
- Recién nacidos en asistolia.
- Politraumatizados graves.
- Hipovolemia.
Además resulta una vía de elección segura en niños de 0 a 6 años, que puede ser
recomendable hasta niños de 12 años.
31
Algunos artículos consultados, dan un paso más en las indicaciones de esta vía y la
proponen no sólo en situaciones de emergencia, sino también en situaciones de no-
emergencia cómo entornos quirúrgicos, servicios de hospitalización, unidades de
cuidados intensivos y unidades de cuidados crónicos (30). Teniendo siempre presente
que los pacientes deben cumplir las condiciones de: imposibilidad de acceso venoso
periférico, necesidad de administración de fármacos y estar comprometida la morbi-
mortalidad del mismo.
4.7.2. Contraindicaciones (35)
Las contraindicaciones hacen referencia a las situaciones en las que se debería evitar
realizar un determinado procedimiento dado que los perjuicios superan a los
beneficios, aumentando la probabilidad de sufrir complicaciones. Hay dos tipos de
contraindicaciones que todo personal enfermero tendría que conocer cuando se
plantea la cateterización IO:
Contraindicaciones absolutas. Se debe evitar realizar el procedimiento debido a las
consecuencias esperables.
Las fracturas o traumatismos en la misma extremidad.
Si se infunden líquidos en un hueso fracturado, las posibilidades de
extravasación aumentan exponencialmente. No se debe utilizar en huesos
fracturados para aumentar el volumen circulante pero sí se puede para
administrar analgesia.
Punción intraósea reciente en el mismo hueso.
Relacionado también con el riesgo de extravasación. Tanto si la inserción es
correcta como si es fallida, si se requiere una segunda punción deberá
realizarse en otra extremidad.
Hay tener en cuenta que los fluidos administrados seguirán la vía de menor resistencia
por lo que, en estas situaciones, el líquido infundido se saldría por los orificios o
grietas.
Algunos autores también consideran contraindicaciones absolutas la infección, la
celulitis o la quemadura en el lugar de punción (20, 31).
Contraindicaciones relativas. Se trata de situaciones en las que es conveniente valorar
el binomio beneficio-riesgo antes de actuar.
32
La infección en el sitio de inserción o dentro del hueso diana (infección, celulitis
u osteomielitis).
Imposibilidad de localizar los puntos de referencia (26).
Punción en extremidades inferiores ante un paciente con traumatismo
abdominal grave. Se recomienda su colocación en los miembros superiores (3).
Osteoporosis en el lugar de aplicación.
Quemaduras. Algunos autores consideran las quemaduras una
contraindicación relativa (45), otras publicaciones la incluyen en las
contraindicaciones absolutas, mientras que en otras se defiende que puede
canalizarse una vía IO en zonas quemadas (35, 46).
4.8. PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE LA VÍA IO
El material necesario para la canalización de una vía intraósea es el siguiente (20, 43):
Dispositivos o agujas de punción intraósea (Ver apartado 4.5. Dispositivos
utilizados en la técnica).
Solución antiséptica.
Guantes y paños estériles.
Anestésico local, normalmente mepivacaína 2% o lidocaína 1-2%.
Varias jeringas de 5 y 10 ml y agujas convencionales.
Suero fisiológico.
Gasas, vendas o apósitos.
Pinza Kocher.
Esparadrapo.
Llave de 3 vías con alargadera.
Sistema de perfusión.
La descripción de la técnica puede tener pequeñas variaciones en función del
dispositivo utilizado y del lugar de inserción. A continuación se describe el
procedimiento a llevar a cabo en la inserción IO en la tibia proximal anterior:
1. Seleccionar el lugar de inserción e identificar por palpación las referencias
óseas, en este caso la tuberosidad tibial.
2. Colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una
superficie firme.
33
3. Preparar el material necesario para la punción en función del dispositivo que se
vaya a utilizar.
4. Lavarse las manos.
5. Colocarse guantes y limpiar la piel con solución antiséptica.
6. Preparar el lugar, utilizando una técnica aséptica.
7. Si el paciente está consciente, se debe administrar previamente en la zona a
puncionar un anestésico local.
8. Insertar el dispositivo en la médula ósea. Técnica dependiente del dispositivo:
o Si el dispositivo es de colocación manual (COOK®):
Sujetar el dispositivo con el dedo índice
y pulgar de la mano dominante,
mientras que con la otra mano se
sujeta la extremidad.
Insertar la aguja con el fiador con un
movimiento giratorio a un ángulo de 60-
90º en dirección caudal. En el momento
que se note cierta resistencia, significa
que se ha llegado al periostio. En ese
momento se aplicará más presión hasta
notar el “plop” característico que significa que se ha atravesado
el periostio y que el catéter se encuentra en el espacio medular.
La aguja tiene unas marcas que orientan sobre la profundidad
de la aguja.
Una vez se ha llegado al nivel de la médula, se extrae el fiador
interno.
o Si el dispositivo es de colocación mediante disparo o impacto (BIG®):
En primer lugar se regula la profundidad de la aguja, girando el
dispositivo en el sentido de la agujas del reloj.
Se coloca el dispositivo perpendicular al hueso y se retira el
seguro.
La flecha que tiene del dispositivo BIG® indica el punto sobre el
que saldrá el catéter y su correcta colocación debe apuntar
hacia la extremidad del paciente.
Con la mano dominante se sujeta el dispositivo; el talón de la
mano en la parte superior y los dedos índices y corazón en las
pestañas de disparo, la otra mano sujeta firmemente la
extremidad.
Figura 10. Colocación aguja COOK®. Fuente (23)
34
Se dispara y se retira la carcasa sobrante.
Figuras 11. Dispositivo BIG insertado en tibia proximal. Fuente www.waismed.com (38)
o Si el dispositivo es de colocación mediante taladro (EZ-IO®):
Se conecta la aguja elegida en la pistola eléctrica, normalmente
mediante imán.
Se sujeta el taladro con la mano dominante y el dedo índice
sobre el gatillo, mientras que la otra mano sostiene la
extremidad.
Después hay que colocar la aguja perpendicular al hueso y
ejercer una leve presión a la vez que se aprieta el gatillo. El
atravesar una pequeña resistencia es indicativo de se está en la
cavidad ósea.
Se debe observar una marca negra en la aguja entre la piel y el
cabezal de la aguja, para dejar unos 5mm de margen.
Por último se retira el fiador del catéter.
Figuras 12 Colocación de EZ-IO® en tibia
proximal. Fuente www.vidacare.com (15)
Figura 13. Correcta colocación del dispositivo
EZ-IO®. Fuente www.vidacare.com (15)
Aguja 25 mm
Aguja 45 mm Aguja 15 mm
Línea negra
¡OJO! La línea negra no se ve por encima de la piel
LA CORRECTA COLOCACIÓN IMPORTA
SI
35
9. Una vez está correctamente colocado el dispositivo IO, aspirar el contenido de
la medula ósea para confirmar la colocación de la aguja; que no refluya sangre
no es indicativo de que se haya colocado mal la aguja. El material aspirado
puede ser utilizado para análisis.
10. Irrigar con 5-10ml de suero fisiológico y valorar la permeabilidad.
11. Conectar la conexión IO a una llave de tres pasos con alargadera y permitir
que los líquidos fluyan por gravedad o bajo presión, según lo requiera la
velocidad del flujo.
12. Fijar el sistema de suero a la extremidad.
13. Observar si hay signos y síntomas de extravasación de líquidos y
medicamentos o de infección.
14. Canalizar una vía intravenosa y suspender la línea intraósea después de que el
estado del paciente se estabilice.
Antes de infundir cualquier fármaco o de conectar el catéter con el sistema de suero se
deben tener en cuenta los signos de una correcta inserción (35):
- Disminución súbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a
través del periostio hacia la médula (“plop” característico), aspirado de
médula ósea o sangre (no siempre ocurre), la entrada de suero fisiológico no
opone resistencia, la aguja se mantiene firme e inmóvil sin sujeción externa y
no hay signos de extravasación.
Se han referido algunas dificultades técnicas como: el bloqueo del catéter con
coágulos o espículas óseas, errores en la localización de los puntos de referencia, el
doblamiento de la aguja, la insuficiente fuerza manual al colocar alguno de los
dispositivos (20).
En cuanto a la fijación del catéter, están descritas diversas alternativas como utilizar:
- Una pinza Kocher en la base de la aguja, junto a la piel del paciente y fijar la
pinza a la pierna.
- Un paquete de gasas y esparadrapo.
- Uno o varios apósitos de film transparente.
Algunos dispositivos como el EZ-IO® o FAST® no la necesitan. En cualquier caso se
debe de sujetar el sistema de suero del catéter para evitar tirones. Al igual que se
debe valorar la necesidad de inmovilizar el miembro (43).
36
Es una técnica de fácil aprendizaje y con un alto porcentaje de éxitos en su colocación,
más del 90%. Calkins et al. (29) demuestran en su estudio, que en personal (sanitario
y no sanitario) no familiarizado con la técnica, es suficiente una hora de teoría y
entrenamiento para adquirir un óptimo aprendizaje y uso de las técnicas FAST® ,
BIG® y agujas Sur Fast® y Jamshidi® en cadáveres humanos adultos.
4.8.1. Dolor en pacientes conscientes (30)
El dolor es definido como: “una experiencia sensorial y emocional desagradable con
daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño” (International
Association for the Study of Pain)
La mayoría de los pacientes que
necesitan un acceso vascular de
emergencia se encuentran inconscientes
o están gravemente alterados sus
estados mentales. La inclusión de
pacientes conscientes en las
investigaciones es útil para evaluar el
dolor asociado con el procedimiento, tanto
durante la inserción como en la infusión
(47).
Dolor de inserción. Ha sido reportado por varios investigadores a tener una puntuación
media, en una escala del 1 al 10, entre 2,5 y 3,5. Similar a los valores asociados a la
colocación de los dispositivos periféricos y centrales. El uso de un anestésico local
(Mepivacaína 2% o Lidocaína 1-2%) en el lugar de inserción del catéter, puede resultar
útil en el manejo del dolor.
Dolor tras la infusión de fluidos. Los valores respecto al nivel del dolor, aumentaron a
5,5. Este dolor podría reducirse sustancialmente mediante la inyección de lidocaína al
2% a través de la vía intraósea. La lidocaína al 2% actúa como un anestésico local,
bloqueando así la sensación de dolor.
Figura 14. Nociceptores. Fuente www.vidacare.com (15)
Nociceptores: Piel y periostio
(Dolor somático)
Nociceptores: Vasos sanguíneos
(Dolor visceral)
37
4.9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA (3, 20, 21, 48)
4.9.1. Cuidados de enfermería del dispositivo IO
Los cuidados de enfermería son los mismos que en cualquier vía venosa, teniendo en
cuenta que es una vía de urgencia y que no debe prolongarse su colocación durante
más de 1 día. En cuanto sea posible, se canalizará otra vía venosa y se retirará la IO.
Cuidados generales
- La presencia de dolor en el lugar de punción indicará que la velocidad del flujo
es elevada.
- Inmovilizar el miembro en el que está insertada la vía.
- Informar al paciente consciente de la función de la aguja intraósea, acorde a su
edad.
- Registrar los datos de fecha y hora de inserción y las complicaciones surgidas.
Cuidados de la aguja y lugar de punción
– Conectar los sistemas de goteo a una alargadera con llave de 3 pasos, que
permita administrar los fármacos o líquidos sin manipular la conexión del
catéter.
– Aplicar un apósito estéril alrededor de la aguja y sujetarlo a la extremidad. No
cubrir la zona de punción con apósitos oclusivos para evitar la maceración.
– Algunos autores recomiendan desinfectar la zona de punción cada 4-6 horas y
colocar un apósito nuevo estéril para evitar infecciones (20).
– Recordar infundir 5-10 cc de suero en bolo tras la medicación para que los
fármacos lleguen a la circulación sistémica.
– Saber que puede ser necesario utilizar los dispositivos de presión externa para
aumentar el ritmo de infusión, sobretodo en adultos.
– Conocer la adecuada posición de la aguja y la integridad ósea se realiza
mediante radiografías.
Valorar y observar signos de complicaciones
– Controlar distintos signos: sangrado, presencia de pulsos distales, color,
temperatura y aspecto de la piel, así como el perímetro de la extremidad en
comparación con la otra extremidad.
38
– Comprobar con frecuencia que la vía sigue permeable. Si la vía hace pared con
la cortical se retirará un poco el catéter probando su permeabilidad y vigilando
la aparición signos que alerten extravasación.
Cuidados de la retirada de la aguja
– En el momento de retirar la vía habrá que desinfectar la zona y una vez quitado
mantener una presión con un apósito estéril durante un tiempo no inferior 5
minutos, tras lo cual se colocará otro apósito y se vigilará periódicamente la
zona.
4.9.2. Cuidados de enfermería al paciente con una vía IO
El conocimiento, cuidado e inserción de esta vía son funciones de enfermería. En la
Nursing Intervention Classification (NIC) queda recogida esta técnica de
administración de medicación, clasificada con el código 2303 (49).
- 2303. Administración de medicación: intraósea
Inserción de una aguja a través del hueso, en la médula ósea, con el fin de
administrar líquidos, sangre o medicamentos de emergencia, en un corto
período de tiempo.
o Actividades:
Seguir los cinco principios de administración de medicación:
1. Fármaco correcto
2. Dosis correcta
3. Paciente correcto
4. Vía correcta
5. Tiempo correcto
Tomar nota de la historia médica y de alergias del paciente.
Determinar el nivel de confort del paciente.
Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del
método de administración por parte del paciente.
Inmovilizar la extremidad.
Conectar el tubo a la aguja y permitir que los líquidos fluyan por
gravedad o a presión, según lo requiera el flujo.
39
Fijar el sistema de suero a la extremidad.
Observar si hay signos y síntomas de extravasación de líquidos y
medicamentos, infección o embolia grasa.
Documentar el sitio, tipo y tamaño de aguja, tipo de liquido y
medicación, flujo, respuesta del paciente y hora de administración.
Informar de la respuesta del paciente a la terapia.
Canalizar una vía IV y suspender la vía IO después de que el estado
del paciente se estabilice.
Teniendo en cuenta todo lo expuesto con anterioridad, se considera de gran interés en
el ámbito profesional enfermero, la planificación y evaluación de los cuidados que
puedan necesitar aquellos pacientes a los que se les ha canalizado un acceso IO; sea
por la necesidad de recibir fluidoterapia de forma urgente o por la imposibilidad de
conseguir un buen acceso IV.
La población a la que van dirigidos estos cuidados es cualquier persona,
independientemente de su edad, que se encuentra en el medio extrahospitalario.
En base a estas premisas, los diagnósticos de enfermería más probables una vez
canalizada la vía IO pueden ser (49-51):
Etiqueta diagnóstica (NANDA): 00047 Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea r/c inserción del catéter.
Los pacientes con accesos intraóseos están expuestos a que la piel se vea
negativamente afectada como consecuencia del catéter, de la sujeción o de la
medicación.
Resultados (NOC):
- 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- 0407 Perfusión tisular: periférica.
Escala Likert:
1. Gravemente comprometido.
2. Sustancialmente comprometido.
3. Moderadamente comprometido.
4. Levemente comprometido.
40
5. No comprometido.
Intervenciones de enfermería (NIC):
- 3590 Vigilancia de la piel.
o Inspeccionar el estado de la piel.
- 4070 Precauciones circulatorias.
o Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica
(comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de la extremidad).
o Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o
edema.
- 3440 Cuidados del sitio de incisión.
o Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación
sensorial.
o Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia con
solución antiséptica apropiada.
o Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
Etiqueta diagnóstica (NANDA): 00148 Temor r/c desconocimiento del proceso de
canalización vía intraósea m/p nerviosismo o inquietud.
El temor es la respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce
conscientemente como un peligro. En este caso es la respuesta a la colocación de la
vía IO.
Resultados (NOC):
- 1210 Nivel de miedo.
- 1404 Autocontrol del miedo.
Escala Likert:
1. Nunca manifestado.
2. Raramente manifestado.
3. En ocasiones manifestado.
4. Manifestado con frecuencia.
5. Constantemente manifestado.
Intervenciones de enfermería (NIC):
- 5230 Aumentar el afrontamiento.
41
o Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
o Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del
acontecimiento.
- 5380 Potenciación de la seguridad.
o Mostrar calma.
o Pasar tiempo con el paciente.
o Escuchar los miedos del paciente/familia.
o Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
- 5510 Educación sanitaria.
o Informar al paciente acerca de la duración esperada del procedimiento.
o Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado.
o Explicar el propósito del procedimiento y del tratamiento.
o Enseñar al paciente a cooperar durante el procedimiento y tratamiento.
Etiqueta diagnóstica (NANDA): 00004 Riesgo de infección r/c catéter intraóseo.
Los pacientes con un catéter IO presentan un aumento del riesgo de ser invadidos por
microorganismos patógenos por factores relacionados con la inserción intraósea.
Resultados (NOC):
- 1908 Detección del riesgo.
Escala Likert:
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente demostrado.
5. Siempre demostrado.
Intervenciones de enfermería (NIC):
- 6540 Control de infecciones.
o Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de
pacientes.
o Poner en práctica precauciones universales.
o Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas vasculares.
- 6680 Monitorización de los signos vitales.
o Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como el
estado respiratorio.
42
- 4220 Cuidados del catéter. o Ver apartado 4.9.1.
Etiqueta diagnóstica (NANDA): 00132 Dolor agudo r/c inserción e infusión
intraósea m/p taquicardia.
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real
que en este caso es causada por la inserción e infusión intraósea.
Resultados (NOC):
- 1605 Control del dolor.
- 2102 Nivel del dolor.
Escala Likert:
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. En ocasiones demostrado.
4. Frecuentemente demostrado.
5. Siempre demostrado.
Intervenciones de enfermería (NIC):
- 1400 Manejo del dolor.
o Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos
pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
o Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
o Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
o Explorar con el paciente los factores que alivian y/o empeoran el dolor.
- 2210 Administración de analgésico según orden médica.
o Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.
o Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
o Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en
el paciente por los medicamentos administrados.
o Seguir los cinco principios de administración de medicación.
- 6480 Manejo ambiental: confort.
o Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función
física, cognoscitiva y el historial de conducta.
43
4.11. COMPLICACIONES DERIVADAS DE SU UTILIZACIÓN (20)
Dadas las bajas tasas de complicaciones de acceso vascular intraósea (1%), es una
alternativa práctica para los pacientes con difícil acceso vascular.
Los principales problemas derivan de la falta de experiencia del personal, por lo que
una formación adecuada podría reducirlos aún más.
Melé Olivé et al. (35) revisaron 201 publicaciones que contabilizaban 1.057
accesos IO. Destacaron como principales complicaciones la extravasación por
medicamentos y fluidos en el tejido periférico en un 1,3%, celulitis local en un
0,7%, síndrome compartimental en un 0,6%, necrosis de las partes blandas en
un 0,5%.
Las complicaciones que han sido descritas son:
- Extravasación. Es la complicación más frecuente. Suele ser consecuencia de
una mala praxis en la colocación, una estabilización inadecuada, la excesiva
presión de infusión o los múltiples intentos de punción IO en la misma zona.
- Fracturas óseas.
- Punción articular.
- Lesión del cartílago de crecimiento. En teoría, existe el peligro de que la aguja
dañe la placa de crecimiento epifisaria en lactantes y niños. Sin embargo,
numerosos estudios avalan que la vía IO no produce alteraciones en el
cartílago de crecimiento de los niños (52). - Síndrome compartimental. Es una complicación poco frecuente y se asocia a la
infusión de sustancias irritantes, las infecciones locales o la infusión prolongada
(más del tiempo recomendado). Es preciso vigilar a menudo el diámetro del
miembro, sus pulsos, el color, la temperatura y el relleno capilar.
- Infección y sepsis. A pesar de su baja incidencia, ésta puede aumentar al
permanecer el catéter durante más del tiempo recomendado (26).
- Embolia grasa. No se han encontrado casos descritos en la literatura médica.
Además parece no tener repercusiones clínicas (35).
- Osteomielitis. Se produce en menos del 0,6% de las inserciones, es decir, en
uno de cada 200 casos, aproximadamente. Diversos estudios relacionan esta
patología con la infusión prolongada o un bacteriemia presente en el momento
de colocación de la VIO (53).
44
Las principales medidas utilizadas para evitar la aparición de complicaciones son: no
superar en tiempo recomendadas, realizar una técnica correcta, anclar
adecuadamente el catéter, vigilar signos precoces de síndrome compartimental e
infección...
5. CONCLUSIONES
La vía intraósea es una técnica de acceso vascular segura y eficaz. En vista de que
en muchas ocasiones el tiempo es un factor determinante en el medio
extrahospitalario, resulta de gran utilidad conocer técnicas simples y rápidas que sean
una alternativa a la cateterización IV. En un tiempo inferior a un minuto, con más del
90% de éxitos de inserción, se consigue un acceso a la circulación sistémica sin
complicaciones de gran importancia.
Esta vía es una opción muy válida que cuenta con una evidencia científica y está
respaldada por numerosas asociaciones nacionales e internacionales.
Actualmente se encuentran disponibles gran variedad de dispositivos de colocación IO
de fácil inserción. Sin embargo, en la literatura consultada no se han encontrado
grandes diferencias de utilización entre unos dispositivos y otros.
La zona de elección más destaca es la tibia proximal anterior, que se caracteriza por la
fácil localización del lugar anatómico de referencia y la fina capa de tejido adiposo
entre la piel y el periostio.
No obstante, la colocación del dispositivo FAST® en el esternón parece orientar a que
la distribución de los fármacos a nivel sistémico, es significativamente mayor que en
cualquier otro lugar anatómico, concretamente, que en la tibia proximal. Pero este
interesante hallazgo no permite establecer conclusiones firmes, precisa futuras
investigaciones.
La literatura consultada coincide en que la vía intraósea es un procedimiento de fácil
aprendizaje y con muy pocas complicaciones, si se llevan a cabo los cuidados
pertinentes.
Por todo ello, coincido con los múltiples estudios revisados, en afirmar que la vía
intraósea es una clara alternativa al resto de vías de administración parenteral en
emergencias.
45
Tras la realización de este proyecto he llegado a la conclusión de que a pesar de toda
la evidencia al respecto, la vía IO puede que sea una de las vías de administración de
medicamentos menos utilizada por el profesional de enfermería; quizá por su escasa
necesidad de utilización, o porque no se recurre a ella por miedo y/o desconocimiento.
Mi breve experiencia en el hospital me ha permitido confirmar que esta técnica es poco
conocida a la par que inusual.
El colectivo de enfermería se enfrenta constantemente a retos, entre ellos, el
desarrollo de nuevas técnicas. La mejor forma de afrontar los desafíos, relacionados
con el desarrollo y el progreso de la enfermería, es la formación continuada del
personal enfermero.
46
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