Alternativas en La Reforma a La Salud

7/28/2019 Alternativas en La Reforma a La Salud

1/30

Alternativas en la reforma a la saludDerecho a qu? Todos los pases tienen

Plan de beneficios?

Mario Hernndez lvarez

Mdico, Esp. en Biotica, Magster y Doctor en HistoriaProfesor AsociadoUniversidad Nacional de Colombia

Miembro CSR, MNSSS, ANSA y ALAMES

ForoAlternativas en la Reforma a la Salud. Mesa Intersectorial de Antioquia por la Salud (MIAS)Mayo 25 de 2013.


2/30

Plan de presentacin

Derecho a qu?

Todos los sistemas de salud tienen plan de beneficios?

Por qu existe Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia?

Consecuencias del modelo POS-UPC.

El debate actual:

Qu propone el Gobierno y por qu (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,PLO 210/13 S)?

Qu propone la sociedad civil y por qu (PLE 10512 S,112/12 S, PLO233/13 S)?


3/30

Antesala: justicia distributiva y derecho a la salud

Lo que lecorresponde?

Lo propio?

Lo quenecesite?

Lo quealcance para

todos?

Lo propio y loque haya para

pobres?

Lo que

haya parala mayora?

Lo mismo paratodos y lo que le

sirva a lasminoras?

Derechoa qu?


4/30

Todos los sistemas de salud tienen plan debeneficios?

Definitivamente NO:

Los sistemas se desarrollaron en medio de la expansin de losEstados, como resultado de la amplia correlacin de fuerzas, propia

del capitalismo industrial y del mundo socialista (De Swaan, 1992).

Estos sistemas tuvieron una pretensin universalista, en especial,despus de la Declaracin Universal de Derechos Humanos de1948.

Los sistemas propiciaron la desfamiliarizacin y ladesmercantilizacin de la proteccin social (Esping-Andersen,1990; 2000)

Sus estructuras fueron diferentes a mediados de los ochenta y susreformas dependieron de las trayectorias desiguales durante lafinanciarizacin y el Neoliberalismo (Hernndez et al., en prensa).


5/30

Modelos de sistemas de salud en el mundo en los aos 80 sin plande beneficios explcito y reformas desiguales (Roemer, 1980; Terris, 1988)

Categoras/

/Regiones

Europaoccidental y

Canad

EstadosUnidos

PasesSocialistas

Tercer Mundo

Universalidad Ligada a ciudadanacon exclusin decuarto mundo

Diversidad ligadaa capacidad de

pago

Ligada a riquezacolectiva y

distribucinestatal

Segmentacinpoblacional y de

pago

Organizacinpredominante

Servicio nico oseguridad social

Seguros privadoscon subsidiofocalizado

Provisin estatalde servicio

pblicoplanificado

Subsectores:

Asistencia pblica

Seguro social

Privado

Financiamiento Impuestos ocotizacionesobligatorias

Mercado de

aseguramiento eimpuestosfocalizados

Presupuesto

estatal prioritarioplanificado

Fuentes separadas:

Impuestos

Cotizaciones

Gasto de bolsillo

Relacin Estado-mercado

Estado deBienestar

Estado liberal Estado socialista Estado interventory mercados

segmentados


6/30

Sistema colombiano en la posguerra: instituciones diferentes segncapacidad de pago producto de correlacin de fuerzas

(Hernndez, 2004)

Beneficencia yAsistencia pblicapara pobres

(centros de salud yhospitales de

caridad)

Higiene pblica en expansin, transformndose en Salud Pblica

Ministerio deHigiene (1946)y Ministerio deSalud Pblica

(1953)

Seguro socialobligatorio

paratrabajadoresdel sectorprivado

ICSS(1946)

Cajas de segurosocial desigualespara trabajadoresdel sector pblico

CajaNal (1945)y otras (desde

1921)

Serviciosprivadospara ricos

Consultorios yclnicas

Ministerio de Trabajo y SS


7/30

El Sistema Nacional de Salud en los aos ochenta: segmentacinsegn capacidad de pago no universal

Ministerio de Salud

(Cabeza de sistema)

Asistencia Pblica

(Pobres atendidospor la red pblica y

recursos pblicos)

Seguro social

(Trabajadoresformales, estatales

y privados, con

cotizacin variable)

Privado

(sectores medios yricos, con pago debolsillo o medicina

prepagada)

Seis subsistemas transversales (planeacin, infraestructura,informacin, RR HH, etc.)


8/30

Reformas en Europa y Canad no han llegado aplanes explcitos

Reformas impulsadas por el cambio en el rgimen de acumulacinhacia financiarizacin, desde agenda neoliberal: Estado regulador yliberacin de mercados, pero no todos van por la misma senda:

Reino Unido: No plan explcito, listas de espera, NICE y comits

pluralistas ad hoc.

Alemania: seguro universal con lmites.

Francia: seguro universal con reembolsos y red pblica predominante.

Canad: seguro universal sin plan explcito con cotizaciones eimpuestos y predominio de red pblica.


9/30

Las reformas diferentes en pases de AL segn la correlacin de fuerzas

Pas Situacin Plan de beneficios?

Mxico

Continan tres subsectores e inici Seguro

Popular de Salud (SPS)

NO en instituciones tradicionales de

seguridad social.S en el SPS

Costa Rica Tres intentos de privatizacin fallidos de laCaja Costarricense de Seguro Social

NO en CCSS.

S en sector privado de seguros desalud.

Colombia Reforma estructural basada en pluralismoestructurado

POS en los dos regmenes.Muchos planes en MPP y segurosprivados

Brasil Reforma estructural basada en pactosocialdemcrata: SUS, con sector privado

consolidado

NO en SUS.

S en seguros privados

Chile Reforma estructural neoliberal yadecuaciones recientes a pluralismoestructurado con mayor presencia pblica

NO en FONASA.

S en ISAPRES.

Plan AUGE para ambos.

Argentina Continan tres subsectores con inicios de

privatizacin en sector pblico

NO en asistencia pblica

S, desigual en Obras sociales yrivados


10/30

Por qu existe Plan Obligatorio de Salud (POS)en Colombia?

Porque l modelo de competencia regulada o

pluralismo estructurado as lo exige:

Separacin de funciones implica una nueva relacin entre el

Estado y el mercado de aseguramiento y de prestacin deservicios (modulacin, financiamiento, articulacin, prestacin)

La articulacin implica alguna forma de pago entre el

aseguramiento pblico y los articuladores : UPC-POS.

Las EPS no son ni han sido aseguradores. Han manejado la

relacin UPC-POS como agentes dominantes y muchaincidencia en las decisiones del modulador (CNSSS, CRES,

SINS).


11/30

Fundamentos y lgica del SGSSS funcional a la acumulacin globalEl fundamento: aplicacin de teoras neoclsicas y neoinstitucionalistas en

salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoo, 1997; Ley 100 ,1122, 1438)Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda

Bienes privados:

Servicios de atencin de

enfermedades

Bienes pblicos:

Acciones frente a problemas

con altas externalidades (SP)

Mercado regulado

de aseguramiento

Estado

descentralizado

Subsidio a la

demanda

focalizado

Eleccinracional

Principal-agente

Competencia

regulada

Incorporacinde pobres almercado por

asistenciapblicaConsumidor

informado


12/30

La lgica dual del financiamiento del SGSSS

Rgimen Contributivo

Flujos de recursos separados

Rgimen Subsidiado

Cotizacinen EPS

Fosyga(C.compensacin)

Pago a EPS:UPCc ajustada

a riesgos

Recaudocentral deimpuestosde diferenteorigen y deET

Fosyga(C. solidaridad)

Entesterritoriales

Ttulo depobre(Sisben 1 y 2)

Contratoscon EPS-

Afiliacin

Pago a EPSUPCs noajustada a

riesgos

PIC

Pago aESE xvinculados


13/30

Cuatro problemas derivados de la estructura y de losfundamentos de la Ley 100/93

1. Segmentacin derivada de la capacidad de pago como vinculacinal sistema de seguridad social en salud.

2. Inequidad en los resultados en salud entre regmenes y en la

relacin riesgo-proteccin segn clases sociales y estratos.

3. Apropiacin indebida de recursos pblicos estimulados por laestructura del sistema.

4. Descuido de la Salud Pblica, por la separacin indebida entreatencin individual y la colectiva.


14/30

34

36

38

40

42

44

46

30 35 40 45 50 55 60 65

ndice

de

pro

teccin

ndice de riesgo

Relacin entre los ndices de proteccin y riesgo porposiciones de clase

Directivos y gerentes

Empleados

administrativos

Profesionales y tcnicos

Empleados

domsticos

Obreros industriales

Trabajadores por

cuenta propia

Obreros

agrop.

Consecuencias del modelo de pluralismo estructuradoAnlisis de la ECV-2007 en Bogot, desde un enfoque de equidad:

Riesgo y proteccin por posicin social

Fuente: Fresneda, 2009


15/30

Fuente: Martnez F, Hernndez M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogot. Seguimiento y anlisis deinequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernndez M (Eds.) Inequidad en salud en Bogot. Convocatoria para

la accin colectiva. Bogot: Secretara Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID),Universidad Nacional de Colombia: 287-328.

Consecuencias del modelo de pluralismo estructurado


16/30

Fuente: Martnez F (2012) Barreras geogrficas y equidad en el acceso d los servicios de salud en el Distrito Capital.En: Restrepo D, Hernndez M (Eds.) Inequidad en salud en Bogot. Convocatoria para la accin colectiva. Bogot:Secretara Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia:

233-283.

Consecuencias del modelo de pluralismo estructurado


17/30

Consecuencias: apropiacin indebida de recursos pblicosestimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012).

Explicacin: el lucro por encima del

derecho:

1. Si el comprador (Fosyga) no defineel paquete, lo define el vendedor(EPS) + recobro x No POS

2. y 3. Estrategia de rentabilidad: UPC=ingresos de operacin y

no cuentas de orden. Integracin comercial. Asociacin con proveedores UPC estimula gasto.

4. Liberacin de precios (C. 04/06)para TLC + incapacidad paracontrolar recobros + cadena deintermediacin.

5. A nadie interesa salir del SISBEN(municipio, EPSS, beneficiarios) ni

depurar muertos.

Problemas y delitos identificados:

1. Delito de colusin (SIIyC).

2. Mal uso de recursos por inversinde recursos de la UPC eninfraestructura y patrimonio(Contralora).

3. Sobrecostos en medicamentoscomunes, segn estudios de gastode UPC 2010 (CID-UN; MPS).

4. Sobrecostos en recobros demedicamentos al Fosyga(Contralora)

5. Duplicaciones y muertos enSISBEN y pago por muertos en RC

(Contralora, Fiscala)


18/30

Consecuencias: apropiacin indebida de recursos pblicosestimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012)

Explicacin: el lucro por encima delderecho:

5. La informacin sigue a las facturas yno a las personas. Primera causade enfermedad: Persona en

contacto con los servicios de salud

(ACEMI, 2009).

6. Entre ms retencin msrentabilidad.

7. Entre menos uso ms ganancia del

intermediario.

8. El regulado se tom al regulador:puerta giratoria + CNSSS + CRES +aporte a campaas polticas +recursos de entes territoriales.

Problemas y delitos identificados:

5. Mala informacin en todo el sistema(MPS, SINS, CRES, Contralora,

Procuradura, Fiscala)

6. Retrasos en flujo de recursos (MPS,SINS, Prestadores).

7. Negacin de servicios expresado en62% tutelas POS (DP)

8. Serias limitaciones de regulacin ymodulacin (SINS, CC,Procuradura)


19/30

Consecuencias

La intermediacin financiera actual no agrega valor, sino sustrae

valor: apropiacin de los recursos pblicos por agentesdominantes.

Los recursos pblicos (parafiscales y fiscales) han sido

apropiados indebidamente por los intermediarios (ingresos de

operacin vs cuentas de orden).

El lucro derivado del dolor, la enfermedad y la muerte es

intolerable.

Es necesario construir un nuevo sistema de salud que garantice

realmente el derecho fundamental a la salud, a partir del camino

recorrido.


20/30

El debate comienza por el derecho a la salud(Debate Ley Estatutaria para primer debate, Comisin Primera, Senado)

Visin universalista de los derechos(PLE 10512 S y 112/12 S):

Igual dignidad de las personas

Sin discriminacin (econmica,social, poltica, tnica o degnero)

Por el hecho de serciudadano(a) o habitante.

Deber del Estado.

Universal, con enfoquediferencial

Visin restringida de los derechos (PLE48/12 S y 59/12 C):

No son derechos estrictamente: sonservicios pblicos que se transan enel mercado

La capacidad de pago define losaportes y los beneficios: derecholigado a la propiedad.

El Estado establece reglas y vigilaque se cumplan los contratos entreagentes

El Estado incorpora a los pobres(que demuestren ser pobres) almercado

Slo hasta los recursos disponibles.


21/30

Estructura del nuevo sistemaFondo nico pblico que integra impuestos y cotizaciones con

administracin territorial

Cotizaciones de trabajadoresformales e independientes en

Central nica de Recaudo(incluye RP y SOAT)

Impuestos de la Nacin (SGP yespecficos)

Fondo Pblico nico(cuentas x reas de inv.)

Asignacin territorial con criterios de

equidad, calidad e integralidad eintegracin de recursos territoriales

Unidades territoriales de salud(Ente estatal o secretaras de salud con participacin y control

social)


22/30

Estructura En territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entre

salud, comunidades y otros sectores.

Territorios de salud

APS como primer contacto y puerta deentrada a las redes de servicios de salud

APS articulada aparticipacin social en

salud

Salud en escenarios de

planeacin territorial del desarrollo con otros sectores

APS como vnculoefectivo con otros

sectores


23/30

Estructura APS como puerta de entrada a redes de servicios e integrador de redes

(prestadores pblicos y privados articulados por presupuesto y/o contratos)

Red Primaria

Red de servicios

especializados

ambulatorios

Red de servicios de

hospitalizacin

Red de

urgencias

Red de vigilancia en

salud (SIIS)

Red de apoyo diagnstico

Red de servicios farmacuticos

Red de rehabilitacin

Redes de servicios Redes de apoyo


24/30

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,

209/13 S, PLO 233/13 S)

ASUNTO UNIDADNACIONAL

CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

Contenido

esencial del

derecho a la

salud

Derecho a la

atencin, limitado

a un plan de

beneficios (Mi

Plan) costo-

efectivo (porpatologas?) o

exclusiones

explcitas

Los bienes y

servicios excluidos

no son exigibles al

Estado.

Derecho a la salud,

con 13

componentes,

incluida la

atencin integral

segn necesidad

Criterios segn

componentes. No

PB. Slo tres

lmites: servicios

suntuarios o

cosmticos,experimentales y

en el exterior, con

cuerpo colegiado

democrtico

Condicin para

garanta del

derecho

Si paga cotizacin

(contributivo o

especial) o

demuestra ser

pobre

(subsidiado), o

paga seguro

privado (MP),

cuotas y copagos

El derecho a la

atencin sigue

ligado a la

propiedad de las

personas y

contina la

segmentacin.

Se separa de la

propiedad. Se

tiene derecho por

ser ciudadano(a) o

habitante

No requiere

demostracin de

pago o de pobreza

(Sisben). Se

eliminan los

regmenes

actuales, cuotas y

copagos


25/30

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,

209/13 S, PLO 233/13 S)



Principios

rectores

Predomina

sostenibilidad

fiscal y financiera

del sistema, con

castigo a juecesy

recursos privados

cuando salgan de

Salud Ma

Los recursos

disponibles

definen el lmite

real del derecho

Predomina

universalidad y

necesidad de las

personas (pro

homine)

Los recursos se

ordenan segn

necesidades de las

personas

Responsabilidad

del EstadoHasta el plan de

beneficios. El

resto recae en las

familias.

No ser exigible al

Estado lo que no

est en el PB.

Parecido a ES.

Pagan las familias

Respetar, proteger

y garantizar el

derecho en todos

sus componentes

Es exigible tanto

los servicios de

salud, como

condiciones de

vida saludable

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S 59/12 C 209/13


26/30

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,

PLO 233/13 S)

ASUNTO UNIDAD NACIONAL CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

Deberes del

ciudadano

Corresponsabilidad:

contribuir,

autocuidarse, cuidar

a sus, nias, mayores

y discapacitados.

En la prctica,

podr exigirse el

deber antes del

derechoy

sustentar las

exclusiones

La responsabilidad

social de no afectar

a otros y de

promover la salud

propia y colectiva

No es exigible

antes de garantizar

el derecho

Papel de los

jueces

Jueces especializados

en un nuevo

mecanismo diferente

a la tutela, o un

mecanismo

administrativo

Sigue la tutela,

pero se aplicar la

va administrativa

previa para definir

si est excluido o

no y quin debe

pagar

Se sostiene la

tutela plenamenteEl juez de tutela

seguir actuando

porque es un

derecho

fundamental

exigible al Estado

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S 59/12 C 209/13


27/30

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,

PLO 233/13 S)



Estructura delsistema de

salud

Se mantiene el

modelo: se integran

recursos fiscales y

parafiscales, se

paga a GSS como

cuenta propia de

UPC contra la cual

se giran pagos

autorizados, con

integracin vertical

en servicios bsicos

y definicin de redes

de prestadores, y

reaseguro para alto

costo, y se estimula

a los ricos para la

MP (+UPCs)

El actual sistema se

sostiene en su

estructura , se ata a

reforma tributaria

para disminuir la

carga a los

empleadores y se

aclaran las reglas

del negocio. Aplica

a los procesos en

curso?

Cambia el modelo se

integran recursos, se

asignan por

territorios de salud

por cuentas, se

suman a recursos

propios de ET, e

incluye enfermedad

general, riesgos

laborales, salud

pblica, accidentes

de trnsito, elimina

las EPS y los

recursos se

administran

pblicamente en los

territorios con APS y

Redes Integradas de

Servicios de Salud y

presupuestos para

planta de red

pblica

Carcter pblico de

los recursos

disponibles sin

intermediacin

financiera lucrativa.

Se recupera red

pblica ypuede

haber consultorios y

clnicas privadas

como complemento


28/30

El debate: gobierno y Unidad Nacional(PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S, PLO

233/13 S)



Autonoma

profesionalAutonoma s, pero se

limita a lo establecido

en guas y protocolos

dentro del PB

Profundiza la

limitacin actual de la

autonoma

profesional por parte

de las EPS

Se respeta. Los

profesionales definen

lo que se necesita con

autorregulacin

profesional y

participacin

Profesionales definen

necesidady se

autorregulan, con

participacin y

control social

Polticas

PrioritariasNo se mencionan.

Supone las actuales

que slo controlan

precios con un techo

al recobrar.

Continan las de

salud pblica, talento

humano, formacin,

medicamentos y

ciencia, tecnologa e

innovacin igual

Transforma todas las

polticas (formacin,

CTI, regulacin

medicamentos) segn

necesidades de las

poblaciones (salud

pblica y calidad de

vida.) en territorios

Propicia cambios

profundos, en especial

en la articulacin

educacin-salud yred

universitaria de

servicios

Participacin

socialNo se menciona. Se

mantienen los

mecanismos actuales.Profundiza la

participacin

individualista del

consumidor

Parte del derecho a la

salud, define mbitos

institucionales y

territoriales para la

participacin

individual y colectiva

Fortalece la

participacin social

vinculante en todos

los niveles, el control

social y la

recuperacin del

carcter pblico de los

recursos.


29/30

Viabilidad?Todo puede ser de otra manera, si mucha, muchsima

gente as lo cree y lucha por ello

Conformacin de la Alianza Nacionalpor un Nuevo Modelo de Salud ySeguridad Social:

Hoy, ms de 30 organizaciones decarcter nacional.

Comits de trabajo: movilizacin,comunicacin, gestin legislativa.

Articulacin con otros movimientos:educacin, tierras, ambiente, paz,gneros, etnias

Articulacin multipartidista. Movilizacin Nacional el 30 de

mayo/13.

Encuentro Nacional 31 de mayo y1 de junio (Alcalda Mayor Bogot)


30/30

GRACIAS

Nos merecemos otro futuro en salud.Construymoslo juntos

Documents

Alternativas en La Reforma a La Salud