Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer 1

Enfermedad de Alzheimer

Comparacioacuten entre un cerebro normal y un cerebro afectado de alzheacuteimerClasificacioacuten y recursos externos

CIE-10 G30 [1] F00 [2]

CIE-9 3310 [3] 2901 [4]

CIAP-2 P70 [5]

OMIM 104300 [6]

DiseasesDB 490 [7]

MedlinePlus 000760 [8]

PubMed Buscar [9] en Medline mediante PubMed (en ingleacutes)

eMedicine neuro13 [10]

MeSH D000544 [11]

Aviso meacutedico

La enfermedad de Alzheimer (EA) tambieacuten denominada mal de Alzheimer demencia senil de tipo Alzheimer(DSTA) o simplemente alzheacuteimer[12] es una enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta como deteriorocognitivo y trastornos conductuales Se caracteriza en su forma tiacutepica por una peacuterdida inmediata de la memoria y deotras capacidades mentales a medida que las ceacutelulas nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro seatrofian La enfermedad suele tener una duracioacuten media aproximada despueacutes del diagnoacutestico de 10 antildeos[13] aunqueesto puede variar en proporcioacuten directa con la severidad de la enfermedad al momento del diagnoacutesticoLa enfermedad de Alzheimer es la forma maacutes comuacuten de demencia es incurable y terminal que aparece con mayorfrecuencia en personas mayores de 65 antildeos de edad[14] Los siacutentomas de la enfermedad como una entidad nosoloacutegicadefinida fue identificada por Emil Kraepelin[15] mientras que la neuropatologiacutea caracteriacutestica fue observada porprimera vez por Alois Alzheimer en 1906[16][17][18] Asiacute pues el descubrimiento de la enfermedad fue obra de ambospsiquiatras que trabajaban en el mismo laboratorio Sin embargo dada la gran importancia que Kraepelin daba aencontrar la base neuropatoloacutegica de los desoacuterdenes psiquiaacutetricos decidioacute nombrar la enfermedad alzheacuteimer enhonor a su compantildeeroPor lo general el siacutentoma inicial es la inhabilidad de adquirir nuevas memorias pero suele confundirse con actitudes relacionadas con la vejez o al estreacutes[19] Ante la sospecha de alzheacuteimer el diagnoacutestico se realiza con evaluaciones de conducta y cognitivas asiacute como neuroimaacutegenes de estar disponibles[20] A medida que progresa la enfermedad aparecen confusioacuten mental irritabilidad y agresioacuten cambios del humor trastornos del lenguaje peacuterdida de la memoria de largo plazo y una predisposicioacuten a aislarse a medida que los sentidos del paciente declinan[19][21]

Gradualmente se pierden las funciones bioloacutegicas que finalmente conllevan a la muerte[22] El pronoacutestico para cada individuo es difiacutecil de determinar El promedio general es de 7 antildeos[23] menos del 3 de los pacientes viven por

maacutes de 14 antildeos despueacutes del diagnoacutestico[24]

La causa del alzheacuteimer permanece desconocida Las investigaciones suelen asociar la enfermedad a la aparicioacuten deplacas seniles y ovillos neurofibrilares[25] Los tratamientos actuales ofrecen moderados beneficios sintomaacuteticospero no hay tratamiento que retarde o detenga el progreso de la enfermedad[26] Para la prevencioacuten del alzheacuteimer sehan sugerido un nuacutemero variado de haacutebitos conductuales pero no hay evidencias publicadas que destaquen losbeneficios de esas recomendaciones incluyendo estimulacioacuten mental y dieta balanceada[27] El papel que juega elcuidador del sujeto con alzheacuteimer es fundamental[28] auacuten cuando las presiones y demanda fiacutesica de esos cuidadospueden llegar a ser una gran carga personal[29][30][31]

El Diacutea Internacional del Alzheacuteimer se celebra el 21 de septiembre fecha elegida por la OMS y la FederacioacutenInternacional de Alzheacuteimer en la cual se celebran en diversos paiacuteses actividades para concienciar y ayudar aprevenir la enfermedad

HistoriaMeacutedicos griegos y romanos asociaron a la vejez con la demencia[18] Pero no fue hasta 1901 cuando el psiquiatraalemaacuten Alois Alzheimer identificoacute el primer caso de lo que se conoce hoy como enfermedad de Alzheimer en unamujer de cincuenta antildeos de edad a quien llamoacute laquoAuguste Draquo El investigador hizo seguimiento de su paciente hastasu muerte en 1906 momento en que por primera vez reportoacute el caso puacuteblicamente[32]

Uno de los primeros siacutentomas de una mujer de 51 antildeos fue un fuerte sentimiento de celos hacia su maridoPronto mostroacute progresivos fallos de memoria no podiacutea encontrar su camino a casa arrastraba objetos sinsentido se escondiacutea o a veces pensaba que otras personas queriacutean matarla de forma que empezaba a gritarDurante su internalizacioacuten sus gestos mostraban una completa impotencia Estaba desorientada en tiempo yespacio De cuando en cuando deciacutea que no entendiacutea nada que se sentiacutea confusa y totalmente perdida A vecesconsideraba la llegada del meacutedico como la visita de un oficial y pediacutea perdoacuten por no haber acabado su trabajomientras que otras veces comenzaba a gritar por temor a que el meacutedico quisiera operarla En ocasiones lodespediacutea completamente indignada chillando frases que indicaban su temor a que el meacutedico quisiera herir suhonor De vez en cuando estaba completamente delirante arrastrando las mantas de un lado a otro llamando asu marido y a su hija y con aspecto de tener alucinaciones auditivas Con frecuencia gritaba durante las horasy con una voz horrible La regresioacuten mental avanzoacute gradualmente Tras cuatro antildeos y medio de enfermedad lapaciente fallecioacute Al final estaba completamente apaacutetica y confinada a la cama donde adoptaba una posicioacutenfetal

Extractos del texto de Alois Alzheimer 1907[32][33][34]

Tras la muerte de la mujer Alzheimer le examinoacute el cerebro al microscopio Anotoacute las alteraciones de lasneurofibrillas elementos del citoesqueleto tentildeidos con una solucioacuten de plata

La preparacioacuten de plata de Bielchowsky mostroacute cambios muy caracteriacutesticos de las neurofibrillas Sinembargo en el interior de la ceacutelula de aspecto normal se podiacutea observar una o varias fibras uacutenicas que eranprominentes por su grosor y su impregnabilidad En una etapa maacutes avanzada muchas fibrillas dispuestas enparalelo mostraban los mismos cambios Luego se acumulaban formando densos haces y gradualmenteavanzaban hacia la superficie de la ceacutelula Algunas veces el nuacutecleo y el citoplasma desapareciacutean y solo unconjunto de haces de fibrillas indicaba el lugar donde existioacute una neuronaComo estas fibras podiacutean ser tentildeidas con tinciones diferentes de las neurofibrillas normales teniacutea que haberseproducido una transformacioacuten quiacutemica de la sustancia fibrilar Eacutesta podriacutea ser la razoacuten por la que las fibrillassobreviviacutean a la destruccioacuten de la ceacutelula Parece que la transformacioacuten de las fibrillas coincide con elalmacenamiento de un producto patoloacutegico todaviacutea no bien conocido del metabolismo de la neurona Alrededor de un cuarto o un tercio de todas las neuronas de la corteza cerebral mostraban esas alteracionesNumerosas neuronas especialmente en las capas celulares altas habiacutean desaparecido totalmente

Extraiacutedo del texto de Alois Alzheimer 1907[32][33][34]

Durante los siguientes cinco antildeos la literatura meacutedica reportoacute al menos once casos similares algunos de ellosutilizando ya el teacutermino laquoenfermedad de Alzheimerraquo[18] La enfermedad fue categorizada por primera vez por EmilKraepelin despueacutes de la supresioacuten de algunos elementos cliacutenicos concomitantes como delirios y alucinaciones asiacutecomo caracteriacutesticas histoloacutegicas irrelevantes para la enfermedad como los cambios arterioscleroacuteticos los cualesfiguraban en el informe original sobre Auguste D[35] En la octava edicioacuten de su libro de texto de Psiquiatriacuteapublicado en 1910 incluyoacute a la enfermedad de Alzheimer denominada tambieacuten por Kraepelin laquodemencia presenilraquocomo un subtipo de demencia senil[36]

Durante la mayor parte del siglo XX el diagnoacutestico del alzheacuteimer era reservada para las personas entre las edades de45 y 65 antildeos con siacutentomas de demencia La terminologiacutea ha cambiado desde 1977 cuando en una conferencia sobrealzheacuteimer se llegoacute a la conclusioacuten de que las manifestaciones cliacutenicas y patoloacutegicas de la demencia presenil y senileran casi ideacutenticas aunque los autores tambieacuten agregaron que ello no descarta la posibilidad que tuviesen causasdiferentes[37] Esto a la larga conllevoacute a que se haga el diagnoacutestico del alzheacuteimer independientemente de la edad[38]

El teacutermino demencia senil del tipo Alzheimer fue empleado durante un tiempo para describir al trastorno en aquellosmayores de 65 antildeos mientras que la enfermedad claacutesica de Alzheimer se reservaba para los de edades menoresFinalmente el teacutermino enfermedad de Alzheimer fue aprobado oficialmente en la nomenclatura meacutedica paradescribir a individuos de todas las edades con un patroacuten de siacutentomas caracteriacutestica curso de la enfermedad yneuropatologiacutea comunes[39]

Epidemiologiacutea

Tasas de incidencia del alzheacuteimerdespueacutes de los 65 antildeos de edad[40]

Edad Incidencia(nuevos casos)por cada mil

personas-edad

65ndash69 3

70ndash74 6

75ndash79 9

80ndash84 23

85ndash89 40

90ndash 69

La incidencia en estudios de cohortes muestra tasas entre 10 y 15 nuevos casos cada mil personas al antildeo para laaparicioacuten de cualquier forma de demencia y entre 5 - 8 para la aparicioacuten del alzheacuteimer[40][41] Es decir la mitad detodos los casos nuevos de demencia cada antildeo son pacientes con alzheacuteimer Tambieacuten hay diferencias de incidenciadependiendo del sexo ya que se aprecia un riesgo mayor de padecer la enfermedad en las mujeres en particularentre la poblacioacuten mayor de 85 antildeos[41][42]

La prevalencia es el porcentaje de una poblacioacuten dada con una enfermedad La edad avanzada es el principal factor de riesgo para sufrir alzheacuteimer mayor frecuencia a mayor edad En los Estados Unidos la prevalencia del alzheacuteimer fue de un 16 en el antildeo 2000 tanto en la poblacioacuten general como en la comprendida entre los 65 y 74 antildeos Se aprecioacute un aumento del 19 en el grupo de los 75 a los 84 antildeos y del 42 en el mayor de 84 antildeos de edad[43] sin embargo las tasas de prevalencia en las regiones menos desarrolladas del mundo son inferiores[44] La Organizacioacuten Mundial de la Salud estimoacute que en 2005 el 0379 de las personas a nivel mundial teniacutean demencia y que la

prevalencia aumentariacutea a un 0441 en 2015 y a un 0556 en 2030[45] Por otro lado para el antildeo 2010 laAlzheimers Disease International ha estimado una prevalencia de demencia del 47 a nivel mundial para personascon 60 antildeos o maacutes[46] representando por cierto cifras al alza respecto a varios estudios publicados con anterioridad(10 superiores a las estimadas para The Lancet en 2005)[44] Otro estudio estimoacute que en el antildeo 2006 un 04 de lapoblacioacuten mundial (entre 017ndash089 valor absoluto aproximadamente 266 millones o entre 114ndash594 millones) severiacutea afectado por alzheacuteimer y que la prevalencia triplicariacutea para el antildeo 2050[47]

Etiologiacutea

Imagen microscoacutepica de un enredoneurofibrilar conformado por una

proteiacutena tau hiperfosforilada

Las causas del alzheacuteimer no han sido completamente descubiertas Existen tresprincipales hipoacutetesis para explicar el fenoacutemeno el deacuteficit de la acetilcolina laacumulacioacuten de amiloide o tau y los trastornos metaboacutelicos

La maacutes antigua de ellas y en la que se basan la mayoriacutea de los tratamientosdisponibles en el presente es la hipoacutetesis colineacutergica la cual sugiere que elalzheacuteimer se debe a una reduccioacuten en la siacutentesis del neurotransmisor acetilcolinaEsta hipoacutetesis no ha mantenido apoyo global por razoacuten de que los medicamentosque tratan una deficiencia colineacutergica tienen reducida efectividad en laprevencioacuten o cura del alzheacuteimer aunque se ha propuesto que los efectos de laacetilcolina dan inicio a una acumulacioacuten a tan grandes escalas que conlleva a laneuroinflamacioacuten generalizada que deja de ser tratable simplementepromoviendo la siacutentesis del neurotransmisor[48][49]

Otra hipoacutetesis propuesta en 1991[50] se ha relacionado con el acuacutemulo anoacutemalode las proteiacutenas beta-amiloide (tambieacuten llamada amiloide Aβ) y tau en el cerebro de los pacientes con alzheacuteimer[51]

En una minoriacutea de pacientes la enfermedad se produce por la aparicioacuten de mutaciones en los genes PSEN1 PSEN2y en el gen de la APP localizado en el cromosoma 21 En este uacuteltimo caso la enfermedad aparece claacutesicamente enpersonas con el siacutendrome de Down (trisomiacutea en el cromosoma 21) casi universalmente en los 40 antildeos de vida y setransmite de padres a hijos (por lo que existen habitualmente antecedentes familiares de alzheacuteimer en los pacientesque desarrollan la enfermedad en edades precoces) Esa relacioacuten con el cromosoma 21 y la tan elevada frecuencia deaparicioacuten de la enfermedad en las trisomiacuteas de ese cromosoma hacen que la teoriacutea sea muy evidente[52][53]

Para poder hablar de las presenilinas debemos recordar que el alzheacuteimer estaacute caracterizada por depoacutesitos amiloideosen el cerebro (como apoya la segunda teoriacutea de este artiacuteculo)[54] Su componente principal es el peacuteptido betaamiloide de 42 aminoaacutecidos (βA42) en cuyo proceso de produccioacuten es fundamental la participacioacuten de laγ-secretasa la cual depende a su vez de las presenilinas (PSEN)[55]

De esta manera se instituye un nuevo grupo de moleacuteculas implicadas en la geacutenesis de la enfermedad del Alzheimer y fundamental para su comprensioacuten Ademaacutes son de notable actualidad debido a su relativo reciente descubrimiento y a las posibilidades que ofrecen como dianas terapeacuteuticas[56] Para comprender queacute son estas moleacuteculas debemos sentildealar que se tratan de un grupo de sustancias peptiacutedicas producidas principalmente en el cerebro[57][56] Hay dos tipos PSEN 1 y PSEN 2 con una estructura similar La funcioacuten principal que desempentildean ambas PSEN consiste en el procesamiento proteoliacutetico de numerosas proteiacutenas de membrana de tipo 1 entre ellas la APP formando parte de la γ secretasa de ahiacute la importancia de las PSEN en la Enfermedad de Alzheimer ya que a traveacutes de la regulacioacuten de la γ secretasa determinan la forma de Aβ que se genera y por tanto su acumulacioacuten en el tejido cerebral[58][55][59] El alzheacuteimer de inicio temprano se ha relacionado con mutaciones en el cromosoma 21 que contiene el gen de la PPA y los cromosomas 14 y 1 que codifican para PSEN1 y PSEN2 respectivamente estas mutaciones tienen como resultado entre otros efectos el aumento de la concentracioacuten de βA Mientras que el alzheacuteimer de inicio tardiacutea se relaciona con mutaciones en el gen de la apolipoproteina E[54][60] El gen que codifica la PSEN1 del que se conocen 177 mutaciones distintas es el responsable de la aparicioacuten del alzheacuteimer de inicio tan temprano como a los 23 antildeos

La mutacioacuten de la PSEN2 es el causante de menos del 1 de los casos de alzheacuteimer autosoacutemicos dominantesinfluyendo maacutes en estos portadores los factores ambientales[61][62][63][64] La revisioacuten de diferentes artiacuteculos nos haconducido a la conclusioacuten de que existe una relacioacuten entre las PSEN y el alzheacuteimer Actualmente el avance en lasteacutecnicas de secuenciacioacuten del genoma ha aportado gran cantidad de informacioacuten sobre las PSEN su funcioacuten sulocalizacioacuten en nuestros genes la implicacioacuten de estas en la formacioacuten de βA etc No obstante hoy diacutea aun seplantean lagunas sobre los mecanismos moleculares en los que estaacuten implicadas las PSENOtro gran factor de riesgo geneacutetico es la presencia del gen de la APOE4 el cual tiende a producir una acumulacioacutenamiloide en el cerebro antes de la aparicioacuten de los primeros siacutentomas del alzheacuteimer Por ende la deposicioacuten delamiloide Aβ tiende a preceder la cliacutenica del alzheacuteimer[65] Otras evidencias parten de los hallazgos en ratonesgeneacuteticamente modificados los cuales soacutelo expresan un gen humano mutado el de la APP el cual invariablementeles causa el desarrollo de placas amiloides fibrilares[66] Se descubrioacute una vacuna experimental que causaba laeliminacioacuten de estas placas pero no teniacutea efecto sobre la demencia[67]

Los depoacutesitos de las placas no tienen correlacioacuten con la peacuterdida neuronal[68] Esta observacioacuten apoya la hipoacutetesis taula cual defiende que es esta proteiacutena la que da inicio a la cascada de trastornos de la enfermedad de Alzheimer[51]

De acuerdo a este modelo las tau hiperfosforiladas adoptan formas anoacutemalas distribuyeacutendose en largas hilerasEventualmente forman ovillos de neurofibrillas dentro de los cuerpos de las ceacutelulas nerviosas[69] Cuando estoocurre los microtuacutebulos se desintegran colapsando el sistema de transporte de la neurona Ello puede dar inicio a lasprimeras disfunciones en la comunicacioacuten bioquiacutemica entre una neurona y la otra y conllevar a la muerte de estasceacutelulas[70]

Un nuacutemero de investigaciones recientes ha relacionado la demencia[71] incluyendo la enfermedad de Alzheimer[72]

con desoacuterdenes metaboacutelicos[73] particularmente con la hiperglicemia y la resistencia a la insulina La expresioacuten dereceptores de la insulina ha sido demostrada en las neuronas del sistema nervioso central preferentemente en las delhipocampo En estas neuronas cuando la insulina se une a su receptor celular se promueve la activacioacuten de cascadasde sentildealizacioacuten intracelular que conducen al cambio de la expresioacuten de los genes relacionados con los procesos deplasticidad sinaacuteptica y de las enzimas relacionadas con el despeje de la misma insulina y del beta-amiloide Estasenzimas degradantes de insulina promueven la disminucioacuten de la toxicidad debida al amiloide en modelos animalesAlgunos estudios han sugerido una hipoacutetesis sobre la relacioacuten de esta enfermedad con el aluminio Dicha hipoacutetesissugiere que los utensilios de aluminio contaminan con trazas de iones aluacutemina en los alimentos Estos iones sefocalizan en los receptores produciendo degradacioacuten y formacioacuten de plaquetas amiloide este hecho estaacute siendopropuesto en los centros de investigacioacuten de la enfermedad[74] A pesar de la poleacutemica existente en torno al papelque tiene el aluminio como factor de riesgo del alzheacuteimer en los uacuteltimos antildeos los estudios cientiacuteficos han mostradoque este metal podriacutea estar relacionado con el desarrollo de la enfermedad Los resultados muestran que el aluminiose asocia a varios procesos neurofisioloacutegicos que provocan la caracteriacutestica degeneracioacuten del alzheacuteimer[75]

Patogenia

Imagen histopatoloacutegica de placas seniles vista enla corteza cerebral de un paciente con la

enfermedad de Alzheimer Impregnacioacuten conplata

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la peacuterdida de neuronasy sinapsis en la corteza cerebral y en ciertas regiones subcorticalesEsta peacuterdida resulta en una atrofia de las regiones afectadasincluyendo una degeneracioacuten en el loacutebulo temporal y parietal y partesde la corteza frontal y la circunvolucioacuten cingulada[49]

Neuropatologiacutea

Las placas son depoacutesitos densos insolubles de la proteiacutenabeta-amiloide y de material celular que se localizan fuera y alrededorde las neuronas Estas continuacutean creciendo hasta formar fibrasentretejidas dentro de la ceacutelula nerviosa los llamados ovillos Esprobable que muchos individuos en su vejez desarrollen estas placas yovillos como parte del proceso normal de envejecimiento sin embargolos pacientes con Alzheimer tienen un mayor nuacutemero en lugares especiacuteficos del cerebro como el loacutebulo temporal[76]

BioquiacutemicaLa enfermedad de Alzheimer se ha definido como una enfermedad que desdobla proteiacutenas o proteopatiacutea debido a laacumulacioacuten de proteiacutenas Aβ y tau anormalmente dobladas en el cerebro[77] Las placas neuriacuteticas estaacutenconstituidas por pequentildeos peacuteptidos de 39ndash43 aminoaacutecidos de longitud llamados beta-amiloides (abreviados A-betao Aβ) El beta-amiloide es un fragmento que proviene de una proteiacutena de mayor tamantildeo conocida como ProteiacutenaPrecursora de Amiloide (APP por sus siglas en ingleacutes) Esta proteiacutena es indispensable para el crecimiento de lasneuronas para su supervivencia y su reparacioacuten postdantildeo[78][79] En la enfermedad de Alzheimer un proceso auacutendesconocido es el responsable de que la APP sea dividida en varios fragmentos de menor tamantildeo por enzimas quecatalizan un proceso de proteolisis[80] Uno de estos fragmentos es la fibra del beta-amiloide el cual se agrupa ydeposita fuera de las neuronas en formaciones microscoacutepicamente densas conocidas como placas seniles[25][81]

La enfermedad de Alzheimer se considera tambieacuten una tauopatiacutea debido a la agregacioacuten anormal de la proteiacutena tauLas neuronas sanas estaacuten compuestas por citoesqueleto una estructura intracelular de soporte parcialmente hechasde microtuacutebulos Estos microtuacutebulos actuacutean como rieles que guiacutean los nutrientes y otras moleacuteculas desde el cuerpohasta los extremos de los axones y viceversa Cada proteiacutena tau estabiliza los microtuacutebulos cuando es fosforilado ypor esa asociacioacuten se le denomina proteiacutena asociada al microtuacutebulo En el alzheacuteimer la tau procede por cambiosquiacutemicos que resultan en su hiperfosforilacioacuten se une con otras hebras tau creando ovillos de neurofibrillas y deesta manera desintegra el sistema de transporte de la neurona[82]

Enzimas actuando sobre la proteiacutena precursora de Amiloides (APP) cortaacutendola enfragmentos de beta-amiloide los cuales son indispensables para la formacioacuten de las

placas seniles del Alzheimer

Patologiacutea

En la enfermedad de Alzheimer los cambios en la proteiacutena tau producen ladesintegracioacuten de los microtuacutebulos en las ceacutelulas cerebrales

No se ha explicado por completo coacutemola produccioacuten y agregacioacuten de lospeacuteptidos Aβ juegan un rol en elalzheimer[83] La foacutermula tradicionalde la hipoacutetesis amiloide apunta a laacumulacioacuten de los peacuteptidos Aβ comoel evento principal que conlleva ladegeneracioacuten neuronal Laacumulacioacuten de las fibras amiloidesque parece ser la forma anoacutemala de laproteiacutena responsable de la perturbacioacutende la homeostasis del ion calciointracelular induce la muerte celularprogramada llamada apoptosis[84] Sesabe tambieacuten que la Aβ se acumulaselectivamente en las mitocondrias delas ceacutelulas cerebrales afectadas en elAlzheimer y que es capaz de inhibir ciertas funciones enzimaacuteticas asiacute como alterar la utilizacioacuten de la glucosa porlas neuronas[85]

Varios mecanismos inflamatorios y la intervencioacuten de las citoquinas pueden tambieacuten jugar un papel en la patologiacuteade la enfermedad de Alzheimer La inflamacioacuten es el marcador general de dantildeo en los tejidos en cualquierenfermedad y puede ser secundario al dantildeo producido por el alzheacuteimer o bien la expresioacuten de una respuestainmunoloacutegica[86]

GeneacuteticaLa gran mayoriacutea de los pacientes de esta enfermedad tienen o han tenido alguacuten familiar con dicha enfermedadTambieacuten hay que decir que una pequentildea representacioacuten de los pacientes de Alzheimer es debido a una generacioacutenautosomal dominante haciendo que la enfermedad aparezca de forma temprana En menos de un 10 de los casosel alzheacuteimer aparece antes de los 60 antildeos de edad como consecuencia de mutaciones autosoacutemicas dominantesrepresentando apenas un 001 de todos los casos[87][88][89] Estas mutaciones se han descubierto en tres genesdistintos el gen de la proteiacutena precursora de amiloide (APP) y los genes de las presenilinas 1 y 2[87]Si bien la formade aparicioacuten temprana de la enfermedad de Alzheimer ocurre por mutaciones en tres genes baacutesicos la forma maacutescomuacuten no se ha podido explicar con un modelo puramente geneacutetico La presencia del gen de la apolipoproteiacutena E esel factor de riesgo geneacutetico maacutes importante para padecer Alzheimer pero no permite explicar todos los casos de laenfermedad[87]

En 1987 se descubrioacute la relacioacuten de la enfermedad de Alzheimer con el cromosoma 21 Esto fue importante porquela mayoriacutea de los afectados por el siacutendrome de Down o trisomiacutea del cromosoma 21 padecen lesionesneuropatoloacutegicas similares a las del Alzheimer Dentro del cromosoma 21 encontramos el gen PPA John Hardy ysus colaboradores en 1991 afirmaron este gen causa la Enfermedad de Alzheimer en un reducido nuacutemero de familiasSin embargo se considera que de entre 5-10 de los familiares con la enfermedad precoz es debido a una mutacioacutende este gen Las investigaciones dentro de este gen se han centrado en el peacuteptido Ab (todas las mutaciones seencuentran alrededor de este peacuteptido) Las mutaciones produciacutean un aumento de las concentraciones del peacuteptido AbEsto llevoacute a la formacioacuten de la hipoacutetesis de cascada amiloide en los antildeos 90 La cascada ameloide consiste enque la gran produccioacuten de Ab llevariacutea a la formacioacuten de depoacutesitos en formas de placas seniles Estas placas senilesseriacutean nocivas para las ceacutelulas que produciriacutean ovillos neurofibrilares la muerte celular y la demencia Maacutes tarde se

vio en un grupo amplio de familias el ligamiento de la enfermedad del Alzheimer con el cromosoma 14 Pero estollevoacute a una cadena de errores y con ello unas conclusiones erroacuteneas Rudy Tanzi y Peter St George-Hyslop en 1995mediante las teacutecnicas de clonaje descubrieron otro gen S182 o Presenilin-1 (PS1) Este gen se encuentra entre losdominio 9 y 8 de transmembrana (con dos regiones hidrofiacutelicas) A este gen se le atribuyoacute maacutes de 30 mutacionesEste gen interviene en procesos de apoptosis y es fundamental durante el desarrollo La mayoriacutea de las mutacionesdel gen Presenilin-1 (PS1) provocan un cambio en la estructura primaria La PS1 y la enfermedad del Alzheimer notienen una clara relacioacuten pero hay que destacar los pacientes que tuvieron mutaciones que aumentan Ab en elplasma Poco maacutes tarde se descubrioacute un nuevo gen que se denomina presenilina-2 (PS2) y tambieacuten provoca elascenso en la concentracioacuten de Ab aunque las mutaciones observadas son de menor cantidad que los otros genes(PPA y PS1) La PS2 estaacute formada por 8-9 dominios transmembranaLa mayoriacutea de las mutaciones en el gen de la APP y en los de las presenilinas aumentan la produccioacuten de unapequentildea proteiacutena llamada beta-amiloide (Abeta 2) la cual es el principal componente de las placas seniles[90]

Aunque la mayoriacutea de los casos de Alzheimer no se deben a una herencia familiar ciertos genes actuacutean comofactores de riesgo Un ejemplo es la transmisioacuten familiar del alelo e4 del gen de la apolipoproteiacutena E Este gen seconsidera un factor de riesgo para la aparicioacuten de Alzheimer esporaacutedico en fases tardiacuteas produciendo un 50 de loscasos Alzheimer[91]Ademaacutes de eacuteste alrededor de 400 genes han sido tambieacuten investigados por su relacioacuten con elAlzheimer esporaacutedico en fase tardiacutea[92] Asiacute pues los genetistas coinciden en que hay maacutes genes que actuacutean comofactores de riesgo aunque tambieacuten afirman que existen otros que tienen ciertos efectos protectores que conllevan aretrasar la edad de la aparicioacuten del Alzheimer[87] Un ejemplo es la alteracioacuten en el gen de la reelina que contribuyea aumentar el riesgo de aparicioacuten del alzheacuteimer en mujeres[93]

Sin embargo un gen asociado a las formas tardiacuteas es de Apolipoproteiacutena E cuya funcioacuten es el transporte decolesterol

Cuadro cliacutenico

PredemenciaLos primeros siacutentomas con frecuencia se confunden con la vejez o estreacutes en el paciente[19] Una evaluacioacutenneuropsicoloacutegica detallada es capaz de revelar leves dificultades cognitivas hasta 8 antildeos antes de que la personacumpla los criterios de diagnoacutestico[94] Estos signos precoces pueden tener un efecto sobre las actividades de la vidadiaria[95] La deficiencia maacutes notable es la peacuterdida de memoria manifestada como la dificultad de recordar hechosrecientemente aprendidos y una inhabilidad para adquirir nueva informacioacuten[96][97][98] Dificultades leves en lasfunciones ejecutivasmdashatencioacuten planificacioacuten flexibilidad y razonamiento abstractomdash o trastornos en la memoriasemaacutenticamdashel recordar el significado de las cosas y la interrelacioacuten entre los conceptosmdashpueden tambieacuten sersiacutentomas en las fases iniciales del alzheacuteimer[99][100] Puede aparecer apatiacutea siendo uno de los siacutentomasneuropsiquiaacutetricos persistentes a lo largo de la enfermedad[101][102][103] La fase precliacutenica de la enfermedad esdenominada por algunos deterioro cognitivo leve[104] pero auacuten existe debate si el teacutermino corresponde a una entidaddiagnoacutestica independiente o si efectivamente es la primera etapa de la enfermedad[105]

Demencia inicial

La disminucioacuten en la destreza de la coordinacioacutenmuscular de pequentildeos movimientos como el tejer

comienzan a aparecer en el paciente de Alzheimer enlas fases iniciales de la enfermedad

Los siacutentomas en esta fase inicial van desde una simple einsignificante pero a veces recurrente peacuterdida de memoria (comola dificultad en orientarse uno mismo en lugares como calles alestar conduciendo el automoacutevil) hasta una constante y maacutespersuasiva peacuterdida de la memoria conocida como memoria a cortoplazo presentando dificultades al interactuar en aacutereas de iacutendolefamiliar como el vecindario donde el individuo habita

Ademaacutes de la recurrente peacuterdida de la memoria una pequentildeaporcioacuten de los pacientes presenta dificultades para el lenguaje elreconocimiento de las percepcionesmdashagnosiamdasho en la ejecucioacutende movimientosmdashapraxiamdashcon mayor prominencia que lostrastornos de la memoria[106] El alzheacuteimer no afecta lascapacidades de la memoria de la misma forma La memoria alargo plazo o memorias episoacutedicas asiacute como la memoria semaacutentica o de los hechos aprendidos y la memoriaimpliacutecita que es la memoria del cuerpo sobre coacutemo realizar las acciones (tales como sostener el tenedor para comer)se afectan en menor grado que las capacidades para aprender nuevos hechos o el crear nuevas memorias[107][108]

Los problemas del lenguaje se caracterizan principalmente por una reduccioacuten del vocabulario y una disminucioacuten enla fluidez de las palabras lo que conlleva a un empobrecimiento general del lenguaje hablado y escrito Usualmenteel paciente con Alzheimer es capaz de comunicar adecuadamente las ideas baacutesicas[109][110][111] Tambieacuten aparecetorpeza al realizar tareas motoras finas tales como escribir dibujar o vestirse asiacute como ciertas dificultades decoordinacioacuten y de planificacioacuten[112] El paciente mantiene su autonomiacutea y soacutelo necesita supervisioacuten cuando se tratade tareas complejas[106]

En esta etapa es frecuente que la persona se desoriente en la calle y llegue a perderse por lo que se recomiendatomar precaucionesbullbull Colocando en su muntildeeca una pulsera con un nuacutemero de teleacutefono de contactobullbull Avisar a conocidos de la situacioacuten para que alerten a la familia en caso de encontrar al enfermo de alzheacuteimer

deambulandobull Usando un localizador GPS para personas con alzheacuteimer con el que la familia siempre pueda saber doacutende estaacute

Hay localizadores por teleasistencia en los que el cuidador tiene que llamar a una teleoperadora para saber laposicioacuten de la persona que lleva el dispositivo y localizadores directos en los que el cuidador tiene un receptorcon el que pulsando un botoacuten ve en la pantalla un mapa y la posicioacuten exacta de la persona

Demencia moderadaConforme la enfermedad avanza los pacientes pueden realizar tareas con cierta independencia (como usar el bantildeo)pero requeriraacuten asistencia en la realizacioacuten de tareas maacutes complejas (como ir al banco pagar cuentas etc)[106]

Paulatinamente llega la peacuterdida de aptitudes como las de reconocer objetos y personas Ademaacutes pueden manifestarsecambios de conducta como por ejemplo arranques violentos incluso en personas que jamaacutes han presentado este tipode comportamientoLos problemas del lenguaje son cada vez maacutes evidentes debido a una inhabilidad para recordar el vocabulario lo queproduce frecuentes sustituciones de palabras erroacuteneas una condicioacuten llamada parafasia Las capacidades para leer yescribir empeoran progresivamente[109][113] Las secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadasreduciendo la habilidad de la persona de realizar sus actividades rutinarias[114] Durante esta fase tambieacuten empeoranlos trastornos de la memoria y el paciente empieza a dejar de reconocer a sus familiares y seres maacutes cercanos[115] Lamemoria a largo plazo que hasta ese momento permaneciacutea intacta se deteriora[116]

El paciente con Alzheimer no muere por laenfermedad sino por infecciones secundarias como

una llaga de presioacuten o uacutelcera de decuacutebito lesiones quese producen cuando una persona permanece en una

sola posicioacuten por mucho tiempo[117]

En esta etapa se vuelven maacutes notorios los cambios en la conductaLas manifestaciones neuropsiquiaacutetricas maacutes comunes son lasdistracciones el desvariacuteo y los episodios de confusioacuten al final deldiacutea (agravados por la fatiga la poca luz o la oscuridad)[118]asiacutecomo la irritabilidad y la labilidad emocional que incluyen llantoso risas inapropiadas agresioacuten no premeditada e incluso laresistencia a las personas a cargo de sus cuidados Enaproximadamente el 30 de los pacientes aparecen ilusiones en elreconocimiento de personas[119][101] Tambieacuten puede aparecer laincontinencia urinaria[120] Estos siacutentomas estresan a los familiaresy a personas a cargo del cuidado del paciente y pueden versereducidos si se le traslada a un centro de cuidados a largoplazo[106][121]

Demencia avanzada

La enfermedad trae deterioro de masa muscular perdieacutendose lamovilidad lo que lleva al enfermo a un estado deencamamiento[122] la incapacidad de alimentarse a siacute mismo[123]

junto a la incontinencia en aquellos casos que la muerte no hayallegado auacuten por causas externas (infecciones por uacutelceras oneumoniacutea por ejemplo)[124][125] El lenguaje se torna severamentedesorganizado llegaacutendose a perder completamente[109] A pesar de ello se conserva la capacidad de recibir y enviarsentildeales emocionales[126] Los pacientes no podraacuten realizar ni las tareas maacutes sencillas por siacute mismos y requeriraacutenconstante supervisioacuten quedando asiacute completamente dependientes Puede auacuten estar presente cierta agresividadaunque es maacutes frecuente ver extrema apatiacutea y agotamiento[106]

Diagnoacutestico

Tomografiacutea del cerebro de unpaciente con el alzheacuteimer mostrando

peacuterdida de la funcioacuten en el loacutebulotemporal

El diagnoacutestico se basa primero en la historia y la observacioacuten cliacutenica tanto delprofesional de la salud como la que es referida por los familiares basada en lascaracteriacutesticas neuroloacutegicas y psicoloacutegicas asiacute como en la ausencia decondiciones alternativas un diagnoacutestico de exclusioacuten[127][128] Durante una seriede semanas o meses se realizan pruebas de memoria y de funcionamiento oevaluacioacuten intelectual[19] Tambieacuten se realizan anaacutelisis de sangre y escaacutener paradescartar diagnoacutesticos alternativos No existe un test pre mortem paradiagnosticar concluyentemente el alzheacuteimer Se ha conseguido aproximar lacerteza del diagnoacutestico a un 85 pero el definitivo debe hacerse con pruebashistoloacutegicas sobre tejido cerebral generalmente obtenidas en la autopsia[129] Laspruebas de imagen cerebralmdashTomografiacutea axial computarizada (TAC)Resonancia magneacutetica nuclear (RMN) tomografiacutea por emisioacuten de positrones(TEP) o la tomografiacutea computarizada por emisioacuten de fotoacuten uacutenicomdashpuedenmostrar diferentes signos de que existe una demencia pero no especifica de cuaacutelse trata[130] Por tanto el diagnoacutestico de la enfermedad de Alzheimer se basa tanto en la presencia de ciertascaracteriacutesticas neuroloacutegicas y neuropsicoloacutegicas como en la ausencia de un diagnoacutestico alternativo y se apoya en elescaacutener cerebral para detectar signos de demencia Actualmente existen en desarrollo nuevas teacutecnicas de diagnoacutesticobasadas en el procesamiento de sentildeales electroencefalograacuteficas

Una vez identificada la expectativa promedio de vida de los pacientes que viven con la enfermedad de Alzheimer esaproximadamente de 7 a 10 antildeos aunque se conocen casos en los que se llega antes a la etapa terminal entre 4 y 5antildeos tambieacuten existe el otro extremo donde pueden sobrevivir hasta 21 antildeos

Criterios de diagnoacutesticoLa Asociacioacuten del Alzheimer es el organismo que ha establecido los criterios diagnoacutesticos maacutes comuacutenmente usadosregistrados en los Criterios NINCDS-ADRDA del Alzheimer[131] Estas pautas requieren que la presencia de untrastorno cognitivo y la sospecha de un siacutendrome demencial sean confirmadas con una evaluacioacuten neuropsicoloacutegicaa modo de categorizar el diagnoacutestico de Alzheimer en dos posible o probable La confirmacioacuten histoloacutegica queincluye un examen microscoacutepico del tejido cerebral es requerida para el diagnoacutestico definitivo del Alzheimer Estoscriterios incluyen que la presencia de un trastorno cognitivo y la sospecha de un siacutendrome demencial seanconfirmados por evaluaciones neuropsicoloacutegicas para distinguir entre un diagnoacutestico posible o uno probable de laenfermedad de Alzheimer Se ha mostrado fiabilidad y validez estadiacutestica entre los criterios diagnoacutesticos y laconfirmacioacuten histoloacutegica definitiva[132] Son ocho los dominios cognitivos que con maacutes frecuencia se dantildean en elalzheacuteimer la memoria el lenguaje la percepcioacuten la atencioacuten las habilidades constructivas y de orientacioacuten laresolucioacuten de problemas y las capacidades funcionales Estos paraacutemetros son equivalentes a los evaluados en losCriterios NINCDS-ADRDA publicados por la Asociacioacuten Americana de Psiquiatriacutea[133][134]

Herramientas de diagnoacutestico

Las evaluaciones neuropsicoloacutegicas pueden ayudar con el diagnoacutestico delalzheacuteimer En ellas se acostumbra hacer que el paciente copie dibujos similares a la

imagen que recuerde palabras lea o sume

Las evaluaciones neuropsicoloacutegicasincluyendo el examen mini-mental sonampliamente usadas para evaluar lostrastornos cognitivos necesarios para eldiagnoacutestico del alzheacuteimer Otra serie deexaacutemenes maacutes comprensivos son necesariospara una mayor fiabilidad en los resultadosespecialmente en las fases iniciales de laenfermedad[135][136] El examenneuroloacutegico en los inicios del alzheacuteimer escrucial para el diagnoacutestico diferencial delalzheacuteimer y otras enfermedades[19] Lasentrevistas a familiares tambieacuten son usadaspara la evaluacioacuten de la enfermedad Loscuidadores pueden proveer informacioacuten ydetalles importantes sobre las habilidadesrutinarias asiacute como la disminucioacuten en el tiempo de la funcioacuten mental del paciente[137] El punto de vista de lapersona a cargo de los cuidados del paciente es de especial importancia debido a que el paciente por lo general noestaacute al tanto de sus propias deficiencias[138] Muchas veces los familiares tienen desafiacuteos en la deteccioacuten de lossiacutentomas y signos iniciales de la demencia y puede que no comuniquen la informacioacuten de manera acertada alprofesional de salud especializado[139]

Los exaacutemenes adicionales pueden proporcionar informacioacuten de algunos elementos de la enfermedad y tienden a serusados para descartar otros diagnoacutesticos Los exaacutemenes de sangre pueden identificar otras causas de demencia queno sea el alzheacuteimer[19] que pueden ser en pocos casos enfermedades reversibles[140] El examen psicoloacutegico para ladepresioacuten es de valor puesto que la depresioacuten puede aparecer de manera concomitante con el alzheacuteimer o bien ser lacausa de los trastornos cognitivos[141][142]

En los casos en que esteacuten disponibles imaacutegenes neuroloacutegicas especializadas como la TEP o la tomografiacutea de fotoacutenuacutenico se pueden usar para confirmar el diagnoacutestico del Alzheimer junto con las evaluaciones del estatus mental delindividuo[143] La capacidad de una tomografiacutea computarizada por emisioacuten de fotoacuten uacutenico para distinguir entre elalzheacuteimer y otras posibles causas en alguien que ya fue diagnosticado de demencia parece ser superior que losintentos de diagnoacutestico por exaacutemenes mentales y que la historia del paciente[144] Una nueva teacutecnica conocida comoPiB PET se ha desarrollado para tomar imaacutegenes directamente y de forma clara de los depoacutesitos beta-amiloides invivo con el uso de un radiofaacutermaco que se une selectivamente a los depoacutesitos Aβ[145] Otro marcado objetivoreciente de la enfermedad de Alzheimer es el anaacutelisis del liacutequido cefalorraquiacutedeo en busca de amiloides beta oproteiacutenas tau[146] Ambos avances de la imagen meacutedica han producido propuestas para cambios en los criteriosdiagnoacutesticos[131][19]

TratamientoActualmente se estaacute probando una nueva vacuna preventiva contra el alzheimer El neuroacutelogo Gurutz Linazasoro esel encargado de la misma y afirma que La valoracioacuten no puede ser maacutes positiva Por fin tenemos algo que abre unaventana a la esperanza (refiriendose a la vacuna) Su objetivo seguacuten ha dado a conocer el cientiacutefico es detener laprincipal lesioacuten cerebral vinculada al Alzheimer la produccioacuten de placas amiloides La vacuna produciriacuteaanticuerpos encargados de eliminar el beta amiloide 40 y 42 que son las causantes de la neurodegeneracioacuten cerebralLos ensayos de la vacuna se realizaraacuten en Austria donde 48 pacientes la probaraacuten en las instalaciones de unaempresa local experta en monitorizacioacuten de ensayos De acreditarse su inocuidad la vacuna no estaraacute en el mercadohasta dentro de seis o siete antildeos tiempo que Linazasoro considera loacutegico y necesario Como auacuten no estaacute en vigenciaen el mercado mundial y no es del todo seguro hay tratamientos que intentan reducir el grado de progresioacuten de laenfermedad y sus siacutentomas de modo que son de naturaleza paliativa El tratamiento disponible se puede dividir enfarmacoloacutegico psicosocial y cuidados

Retrasar el avanceEl avance de la enfermedad puede ser maacutes raacutepido o maacutes lento en funcioacuten del entorno de la persona con alzheacuteimerNo es una situacioacuten faacutecil y la familia tendraacute que hacer grandes esfuerzos para ofrecerle a la persona con alzheacuteimer unentorno lo maacutes favorable posible

Aceleradores de la enfermedad

bullbull Estreacutes familiarbullbull Cambios bruscos en las rutinas diariasbullbull Cambio a un domicilio nuevo y desconocido (como son las residencias de mayores)

Retrasadores de la enfermedad

bullbull Ambiente familiar felizbullbull Hacer ejerciciobullbull Socializar con sus amigos u otras personas

Tratamientos farmacoloacutegicosSe ha probado la eficacia de faacutermacos anticolinesteraacutesicos que tienen una accioacuten inhibidora de la colinesterasa la enzima encargada de descomponer la acetilcolina (neurotransmisor que falta en la enfermedad de Alzheimer y que incide sustancialmente en la memoria y otras funciones cognitivas) Se han incorporado al tratamiento de la enfermedad nuevos faacutermacos que intervienen en la regulacioacuten de la neurotransmisioacuten glutamineacutergica Con todo esto se ha mejorado el comportamiento del enfermo en cuanto a la apatiacutea la iniciativa y la capacidad funcional y las alucinaciones mejorando su calidad de vida Sin embargo es preciso remarcar que en la actualidad (2008) la mejoriacutea

obtenida con dichos faacutermacos es discreta es decir no se ha conseguido alterar el curso de la demencia subyacenteEl primer faacutermaco anticolinesteraacutesico comercializado fue la tacrina hoy no empleada por su hepatotoxicidad En2008 en Europa y Norteameacuterica existen 4 faacutermacos disponibles tres de ellos son inhibidores de laacetilcolinesterasa donepezilo (comercializado como Aricept)[147] rivastigmina (comercializado como Exelon oPrometax)[148] incluyendo el parche de Exelon[149] y galantamina (comercializado como Reminyl)[150] Los trespresentan un perfil de eficacia similar con parecidos efectos secundarios Estos uacuteltimos suelen ser alteracionesgastrointestinales anorexia y trastornos del ritmo cardiacuteaco El cuarto medicamento es un antagonista de losreceptores NMDA la memantina Ninguno de los cuatro se indica para retardar o detener el progreso de laenfermedadLa reduccioacuten en la actividad de las neuronas colineacutergicas es una de las caracteriacutesticas reconocidas de la enfermedadde Alzheimer[151] Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se emplean para reducir la tasa de degradacioacuten de laacetilcolina manteniendo asiacute concentraciones adecuadas del neurotransmisor en el cerebro y deteniendo su peacuterdidacausada por la muerte de las neuronas colineacutergicas[152] Existen evidencias de que estos medicamentos tieneneficacia en las etapas leves y moderadas de la enfermedad[153]aunque un poco menos de que sean uacutetiles en la faseavanzada Soacutelo el donepezilo se ha aprobado para este estado de la demencia[154] El uso de estos faacutermacos en lostrastornos cognitivos leves no ha mostrado ser capaz de retardar la aparicioacuten del alzheacuteimer[155] Los efectos adversosmaacutes comunes incluyen naacuteuseas y voacutemitos ambos ligados al exceso colineacutergico que de ellos deriva Estos efectosaparecen entre aproximadamente un 10 y un 20 de los usuarios y tienen severidad leve a moderada Los efectossecundarios menos frecuentes incluyen calambres musculares disminucioacuten de la frecuencia cardiacuteaca disminucioacutendel apetito y del peso corporal y un incremento en la produccioacuten de jugo gaacutestrico[156]

La memantina es un faacutermaco con un mecanismo de accioacuten diferente[157] que tiene su indicacioacuten en fases moderadasy avanzadas de la enfermedad Su teoacuterico mecanismo de accioacuten se basa en antagonizar los receptores NMDAglutamineacutergicos usado en un principio como un agente anti-gripal[158] El glutamato es un neurotransmisorexcitatorio del sistema nervioso central Al parecer un exceso de estimulacioacuten glutamineacutergica podriacutea producir oinducir una serie de reacciones intraneuronales de caraacutecter toacutexico causando la muerte celular por un proceso llamadoexcitotoxicidad que consiste en una sobreestimulacioacuten de los receptores del glutamato Esta excitotoxicidad no soacuteloocurre en pacientes con Alzheimer sino tambieacuten en otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad deParkinson y la esclerosis muacuteltiple[158] Los ensayos cliacutenicos han demostrado una eficacia moderada en estospacientes y un perfil de efectos secundarios aceptable En 2005 se aproboacute tambieacuten su indicacioacuten en fases moderadasde la enfermedad pero los efectos en las fases iniciales son auacuten desconocidos[159] Los efectos adversos de lamemantina son infrecuentes y leves e incluyen alucinaciones confusioacuten mareos dolor de cabeza y fatiga[160] Lacombinacioacuten de memantina y donepezilo ha mostrado ser estadiacutesticamente significativa pero marginalmente exitosacliacutenicamente[161]

Ademaacutes existen faacutermacos que mejoran algunos de los siacutentomas que produce esta enfermedad entre los que seencuentran ansioliacuteticos hipnoacuteticos neuroleacutepticos y antidepresivos Los faacutermacos antipsicoacuteticos se indican parareducir la agresioacuten y la psicosis en pacientes con Alzheimer que tienen problemas de conducta pero se usan conmoderacioacuten y no de forma rutinaria por razoacuten de los serios efectos secundarios incluyendo eventoscerebrovasculares trastornos extrapiramidales y una reduccioacuten cognitiva[162]

Intervencioacuten psicosocialExisten ciertas evidencias de que la estimulacioacuten de las capacidades cognitivas ayuda a ralentizar la peacuterdida de estasfunciones y habilidades Esta estimulacioacuten consiste en trabajar aquellas aacutereas que auacuten conserva el paciente de formaque el entrenamiento permita compensar las peacuterdidas que el paciente estaacute sufriendo con la enfermedadLas intervenciones psicosociales se usan conjuntamente con el tratamiento farmacoloacutegico y se clasifican enabordajes orientados al comportamiento las emociones lo cognitivo y la estimulacioacuten Las investigaciones sobre laefectividad de estas intervenciones auacuten no se encuentran disponibles y de hecho rara vez son especiacuteficas alalzheacuteimer enfocaacutendose en la demencia en general[163]

Las intervenciones en el aacuterea del comportamiento intentan identificar y reducir los antecedentes y consecuencias delos problemas de conducta Este abordaje no ha mostrado eacutexito en mejorar el funcionamiento general del paciente enespecial en relacioacuten con su entorno[164] pero ha podido ayudar a reducir ciertos problemas especiacuteficos decomportamiento como la incontinencia urinaria[165] Existe auacuten una falta de datos de calidad sobre la efectividad deestas teacutecnicas en otros problemas como las deambulaciones del paciente[166][167]

Las intervenciones orientadas a las emociones incluyen la terapia de validacioacuten la terapia de reminiscencia lapsicoterapia de apoyo la integracioacuten sensorial (tambieacuten denominada snoezelen) y la terapia de presenciaestimuladora La psicoterapia de apoyo ha tenido poco estudio cientiacutefico formal pero algunos especialistas leencuentran utilidad en pacientes con trastornos leves[163] La terapia de reminiscencia incluye la discusioacuten deexperiencias del pasado de manera individual o en grupo muchas veces con la ayuda de fotografiacuteas objetos delhogar muacutesica y grabaciones u otras pertenencias del pasado Igualmente en esta terapia no hay muchos estudios decalidad sobre su efectividad aunque puede resultar beneficiosa para la reestructuracioacuten cognitiva y el humor[168] Laterapia con presencias estimuladas se basa en las teoriacuteas de la adherencia e implica escuchar voces grabadas de losfamiliares y seres maacutes cercanos del paciente con Alzheimer Las evidencias preliminares indican que dichasactividades reducen la ansiedad y los comportamientos desafiantes[169][170]

Finalmente la terapia de validacioacuten se basa en la aceptacioacuten de la realidad y la experiencia personal de otraspersonas mientras que la integracioacuten sensorial se basa en ejercicios guiados que estimulan los sentidos Auacuten no haysuficientes evidencias que apoyen el uso de estas terapias en pacientes con Alzheimer[171][172]

La finalidad de las terapias cognitivo-conductuales que incluyen la orientacioacuten y la rehabilitacioacuten cognitiva esreducir las distorsiones cognitivas La orientacioacuten hacia la realidad consiste en la presentacioacuten de informacioacuten acercade la eacutepoca el lugar o la persona con el fin de aliviar su entendimiento acerca de sus alrededores y el lugar que ellosdesempentildean en dichos sitios Por el otro lado el entrenamiento cognitivo intenta mejorar las capacidades debilitadasal ejercitar las habilidades mentales del paciente Ambos ejercicios han mostrado cierta efectividad en elmejoramiento de las capacidades cognitivas[173][174] Sin embargo en algunos estudios estos efectos fuerontransitorios y en otros teniacutean un efecto negativo pues antildeadiacutean frustracioacuten al paciente seguacuten los reportes[163]

Los tratamientos orientados a la estimulacioacuten incluyen la arteterapia la musicoterapia y las terapias asistidas pormascotas el ejercicio fiacutesico y cualquier actividad recreacional La estimulacioacuten tiene apoyo modesto al ser aplicadocon la intencioacuten de mejorar la conducta el humor y en menor grado el funcionamiento del paciente Sin embargo sibien son efectos importantes el principal beneficio reportado entre las terapias de estimulacioacuten es el mejoramientoen las rutinas de la vida diaria del paciente[163]

CuidadosDebido a que el Alzheimer no tiene cura con el tiempo el paciente cae en un estado de imposibilidad deautosuficiencia para cuidar de siacute mismo por lo que los cuidados por terceros son una medida vital para esadeficiencia y deben ser abordados cuidadosamente durante el curso de la enfermedadEn las fases tempranas y moderadas las modificaciones al ambiente donde vive el paciente y a su estilo de vidapueden darle seguridad y reducirle las cargas al cuidador[175][176] Algunos ejemplos de dichas modificaciones son laadherencia a rutinas simplificadas como son la colocacioacuten de candados el uso de una pulsera con el nuacutemero deteleacutefono del cuidador (o soluciones maacutes avanzadas como un localizador por GPS) el etiquetado de los objetos delhogar y el uso de utensilios modificados para la vida diaria[177][178][163] Puede llegar el punto en que el paciente nosea capaz de alimentarse a siacute mismo de modo que debe empezar a ingerir sus alimentos en porciones maacutes pequentildeaso en dietas no soacutelidas con la ayuda de otras personas[179] Cuando aparezca una dificultad para tragar puede que seaindicado el uso de sondas gaacutestricas En tales casos la efectividad meacutedica y eacutetica de tener que continuar alimentandoal paciente son consideraciones importantes que deben tomar los cuidadores y los familiares del individuo[180][181]

El uso de restricciones fiacutesicas rara vez se indica en cualquier fase de la enfermedad aunque hay situaciones en queson necesarias para prevenir que el paciente con Alzheimer se dantildee a siacute mismo o a terceros[163]

A medida que progresa la enfermedad pueden aparecer distintas manifestaciones meacutedicas como las enfermedadesorales y dentales uacutelceras de presioacuten desnutricioacuten problemas de higiene o infecciones respiratorias urinarias de lapiel o los ojos entre otras El manejo cuidado del paciente puede prevenir dichos problemas pero de llegar aaparecer deben ser tratados bajo supervisioacuten meacutedica[182][125] Durante las etapas finales de la enfermedad eltratamiento se centra en mantener la calidad de vida hasta el fallecimiento[183]

Otros tratamientos que se estaacuten investigandoSe estaacuten realizando experimentos con vacunas Estaacuten basados en la idea de que si el sistema inmune puede serentrenado para reconocer y atacar la placa beta-amiloide podriacutea revertirse la deposicioacuten de amiloide y parar laenfermedad Los resultados iniciales en animales fueron prometedores Sin embargo cuando las primeras vacunas seprobaron en seres humanos en 2002 se produjo inflamacioacuten cerebral concretamente meningoencefalitis en unapequentildea proporcioacuten de los participantes en el estudio por lo que se detuvieron las pruebas Se continuoacute estudiando alos participantes y se observoacute una mejora en lo que respecta a la lentitud del progreso de la enfermedadRecientemente se ha descubierto que la inflamacioacuten cerebral estaba producida por una serie de peacuteptidos que seincluiacutean con la vacuna AN-179 por lo que se estaacute investigando en la creacioacuten de una vacuna que no tenga dichospeacuteptidos en su composicioacutenDe estar esta enfermedad relacionada con la resistencia a la insulina se presentan muacuteltiples alternativas terapeacuteuticasSe estaacute evaluando actualmente el uso de medicamentos empleados en el tratamiento de la diabetes Estudiosrecientes muestran que la administracioacuten de insulina por viacutea intranasal mejora la funcioacuten cognitiva de pacientesnormales y con alzheacuteimer Una revisioacuten sistemaacutetica de los ensayos cliacutenicos hasta ahora desarrollados muestraresultados esperanzadores Por otra parte se ha propuesto el empleo de teacutecnicas de induccioacuten enzimaacutetica conenzimas activas por la insulinaEn el campo de la prevencioacuten y educacioacuten en salud un estilo de vida saludable la praacutectica regular de alguacuten tipo deactividad fiacutesica y una dieta equilibrada podriacutean prevenir la aparicioacuten de muchos casos de la enfermedadOtra de las aacutereas de investigacioacuten es la medicina regenerativa Se trata de inyectar en el cerebro del paciente ceacutelulasmadre embrionarias o adultas para intentar detener el deterioro cognitivo Ya se han hecho experimentos en humanoscon resultados positivos

Marcapasos cerebral

El dispositivo forma parte de un tratamiento llamado estimulacioacuten cerebral profunda (ECP) que involucra laliberacioacuten de impulsos eleacutectricos para regular la actividad cerebralLa investigacioacuten llevada a cabo en la Escuela de Medicina Johns Hopkins forma parte de un proyecto maacutes amplioiniciado en Canadaacute donde ya se implantoacute el marcapasos a otros seis pacientes con la enfermedadTal como sentildealan los cientiacuteficos el tratamiento logroacute que los pacientes -todos con formas moderadas de Alzheimer-mostraran un incremento en la actividad neuronal durante 13 mesesEacutexito

La terapia de estimulacioacuten cerebral profunda ya se utiliza con eacutexito para tratar diversas enfermedades neuroloacutegicasPor ejemplo se ha utilizado con decenas de miles de personas que sufren enfermedad de Parkinson Ahora la terapiapodriacutea ser una alternativa para revertir el deterioro cognitivo de las personas con Alzheimer como explicoacute a BBCMundo el neurocirujano Jairo Espinoza presidente de la Sociedad Latinoamericana de Neurocirugiacutea Funcional yEstereotaxia (SLANFE) y jefe de la cliacutenica de movimientos anormales dolor y trastornos psiquiaacutetricos del CentroIntegral de Movimientos Anormales y Dolor (CIMAD) en ColombiaLa neurocirugiacutea funcional -explica el experto- busca reparar modular o corregir un deacuteficit en un sistema o redneuroloacutegica determinada Lo que ocurre con este tipo de trastornos neuroloacutegicos es que se altera la quiacutemica cerebraly esto conduce a una actividad eleacutectrica anormal que puede expresarse en temblores deterioro cognitivo o trastornospsiquiaacutetricos La estimulacioacuten cerebral intenta normalizar esa actividad por medio de una serie de impulsoseleacutectricos que se dirigen a la parte afectada del cerebro con un dispositivo operado por una bateriacutea llamadoneuroestimulador similar a un marcapasos cardiacuteacoAunque los resultados con pacientes de Parkinson y otros trastornos han sido muy exitosos la aplicacioacuten paraAlzheimer todaviacutea estaacute en sus primeras etapashttp www bbc co uk mundo noticias 2012 12 121206_estimulacion_profunda_alzheimer_men shtml

Prevencioacuten

Ciertas actividades intelectuales tales como eljugar ajedrez asiacute como las interacciones sociales

regulares han sido asociadas en estudiosepidemioloacutegicos con un reducido riesgo decontraer la enfermedad de Alzheimer Sin

embargo no se ha encontrado auacuten una relacioacutencausal

Los estudios globales sobre las diferentes medidas que se puedentomar para prevenir o retardar la aparicioacuten de la enfermedad deAlzheimer han tenido resultados contradictorios y no se hacomprobado auacuten una relacioacuten causal entre los factores de riesgo y laenfermedad ni se han atribuido a efectos secundarios especiacuteficos Porel momento no parece haber medidas definitivas para prevenir laaparicioacuten del Alzheimer[184]

Varios estudios epidemioloacutegicos han propuesto diversas relacionesentre ciertos factores modificables tales como la dieta los riesgoscardiovasculares productos farmaceacuteuticos o las actividadesintelectuales entre otros y la probabilidad de que en una poblacioacutenaparezca el alzheacuteimer Por ahora se necesitan maacutes investigaciones yensayos cliacutenicos para comprobar si estos factores ayudan aprevenirla[185]

Los componentes de una dieta mediterraacutenea que incluyen frutas yvegetales pan cebada y otros cereales aceite de oliva pescados y vino tinto pueden de manera individual ocolectiva reducir el riesgo y el curso de la enfermedad de Alzheimer[186] Varias vitaminas tales como la vitamina

B12 B3 C o el aacutecido foacutelico parecen estar relacionadas con una reduccioacuten del riesgo del alzheacuteimer[187] Sin embargo otros estudios han indicado que no tienen un efecto significativo en el desarrollo o el curso de la enfermedad ademaacutes

de que pueden tener efectos secundarios importantes[188] La curcumina del curry ha mostrado cierta eficacia en laprevencioacuten de dantildeo cerebral en modelos de ratoacuten[189]

A pesar de que los riesgos cardiovasculares como la hipercolesterolemia hipertensioacuten arterial la diabetes y eltabaquismo estaacuten asociados a un mayor riesgo de desarrollo y progresioacuten del alzheacuteimer[190][191] las estatinas queson medicamentos que disminuyen la concentracioacuten de colesterol en el plasma sanguiacuteneo no han sido efectivas en laprevencioacuten o mejoramiento del alzheacuteimer[192][193] Sin embargo en algunos individuos el uso a largo plazo de losantiinflamatorios no esteroideos (AINEs) estaacute vinculado con una reduccioacuten de la probabilidad de padecerla[194]

Otros faacutermacos y terapias como el reemplazo de hormonas en las mujeres han dejado de ser aconsejadas comomedidas preventivas del Alzheimer[195][196] Se incluye tambieacuten un reporte en 2007 que concluyoacute la falta deevidencias significativas y la presencia de inconsistencias en el uso de ginkgo biloba para mejorar los trastornoscognitivos[197]

Hay diferentes actividades intelectuales como el jugar ajedrez Go la lectura el completar crucigramas o lasinteracciones sociales frecuentes que parecen retardar la aparicioacuten y reducir la gravedad del Alzheimer[198][199] Elhablar varios idiomas tambieacuten parece estar vinculado a la aparicioacuten tardiacutea de la enfermedad[200]

Otros estudios han demostrado que hay un aumento en el riesgo de la aparicioacuten del Alzheimer con la exposicioacuten acampos magneacuteticos[201][202] la ingestioacuten de metales en particular de aluminio[203][204] o la exposicioacuten a ciertossolventes[205] La calidad de algunos de estos estudios ha sido criticada[206] y otros estudios han concluido que nohay una relacioacuten entre estos factores ambientales y la aparicioacuten del Alzheimer[207][208] [209][210]

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Fuentes y contribuyentes del artiacuteculo 30

Fuentes y contribuyentes del artiacuteculoEnfermedad de Alzheimer Fuente httpeswikipediaorgwindexphpoldid=62567397 Contribuyentes -jem- AC1709 AFLastra ANTHONY LOPEZ (ALZHEIMER-CARTAGENA YCOMARCA) Alberto Salguero Aldomedina Ale flashero Alejotheo Alexav8 Alhen Aloneibar Andreasmperu Angelahc 91 Angus Antonorsi Antur Antoacuten Francho Aozomek Argenis86ArturoJuaacuterezFlores AstroNomo Ava0311 Baifito Beagle Becquer 1980 Beto29 BetoCG Boku wa kage BuenaGente CASF Cabeza de piedra Camima Caritdf Carmenchoco CeafaChelero Cheveri Cleofido Cobalttempest Colosus Cookie CopperKettle Corvettehunt DJ Nietzsche Dani-03 Dark Israel David Morales Delphidius Diegusjaimes Diaacutedoco DodoDreitmen Durero Eagle 101 Eamezaga Ecemaml El Greco El Moska ElisaQuei Emiduronte Escarlati Evasivo FAR Fernando Estel Fundacionalzheimeresp Gabitina96 GarrondoGermanX Giowilrogubar Grillitus Guam Guille14 Gusgus HUB Halfdrag Harturo123 Hhzorrilla Hidoy kukyo Hildergarn Hlnodovic Humano 21 Humbefa Igna InecoargInecoargentina Informatica2uceva InvestigacionAC Iulius1973 Jdelanoy JABO Jarfil Jatu Javier Carro Javierito92 Jelop391 Jkbw Jmvgpartner Jmvkrecords Jorgechp JorgeparodiJorssa Joseaperez Jsmjsm Keat Kerplunk Kintaro Kved Lalita2 LauraCamilaSierra Leiro amp Law Linfocito B Lmsilva Loco085 LolaCL LuisArmandoRasteletti Luisaga MIGUELANGEL FUENTES PEREZ Magister Mathematicae Magnat er Maldoror Manuelt15 MarcosEscalier Martapagan Matdrodes Mauron Mel 23 Montgomery Moriel Mushii MusicantorNeVic Nikai ObscurO Pacostein Paintman Panque231009 PaulaGG Petruss Pieter Piteco1973 Poco a poco Posible2006 Ppja Poacutelux Queninosta Qwertyytrewqqwerty Raimundo PastorRavalle Ravave Rdelavega Retama Rjdelavega Rjgalindo Romilynes Rosarino RoyFocker Rαge SDestiny Sabbut Samuchepudo94 Sanbec Santiperez Sasquatch21 Sauron SentildeorAluminio Solde9 Sonia Daliacute Sonoriuxo Tano4595 Taty2007 Technopat Tomatejc Tripleg1204 Txo UA31 UPO649 1112 salode Ucevista Varano Vgarcigo Vic Fede Vilartatim VirgiVissionario Vitamine Waka Waka Wikimelilla Xabier Yavidaxiu Yayoloco Yeinsmar Yeza Yonderboy conversion script 宝石 592 ediciones anoacutenimas

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Historia

Epidemiologiacutea

Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Bioquiacutemica

Patologiacutea

Geneacutetica

Cuadro cliacutenico

Predemencia

Demencia inicial

Demencia moderada

Demencia avanzada

Diagnoacutestico

Criterios de diagnoacutestico


Tratamiento

Retrasar el avance



Tratamientos farmacoloacutegicos

Intervencioacuten psicosocial

Cuidados

Otros tratamientos que se estaacuten investigando

Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

Referencias

Enlaces externos

Licencia

maacutes de 14 antildeos despueacutes del diagnoacutestico[24]

La causa del alzheacuteimer permanece desconocida Las investigaciones suelen asociar la enfermedad a la aparicioacuten deplacas seniles y ovillos neurofibrilares[25] Los tratamientos actuales ofrecen moderados beneficios sintomaacuteticospero no hay tratamiento que retarde o detenga el progreso de la enfermedad[26] Para la prevencioacuten del alzheacuteimer sehan sugerido un nuacutemero variado de haacutebitos conductuales pero no hay evidencias publicadas que destaquen losbeneficios de esas recomendaciones incluyendo estimulacioacuten mental y dieta balanceada[27] El papel que juega elcuidador del sujeto con alzheacuteimer es fundamental[28] auacuten cuando las presiones y demanda fiacutesica de esos cuidadospueden llegar a ser una gran carga personal[29][30][31]

El Diacutea Internacional del Alzheacuteimer se celebra el 21 de septiembre fecha elegida por la OMS y la FederacioacutenInternacional de Alzheacuteimer en la cual se celebran en diversos paiacuteses actividades para concienciar y ayudar aprevenir la enfermedad

HistoriaMeacutedicos griegos y romanos asociaron a la vejez con la demencia[18] Pero no fue hasta 1901 cuando el psiquiatraalemaacuten Alois Alzheimer identificoacute el primer caso de lo que se conoce hoy como enfermedad de Alzheimer en unamujer de cincuenta antildeos de edad a quien llamoacute laquoAuguste Draquo El investigador hizo seguimiento de su paciente hastasu muerte en 1906 momento en que por primera vez reportoacute el caso puacuteblicamente[32]

Uno de los primeros siacutentomas de una mujer de 51 antildeos fue un fuerte sentimiento de celos hacia su maridoPronto mostroacute progresivos fallos de memoria no podiacutea encontrar su camino a casa arrastraba objetos sinsentido se escondiacutea o a veces pensaba que otras personas queriacutean matarla de forma que empezaba a gritarDurante su internalizacioacuten sus gestos mostraban una completa impotencia Estaba desorientada en tiempo yespacio De cuando en cuando deciacutea que no entendiacutea nada que se sentiacutea confusa y totalmente perdida A vecesconsideraba la llegada del meacutedico como la visita de un oficial y pediacutea perdoacuten por no haber acabado su trabajomientras que otras veces comenzaba a gritar por temor a que el meacutedico quisiera operarla En ocasiones lodespediacutea completamente indignada chillando frases que indicaban su temor a que el meacutedico quisiera herir suhonor De vez en cuando estaba completamente delirante arrastrando las mantas de un lado a otro llamando asu marido y a su hija y con aspecto de tener alucinaciones auditivas Con frecuencia gritaba durante las horasy con una voz horrible La regresioacuten mental avanzoacute gradualmente Tras cuatro antildeos y medio de enfermedad lapaciente fallecioacute Al final estaba completamente apaacutetica y confinada a la cama donde adoptaba una posicioacutenfetal

Extractos del texto de Alois Alzheimer 1907[32][33][34]

Tras la muerte de la mujer Alzheimer le examinoacute el cerebro al microscopio Anotoacute las alteraciones de lasneurofibrillas elementos del citoesqueleto tentildeidos con una solucioacuten de plata

La preparacioacuten de plata de Bielchowsky mostroacute cambios muy caracteriacutesticos de las neurofibrillas Sinembargo en el interior de la ceacutelula de aspecto normal se podiacutea observar una o varias fibras uacutenicas que eranprominentes por su grosor y su impregnabilidad En una etapa maacutes avanzada muchas fibrillas dispuestas enparalelo mostraban los mismos cambios Luego se acumulaban formando densos haces y gradualmenteavanzaban hacia la superficie de la ceacutelula Algunas veces el nuacutecleo y el citoplasma desapareciacutean y solo unconjunto de haces de fibrillas indicaba el lugar donde existioacute una neuronaComo estas fibras podiacutean ser tentildeidas con tinciones diferentes de las neurofibrillas normales teniacutea que haberseproducido una transformacioacuten quiacutemica de la sustancia fibrilar Eacutesta podriacutea ser la razoacuten por la que las fibrillassobreviviacutean a la destruccioacuten de la ceacutelula Parece que la transformacioacuten de las fibrillas coincide con elalmacenamiento de un producto patoloacutegico todaviacutea no bien conocido del metabolismo de la neurona Alrededor de un cuarto o un tercio de todas las neuronas de la corteza cerebral mostraban esas alteracionesNumerosas neuronas especialmente en las capas celulares altas habiacutean desaparecido totalmente

Epidemiologiacutea

personas-edad

65ndash69 3

70ndash74 6

75ndash79 9

80ndash84 23

85ndash89 40

90ndash 69

Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Patologiacutea

Cuadro cliacutenico

Demencia inicial

Demencia avanzada

Diagnoacutestico

Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

[32][32] Auguste D

Historia

Epidemiologiacutea

Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Bioquiacutemica

Patologiacutea

Geneacutetica

Cuadro cliacutenico

Predemencia

Demencia inicial

Demencia moderada

Demencia avanzada

Diagnoacutestico



Tratamiento

Retrasar el avance





Cuidados


Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

Referencias

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Epidemiologiacutea

personas-edad

65ndash69 3

70ndash74 6

75ndash79 9

80ndash84 23

85ndash89 40

90ndash 69

Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Patologiacutea

Cuadro cliacutenico

Demencia inicial

Demencia avanzada

Diagnoacutestico

Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

[32][32] Auguste D

Historia

Epidemiologiacutea

Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Bioquiacutemica

Patologiacutea

Geneacutetica

Cuadro cliacutenico

Predemencia

Demencia inicial

Demencia moderada

Demencia avanzada

Diagnoacutestico



Tratamiento

Retrasar el avance





Cuidados


Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

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Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Patologiacutea

Cuadro cliacutenico

Demencia inicial

Demencia avanzada

Diagnoacutestico

Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

[32][32] Auguste D

Historia

Epidemiologiacutea

Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Bioquiacutemica

Patologiacutea

Geneacutetica

Cuadro cliacutenico

Predemencia

Demencia inicial

Demencia moderada

Demencia avanzada

Diagnoacutestico



Tratamiento

Retrasar el avance





Cuidados


Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

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Patogenia

Neuropatologiacutea

Patologiacutea

Cuadro cliacutenico

Demencia inicial

Demencia avanzada

Diagnoacutestico

Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

[32][32] Auguste D

Historia

Epidemiologiacutea

Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Bioquiacutemica

Patologiacutea

Geneacutetica

Cuadro cliacutenico

Predemencia

Demencia inicial

Demencia moderada

Demencia avanzada

Diagnoacutestico



Tratamiento

Retrasar el avance





Cuidados


Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

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Neuropatologiacutea

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Cuadro cliacutenico

Demencia inicial

Demencia avanzada

Diagnoacutestico

Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

[32][32] Auguste D

Historia

Epidemiologiacutea

Etiologiacutea

Patogenia

Neuropatologiacutea

Bioquiacutemica

Patologiacutea

Geneacutetica

Cuadro cliacutenico

Predemencia

Demencia inicial

Demencia moderada

Demencia avanzada

Diagnoacutestico



Tratamiento

Retrasar el avance





Cuidados


Marcapasos cerebral

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Cuadro cliacutenico

Demencia inicial

Demencia avanzada

Diagnoacutestico

Marcapasos cerebral

Prevencioacuten

[32][32] Auguste D

Historia

Epidemiologiacutea

Etiologiacutea

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Bioquiacutemica

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Cuadro cliacutenico

Predemencia

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