AMA - ASOCIACIÓN MÉDICA ARGENTINA … · adulterantes: fenacetina, derivados del petróleo y carbonatos), y productos de la elaboración casera. Requisito según la DEA debe contener

AMA-ASOCIACIÓNMÉDICAARGENTINASOCIEDADDEMEDICINAINTERNADE

BUENOSAIRESESCUELADEMEDICINAINTERNA

CURSOSUPERIORDEPOSTGRADOBIENALDEMÉDICOESPECIALISTAENMEDICINA

INTERNAAÑO2017

CONSUMOPROBLEMÁTICODESUSTANCIASPSICOACTIVAS

MÓDULOTOXICOLOGÍA

Prof. Adj. Médico Julio Garay I Cátedra de Toxicología – UBA Especialista en Medicina Interna, Toxicología,

Psiquiatría y Medicina Legal (UBA) Director de Capacitación de Fundartox

AMASMIBA2017

DROGASESTIMULANTES

Bibliografía

§  ToxicologíadelasdrogasdesíntesisPérezPérezH,RubioC,MartínREyHardissonAÁreadeToxicología,FacultaddeMedicina,CampusdeOfra,UniversidaddeLaLaguna.38071LaLaguna.S/CdeTenerife.

§  Éxtasis(3,4-metilendioximetanfetamina,MDMA):aspectosfarmacológicos,clínicoscriminológicos-Rev.Toxicol.(2003)20:182-186

§  Ecstasy(3,4-methylenedioxymethamphetamine,MDMA)pharmacological,clinical,andcriminologicalaspectsLÓPEZ-MUÑOZ,F.*;RUBIO,G.**;etal.Neuropsicofarmacología.DtodeFarmacología.Univ.Alcalá.Madrid.**ServiciodePsiquiatría.HtalUnivLaPaz.Madrid.España.

§  CauseOxidativeStressandPotentialFreeRadicalDamageJUNF.ZHOUa,b,*,PENGCHENa,etal,ZhejiangProvince,People’sRepublicofChina;bZhejiangSurveillanceStationofDrugAbuse,Hangzhou,(2002)

§  Goldfrank’sToxicologicEmergencies10edit–McGrawHill–USA2011

SUJETO

SUSTANCIA

ENTORNO

Trípode del Consumo

Entorno

 Familiaconsumidoray/opermisiva

 Ambientesocialtolerante

 Presionesdelgrupodepertenencia

 Gruposdereferenciaconsumidores

 Participaciónenactividadesderiesgo

 Tensiónsocial Inducciónalpoliconsumosocialenelquenoseincluyensustanciasprohibidas

Persona

 Trastornosdepersonalidad◦ Antisocial(psicópatas)◦ Fronterizos(borderline)◦ Narcicistas

 Otrostrastornos◦ Depresión ◦ TAG◦ Alimentarios◦ Porestréspost-traumático◦ Psicóticos.Esquizofrenia.PMN

 Neurobiológicos

 Sociales:historiadevida,vínculos

Enfoques(tomadodeNeuropsicologíadelaadicciónRuizSánchezdeLeón–

PedreroPérez)EditPanamericana2014

§  Médico(70)Enfermomental§  Jurídico(ainicios80)Delincuente§  Sociológico(ainicios80)Marginado§  Biopsicosocial(fines80)Desadaptado§  Psiquiátrico(90)Enfermomental§  Neuropsiquiát.(inicios2000)Enfermocerebral

§  Neurocientífico(fines2000)PERSONAconalteracionescognitivas,emocionalesycomportamentales

Sustancias.Mecanismos

Pero¿quéesunadroga?¿Eslomismounadrogaqueunadrogadeabuso?

¿quépasaconlasdrogaslícitas?Existeunavíafinalcomúnenlas

adicciones?

l  Uso: consumo aislado, episódico, sin regularidad en el tiempo. Objetivo: experimentar placer o aliviar una dolencia, sin tolerancia ni dependencia.

l  Abuso: consumo con cierta periodización y dosis importantes. Conlleva un deterioro físico significativo Incumplimiento de las tareas habituales y/o alteraciones de las relaciones interpersonales

l  Dependencia: necesidad inevitable de consumir. dependencia física y /o psíquica. Se acompaña de tolerancia y abstinencia

§  Conceptos

Desdeelpuntodevistaneurobiológico§  Laadicciónrepresentaunausurpaciónpatológicadelosmecanismosneuralesdeaprendizajeymemoria,queseutilizanenlasconductasadaptativas(búsquedadealimento,partenersexual,evitacióndemalestar)(Hyman-Volkow2005)

Unadicto§  Presentacraving(deseoirresistible,noestá

relacionadoconlaabstinencia)§  Pierdeelcontroldelconsumo§  Aunqueconozcaeldaño§  Esmuyvulnerablealasrecaídas§  Puedepresentarmanifestacionesdeconducta

ú  Directas:producidasporladrogaú  Indirectas:porexacerbacióndepatologíaspsiquiátricasprevias

VAMOSAALGUNOSNÚMEROS

EstadísticaHospitalJuanA.Fernándezaño2016

939

1367

1206

1344

1770

1893

1728

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Año 2016 - Consultas de Guardia según Día n=10247

Domingo

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

869, 51%

256, 15%

94, 5% 93, 5%

64, 4%

57, 3%

27, 2%

27, 2%

16, 1% 11, 1% 11, 1%

125, 8% 20,4, 12%

Pacientes de Guardia según CPS n=1691 Alcohol

Cocaina

Opiaceos

Paco

BDZ

Alcohol Cocaina

Extasis

Policonsumo

THC

LSD

Alcohol BDZ

Otras < a 10

DtodeUrgencias-DivisiónToxicologíaHtal.“JuanA.Fernández-ConsultasGuardiaAño2014-n=1709 Año2015-n=1477

§  Alcohol:934–54%

§  Cocaína:192–11%

§  Opiáceos:34–2%

§  BZD:71–4%

§  Ol+Coc:80–5%

§  Paco:88–5%

§  THC:32–2%

§  Policonsumo:49–3%

§  Coc+Paco:21–1%

§  Éxtasis.13–1%

§  Otros>10:123–7%

§  Alcohol:880–59,58%

§  Cocaína:226–15,30%

§  Opiáceos:59%-4%

§  BZD:57-4,80%

§  Ol+Coc:54–3,60%

§  Paco:54-3,60%

§  THC:22-1,48%

§  Policonsumo:16-1,08%

§  Coc+Paco:14–0,94%

§  Éxtasis.14–0,94%

§  Otros>10:81–5,5%

Dispositivos

C.Externo§  Espontánea§  Derivación§  Entrevistas§  Equipo

interdisciplinario

Tratamientos§  Ambulatorio§  Hospitaldedía§  Internación§  Desintoxicación§  Actividadesensala§  Altayderivaciones

COCAÍNA

Prof. Dr. Julio Garay

Cocaína


SINDROMESIMPATICOMIMETICO

§  Hipertensión§  Taquicardia§  Hipertermia§  PupilasMidriáticas§  AnsiedadoSme.deliranteCocaína,anfetaminas,descongestivos(seudoefedrina,efedrina,yfenilpropanolamina)cafeínayteofilina(ensobredosis)


Mecanismodeacción(-)RECAPTACIÓNDENAEfectosimpaticomimético(-)RECAPTACIÓNDEDAConductasestereotipadas,hiperactividad,psicosis(-)FLUJODENaEfectoanestésico-coma(-)RECAPTACIÓNDE5HTAlteracionesdelsueño,vigilia,humor


Formasdeconsumo

§  1."Coqueo"rumiaciónomascadodelashojasfrescasdecoca,conlaincorporacióndebicarbonatodesodio.0,5al1,5%decocaína.2."Tédecoca"infusióndecoca,3."Pastabase"esunsólidopastosocoloquialmentedenominado"sulfatodecocaína",(40al85%decocaína.)4."Baselibre".Puedeobtenersedesdeelsulfatoodesdeelclorhidratodecocaínaycontienedel5al40%decocaína.5."Paco":mezcladesustanciasresultantesdelprocesofinaldelasalificacióndelacocaínaconácido.(0,020y3%.)Fumable

§  6."Basuco"(BASUradeCOcaína).Eselresiduoobtenidoenla1ºfasedeextracciónapartirdelahoja.Contienedel15al75%decocaínapuedefumarseoinhalarse.7.“CC”:polvocristalinoblanco,solubleensolucionesacuosas,sedescomponeantesdealcanzarelpuntodeebullición.UsoIVoesnifadoNOsefuma

§  8.Crack.Sepresentacomopiedras.Haceruidoalcalentarseyquemarse

Dr.Damin–Dr.GrauActaBioquím.Clín.Latinoam.vol.49no.1LaPlatamar.2015

Cocaínasfumables

§  PBCescocaínafumablecomoelcrack.,peroseobtieneenetapaspreviasalCC

§  Componentes:cocaínaecgonina,trans-cinamoilecgoninaycis-cinamoilecgoninaenproporcionesmenores,adulterantes:fenacetina,derivadosdelpetróleoycarbonatos),yproductosdelaelaboracióncasera.RequisitosegúnlaDEAdebecontenermásdel5%decis/trans-cinamoilcocaínaenrelaciónconlacocaína

Dr.Damin–Dr.GrauActabioquím.clín.latinoam.vol.49no.1LaPlatamar.2015

§  CC:atraviesaBHEefectosen30“(IV)§  Formasfumablesefectosen5segundos§  Placerinmediatocaeen3–4“

q  Smesimpaticomiméticoq  Síndromeansioso-depresivo,(craving)q  Agotamiento

§  Fases:1.  Euforia2.  Disforia3.  Alucinaciones4.  Psicosisparanoide.

Cocaínasfumables:Paco

•  PACO:Sustanciadeabusodealtogradodeadicción.Quéllevarápidamentealdeteriorogeneraldelpaciente,especialmentecuadropsiquiátricosdegravedad,ycompromisogeneraldelasalud.

•  Creauncircuitodeadicciónaltamentecorto.Porloqueelconsumollevaaungradodedesesperaciónparaelconsumidor.

ESTUDIOANALÍTICODEMUESTRASDEPACOAnalyticalstudyofpacosamplesQuiroga,PatriciaN.;Olivera,NancyM.;Jerez,GustavoA.;Vignati,KarinaG.CENATOXA-CátedradeToxicologíayQuímicaLegal.FacultaddeFarmaciayBioquímica–[email protected]§  Concentracionesdecocaínabase:entreun28,7%y89,0%§  Cafeínaentreel21,7%y23,4%.

§  Otros:diferentesalcaloides,tantodeorigennatural,otrosformadosduranteelprocesodeobtencióndelacocaínaopordegradaciónohidrólisis.

§  Lasmuestrasdepacoanalizadaspresentanungradoelevadodepureza,exhibenunagranvariabilidadensucontenidodecocaína.


§  Cocaína,(cis-trans)§  Cinamoylcocaína§  Tropococaína§  Norcocaína§  Anhidrometilecgonina§  Benzoilecgonina§  Ecgoninay

metilecgonina

§  TambiénsedetectólapresenciadeunherbicidaderivadodelaureaDiuron[3-(3,4-dichlorophenyl)-1,1-dimethylurea].


ESTUDIOANALÍTICODEMUESTRASDEPACO-AnalyticalstudyofpacosamplesQuiroga,PatriciaN.;Olivera,NancyM.;Jerez,GustavoA.;Vignati,KarinaG.

CENATOXA-CátedradeToxicologíayQuímicaLegal.Facult.deFarmaciayBioquímica–[email protected]

ProyectosobreCocaínasFumablesenArgentina,Brasil,Chile,ParaguayyUruguayEstudiomulticéntricosobrealteracionesdelafuncióncerebralenusuariosdecocaínasfumables

Evaluación§  Toxicológica§  Cognitiva:memoria,atenciónyfunción

ejecutiva,ysecompletaráconunaevaluacióndeniveldelpensamientoabstractoyrazonamiento

§  Evaluaciónpsiquiátrica§  SPECTcerebral

COCAÍNA

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

EPM

SI C. FÍSICA

SEDACIÓN NO

•  INTERROGATORIO

•  EXAMEN FÍSICO

•  ECG

•  LABORATORIO

•  OTROS ESTUDIOS

HIPERTERMIA

HTA

TAQUICARDIA

CONVULSIONES

RABDOMIÓLISIS


DAFC(delirioagudofatalporcocaína)§  Hiperactividadadrenérgicaydopaminérgicaasociadoa

downregulationdelosreceptoresDA(áreamesolímbicaymesocortical)poruniónconlaalfasinucleina-modulaeltransportadordedopamina(DAT)

§  Estréscardiomiopáticosimilsmedetakotsubo§  Hipertermia-Rabdomiólisis–IRA–FMO

Acuteagitateddeliriumfromcocaine:amedicalemergency”EMNoctober2007“Exciteddelirium,restraintsandunexpecteddeath.Areviewofpathogenesis.”AmJForensicMedPathol2010;31:107-112“Unexpecteddeathrelatedtorestraintforexciteddelirium:aretrospectivestudyofdeathsinpolicecustodyandinthecommunity”CMAJjune1998:158(12)“Historiadelsindromededeliriumagitado”RevEscMedLegaljunio2009:11-2



Mulas,Vaginerasyotroscómodosmediosdetransporte

§  Precauciones§  Diagnóstico§  Tratamiento

§  Prof. Dr. Julio Garay

DROGASALUCINÓGENAS


ANFETAMINAS

§  MDA(Metilen-dioxi-anfetamina)Lab. Merck 1910

Drogadelamor§  MDMA(Metilen-dioxi-metanfetamina)

Éxtasis,Adán,XTC§  MDEA(Metilen-dioxi-etanfetamina)Eva

§  MMDA(Metoximetilen-dioxi-anfetamina)

§  DOM/STP(Dimetoxi–anfetamina)1963 Serenity, Tranquility & Pace o Super Terrorific Psychedelic

§  TMA(Trimetoxianfetamina)


MDMA–MDAMecanismodeacción:§  LiberacióndeDA,5HT,NA§  BloqueorecaptaciónNA§  IMAO§  ¿Agonista5HT2?§  Efecto :

Estimulante Simpaticomimético + + + + Alucinógeno +


ANFETAMINASALUCINÓGENAS

Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento


SÍNDROMEANTICOLINERGICO

§  Hipertermia.Pielymucosassecasyrojas.Sed§  Paresiavesical.DisminucióndeRHA–íleo§  Midriasis§  TA:variable.Taquicardia§  Delirioanticolinérgico§  Mioclonías.Convulsiones

Antipsicóticos, ATC, Antihistamínicos, Atropina A.Muscaria, Antiespasmódicos, Escopolamina, Antiparkinsonianos, Prof. Dr. Julio Garay

Cornezuelo de Centeno (Claviceps purpurea) PA: ergotamina, ergonovina, ergocriptina y Bromocriptina

25I-NBOMe,Pandora o "Bomba"


LSD Y SUSTANCIAS RELACIONADAS

LSDaisladoporAlbertHoffmanen1943

DOSISTÓXICA:25μgr,DL:0,2–1mg/kgVÍASMECANISMODEACCIÓN§  AgonistaParcial5HT2Ay2C

§  EstimulareceptoresDAdenúcleoestriadoyáreamesolímbica§  Comienzodeacción:30-90min§  Duracióndeacción:8a12hsMETABOLISMO:HepáticoELIMINACIÓN:UrinariaEfectossimpáticos.Psyalucinatorios


LSDEFECTOS v COAGULOPATÍA,HIPERTERMIA

v COMA,PARORESPIRATORIOv BADTRIP

v CATATONÍA.PÁNICO.AGRESIÓNv FLASHBACK

v EXPERIENCIASINCONSUMOv OTROS:VASCULITIS,HEMIPLEJIA,HEMATURIA

HEMIANOPSIA


FLORIPONDIO(Brugmansia)

Todas las especies son toxicas Principios activos: •  Escopolamina •  Noratropina •  Nicotina


KETAMINA


KETAMINAManifestacionesclínicas

§  Cuadrosdepresores§  Convulsiones§  Distonías§  Trismus

§  Cuadrosexcitatorios§  Anestesiadisociativa§  Amnesiapostconsumo

§  Midriasis.Nistagmus

§  Polineuropatías

§  HTA.Arritmias.EAP§  Broncodilatación§  Sialorrea,broncorrea§  Depresiónrespiratoria§  Apnea


§  Tratamiento

POPPER


¿QuépeligrogeneralaMarihuana?

•  Gradodeadicción.Entiéndasecomodependenciadiaria,semanal.

•  Deteriorodeórganosblancos.

Ley27.350UsoMedicinaldelaPlantadeCannabisysusderivados.Decreto266/107,BoletínOficial19.4.2017

§  LaautoridaddeaplicaciónpuedeautorizarImportaciónylaproduccióndelaplantayelaceiteporpartedelEstado

§  INTAyCONICETparacultivodestinadoa:ú  investigaciónmédicay/ocientíficaú  elaborarlasustanciaatravésdeloslaboratoriospúblicosnucleadosenlaANLAP

§  ANMAT:importacióndeaceitedecannabis

Provisióngratuitaaquienesesténregistrados

MARIHUANAMEDICINAL

Medicamentosnombrecomercialyprincipiosactivosv SATIVEX®Delta-9-tetrahidrocannabinol(THC)yCannabidiol(CBD).Relación1:1

Derivadossintéticosv MARINOL®dronabinolv CESAMET®nabilona

SAVITEX®(Delta9THCyCBD)

§  AprobadoenUK,España,Dinamarca,PaísesBajos,Suecia,Alemania,Italia,Francia,Canadá,NOenUSA

§  Indicaciones:paralaespasticidaddelaEMrefractariaaotrostratamientos

§  Dosisde0,1mlcontiene2,7mgdeTHC,2,6mgdeCBDy5%deotrosderivadosdelcannabis.

§  Víasublingual,frascosde5,5mlcon51pulverizaciones

CESAMET®Nabilona§  Indicaciones:náuseayvómitosasociadosconquimioterapiaoncológicaenpacientesquenorespondieronadecuadamenteatratamientosantieméticosconvencionales.

§  RA;reaccionespsicotomiméticas.PREACUCIONPORSUPODERADICTIVO

MARINOL®dronabinol

§  AprobadoenUSA,Canadá,AustraliayNuevaZelanda.

§  Indicaciones:§  Náuseasyvómitosasociadosconquimioterapia

oncológicaenpacientesquenorespondieronadecuadamenteatratamientosantieméticosconvencionales.Autorizadaen1985

§  AnorexiaasociadaapérdidadepesoenpacientesconSIDA.Autorizadaen1992

§  Cápsulasdeglicerinade2,5;5,y10mg

RepúblicaArgentina:CESAMET

§  SeencuentraaprobadoanteANMAT,CertificadoN°52.466,titular:LaboratorioInvestiFarmaS.A.

§  Indicaciones:Indicadoparatratamientodenáuseasyvómitosseverosasociadosalaquimioterapiadelcáncer,enadultos.

DISTONÍAS


§  CAUSASDEDISTONÍASAGUDAS§  DROGASDEABUSO§  BLOQUEANTESDA:

ú  NRLPantipsicóticosynoantipsicóticos(antieméticos:metoclopramida,cleboprida)

§  Rigidez.Opistótonos§  Temblor§  Trismus§  Hiperreflexia§  Coreoatetosis


TRATAMIENTO

Anticolinérgicos§  Biperideno,2-5mg(IVoIM)–Enniños:0,04mg/kg/dosisX3

§  Difenhidramina,50mg(IM).§  Enniños:1mg/kg/dosis§  Continuarcon5mg/kg/díavoentrestomasdurante48horas

§  Diazepam,10mg(IV)oLorazepam:4mg(IM,SL,IV)


CASOSCLÍNICOS

Unpacientequepresentaunaintoxicaciónagudaconéxtasis.Quécuadropuedepresentar?

a)  EPM,arritmias,deshidrataciónb)  Síndromeanticolinérgicoc)  Síndromesedativohipnóticoy

deshidratación

Enunpacientequeingresaconunsíndromeanticolinérgico.Quédrogapudocausarlo?

a)  Cocaínab)  Marihuanac)  Floripondiod)  Poppers

Enuncuadrodeexcitaciónpsicomotrizcuálesladrogadeelección?

a)  Neurolépticosb)  Benzodiacepinasc)  Carbamacepinad)  Barbitúricosdeaccióncorta

Unpteintoxicadoconcocaínapresentaurea:28,creat:0,9CPK:1800(fracciónMB<6%)Cuáleslaconductaaseguir?

a)  Diálisisb)  diuréticosc)  PHPampliod)  VitaminaC-EV

SialingresotuvounvalordeCPK1800yelcontrolalas8hsesde6980conMBnormal,funciónrenalnormalybuenadiuresis.Quéseaconsejaparasuseguimiento?

a)  ContinuarconPHP,incluyendoextraplanesb)  Diuréticosc)  Diálisisd)  LlevarlaorinaapH5yaquelacocaínaesuna

baseconexcreciónpHdependiente

UnpacienteconsultaporpalpitacionesluegodehaberfumadoTHChace2hs.Cuáleslaconductaaseguirluegodelexamenclínico?

§  Laboratorioconenzimascardíacasyactuarsegúnresultados.

§  ECGybenzodiazepinas§  Neurolépticos§  Observaciónycontenciónpsicológica

Documents

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