VOL. 7 No. 5 TRATAMIENTO MEDICO DE LA EPILEPSIA, JUAN E. SANTONI 203

AVANCES EN TERAPEUTICA

TRATAMIENTO MEDICO DE lA EPilEPSIA.FARMACOlOGIA DE lOS ANTIEPllEPTICOS

* Dr. Juan R. Santoni

..;

INTRODUCCION

Sedividirestarevisinendospartes.la primeracon-sistirenladescripciny confirmacinelectroencefalogr-ficadelasprincipalesformaselnicasdelaepilepsiaconsuinmediataindicacinmedicamentosa.Enla segundaparte,el lectorpodrbuscarladosisadecuaday alavez,lascarac-tersticasfarmacolgicasdelosmedicamentos,especialmen-tesusinteracciones,efectosadversos,ascomolosnivelesteraputicos.

Parafinesdeahondarenlosfactoresanatmicos,bio-qumicosy demaduracinquedanlugaralasdistintasfor-maselnicasdelaepilepsia,sedeberreferira miartculoen la FarmacologaGeneraldelSistemaNerviosoeditadaporelDr.MarioFlores.1

CLlNICA DE lAS EPilEPSIAS. COMPONENTESElEC-TROENCEFAlOGRAFICOSE INDICACIONESMEDICA-MENTOSAS.DIVISION GLOBAL: PARCIAL (FOCAl)VS.GENERALIZADA.

EpilepsiaParcial:la EpilepsiaParcialsimplesecarac-terizaporlapre!rentacindesntomaspositivos,(paroxsti-coso epilpticos)defuncionesquepertenecenallbuloendondese localizaan~tmicamentela lesinepileptgena.Porejemplo:movimientosabversivosdelosojos,delacara,dela boca(rolndica)y delosmiembroscuyaslocalizacio-nessonfrontales.Paralosotroslbulosson:lassensacioneso parestesiasenlaparietal,visindeformas,objetos,lucese'nla occipitaly percepcionesolfatorias,auditivasyfen.menosdelamemoria(Dejavu,Jamaisvu)enellbulotem-poral.Estosepisodios,cuyaduracinesusualmentecorta,puedenserseguidosporunaconvulsingeneralizada.(Sila

* Jefe EEG,CentrodeRehabilitacin,ProfesordeNeuro-anatomay Neurologa,UniversidadNacionalPedroHen-rquezUrea(UNPHU).SantoDomingo,R.D.

convulsingeneralizadaesnocturna,pensamosenellbulotemporalcomopuntodeorigen).

Cuandoocurreestacombinacino cuandounacrisisparcialdelbulotemporalseprolongase,lacosideraramoscomoEpilepsiaParcialCompleja~El componenteelectro-encefalogrficodela EpilepsiaParcialeslaactividadfocal(Fig.No.1).

302.0

FIGURA 1.Actividadaguday lentafocal queseoriginaenreginmedialdelHipocampoizquierdo.

1

Recogemospuntas,ondasagudas,ondaslentasfocaleso complejosdepuntaondafocal.El cambioelctricoseori-ginaen unasdescargas'y postdescargassimultneasdegru-posneuronalesvecinoso e~vueltosenunaesclerosismesial

204 ACTA MEDICA DOMINICANA SEPT.-OCT. 1985

u otrotipodeatrofiao bienenunamalformacinvascular,parasitismoo neoformacin.Estaslesionesasuvezafectanel metabolismocelularo sinpticoproyectndoseenformade dpolosobredoso mscanalesipsilateralesdelEEG.En la Tomografadeemis.indepositrones,2lasregionesepileptgenasseapreciancomohipometablicasenlasfasesintercrticas,mientrasqueduranteelataqueaumentaelme-tabolismolocal.Cuandoladescargasepropagahacialasre-gionescentralesocurreunageneralizacincInicarepresen-tndosestaelctricamenteporpuntasgeneralizadasdeunafrecuenciamayorde10porsegundoquealproyectarseha-cialacortezay mdulaespinaldanlugaralamanifestacintnica.Desdeluegoqueunfocodepuntassepudiesetam-binproyectarcontralateralmenteen formade foco deespejo.Finalmentelas descargasfocalespersistentes,porhoras,tendrnquetratarsecomounestadodemal.

Paralascrisisfrontales,parietalesy occipitalesindica-mosFenobarbital,Primidona,Fenitoinatoo Carbamazepi-naoParalasprofundasdelHipocampoy medialesdellbulotemporal,uti,lizamosValproato,Succinamidaso Benzodia-zepinas,mientrasqueparalassuperficiales(delaconvexi-dad)bastaconel Fenitoinato,Carbamazepina,Benzodia-zepinao ValproatomsPrimidona.HemosabandonadolascombinacionesdeSuccinamidasconFenobarbital,o Feni-tona,por evocardemasiadasomnolenciaprefiriendounmedicamentocomoel Valproatoqueactaalavezsobrelafocaly la generalizaday beneficiaademslaconductadelpaciente.

La duracindeltratamientodelascrisisparcialesesdepor lo menos4 aossinataquesconunaoparareducirpaulatinamentelasdosis.3-4

EpilepsiasGeneralizadas:Entrestasse incluyenlastnico-clnicas(GranMal), lasausencias(PequeoMal),lasMioclonias,lasatnicas.Algunasformascomola Epi-lepsiaConmocionaly losEspasmosdeLlanto,sibienseen-cuentranenotroacpiteen la ClasificacinInternacionallasincluiremosaquporconvenienciadidctica.

LasTnico-Clnicassonlasmsfrecuentes.Secarac-terizanporunaexpresinmotorasimtricaconunasbitaprdidadelconocimiento(y delamemoriadelepisodio),opservndosela clsicaprogresindelgrito,lafasetnicacortaconextensina la faseclnicaJ>rolongada,mordedu-ra de lengua,salivacine incontinenciaurinaria,raravezfecal.Recordemosquestaestambinlapresentacinmsfrecuentedelasconvulsionesfebrilesdelatempranainfan-cia.A la formatnico-clnicacorrespondeuntrazadoin-tercrticodelEEG.devigiliao sueocondescargasparoxs-ticasbilateralesdeondasTheta,Deltaeinclusopuntoonda(Fig.2).Lasconvulsionesfebrilessecaracterizanporuntra-zadodesueoinducidoenelquelosestmulosnociceptivosevocanondasThetafrontales.5-s.7-8(Fig.3}.Losmedica-mentosdeeleccinparalastnico-clnicasenniosoadul-tossonel Fenobarbital,laPrimidona,el Fenitoinato,I la

FIGURA 2.ActividadDeltaparoxsticade3 c/sdeproyeccinbila-teraldifusay degranvoltaje.

111"'"1111"""11111111n"tI'HlllnTTmTTTTT11111nn"",,, 1" ",,'11111"""'''11'''"11

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FIGURA 3. NioconconvulsionesfebrilesquepresentaactividadTheta de 7 c/santelosestmulosdolorososevocadosenpiernaizoquierda.

Carbamazopinay el Valproato.Preferimoslosltimosdosporlaausenciadeefectoshiperkinticosy secundariosqueproducenel Fenobarbitaly Fen.i.toinatorespectivamente.El Clonazepannoesaconsejableporquela dosistienequeseraumentadadebidaa unadisminucinprogresivadesuefectividad.La duracindeltratamientoesdeporlomenosdosaossincrisisy unaoparadisminuirpaulatinamentela dosificacin.3.Paralas crisisconvulsivasfebrilesquehayanocurridoenmsdedosocasioneso queanunasolasehayaprolongadopormsde10minutos,o queel EEGdesueosepresentaseseveramenteafectad07utilizamosel

VOL. 7 No. 5 TRATAMIENTO MEDICO DE LA EPILEPSIA, JUAN E. SANTONI 205

Fenobarbital9-10O el Valproato11peronuncael Fenitoi-nato.9Pornoexistirenla RepblicaDominicanaelDiaze-panrectal,nosepuedeutilizarcomopreventivoeneldaquecomienzaelmalestaro fiebre.12-13

La Ausencia(PequeoMal)consuscomponentesdemiradavaga,pestaeo,preservacindeltonoy prdidadememoriadelepisodiosepresentaantesdelosveinteaos.Correspondenelctricamenteadescargasbilateralessimtri-casdecomplejosdepuntaondade2.5-4c/squepersistenporvariossegundos(Fig.4).RespondealValproatoy a lassuccinamidasespecialmentea la etosuximida.Debidoa lafrecuenteaparicinde crisistnico-clnicasdespusdelcontroldelasausenciasconsuccinamidasy queporendeobliganal usodeunfrmacoanti"GranMal",preferimosel Valproatoquecontrlaambasformasclnicas.La deci-sindeterminareltratamientonoesfcilporlasfrecuente~recadasandespusdevariosaossincrisis.Consuelaquehacialos18a 20lasausenciasdesaparecerananespont-neamente.

I

11\16,J(

3 ~ ~~G- lo~a "FIGURA4.Descargadecomplejospuntaondaatpicosde3.5c/sdegranvoltajeyproyeccindifusa.

Los Espasmoso Miclonias,consupropulsin,cadasbitay pasajerapresentanuncomponenteelctricodepo-lipuntaondasdiurnaso nocturnas(Fig.5).Estascrisispue-denocurriraisladas,peroenalgunasenfermedadesdecarc-terprogresivoviralo degenerativolasMiocloniassonslounsntoma,ej.:LaPanencefalitisy lasLeucodistrofias.PorotroladoenlasEncefalopata!iEpilpticascomoen/elSn-dromedeWest(Hipsarritmia)y enelSndromedeLennoxGastaut(VariantedePequeoMal)lasmiocloniassecam-bianconcrisisgeneralizadastnico-clnicas,ausenciasy de-terioromental.

FIGURA 5. Descargasdepoli-puntaondaduranteel sueoindu.cido.

El deWestocurreantesdelosdosaosconunosEs-pasmosacompaadosdegritosdolorosos14y undeterioromentalquepersistecomosecuela;evidenciableporlaTo-mografaAxialComputarizada.15Su EEG secaracterizapordescargascontinuasparoxsticasdeondasDelta,Theta,Puntay poli-puntaondaqueledanelnombredeHipsarrit-mia.Enel deLennox-Gastautlaaparicineshacialos6-8aosconcrIsisgeneralizadas,ausenciasy miocloniasavecesrecrudecindoseuna EpilepsiapreviamentecontroladayconunexalTlenneurolgicoy deC.I.anormal.El EEGpre-senta complejoscasi continuosde punta,de menosde2 c/s(Fig.6). El Clonazepanesladrogadeeleccinencualquiermioclonia,seguidodelNitrazepany elClobazan.Enel SndromedeWestesobligatorioelusodeACTHodePrednisonapudiendocambiarseelClonazepanporValproa-toy Fenobarbital.14Enel deLennox-GastautelClobazanhasidoutilizadoconxitoenFranciay Espaa,mientrasqueelusodeCorticoidesesopcional.Laduracindeltrata-mientoesdedosmesesparaloscorticoidesy aosconlosanticonvulsivos.

Conrespectoalascrisisatnicas:porserpocofrecuen-tesy porpresentarelementosdelEEGparecidosalasmio-cloniastienenunaindicacinsimilarmedicamentosa.

En losespasmosdeLlaio'(BreathHoldingSpells)y laEpilepsiaConmocionaldescritapor SnchezLongo16senosdificultaladecisindeinstalarun)tratamientocontinuo(y tambindeclasificarlas).El Espasmo'deLlantoconsisteenunafaltaderespiracinacompaadadecontraccint-nicay cianosisdurantesegundoso minutosquesedesenca-denapor unllantoprolongadoespecialmenteporrabietas.El SndromedeSnchezLongo-Gonzlezconsisteenunacrisisflcidao tnicacon prdidadeconocimientoque

206 ACTA MEDICA DOMINICANA

J... ~ 'l '-v'8ii-~.Ee:~~

FIGU-RA 6. -Actividadepileptiformedifusa de ondasDeltay deIcomplejos de punta onda lentos de 2 c/s.

sigue a un trauma craneal a veces nimio. Ambos desapare-

cen a temprana edad, pero su dramatismo provoca ansie-dad en los familiares. Utilizamos el EEG para decidir trata-

miento con Carbamazepina si hubiesen descargasparoxsti-

-cas de ondas Theta, Delta o de las llamadas por Ajmon-

Marsan epileptiformes, es decir, puntas o puntas ondas

generalizadas.

ESTADOS DE MAL EPILEPTICO:

Cuando una crisis tnico-clnica o parcia1 motora se

repite con escasosminutos de intervaloso seprolongue porms de 30 minutos se considera como estado Malo Status

Epilepticus.17 Este es peligroso acarreando la muerte cuan-

do dlra ms de 12 horas. El Mecanismo de lesin es por

anoxia y alteracin metablica que consiste en la dismin-

cin del citocromo, aumento del cal~io y del cido araqui-.dnico y de las prostaglandinasinicialmente. Despusde 60

minutos se le agregala acidosis lcticay la aparicin de fs-

foro en el lquido cefalo raqudeo. Se asocia a infeccionesmenngeas bacterialeso a Encefalitis,' a tumores y traumas

craneales y rara vez al A.C.V. Tambin apareceal abando-

nar sbitamente los anticonvulsivos. Delgado-Escueta pro-

pone en 1982 el protocolo siguiente: Iniciar con procedi-

mientos mdicos; cateter endovenoso, 02, muestra de san-

gre para electrolitos, Glicemia, P02, PC02 HC02, seguida

por suero salino (con Vit. 81 opcional, especialmentesi se

sospecha alcoholismo), bolo de glucosa al 50%, ~O mI.

Seguir coh anticonvulsivos como el Diazepan EVa 2 mg/kg

hasta terminar la crisis o 'llegara los 20 mg. (Recordar queen los pequeos con convulsiones febriles la proporcin es

FI~7 FENOBARBITALW O

U~0=< >~H~

rftH O

FIG 8 PRINIDONA

H OI 11N..-C P~Hc/ -

~\ > e HN-e & &I 11H O

FIG 9 FENITOINATO

FIG.)O c-m>INA

HHI I

~c~~N~

Io=c-NHa,

SEPT.-OCT. 1985

FIG.13 DIAlEPAN

c~o111

;x:-"I C-H1CI =NY6

FIG.17 "'HNJ[!A

(' r~(

"=0CH~ IC_N

\1 . IO CH~

de 0.5 mg/kg).Si no utilizarel Fenitoinatoa unos50 mg.p'orminutonoexcediendolos 18mg.porkifo depeso.Otraopcines la de utilizar Fenobarbital(siempreen ambientede cuidadointensivo)a.100 mg.por minuto'EV. hastalle-gara 20 mg.porkilo depeso.Si a los60 minutosno hubie-secontrol,entoncesanestesiageneralcon Halothaney blo.queadorneuromuscular.Tambinsehautilizadoel parahal-dedoy la Lidocana.Si seobtuvieseel LorazepanParente-ral se ponea 1 mg.por minutocon dosisde0.05 a 0.15

VOL. 7 No. 5 TRATMIENTO MEDICO DE LA EPILEPSIA, JUAN E. SANTONI

mgfkg.Enla RepblicaDominicanaexistela formaparen-teraldelClonazepan(Rivotril)queseadministraporvaEVo 1Men1mg.mezcladoconexcipientequesepuederepetircada8horas:

ConvulsionesNeonatales(eInfantiles).Sepresentanentreel 1.5al 12pormilderecinnaci-

dos,considerandoalgunosqueel 20%delosneonatosencuidadointensivolashansufrido.18CInicamentesenotaunasintomatologaescasa:cianosis,apnea,movimientosdemasticacin,parpadeoy quizsconvulsintnicao tnicoclnicaenprematuros.19Puedesercausadaporanoxia,he-morragiaintraventricular,infeccin,hipoglicemia,hipocal-cemiaehipomagnesemia.El protocolodediagnsticodebeincluir,exmenesde laboratorio,PuncinLumbar,EEG,Ultrasonidoy TomografaAxialComputarizada.Lascrisisdela infanciasonmsevidentesocurriendocomoparciales,generalizadaso comoapneadelsueo.El componenteelc-trico is frecuentementefocal.Paralos neonatosse dandosisdeentradadeFenobarbitalde16a 20 mgfkgparamantenimientocon2.6a 5 mg.porkg.pordahastalos6meses.uSepuedeusarDiazepande0.25a0.5mg.porkg.enlafaseaguday si hubieseedemacerebralDexametasonade0.5a 1 mg.cada6 horaspor2-3 das.20Pornoexistiren RepblicaDominicanael jarabedelaPrimidonenohe-mospodidoexperimentarconlosprotocolossugeridosporPainter.EnlascrisisinfantilessepuedeutilizarlaCarban1a-zepina.

B- FARMACOLOGIADE LOSPRINCIPALESANTIEPI-LEPTICOS21-22-23-24(Figs.7-17).

LosmedicamentosgenricosutilizadosenlaEpilepsia,varanen:Nombrecomercial,frmulao composicinqu-mica,historia,mecanismodeaccin,absorcin,PKaVidamedia,nivelesteraputicosy excresinqueresultanenladosiftcaciny vadeadministracinmslasinteraccionesyefectosadversospropios.Laeficaciao indicacindependeenormementeen queel mecanismodeaccinseaidneoparacontrarrestarlosfactoresetiopatognicosdelasdistin-tasformaselnicasdela Epilepsiaenespecialaloselemen-tosdemaduracin,localizaciny expresinelectroencefa-logrfica.Por ejemploen la Epilepsiaparcialdel lbulotemporalhayunafrecuentepresentacinnocturnay porlotanto,escasamenteutilizaremosmedicamentosdemarcadaaccinhipnticacomoel Fenobarbital.Sinembargo,cono-ciendoel efectodeestemismoproductosobrelosfocosdeneocorteza25su indicacinen la epilepsiaparcialjackso-nianamotoraseraptima.

Fenobarbital(Luminal,Gardenal,Babifenil,Fenobarbi-talPeditrico).AcidoEtil-Fenil-Barbitrico.Sedistingueunaleley unfenolenel 5cqueleprestanaccinanticonvulsi-va.EsunderivadodelAcidoBarbitricoqueportenerencambio,unacadenacortaalcalinaen5ceramssedantehipntico.Fue cr,eadopor Hauptmanen 19,,11. (~ischerobtu,:oen1903elDietilbarbitrico).Sumecanismodepen-

207

dedelaelevacindelumbraldepostdescargascortical,reti-cular.Inhibela incitacina distancia26y aumentala res-puestaGABAdelospotencialespostsinpticosenlasneuro-nasdemamferos,mientrasdisminuyel;iactividaddelAci-do Glutmico.25Deprimeel consumode02 y reducelaGlucolisis.TieneunpKade7.3absorbindosepormucosagstricae intestinalen2-3 horas.Esun potenteinductorenzimticohepticoconunavidamediade36horas.Los'niveles'teraputicosfluctanentre15a 30mgfmlsi sead-ministrande3 a 5 mg.porkg.porda.Enel neonatohayunareduccindelmetabolismoporinmadurezdelsistemaenzimticoheptico.Por estaraznserecQmiendandosisde cargadehasta20mgfkginclusoporvaendovenosase-guidapor dosisde mantenimientode 2.6-5 mgfkgfda.En el StatusEpilepticusseutilizande8-15 mgy hasta20mgfkgeninyeccinqueenmuchoscentrossehaceEV17peroquenosotrospreferimosintramuscular.Tieneinterac-cindecarcterdisminuyenteconlaHidroxicumarina,digi-toxinay encambiopotenciaal diazepany la primidona.Hayquereducirel Fenobarbitalsi seadministraValproatosimultneamente.Entresusaccionesadversasseencuentrala Hiperkinesishabiendoquetenel'Seencuenta~nsuusoenlasconvulsionesfebriles.

Primidona(Mysoline).Es el Desoxifenobarbital,5fenil,.5etil,hexadropirimidina,4-6diona.SumecanismodeaccindifieredelFenobarbitalporproducirseun!T1etaboli-to,el fenil-etil-malonaminao FEMA,queelevaelumbraldeconvulsinevocadaporestimulacinelctrica.Seabsorberpidamentellegandoaunpicoen2-4horas.Selaconside-radoqueel efectoanticonvulsivono sealcanzahastalas7 horas.Esacuosolubleescasamenteliposoluble.Alcanzasuestadoestableentre2 a4 dasconunacinticalineal.Lavidamediaennioses de4 a 11horas,adultoshasta1'8horas.LosnivelesteraputicossereportancomoFenobar-bital,pueselFEMAesdifcildeevaluar.Enniosseelimi-nael 42%enla orinacomoprimidona,45%comoFEMAy 5%comoFenobarbital.

SedebeadministrardosismsaltaqueladelFenobar-bital:de20a24mgfkgfda.Sinembargosedebecomenzarcondosismnimasde50a125mg.aumentndosecadatresdasen125mg.hastallegara la dosisadecuada.Deotraformasepresentaranefectossecundariospsicticos(llanto,mana,agresividad)especialmentesi no sehabautilizadopreviamenteel Fenobarbital.SeutilizaenlasEpilepsiasPar-cialesespecialmenteenlasdellbulotemporaly enlapar-cialcompleja.

Se ha recomendadoen neonatospor tubonasogs-trico.27-28Se puedecombinarcon la Carbamazepina,el

Valproatoy el Fenitoinato,peronuncaconel Feno~arbi-tal.Interactaconla Isoniaciday hasidoconsideradatera-tgena.

Fenitoinato(Epamin,Epilantin,Lapobal,Antisacer).Esla5.5DifenilhidantonadesarrolladaporPutnamy

Merriten1937.EsunAcidoOrgnicoconunpKade8.3

208. ACTA MEDICA DOMINICANA SEPT.-OCT. 1985

que cruza la membranaliposoluble. Tiene un mecanismode

accin celular local que evita la extensin de una descarga

focal a otras regiones corticales cercanas o adyacentes

(transmisin eftica) por su accin presinptica de bloqueode liberacin de neurotrasmisores cuyos mecanismos son

dependientes del Ca+. Tambin bloquea la fosforilizacin

de las prote nas vesciculares,los canales de Na+ y su flujo

intracelular as como facilita el flujo hacia afuera del K+ yla absorcin del K por la glia (estmulo de la bomba Na+,K+ y ATPa). Se han descrito receptoresde fenitoina. Otrosmecanismosconsisten en evitar la extensin de la excitabi-

lidad del foco a zonas profundas29 y por-ende a la generali-zacin de la crisis parcial o focal, disminuyendo la excitabi-

lidad postsinptica (equivalentea la depolarizacin parox s-tica) y enfatizando la funcin cerebelosaanticonvulsiva.:iOEsta funcin cerebelosa se relaciona a su vez a los niveles

tisulares fisiolgicos de los cidos nucleicos cclicos: mono-

fosfato de Adenosina y Guanosina (MP Ac y MPGc). Estosson reducidos en el estado de reposo en el cerebelo,princi-palmente el MPGc, pero tambin en otras estructurascomo

el Estriado, Talamo, Tronco y corteza, cuando seestimulanelctricamente. El Fenitoinato induce, pues una depleccindel MPGc cerebeloso por aumento de la actividad de las

clulas de Purkinje, que son inhibitorias23 y que reducenindirectamente la actividad cortical cerebral convulsiva. Se

absorbe en 3-8 horas con pico de 8-12 horas. No se debe

utilizar la va intramuscular por formarse cristales que cau-san dolor y necrosis titular. En cambio por va endovenosa

Se distribuye rpidamente por la corteza cerebral permane-

ciendo as una hora despusde administrar 10mg./Kg/EV.(Se une en un 90% a lasalbminas plasmticas.Se une tam-

bin a los I pidoscerebrales, pero no a la grasacorporal).Vida media de 7 a 42 horas con promedio en el adulto de

22 horas, niveles teraputicos de 10-20ug/ml. Es metabo-lizado en el hgado en donde ejerce estimulacin enzim-

tica, que se produce con dosis superiores a 7mg./Kg/d a.

Por eso eL nivel txico est muy cercano al nivel teraputi-co, pues por encima de esta dosis cualquier aumento, aun

moderado, produce grandes elevaciones del nivel plasmti-

co. Para la Epilepsia Tnico-Clnica y Parcial Simple, la

dosis es de 5-6mg, Kg por da. W}ldersugieredosis decargainiciales de 13 a 15mg/Kg orales en el' trmino de cuatro

horas mientras otros sugierenesta misma dosis por va EV.

En el Status se inyecta a razn de 50mg. por minuto hasta

dosis total de 15 a 18mg/Kg.17No seaconsejautilizar Feno-barbital despus de una administracin inefectiva de Fen-

toinato, pero s se puede administrar Diazepan. Presenta

.interaccin de aumento con el Antabuse, Isoniacida, Cuma-rina, Butansultamo, Propoxifeno, Cloranfenicol. Reduce en

cambio el Valproato, el cido flico y la Fenilbutazona. Los

efectos secundariosy txicos del Fenitoinato son mltiples.En nios esfrecuente la sobredosispor dar cpsulasdeadul-

tos errneamente y entonces se observan nuseas,vmitos,

vrtigos, lagrimeo y ataxia marcada.Como no es aconseja-

ble la dilisis ni la transfusin de recambio, hemos utilizado

Metil-Betahistina21 (Merislon) o bien sencillamentehemossuspendido temporalmente la medicacin. Si los niveles s-

ricos son excesivamenteelevados se presenta estupor e in- ,cluso coma. Si la elevacin de nivel srico es lenta se obser-

va Acn, Hirsutismo, crecimiento acentuado de encas. En

adultos ocurren cambios de la memoria y el juicio crticoque llevan a diagnsticos errados de demenciacin.31 Des-

pus deaos de administracin oral pueden ocurrir cambios

irreversibles en el sistema nervioso perifrico y en el cere-

belo.32Tambin ocurre desmineralizacin sea,Diabetes33

y desfiguracin facial. Carbamazepina (Tegretol, Carbazep).Es la 5-Carbamoyl, 5H Dibenzo-(b-f) azepina. Fue

desarrollada por la Geigy en el 1950. Deprime la potencia-

cin postetnica a concentraciones teraputicase inhibe el

enlace 3H Fenilisopropiladenosina en los receptoresde ade-nosina. Tambin inhibe la induccin del MPAc por la uabai-

naoSu mecanismo de accin depende de la disminucin de

transmisin de actividades parox sticasdesdeel ncleo ven-tral anterior del tlamo as como desde la formacin reti-

cular, ncleo amigdalino, hipocampo, hipotlamo y plidoa la corteza-cerebral, es decir, la general1zacino-difusin

de una descargaictal. Est relacionada con los antidepresi-

vos tricclicos por lo cual acta como psicotropo mejorando

las funciones intelectuales y el estado de nimo de los epi-lpticos. Tiene incluso claro efecto antidepresivo y antima-nitico controlando tambin la agresividad34e inatencinde esquizofrnicos. La absorcin aumenta si se administra

con lascomidas llegandoa un pico de 2 a 3 horas en los que

le vienen tomando y en 6 a 24 en los que nunca le habantomado. Poco soluble en agua, se distribuye por todo el or-ganismo cruzando incluso la placenta: Su concentracin en

el cerebro es mayor que en el plasma an msen neonatosy nios. Se une a las protenas en el 75 a 80%. Su vida

media es de 20 horas,2o pero en nios sta es ms corta,9 horas, especialmentesi se estn administrando otros anti-

convulsivos como el Fenitoinato o los barbitricos. Esta

Vida Media obliga a una dosificacin de 3 veces al da- a

razn de lOa 12 mg/Kg/d a. Otros autores la llevan a

20mg/Kg20 e incluso hasta 30mg. El nivel teraputico fluc-

ta entre 3 y lOmg/ml. Se metaboliza en el hgado epoxi-

dndose. Se puede eliminar unida o no al cido glucur-

nico. Se hidroxida en el 25%. La Carbamazepina est prin-

cipalmente indicada en la Epilepsia Tnico-clnica yen la

parcial especialmenteen la del Lbulo Temporal. Tiene im-

portantes interacciones con el Propoxifeno que inhibe sumetabolismo produciendo efectos txicos con menores

dosis. Reduce el efecto de los anticoagulantesy de la Doxi-

ciclina. Tiene efectos secundarios inmediatos, somnolencia,

nuseas, vrtigos, vmitos, ataxia, diplopia, y amaurosis.Puede provocar una Anemia Aplstica con un conteo redu-

cido de glbulos blancos. Los reportes de esta ltima, ms

los de Hepatitis y hepatopatas (en escasospacientes) retar"daron, por casi 26 aos, el permiso de la administracin de

I

VOL 7 No. 5 TRATAMIENTO MEDICO DE LA EPILEPSIA, JUAN E. SANTONI 209

Drogasnorteamericanasparasuusocomoanticonvulsivo.Valproat035(Convulex,Valpakene,Depaquine,Depa-

kene,Depaquine,Depakote).Esel 2cidopropivalrico,2 cidopropilpentonoico,

din-cidopropilactico.Se puedepresentaren doscom-puestos.No tieneanillosfenlicosni radicalesnitrgenoyporendeningunaaccinhipntica.Conocidocomosolven-te de medicamentosdesdehaceun siglo,Meunier36des-cubreel 1963suspropiedadesanticonvulsivasporelsolven-tecomna variosmedicamentosquesorpresivamenteac-tuarantodoscontralascrisisdesenctdenadase?

210 ACTA MEDICA DOMINICANA SEPT.-OCT. 1985

mioclonia,mientrasqueelClobazanhadadoexcelentesre-sultadosenel SndromedeLennox-Gastaut.LadosisoraldelClonazepanseiniciacon0.02mg/Kg.pordaaumentan-doendaso semanasa0.3mg/Kg/da,puesdelocontrarioseevocarancrisisdeagresividado somnolenciay ataxiamarcada.Parael estadodeMalbasta1mg.deClonazepanEV mientrasqueconel Diazepanseinyecta2mg.pormi-nuto bastandousualmente10mg.aunquesepuedallegarhasta20mg.La dosistxicainmediataesaltay slosehandescritoefectosinmediatosdecianosis,detipoidiosincr-sicoenescasasocasiones,atlnqueTassinaridescribiunes-tadodeMalcuandoseinyectporvaEV. enunpacientecon Sndromede Lennox-Gastaut.Ya mencionamoslainteraccinconel Valproato,perotambinocurreconeltanol,lafenotiazina,losantihistamnicosy losbarbitricos.

Succinimidas39(Zarontin,Celontin).El Zarontinesla 2etil,2 metilsuccinimidao Etosuc-

cinimida,mientrasqueelCelontineslaN2-Dimetil,2-FenilSuccinimidao Metosuccinimida.Ambosmedicamentoshansidodesarrolladospor laParke-Davis.Losgruposmetiloyetlicoleconfierena la Etosuccinimidaunafuncininhibi-toriasobrelosataquesinducidospor elPentilenetetrazol.La Metosuccimidatieneaccinsobrelascrisisinducidasporelectroshockmximo.Ambaspresentanespecificidadfar-macolgicassobrelasausenciasy sucomponentedepuntaondadelEEG.Laa,ccinsobrelaformageneralizadatni-co-clnicaquealeganalgunosesincierta.A lo sumocon-trolaranla crisisparcialquepresentaseconpuntaondafocal,.SusmecanismosdeaccinsoIsimilaresinhibiendoenparticularla Etosuccimida,la generalizacindelaspuntascorticalesinducidaspordosismasivasdePenicilina.4oAl in-,hibir la ATPasade la membranay losflujosdeNA+,K+

-pudiesenencambioevocarcrisisgeneralizadastnico-cl-nicashabiendosidonecesarioagregara lasuccimidael Fe-nobarbitalo el Fe;,itoinatoparaevitarlas.Entreotrasaccio-nesdeprimelaPOGsinafectarelMPGc,tambinaumentala conductanciadelCI. Seabsorbenrpidamenteen2 a 3'horasdistribuyndose,bienaunquepresentanescasao nulacapacida,ddeuninproteica.Semetabolizanenel hgadoconunavidamediade18a 72horasparalaEtosuccimiday de38paralosmetabolitosdelaMetpsuccimida.Losme-tabolitosya hidroxidadosseconjugan,conelcidoglucu-rnicoeliminndoseenlaorinaconotrosmetabolitos.Losnivelesteraputicossonde40a100mg/mlparalaEtosucci-miday 15-30mg/mlparalametosuccimida.LadosisdeEto-succimidaesigualparaeljarabequelascpsulascomenzan-do conunacpsulade250mg~aumentandocadatresdashastallegara 15a 20mg/Kg/da.Elestadoestableseconsi-gueen5 das.Sherwin39proponeen1983quesedeballe-vara unadosismximade40mg/Kg/da.Lametosuccimidaseadministrade5-15mg/Kg/daparabuscarnivelesterapu-ticosadecuados.Comostatieneun efectokinticodelordencero,pequeosaumentosdela dosisproducenefec-tostxicos.TienenimportanteinteraccinconelFenobar-

bital.Lossntomastxicossonparecidos:nuseas,dispep-sia,fatiga,somnolencia2oe inclusocefaleasparala meto-succimida.24Lasconsecuenciasmsseverassonleucopeniay otrasdiscraciassanguneascomoTrombocitopeniay Ar-teritisgraves.Aparecenerupciones,sndromedeHenochSchonleiny LupusEritematososistmico.

Otrosmedicamentos:El Ospolo'tN-(4Sulfamilfenil),Butansultamo(1-4)es

un excelentemedicamentoconindicacinespecficaenlaEpilepsiaParcialSimpley Compleja.Lstimaquelaadmi-nistracindeDrogasy AlimentosdeNorteamricano laaceptasecomoanticonvulsiva,puessupocousoobligasucasamatriz,laBayer,a retirarladeestosmercadossinquerealmentetuviesenefectostxicosoadversosquelojustifi-casen.Lo opuestohabaocurridoconla Fenuronaque,sibientuvoefectosexcelentesenlaEpilepsiaparcialdeLbu-lo Temporal,sutoxicidadobligasuretiro.La 2Acetilla-mino-1,3-4,Tiadizol-5-Sulfanamida(Diamox)sehautiliza-docomopreventivodelEdemaCerebralenlascrisisepilp-ticasquecoincidenconlamenstruacin.Nodebeutilizarsecomoanticonvulsivoprimario.

Corticoides.(ACTH,Tetracosactido/Synacthen,Pred-nisona). .

Sonadministradosesencialmenteenlasencefalopatasepilpticas,esdecir,enlaHipsarritmiao SndromedeWesty en la variantedelPequeoMalo SndromedeLennox-Gastaut.Enel deWestseprefiereelACTHendasalternosduranteu~mesa raznde2 a 3 unidadesporkg.porda,pudindoserepetirduranteotro-mes.14ElTetracosactidooSynacthenequivalepor cadamiligramoa 100unidadesdelACTH pudiendoadministrarseen Masalternos,o inclusopor sucapacidaddedepsito,semanalmente.TambinlaPrednisonaeseficaza raznde2 mg/Kg/dadurante6 se-manas(o 1mg/Kg/dapor 12semanas).Claroestquealoscorticoideshabrqueagregrseleanticonvulsivosgabar-gicos,depreferenciaelClonzepanseguidoporelValproato,enel SndromedeWest.Enel deLennox-Gastautelcorti-coidenoestanefectivoperosepuedeensayarelACTHcondosisde3a4 u/kg/daduranteunmes.41ConelClobazam,comoanticonvulsivoy psicotropo,parecehabersetenidomejoresresultados.42

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