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““Amenaza de Parto Amenaza de Parto Pretérmino”Pretérmino”
Dr. Manuel AranibarDr. Manuel AranibarGíneco – ObstetraGíneco – Obstetra
2013
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Presencia de contracciones contracciones uterinasuterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir borramiento y borramiento y dilatación cervicaldilatación cervical, progresivasprogresivas, a partir de la semana 20 de gestación20 de gestación.
Conceptos Generales
Recién nacido pretérmino o Recién nacido pretérmino o prematuroprematuro: aquel que nace luego de la semana 20 y antes del término.
IncidenciaIncidencia: : 6 – 8% de embarazos.
Representa el 70%70% de morbi-mortalidad neonatal.
Conceptos Generales
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
INFECCIONESINFECCIONES Vaginosis bacteriana. Enfermedades de transmisión
sexual. Infecciones del tracto urinario. Corioamnioitis.
Factores de Riesgo
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Sobredistensión uterinaSobredistensión uterina Embarazo múltiple. Polihidramnios.
Factores de Riesgo
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Distorsión uterinaDistorsión uterina Malformaciones müllerianas. Miomatosis uterina.
Factores de Riesgo
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Alteraciones del soporte Alteraciones del soporte cervicalcervical
Incompetencia ístmico-cervical.
Conización cervical
Factores de Riesgo
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Insuficiencia útero-placentaria.
Factores de Riesgo
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Factores de riesgo asociadoscon parto pretérmino• Bajo nivel socioeconómico.• Edad materna ≤18 o ≥40 años.• Estrés.• Abuso doméstico.• Violencia familiar.• Alcoholismo.• Abuso de sustancias tóxicas.• Bajo índice de masa corporal pregestacional.
Baja ganancia de peso durante el embarazo.• Tabaquismo.• Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminosanteriores.• Embarazo múltiple.• Antecedente de aborto tardío.• Factores uterinos (anomalías).• Colonización cervical por gérmenes.• Traumatismos.• Intervenciones quirúrgicas abdominales duranteel embarazo.• Infecciones:7 Vaginosis bacteriana.Infecciones urinarias, pielonefritis.Enfermedades de transmisión sexual
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Activación prematuraprematura del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
Estrés físico o psicológicofísico o psicológico. 28%28% de partos pretérminos en
embarazos únicos se deben a complicaciones médicas y médicas y obstétricasobstétricas: preeclampsia, sufrimiento fetal, RCIU, DPPNI.
Fisiopatología
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Otros factoresOtros factores:: Amenaza de aborto. El
antecedente del mismo se asocia a parto prematuro y DPPNI.
Estilo de vidaEstilo de vida. . Tabaquismo, drogadicción, pobre ganancia de peso materno, condiciones laborales estresantes, violencia intrafamiliar.
Fisiopatología
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Otros factoresOtros factores:: Corioamnionitis. Presencia de
bacterias en amniocentesis del 20% de mujeres con APP, sin datos clínicos de infección, con membranas íntegras.
No hayNo hay una barrera absoluta que prevenga la infección ascendente.
E. coli es la más frecuente.
Fisiopatología
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Otros factoresOtros factores:: Infección periodontal. Infección
por organismos gram negativos anaerobios, presentes en más del 50% de la población.
Factores de riesgoFactores de riesgo: edad avanzada, tabaquismo, diabetes.
El tratamiento de la enfermedad periodontal en el embarazo reduce el riesgo de parto pretérmino.
Fisiopatología
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Parto pretérminoParto pretérmino: : Actividad uterina persistente, con modificaciones cervicales (borramiento y dilatación).
Contracciones con dolorcon dolor, , 6 ó más por hora.
Cérvix < 25 mm< 25 mm de longitud (US endovaginal).
Diagnóstico
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
SÍNTOMASSÍNTOMAS
Presión pélvica. Aumento de descarga
vaginal. Dolor a nivel lumbar y
sacro. Dolor abdominal tipo cólico tipo cólico
menstrualmenstrual..
Diagnóstico
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Factores predictores de Factores predictores de parto pretérminoparto pretérmino
Dilatación inicial > 3 cm. Borramiento inicial > 80%. Sangrado transvaginal. Ruptura de membranas.
Diagnóstico
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
DiagnósticoDiagnóstico
Imagen y LaboratorioImagen y Laboratorio
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
US endovaginalUS endovaginal.. Puntos de referenciaPuntos de referencia:
orificio cervical interno, canal endocervical y orificio cervcial externo.
Longitud cervcial normalnormal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mm35 mm.
Ultrasonido
OCE
OCI
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
ProteinaProteina que normalmente se encuentra en el flujo vaginal durante la implantaciónimplantación del saco gestacional.
ReapareceReaparece en el fluido vaginal cuando el embarazo se aproxima al aproxima al términotérmino.
Su presencia indica una disrupcióndisrupción de la superficie de adhesión de las membranas fetales a la decidua.
Prueba de Fibronectina Fetal
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Prueba positivapositiva + contracciones persistentes + dilatación cervical ≤ 3 cm: sensibilidad del 90% para sensibilidad del 90% para parto pretérminoparto pretérmino..
Prueba de Fibronectina Fetal
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
La presencia de fibronectina (<50 ng/ml)en la secreción cérvicovaginal representaun riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelentevalor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un períodode 15 días por lo que es clínicamente útilpara descartar nacimiento pretérmino enpacientes sintomáticas.33,34 Nivel Ia deevidencia.
Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino. Citoquinas cérvicovaginalesEl trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).
La concentración elevada de interleukina-6, en particular, parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino
interleukina-6 cervical
Estriol en saliva
El nivel de estriol en suero materno es un marcadorespecifico de la actividad adrenal fetal. Estosniveles aumentan progresivamente a lo largo delembarazo, observándose un aumento importanteque precede en 3 o 4 semanas al momento delnacimiento tanto en partos de término como enpretérminos. Los niveles de estriol en saliva secorrelacionan directamente con los niveles de estriolséricos.35
TratamientoTratamiento
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
1.1. RetrasarRetrasar el momento del nacimiento con el fin de lograr la administración de esteroidesesteroides (esquema de maduración pulmonar fetal).
2. Referir a la paciente a un centro de tercer tercer nivelnivel, o en su defecto, a una unidad hospitalaria, donde la atención neonatal sea especializada.
3. Prolongar el embarazo en caso de que exista una condición subyacentecondición subyacente que favorezca la actividad uterina (Ej. IVU, cirugía no obstétrica).
TRATAMIENTO
Ejes fundamentales
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
En todos los casos…….En todos los casos…….
Se aconseja reposo relativo, adecuada hidratación y tranquilidad materna.
TRATAMIENTO
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Predicción del Parto PretérminoScore de Tocolisis
ParámetroParámetro 11 22 33 44
ContraccionesContracciones IrregulaIrregularesres
RegularesRegulares ------ ------
RPMRPM ------ ------ Alta o Alta o dudosadudosa
BajaBaja
SangradoSangrado ------ Manchas Manchas moderadamoderada
ss
SeveroSevero ------
DilataciónDilatación 1 cm1 cm 2 cm 2 cm 3 cm3 cm 4 cm4 cm
PUNTAJEPUNTAJE
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Score ≤ 5 puntosScore ≤ 5 puntos:: 75 – 85 % de posibilidades de inhibir las contracciones.
Score ≥ 6 puntos: prepararse para el parto pretérmino.
Score de Tocolisis
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
ESTEROIDESESTEROIDES
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Reducción del riesgo deReducción del riesgo de:: Síndrome de distrés respiratorio Síndrome de distrés respiratorio
(SDR) neonatal.(SDR) neonatal. Hemorragia intraventricular. Enterocolitis necrotizante. Mortalidad neonatal.
ESTEROIDES
Beneficios
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Beneficios se empiezan a observar a las 18 horas18 horas de su administración.
Máximo beneficioMáximo beneficio: 48 horas de la primera dosis.
El objetivo de inhibir las contracciones en la fase agudafase aguda es permitir la administración de esteroides.
ESTEROIDES
Beneficios
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Se debe administrar a toda embarazada con factores de riesgo de parto pretérmino entre las 24 – 34 semanas.
Antes de la semana 24 no hay efecto no hay efecto terapéuticoterapéutico. Luego de la semana 35 el pulmón ya produce surfactante.
Se usa un ciclo únicociclo único. . No se requieren dosis extras (refuerzo).
ESTEROIDES
Esquemas
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
El tratamiento con corticoesteroides prenatales se debe administrar siempresiempre, exceptoexcepto que el nacimiento pretérmino parezca inminente (< 1 hora).
ESTEROIDES
Esquemas
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
BETAMETASONA. Administrar 12 mg IM c/ 24 h x 2 dosis.
DEXAMETASONA. Administrar 6 mg IM c/ 12 h x 4 dosis.
ESTEROIDES
Esquemas
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento tocolíticoTratamiento tocolítico
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Amenaza de parto pretérmino / Trabajo de parto pretérmino < 37 SDG, sin contraindicación para uteroinhibición.
UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Óbito fetal. Malformaciones fetales letales. Alteraciones de la FCF. Restricciones del crecimiento grave. Corioamnioitis. Hemorragia materna con inestabilidad
hemodinámica. Pre-eclampsia severa o eclampsia. RPM.
TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
Contraindicaciones
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Contracciones uterinas con frecuencia: 1 c/ 10 minutos – 30 s de duración.
CÉRVIXCÉRVIX. Borramiento ≤ 50%, Dilatación ≤ 3 cm.
Indicado entre las 22 – 36 6/7 SDG. Esquema de elección: NIFEDIPINA.
UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento tocolíticoTratamiento tocolítico
Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
NIFEDIPINA Tratamiento de elección. Mecanismo de acciónMecanismo de acción: bloqueador de
los canales de Ca++, disminuye el Ca++ intracelular , inhibiendo así la contracción uterina.
UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
NIFEDIPINA – Dosis inicial
Administrar 10 mg VO. Si las contracciones persisten: 10 mg
VO c/ 20 minutos x 2 dosis más (completar 3 dosis).
UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
NIFEDIPINA – Dosis de mantenimiento
Administrar 10 – 20 mg VO c/ 4 – 8 h durante 2 – 3 días.
Si la PA está por debajo de 100/60 mmHg reducir la dosis o no administrarla
UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
NIFEDIPINA – Evidencias Maternas
El número de nacimientos dentro de los 7 días nacimientos dentro de los 7 días luego de iniciado el tratamiento disminuyó un 24% (RR 0.76, IC 0.97).
Nacimientos < 34 SDGNacimientos < 34 SDG disminuyeron un 17% (RR 0.83, IC 0.99).
Reacciones adversas medicamentosasReacciones adversas medicamentosas disminuyeron en un 68% (comparado con betamiméticos) (RR 0.32, IC 0.5).
UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
NIFEDIPINA – Evidencias Maternas
Suspensión del tratamiento Suspensión del tratamiento por reacciones adversas se redujeron el 86% (RR 0.14, IC 0.95).
Se logró prolongar el embarazo prolongar el embarazo en promedio 4 días o más (RR 0.14, IC: 0.95).
UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
NIFEDIPINA – Evidencias Neonatales
(Compartidas con los corticoesteroides) Reducción del SDR Reducción del SDR de hasta el 37% (RR 0.63, IC de hasta el 37% (RR 0.63, IC
0.95).0.95). Reducción de la hemorragia interventricular Reducción de la hemorragia interventricular de de
hasta 41 % (RR 0.59, IC 0.95).hasta 41 % (RR 0.59, IC 0.95). Reducción de hasta un 79% de casos de Reducción de hasta un 79% de casos de
enterocolitis necrotizante (RR 0.73, IC 0.95).enterocolitis necrotizante (RR 0.73, IC 0.95). Aumento de la edad al nacerAumento de la edad al nacer de 0.7 semanas (RR de 0.7 semanas (RR
0.19, IC 0.95). 0.19, IC 0.95).
UteroinhibiciónAmenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento tocolíticoTratamiento tocolítico
Agonistas de los receptores Agonistas de los receptores ββ-adrenérgicos-adrenérgicos
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Unión a los receptores β-2 adrenérgicos
TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Aumento del AMPc
Disminución del Ca++ intracelular
Inhibición de la interacción actina - miosina
RELAJACIÓN MUSCULAR
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Efectos adversosEfectos adversos:: Se deben a reactividad cruzadareactividad cruzada con los receptores β-1. Taquicardia, palpitaciones, hipotensión, dolor torácico, temblor,
ansiedad, taquicardia fetal. Se contraindicacontraindica en pacientes cardióptas, hipertiroideas o
diabéticas no controladas.
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
RITODRINE
ATAQUEATAQUE
DW 5% - 500 ml+
Ritodrine 50 mg IV
30 microgotas x min (50 microgramos x 50 microgramos x
mlml)Incrementar hasta 100 microgramos x
min
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
RITODRINE
MantenimientoMantenimiento
10 mg VO c- 6 – 8 h(Tab. 10 mg)(Tab. 10 mg)
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
FENOTEROL
ATAQUEATAQUE
DW 5% - 460 ml+
Fenoterol 2 mg IV
21 microgotas x min (1 amp = 0.5 mg1 amp = 0.5 mg)
Incrementar hasta 100 microgramos x min
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento tocolítico
FENOTEROL
MantenimientoMantenimiento
5 mg VO c/ 8 h(Tab. 5 mg)(Tab. 5 mg)
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento tocolíticoTratamiento tocolítico
Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO Bloqueador neuromuscular, antagonista del Calcio. Menos efectos colaterales que los betamiméticos. Efectos colateralesEfectos colaterales maternosmaternos (con niveles tóxicos): : pérdida de los
reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria y paro cardíaco. Efectos colaterales en elEfectos colaterales en el fetofeto: : no se precisan.
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO Bloqueador neuromuscular.
Esquema de Tx (Esquema “Zuspan”):
AtaqueAtaque:DW 5% - 250 ml+ MgSO4 4 g IV
Pasar en 20 minutos.
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO
Esquema de Tx:
MantenimientoMantenimiento:DW 5% - 400 ml+ MgSO4 20 g IV
30 microgotas x min ( 1 g/ h).
Tratamiento tocolíticoTratamiento tocolítico
Inhibidores de la ciclooxigenasaInhibidores de la ciclooxigenasa
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Inhibores de la ciclooxigenasa
Ácido araquidónico
ProstaglandinasDesencadenan el Desencadenan el
partoparto
COXCOXInhibidores de la Inhibidores de la COX – (Indometacina)COX – (Indometacina)
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX
IndometacinaIndometacinaSupositorio rectal 100 mg
1 sup. Diario x 3 días1 sup. Diario x 3 días
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX Efectos colaterales maternosEfectos colaterales maternos: : náuseas, vómitos, reflujo
gastroesofágico, gastritis. Efectos colaterales en el fetoEfectos colaterales en el feto: : cierre del conducto arterioso
que conlleva a hipertensión pulmonarhipertensión pulmonar, regurgitación tricuspídea y circulación fetal persistente. Se presentan si se usa luego de la semana 32luego de la semana 32.
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX
No se debe usar No se debe usar INDOMETACINA luego de las 32 INDOMETACINA luego de las 32 SDGSDG..
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Seguimiento posteriorSeguimiento posterior
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Seguimiento - Evolución
El estímulo subyacenteestímulo subyacente del parto pretérmino puede persistir y provocar recurrencia.
Posterior a un evento de parto pretérminoevento de parto pretérmino, el miometrio puede estar en un estado químico de estímulo y tener un umbral bajo de recurrencia.
Las contracciones pueden tener una retroalimentación positivaretroalimentación positiva sobre la contractilidad miometrial y conducir a más contracciones.
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino
Gracias!!!Gracias!!!
Amenaza de Parto PretérminoAmenaza de Parto Pretérmino