AMPARO DIRECTO EN REVISIÓN 3153/2013...AMPARO DIRECTO EN REVISIÓN 3153/2013 3 en Salud; y (iii) Responsabilidad civil subjetiva en la prestación del servicio de salud. 76. Derecho

AMPARO DIRECTO EN REVISIÓN 3153/2013

1

En atención a lo dispuesto en el artículo 73, segundo párrafo,

de la Ley de Amparo, así como en la jurisprudencia de rubro:

“PROYECTOS DE RESOLUCIÓN DE LA SUPREMA

CORTE DE JUSTICIA DE LA NACIÓN Y DE LOS

TRIBUNALES COLEGIADOS DE CIRCUITO. SÓLO DEBEN

PUBLICARSE AQUELLOS EN LOS QUE SE ANALICE LA

CONSTITUCIONALIDAD O LA CONVENCIONALIDAD DE

UNA NORMA GENERAL, O BIEN, SE REALICE LA

INTERPRETACIÓN DIRECTA DE UN PRECEPTO

CONSTITUCIONAL O DE UN TRATADO INTERNACIONAL

EN MATERIA DE DERECHOS HUMANOS.1, a continuación

se hace público el fragmento del proyecto de sentencia del

Amparo Directo en Revisión 3153/2013 en la cual se realiza

el estudio de constitucionalidad respectivo:

AMPARO DIRECTO EN REVISIÓN 3153/2013 RELACIONADO CON EL AMPARO DIRECTO EN REVISIÓN 3210/2013 QUEJOSO: **********

MINISTRA PONENTE: NORMA LUCÍA PIÑA HERNÁNDEZ SECRETARIO: MAURICIO OMAR SANABRIA CONTRERAS.

(…)

70. SEXTO.- Responsabilidad civil subjetiva de las instituciones

de seguros especializadas en salud (aseguradoras).

71. El problema consiste en dirimir si las Instituciones de Seguros

Especializadas en Salud (en adelante ISES), deben o no

responder de la negligencia o culpa en que incurran los médicos

que conforman su red.

1 Jurisprudencia P./J 53/2014 (10ª.), publicada en la Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, Décima Época, Pleno, Libro 12, Noviembre de 2014, Tomo I, Página 61.


2

72. La decantación por reconocer la responsabilidad civil de las ISES

tendría el efecto de mantener inalterada la condena impuesta a la

aseguradora (quejosa y recurrente), junto con el médico que

incurrió en negligencia médica en perjuicio de la integridad física

del niño enjuiciante. En cambio, la exclusión de la responsabilidad

civil subjetiva de las ISES, incidiría negativamente en la condena

alcanzada por el niño a cargo de dicha institución, para que

únicamente responda por negligencia el médico tratante que

ocasionó el daño.

73. En línea de lo cual, quedaría sentado el precedente judicial que

defina la participación de las ISES en la prestación del servicio de

salud que operan, en la que se determine los alcances de la

responsabilidad que, en su caso, deban o no enfrentar con

relación a los usuarios de sus servicios.

74. En la sentencia que se revisa, el tribunal colegiado encontró en el

entendimiento del derecho de salud, el derrotero que debía

adjudicarse a la responsabilidad civil por negligencia o culpa de

los médicos que conforman la red de una aseguradora (ISES), al

no haber encontrado en la legislación secundaria una regulación

explícita sobre ese aspecto; frente a lo cual, la aseguradora

rechaza que ello pueda tener lugar, esto es, rechaza que del

derecho a la salud puedan derivarse pautas que doten de un

sentido distinto a las disposiciones que rigen la responsabilidad

civil por hecho de otro.

75. Para tal efecto, el análisis será desarrollado en tres apartados: (i)

Derecho a la salud; (ii) Instituciones de Seguros Especializadas


3

en Salud; y (iii) Responsabilidad civil subjetiva en la prestación del

servicio de salud.

76. Derecho a la salud

77. Al respecto, el Tribunal Pleno ha establecido que el derecho a la

salud previsto en el artículo 4o., de la Constitución General de la

República, atento a la naturaleza humana, implica la obtención de

un determinado bienestar general del individuo, que comprende el

estado físico, mental, emocional y social, del cual se deriva el

derecho a la integridad físico-psicológica.2

78. En línea de lo cual, la Primera Sala ha identificado3 que el derecho

a la protección de la salud tiene, entre sus finalidades, la de

garantizar el disfrute de servicios de salud y de asistencia social

que satisfagan las necesidades de la población y que tales

servicios comprenden las acciones dirigidas a proteger, promover

y restaurar la salud de la persona y la colectividad, en

consonancia con el artículo 25, aparado 1, de la Declaración

2 Tesis aislada P. LXVIII/2009, Tribunal Pleno, Novena Época, Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Tomo XXX, Diciembre de 2009, Materia(s): Constitucional, página: 6, que reza: “DERECHO A LA SALUD. NO SE LIMITA AL ASPECTO FÍSICO, SINO QUE SE TRADUCE EN LA OBTENCIÓN DE UN DETERMINADO BIENESTAR GENERAL. El referido derecho, contenido en el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y reconocido en diversos tratados internacionales suscritos por México, no se limita a la salud física del individuo, es decir, a no padecer, o bien, a prevenir y tratar una enfermedad, sino que atento a la propia naturaleza humana, va más allá, en tanto comprende aspectos externos e internos, como el buen estado mental y emocional del individuo. De ahí que el derecho a la salud se traduzca en la obtención de un determinado bienestar general integrado por el estado físico, mental, emocional y social de la persona, del que deriva un derecho fundamental más, consistente en el derecho a la integridad físico-psicológica.” Amparo directo 6/2008. 6 de enero de 2009. Once votos. Ponente: Sergio A. Valls Hernández. Secretaria: Laura García Velasco. 3 Tesis: 1a. LXV/2008, Primera Sala, Novena Época, Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Tomo XXVIII, Julio de 2008, Materia(s): Constitucional, Administrativa, página: 457, de rubro: “DERECHO A LA SALUD. SU REGULACIÓN EN EL ARTÍCULO 4o. DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS Y SU COMPLEMENTARIEDAD CON LOS TRATADOS INTERNACIONALES EN MATERIA DE DERECHOS HUMANOS.”


4

Universal de los Derechos Humanos; el artículo 12 del Pacto

Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; y el

artículo 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana

sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos,

Sociales y Culturales. Por lo cual, constituye una garantía

fundamental e indispensable para el ejercicio de los derechos

humanos y no sólo como un derecho a estar sano.

79. Así, la Primera Sala ha referido que este derecho se compone de

libertades y derechos, entre las primeras, a controlar la salud y el

cuerpo y no padecer injerencias; en cuanto a los segundos, a un

sistema de protección que brinde iguales oportunidades en el

disfrute a la salud.

80. En tanto que la protección del derecho a la salud impone deberes,

medidas legislativas y otras, para velar por el acceso a la salud y

los servicios relacionados; vigilar que la privatización del sector de

la salud no represente una amenaza para la disponibilidad,

accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios; controlar la

comercialización de equipo médico y medicamentos por terceros,

y asegurar que los facultativos y otros profesionales de salud

reúnan las condiciones necesarias de educación y experiencia: en

suma, que el derecho a la salud debe entenderse como un

derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes,

servicios y condiciones para alcanzar el más alto nivel posible de

salud.

81. La protección de este derecho “abarca incluso la obligación del

Estado de velar para que terceros, —es decir actores no

estatales—, de ningún modo interfieran en el disfrute del derecho


5

a la salud. Al respecto, la Corte Interamericana de Derechos

Humanos ha establecido que la salud es un bien público cuya

protección está a cargo de los Estados, por lo que éstos tienen la

obligación de prevenir que terceros interfieran indebidamente en

el goce de los derechos a la vida y a la integridad personal, que

son particularmente vulnerables cuando una persona se

encuentra bajo tratamiento de salud”4.

82. A este respecto, debe considerarse que, de conformidad con lo

dispuesto por el artículo 1o. constitucional, ha quedado atrás el

debate sobre el carácter programático de los derechos

económicos, sociales y culturales que enmarcaba las exigencias

entorno a la observancia del derecho a la salud, ya que en la

actualidad resultan claramente exigibles y, por ende, debe

reconocerse la necesidad de garantizar su plena realización5; en

vista de la naturaleza e intensidad de los deberes que configuran

el derecho de protección a la salud que habrán de observar tanto

los poderes públicos como los particulares6, con lo cual darán

sentido y dirección a las distintas relaciones jurídicas en que ese

derecho entre en juego.7

4 Cfr., Corte Interamericana de Derecho Humanos, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, Sentencia de 4 de julio de 2006, Serie C No. 149, párrafo 89. 5 Novena Época, Registro: 161333, Instancia: Pleno, Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Tomo XXXIV, Agosto de 2011, Materia(s): Constitucional, Tesis: P. XVI/2011, Página: 29, de rubro: “DERECHO A LA SALUD. IMPONE AL ESTADO LAS OBLIGACIONES DE GARANTIZAR QUE SEA EJERCIDO SIN DISCRIMINACIÓN ALGUNA Y DE ADOPTAR MEDIDAS PARA SU PLENA REALIZACIÓN.” 6 Novena Época, Registro: 161332, Pleno, Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Tomo XXXIV, Agosto de 2011, Materia(s): Constitucional, Tesis: P. XVII/2011, Página: 30, de rubro: “DERECHO A LA SALUD. LAS OBLIGACIONES QUE LA LEY IMPONE DAN FORMA A UNA ESPECÍFICA MODALIDAD DE GOCE DE AQUÉL, Y DELIMITAN SU CONTENIDO EN UNA SOCIEDAD DETERMINADA.” 7 Novena Época, Registro: 161331, Pleno, Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Tomo XXXIV, Agosto de 2011, Materia(s): Constitucional, Tesis: P. XV/2011, página: 31, de rubro: “DERECHO A LA SALUD. SU NATURALEZA NORMATIVA.”


6

83. Lo anterior tiene especial relevancia, al comprender, como

sostiene este Tribunal Pleno8, que el derecho a la protección de la

salud conforme al artículo 4o., párrafo tercero, constitucional,

constituye una responsabilidad social, que se desarrolla dentro del

sistema Nacional de Salud integrado por las dependencias del

Gobierno Federal y Local, las personas físicas y morales de los

sectores social y privado que presten servicios de salud, así como

por los mecanismos de coordinación de acciones y tiene por

objeto dar cumplimiento al derecho a la protección de la salud,

mediante la prestación de servicios de salud a toda la población,

entre otras medidas.

84. En atención a los prestadores del servicio, el sistema Nacional de

Salud se califica de la siguiente manera:

Servicios públicos a la población general. Son aquellos que se prestan en establecimientos públicos de salud a los residentes del país que así lo requieran, regidos por criterios de universalidad y de gratuidad en el momento de usar tales servicios, cuyas cuotas de recuperación se fundarán en principios de solidaridad social y guardarán relación con los ingresos de los usuarios, debiéndose eximir del cobro cuando éstos carezcan de recursos para cubrirlas. Servicios a derechohabientes de instituciones públicas de seguridad social. Son los prestados por éstas a las personas que cotizan o las que hubieren cotizado en las mismas conforme a sus leyes y a sus beneficiarios, así como los que con sus propios recursos o por encargo del Ejecutivo Federal se presten por tales instituciones a otros grupos de usuarios.

8 Novena Época, Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Tomo XXVIII, Octubre de 2008 Materia(s): Constitucional, Administrativa, Tesis: P./J. 136/2008, Página: 61, de rubro: “SALUD. EL DERECHO A SU PROTECCIÓN CONFORME AL ARTÍCULO 4o., TERCER PÁRRAFO, DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, ES UNA RESPONSABILIDAD SOCIAL.”


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Dichos servicios se regirán por lo establecido en las disposiciones legales que regulan la organización y funcionamiento de las instituciones de seguridad social y por las contenidas en la Ley General de Salud, en lo que no se oponga a aquéllas.

Los derechohabientes de las instituciones de seguridad social podrán acceder a los servicios de salud que prestan los establecimientos públicos de salud, en los términos de los convenios que al efecto se suscriban con dichas instituciones.

Servicios sociales y privados. Son de carácter social los que se prestan por los grupos y organizaciones sociales a sus miembros y beneficiarios de los mismos, directamente o mediante la contratación de seguros individuales y colectivos. Son privados, los que se prestan por personas físicas o morales en las condiciones que convengan con los usuarios, sujetos a las leyes civiles y mercantiles, lo cuales pueden ser contratados directamente por los usuarios o a través de sistemas de seguros individuales o colectivos.

Otros que se presten de conformidad con la autoridad sanitaria, como lo son aquellos que conforman el Sistema de Protección Social en Salud, previsto para las personas que no sean derechohabientes de las instituciones de seguridad social o no cuenten con algún otro mecanismo de previsión social en salud, que será financiado de manera solidaria por la Federación, los Estados, el Distrito Federal (hoy Ciudad de México) y los propios beneficiarios mediante cuotas familiares que se determinarán atendiendo las condiciones socioeconómicas de cada familia, sin que el nivel de ingreso o la carencia de éste sea limitante para acceder a dicho sistema.9

85. La concurrencia de distintos prestadores del servicio de salud, ha

permitido que la Primera Sala haya señalado que el derecho a la

salud impone deberes complejos a todos los poderes públicos,

pero además, a los particulares intervinientes en dicha prestación

9 Cfr. ibid, Tesis de jurisprudencia P./J. 136/2008.


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y, por ende, que este derecho fundamental es vinculante frente al

Estado y tiene eficacia en ciertas relaciones entre los particulares,

de tal manera que, los valores subyacentes del derecho a la salud

conforman un vínculo entre la fuerza normativa de la Constitución

y los particulares, a partir de lo cual, no cabe entender que ciertos

entes de derecho privado intervinientes en la prestación del

servicio de salud, puedan quedar regidos por figuras exclusivas

del derecho civil, ya que obran en aras de la protección a la salud,

que constituye un fin público, que trasciende la relación entre los

particulares.10

86. El caso se circunscribe al servicio privado en la prestación del

servicio de salud, dentro del cual se sitúan las Instituciones de

Seguros Especializadas en Salud, a las que se hará referencia a

continuación.

87. Instituciones de Seguros Especializadas en Salud

88. Las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (en adelante

ISES), se encuentran reguladas por la Ley General de

Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros,11 que se erige

en un ordenamiento de interés público, regulador de la

organización y funcionamiento de las instituciones y sociedades

mutualistas de seguros; sus actividades y operaciones, las de los

agentes de seguros y demás personas relacionadas con dicha

10 Tesis 1ª. XXIII/2013(10a.), emitida por la Primera Sala, publicada en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Décima Época, Libro XVI, Enero de 2013, tomo 1, p. 626, de rubro: “DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD IMPONE DEBERES TANTO A LOS PODERES PÚBLICOS COMO A LOS PARTICULARES QUE SE DEDICAN AL ÁMBITO DE LA SALUD.” 11 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (en adelante LGISMS) con reformas al 20 de junio de 2008 (vigente a la época de los hechos)


9

aseguradora; todo lo cual en protección del público usuario de

tales servicios.12

89. En un primer paso, en el decreto de reformas de dicha ley,

publicado en el Diario Oficial de la Federación de 3 de enero de

1997, se reconoció la importancia de que un mayor número de

mexicanos contara con seguros privados para cubrir los riesgos

de accidentes y enfermedades, por lo que ese rubro se dividió en

los ramos de accidentes personales, gastos médicos y salud.13

Este último ramo, constituyó la base para que las sociedades u

organizaciones que operaban como entidades administradores de

medicina prepaga se transformaran en instituciones de seguros

especializadas en salud.

90. Posteriormente, en el decreto publicado en dicho órgano de

difusión oficial de 31 de diciembre de 1999, se consideró que el

ramo salud consistiría en la prestación de servicios dirigidos a

prevenir o restaurar la salud, a través de acciones que se realicen

12 Artículo 1o. La presente Ley es de interés público y tiene por objeto regular la organización y funcionamiento de las instituciones y sociedades mutualistas de seguros; las actividades y operaciones que las mismas podrán realizar; así como las de los agentes de seguros y demás personas relacionadas con la actividad aseguradora, en protección de los intereses del público usuario de los servicios correspondientes. Las instituciones nacionales de seguros se regirán por sus leyes especiales y, a falta de éstas o cuanto en ellas no esté previsto, por lo que estatuye la presente. Esta Ley reconoce a los Fondos de Aseguramiento Agropecuario y Rural, los cuales se sujetarán en su operación al artículo 13 de esta Ley y serán regulados, para efectos de su organización, funcionamiento y actividades, por la Ley de Fondos de Aseguramiento Agropecuario y Rural. 13 Artículo 7. Las autorizaciones para organizarse y funcionar como institución o sociedad mutualista de seguros, son por su propia naturaleza intransmisibles y se referirán a una o más de las siguientes operaciones de seguros: (…) (REFORMADA, D.O.F. 3 DE ENERO DE 1997) II.- Accidentes y enfermedades, en alguno o algunos de los ramos siguientes: a).- Accidentes personales; b).- Gastos médicos; y c).- Salud; (…)


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en beneficio del asegurado, en forma directa con recursos

propios, mediante terceros, o la combinación de ambos.14

91. En cambio, el ramo de gastos médicos tendría como objeto cubrir

las erogaciones médicas, hospitalarias y las que fueran

necesarias para la recuperación de la salud o vigor del asegurado,

cuando se hayan afectado por causa de un accidente o

enfermedad.15

92. La autorización para operar el ramo salud solamente puede recaer

en una institución de seguros especializada en el propio ramo y

exige que la empresa interesada obtenga un dictamen de la

Secretaría de Salud en la que conste que la institución cuenta con

los elementos para prestar los servicios objeto de los contratos de

seguro, o en su caso que subcontratará tales servicios16.

14 Artículo 8. Los seguros comprendidos dentro de la enumeración de operaciones y ramos del artículo anterior, son los siguientes: (…) V. Para el ramo de salud, los contratos de seguro que tengan como objeto la prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud, a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado; (…) Reglas para la Operación del ramo salud (2000).- SEGUNDA.- Las ISES estarán facultadas para operar seguros que tengan como objeto prestar servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud del asegurado, en forma directa con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones que realicen en su beneficio. (…). 15 Artículo 8, Los seguros comprendidos dentro de la enumeración de operaciones y ramos del artículo anterior, son los siguientes: (…) IV.- Para el ramo de gastos médicos, los contratos de seguro que tengan por objeto cubrir los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad; (…). 16 Artículo 16.- Las personas que soliciten autorización para constituir una institución o sociedad mutualista de seguros, se sujetarán a lo dispuesto en esta Ley y deberán cumplir con los siguientes requisitos: (…) VI.- Presentar el comprobante de haber constituido en Nacional Financiera, S.N.C., un depósito en moneda nacional o en valores de Estado, por su valor de mercado, igual al 10% del capital mínimo con que deba operar, según esta Ley. La Secretaría de Hacienda y Crédito Público, oyendo la opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, dictará las reglas de carácter general en las que se establecerá la forma y términos en que se deberá acreditar el cumplimiento de los requisitos anteriores.


11

93. El dictamen además debe señalar lo siguiente: (i) la suficiencia de

recursos materiales, humanos, propios o contratados con

terceros, para cumplir los planes y coberturas que se pretendan

ofrecer a la población; (ii) que existan manuales de organización y

procedimientos de la prestación de servicios de salud; (iii) que se

observen las normas oficiales mexicanas aplicables y demás

normatividad regulatoria de la Ley General de Salud; (iv) que los

profesionales de salud contratados por la institución tengan

conocimientos técnicos médicos; (v) que se salvaguarde el juicio

clínico y se observe la lex artis ad hoc; (vi) que se cuenten con

planes de promoción y prevención de la salud; (vii) que existan

mecanismos de resolución de quejas de los asegurados; y (viii)

que se cuente con programas de mejora de la calidad continua.17

La autorización respectiva quedará sujeta a la condición de que la empresa de seguros quede organizada y dé comienzo a sus operaciones en los plazos a que se refieren la fracción I del artículo 75 y la fracción I del artículo 97 de esta Ley. El depósito a que se refiere la fracción VI de este artículo, se devolverá al comenzar las operaciones o denegarse la autorización, pero se aplicará al fisco federal, si otorgada la misma no se cumpliere la condición señalada en el párrafo anterior. En el caso de que se deniegue la autorización, la autoridad podrá retener al solicitante, hasta el 10% del depósito y lo aplicará al fisco federal en razón de las erogaciones que en el trámite se hubieran hecho. La solicitud de autorización para constituir una institución de seguros para operar el ramo de salud, además de lo previsto en las fracciones de este artículo, deberá acompañarse de un dictamen provisional que emita la Secretaría de Salud, previo pago de los derechos correspondientes, el cual no deberá tener más de sesenta días naturales de haber sido expedido, en el que se haga constar que la institución cuenta con los elementos necesarios para poder prestar los servicios que son materia de los contratos de seguro a que se refiere el artículo 8o., fracción V, de esta Ley, o que subcontratará dichos servicios. El dictamen definitivo que emita la Secretaría de Salud, previo el pago de los derechos correspondientes, se deberá presentar de conformidad con el artículo 75, fracción II Bis, inciso a). Tratándose de sociedades mutualistas de seguros no se exigirá lo dispuesto en la fracción III y VI de este artículo. La solicitud que presente una institución o sociedad mutualista de seguros para modificar la autorización bajo la cual opere, a fin de cambiar o ampliar las operaciones o ramos correspondientes, deberá cumplir en lo conducente los requisitos previstos en las fracciones I a V de este artículo, señalando los ajustes que, en su caso, efectuará con respecto a los mismos. En este caso, deberá sujetarse a lo establecido en el artículo 18 de esta Ley. 17 Artículo 16 Bis de la LGISMS: “I. Que los recursos materiales y humanos, propios o contratados con terceros, sean suficientes para cumplir con los planes ofrecidos a la población que pretende asegurar la institución, de conformidad con los planes y coberturas que pretenda ofrecer u operar; II. Que cuenten con los manuales de organización y procedimiento respecto de las prestaciones de servicios de salud que ofrezca; III. Que la institución, al prestar sus servicios, cumpla los requisitos establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas aplicables en materia de salud, derivadas de la Ley General de Salud; IV. Que los profesionales de la salud, contratados por la institución, que prestarán los


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94. En el desarrollo de sus actividades las ISES deben observar entre

otros, los principios que siguen: a) indicar de manera clara y

precisa en la documentación contractual, los alcances, términos,

condiciones limitaciones, deducibles y cualquier modalidad de las

coberturas o planes ofrecidos, así como los derechos y

obligaciones; b) contar con un contralor médico autorizado por la

Secretaría de Salud que supervise el programa de utilización de

los servicios, el funcionamiento de la red de los médicos de la

aseguradora y la observancia de la normatividad en materia de

salud aplicable; c) mantener la infraestructura médica y

hospitalaria en forma suficiente para cumplir con los planes y

coberturas, directa o indirectamente; d) comunicar las

modificaciones de dicha infraestructura a los usuarios; e) ofrecer

planes en los que el usuario pueda elegir otros facultativos ajenos

a la red, sujeto a diferenciales según sus tabuladores.18

servicios a los contratantes o tomadores de seguros o sus beneficiarios, acrediten legalmente contar con los conocimientos técnicos médicos; V. Que en los planes de salud que comercialice la institución, se salvaguarde en todo momento la libertad de juicio clínico del médico, siempre y cuando éste se aplique con fundamento en la práctica médica reconocida por las academias científicas y basada en la ética médica; VI. Que la institución cuente con planes que contemplen e incentiven servicios de promoción a la salud y atención preventiva de sus asegurados, atendiendo a lo previsto por las Normas Oficiales Mexicanas en la materia, derivadas de la Ley General de Salud; VII. Que la institución cuente con un mecanismo interno ágil y oportuno para llevar a cabo el procedimiento y seguimiento de recepción y atención de quejas y reclamaciones de sus asegurados; VIII. Que la institución cuente con un programa para la mejora continua en la prestación de los servicios.” 18 Artículo 36 de la LGISMS.- Las instituciones de seguros al realizar su actividad deberán observar los siguientes principios: (…) IV.- Indicar de manera clara y precisa, en la documentación contractual de las operaciones de seguros y la relacionada con éstas, el alcance, términos, condiciones, exclusiones, limitantes, franquicias o deducibles y cualquier otra modalidad que se establezca en las coberturas o planes que ofrezca la institución de seguros así como los derechos y obligaciones de los contratantes, asegurados o beneficiarios. De igual manera, se deberá procurar claridad y precisión en la comunicación individual o colectiva que por cualquier medio realicen las instituciones de seguros con sus asegurados, contratantes y beneficiarios o con el público en general; V.- En el caso de las instituciones de seguros que operan el ramo de salud, deberán contar con un Contralor Médico nombrado por el Consejo de Administración y ratificado por la Secretaría de Salud (…). —El Contralor Médico deberá, entre otras actividades, supervisar el cumplimiento del programa de utilización de los servicios médicos de la institución, el funcionamiento de la red de servicios médicos de la institución a fin de que su cobertura sea apropiada, el cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas aplicables derivadas de la Ley General de Salud y el seguimiento a las reclamaciones presentadas en contra de la institución, en los términos que establezca la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, mediante disposiciones de carácter general, oyendo la opinión de la Secretaría de Salud.


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95. De los anteriores postulados reiterados y desarrollados, a su vez,

en las Reglas para la Operación del Ramo de Salud publicadas en

el Diario Oficial de la Federación de 24 de mayo de 200019, se

(…) VI.- En el caso de las instituciones de seguros que operen en el ramo de salud, deberán: a) Mantener los servicios médicos y hospitalarios ofrecidos, de tal manera que la infraestructura sea suficiente para satisfacer directa o indirectamente los contratos suscritos. b) Informar a los asegurados por escrito dentro de los quince días hábiles siguientes de los cambios en la red de infraestructura hospitalaria. c) Ofrecer planes donde el beneficiario pueda elegir médicos distintos a la red de la institución, mediante el pago de la cantidad diferencial que resulte entre el tabulador respectivo de la institución y el costo del servicio que le preste el médico, conforme a lo pactado.” 19 Entre otras reglas, destacan las siguientes: “DECIMA SEXTA.- Para obtener los dictámenes a los que se refiere la Regla Décima Quinta anterior, el solicitante o la ISES, según sea el caso, deberá cumplir satisfactoriamente con los siguientes elementos: (…) 5. Que las ISES garanticen, cuando la prestación de los servicios ofrecidos en los contratos de seguros se realice con recursos propios, el cumplimiento de los requisitos establecidos en la Ley General de Salud, las Normas Oficiales Mexicanas y demás disposiciones aplicables en la materia. Cuando la prestación de los servicios se realice a través de contratos celebrados con terceros, las ISES deberán establecer en éstos la obligación de los prestadores de cumplir con los requisitos establecidos en la Ley General de Salud, las Normas Oficiales Mexicanas y demás disposiciones aplicables en la materia. 6. Que los profesionales de la salud, contratados por la institución, que prestarán los servicios a los contratantes o tomadores de seguros o sus beneficiarios, cuenten con cédula profesional que acredite sus conocimientos técnico-médicos, debiendo, en el caso de que existan consejos de certificación de especialidad, mantener la certificación vigente otorgada por los mismos y, preferentemente, pertenecer a alguno de los colegios de profesionales. Con la finalidad de apoyar a las ISES en la conformación de las redes de prestadores de servicios, la Secretaría de Salud pondrá a su disposición la información relativa que reciba de las academias, colegios y consejos de profesionales de la medicina. 7. Que la infraestructura hospitalaria, propia o contratada por la institución para la prestación de los servicios a los contratantes o tomadores de seguros o sus beneficiarios, cuente con la certificación del Consejo de Salubridad General. 8. Que en los planes de salud que comercialice la ISES, prevalezca en todo momento el juicio clínico del médico directamente responsable de la atención del paciente, siempre y cuando éste se aplique con fundamento en la práctica médica basada en evidencias, los avances científicos y en la ética médica. 9. Que la ISES cuente con planes que contemplen e incentiven servicios de promoción a la salud y atención preventiva de sus asegurados, atendiendo a lo previsto en la Ley General de Salud, las Normas Oficiales Mexicanas y las demás disposiciones aplicables en la materia. 10. Que la ISES cuente con mecanismos de información a sus asegurados, que precisen sus derechos y obligaciones, a fin de que los consumidores preserven su libertad de elección, de acuerdo a lo que pacten en los contratos de seguros respectivos. 14. Que la ISES, en la prestación directa de los servicios médicos derivados de sus contratos de seguros, cuente con los mecanismos para preservar los derechos de los pacientes en los términos siguientes: 14.11 Selección de médico y hospital: el paciente tiene derecho de seleccionar el médico y hospital para su atención y cambiar cuando lo considere pertinente, conforme a lo estipulado en el contrato de seguros respectivo. Cuando la prestación de los servicios se realice a través de contratos celebrados con terceros, las ISES deberán establecer en éstos la obligación de los prestadores de contar con los mecanismos para preservar los derechos de los pacientes en los términos anteriores.


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advierte así, que las ISES se encuentran facultadas para operar

seguros mediante los cuales presten servicios dirigidos a prevenir

o restaurar la salud del asegurado, en forma directa con recursos

propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través

de acciones que se realicen en su beneficio.20

96. El rasgo esencial de este ramo consiste en la prevención y

restauración de la salud. La prevención implica las acciones de

fomento para promover medidas de vida sanas, disminuir o

eliminar riesgos de salud, mantener la salud de los asegurados y

evitar que surjan con posterioridad enfermedades o

De la Operación y Comercialización SEXAGESIMA TERCERA.- Las ISES deberán contar con una red de servicios propia, contratada o una combinación de ambas, que sea congruente en cuanto a su distribución territorial, con los lugares donde se comercializa y suscriben los mencionados contratos. SEXAGESIMA QUINTA.- Las ISES deberán informar a los asegurados por escrito dentro de los quince días hábiles siguientes en que suceda de los cambios en la red de infraestructura hospitalaria. 20 ARTICULO 8°.- Los seguros comprendidos dentro de la enumeración de operaciones y ramos del artículo anterior, son los siguientes: (…) V.- Para el ramo de salud, los contratos de seguro que tengan como objeto la prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud, a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado; (…).” Regla segunda.- Las ISES estarán facultadas para operar seguros que tengan como objeto prestar servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud del asegurado, en forma directa con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones que realicen en su beneficio. Para los efectos de estas Reglas, se entenderá: 1. Por prevenir, la realización de acciones para fomentar la salud, que se lleven a cabo con objeto de promover medidas de vida más sanas, disminuir o eliminar riesgos a la salud, dar seguimiento a la salud de los asegurados, prevenir el surgimiento posterior de enfermedades o complicaciones de las mismas, o para realizar acciones de detección temprana de las mismas con base a factores de riesgo epidemiológico, así como la prestación de servicios a través de un profesional de la salud que coordine las acciones de salud en beneficio del asegurado. 2. Por restaurar, la prestación de servicios dirigidos a la realización de acciones terapéuticas y de rehabilitación necesarias para la recuperación de la salud del asegurado. Los seguros que tengan por objeto lo previsto en los incisos 1 y 2 anteriores, mediante la prestación de servicios, directamente o a través de terceros, sólo podrán ser practicados por las ISES. Asimismo, a las ISES únicamente se les podrá autorizar, de manera adicional, el ramo de gastos médicos, con el objeto de cubrir los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad.


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complicaciones de ellas, así como detectar tempranamente los

factores de riesgos epidemiológicos; en donde la prestación del

servicio sea coordinado por un profesional de salud en beneficio

del usuario. En tanto que la restauración comprende las acciones

terapéuticas y de rehabilitación necesarias para la recuperación

de la salud del asegurado.21

97. Tales elementos marcan la diferencia con el ramo de gastos

médicos, cuya finalidad es cubrir o reembolsar los gastos

necesarios en que incurra el asegurado con motivo de un

acontecimiento externo, violento, súbito y fortuito, de un accidente

o enfermedad que afecta la salud22. Este ramo también podrá ser

autorizado en forma adicional a las ISES, siempre que tengan

origen en accidentes o enfermedades.23

21 Regla segunda. 22 ARTICULO 8°.- Los seguros comprendidos dentro de la enumeración de operaciones y ramos del artículo anterior, son los siguientes: (…) IV.- Para el ramo de gastos médicos, los contratos de seguro que tengan por objeto cubrir los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad; (…). 23 Artículo 16. Las personas que soliciten autorización para constituir una institución o sociedad mutualista de seguros, se sujetarán a lo dispuesto en esta Ley y deberán cumplir con los siguientes requisitos: (…) VI.- Presentar el comprobante de haber constituido en Nacional Financiera, S.N.C., un depósito en moneda nacional o en valores de Estado, por su valor de mercado, igual al 10% del capital mínimo con que deba operar, según esta Ley. La Secretaría de Hacienda y Crédito Público, oyendo la opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, dictará las reglas de carácter general en las que se establecerá la forma y términos en que se deberá acreditar el cumplimiento de los requisitos anteriores. La autorización respectiva quedará sujeta a la condición de que la empresa de seguros quede organizada y dé comienzo a sus operaciones en los plazos a que se refieren la fracción I del artículo 75 y la fracción I del artículo 97 de esta Ley. El depósito a que se refiere la fracción VI de este artículo, se devolverá al comenzar las operaciones o denegarse la autorización, pero se aplicará al fisco federal, si otorgada la misma no se cumpliere la condición señalada en el párrafo anterior. En el caso de que se deniegue la autorización, la autoridad podrá retener al solicitante, hasta el 10% del depósito y lo aplicará al fisco federal en razón de las erogaciones que en el trámite se hubieran hecho. La solicitud de autorización para constituir una institución de seguros para operar el ramo de salud, además de lo previsto en las fracciones de este artículo, deberá acompañarse de un dictamen provisional que emita la Secretaría de Salud, previo pago de los derechos correspondientes, el cual no deberá tener más de sesenta días naturales de haber sido


16

98. Como puede advertirse, las ISES son las que, por medio de la

contratación de un seguro del ramo salud, se encuentran

directamente vinculadas y obligadas a prestar el servicio al

usuario o beneficiarios, conforme a las coberturas y planes

contratados.

99. Las ISES podrán cumplir sus compromisos con sus propios

recursos o infraestructura; o también estarán en condiciones de

cumplirlos mediante la contratación de terceros o subcontratación,

lo cual significa que tales terceros o subcontratantes cumplan en

nombre de la aseguradora la cobertura y planes objeto del

contrato de seguro en el ramo salud.

100. La conformación de la infraestructura y red médica constituye un

elemento esencial en el cumplimiento de los compromisos de las

ISES, ya que la organización de tales recursos son los que

permiten afrontar la atención médica prometida; por ello, se

impone que tanto la aseguradora como los terceros (centros

hospitalarios o facultativos) con los que contrate para atender a su

colectividad, cuenten con las certificaciones, conocimientos y

cumplan con la normatividad de salud aplicable, además de que

expedido, en el que se haga constar que la institución cuenta con los elementos necesarios para poder prestar los servicios que son materia de los contratos de seguro a que se refiere el artículo 8o., fracción V, de esta Ley, o que subcontratará dichos servicios. El dictamen definitivo que emita la Secretaría de Salud, previo el pago de los derechos correspondientes, se deberá presentar de conformidad con el artículo 75, fracción II Bis, inciso a). Tratándose de sociedades mutualistas de seguros no se exigirá lo dispuesto en la fracción III y VI de este artículo. La solicitud que presente una institución o sociedad mutualista de seguros para modificar la autorización bajo la cual opere, a fin de cambiar o ampliar las operaciones o ramos correspondientes, deberá cumplir en lo conducente los requisitos previstos en las fracciones I a V de este artículo, señalando los ajustes que, en su caso, efectuará con respecto a los mismos. En este caso, deberá sujetarse a lo establecido en el artículo 18 de esta Ley. y Regla segunda.- (…) Asimismo, a las ISES únicamente se les podrá autorizar, de manera adicional, el ramo de gastos médicos, con el objeto de cubrir los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad.


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deben ajustarse a los planes, procedimientos y lineamientos en la

prestación del servicio de salud ofrecido y contratados; cuya

eficiencia y funcionalidad se encuentra sujeto a la vigilancia del

contralor médico de la ISES que los contrató. De ahí que se ha

reconocido que el prestador cumple para el organizador, ya que

éste opera con terceros de quienes se sirve.24

101. Así, aunque en la actividad que desarrollan los médicos y demás

profesionales de salud contratados por la aseguradora, se

salvaguarde el juicio clínico y la imperativa observancia de la lex

artis ad hoc, no significa que los facultativos puedan realizarlo,

fuera de los cánones contractuales con la aseguradora,

coberturas y planes que deben brindar en su nombre a los

usuarios, acorde a los propios tabuladores previamente pactados

para conformar la infraestructura y red médica, tendente a cumplir

la prestación del servicio de salud para la cual se obligó la

empresa de seguros.

102. Luego, si el médico de la red diagnostica un padecimiento o

considera necesario la atención de un rubro de salud, no incluido

dentro del plan o cobertura, o en su caso, sujeto a periodos de

espera o demás modalidades, no estará autorizado para

atenderlo, a menos que la propia ISES lo autorice.

103. En esas condiciones, aunque se reconozca que el usuario pueda

elegir de entre los centros hospitalarios o de la red médica, el

lugar y el profesionista que considere para la atención de su

salud, siempre que ellos estén dentro de los listados que

24 Cfr., Ghersi, Carlos Alberto; Cecilia Weingarten y Silvia C. Ippolito. Contrato de medicina prepaga. Astrea. Buenos Aires, p. 162.


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conforman la propia infraestructura y listados de facultativos de la

ISES, debe entenderse que cumplen en nombre de esta con la

prestación del servicio contratado.

104. No obstante, si el plan contratado permite que el usuario pueda

elegir un facultativo ajeno a la red médica de la aseguradora,

aunque el costo deba ajustarse a los tabuladores que rigen la

relación entre el usuario y la ISES, incluso, mediante el pago de

un diferencial, debe destacarse la grave incidencia que tiene dicha

circunstancia en la prestación del servicio.

105. Efectivamente, en este último supuesto, la atención médica

recibida por un profesional ajeno a la plantilla de facultativos de la

aseguradora, da lugar esencialmente al reembolso del pago

realizado o que deba realizar el usuario frente a dicho médico

externo, de acuerdo con la cobertura y mediante el pago

diferencial que pueda existir entre el tabulador y el costo del

servicio de dicho galeno.

106. En este caso, la atención de la salud se gesta en la contratación

existente entre el usuario y el médico externo, en una ordinaria

relación médico-paciente, sin que pueda estimarse que el galeno

tenga la calidad de tercero contratado o subcontratado por la

aseguradora en el cumplimiento de su objeto social y, por ende,

que deba sujetarse a los lineamientos propios a la prestación del

servicio de salud de la ISES. Así, como se dijo, el cumplimiento

del contrato a cargo de la aseguradora se satisface mediante el

pago hasta por la cobertura contratada, cuyo diferencial queda a

cargo del usuario.


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107. El diseño de la prestación del servicio de salud por medio de las

ISES permite afirmar que se corresponden con la exigencia de

protección al derecho a la salud, inscrita en una responsabilidad

social que exige garantizar el acceso y disfrute de los servicios de

salud, a través del sistema Nacional de Salud, dentro del cual se

encuentran las personas físicas y morales del sector privado,

cuyas actividades no deben constituir una amenaza para la

disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los

servicios, ni resulta aceptable que interfieran indebidamente en el

disfrute del derecho a la salud, razón por la cual se imponen una

serie de regulaciones tendentes a proteger a los usuarios de los

contratos de seguros del ramo salud.

108. Bajo ese tenor, deberá examinarse la responsabilidad civil

subjetiva exigible a las ISES.

109. Responsabilidad civil subjetiva en la prestación del servicio

de salud

110. Al respecto, debe tenerse en consideración que la Primera Sala

al resolver la contradicción de tesis 93/2011, en sesión de

veintiséis de octubre de dos mil once, advirtió que la

responsabilidad médico sanitaria se produce u origina en la

prestación de servicios médicos, o en la prestación del Estado de

un derecho social, como el servicio de salud pública.

111. Así, señaló que las actividades comprendidas en la

responsabilidad médica contractual consisten en las pactadas

entre el médico y el paciente, tales como el pago del servicio,

fechas del procedimiento, lugar de la intervención médica, entre


20

otros; sin embargo, adujo que la responsabilidad no queda

circunscrita al ámbito meramente contractual, sino que es posible

que coexistan responsabilidades contractuales y

extracontractuales.

112. En esa línea, se dijo, que la negligencia de los médicos es ajena

a la responsabilidad contractual, por involucrar una afectación

indebida a la integridad física, o a la vida, que se erigen en

valores indisponibles, razón por el cual, el consentimiento que

pueda otorgar el paciente, de modo alguno es relevante para

justificar la intromisión o lesión de los derechos que se encuentran

fuera de la disponibilidad del sujeto.

113. De esa manera, se apuntó que, ante la acción u omisión

negligente o de cuidados inadecuados, se actualiza la

responsabilidad extracontractual, porque los daños no son

susceptibles de ser aceptados mediante un contrato de prestación

de servicios entre el médico y el paciente.

114. Así, se identificó la naturaleza subjetiva de la responsabilidad

extracontractual por negligencia de los médicos, al exigir la

prueba de la culpa o negligencia que originó el daño; además de

advertir que los médicos asumen obligaciones de medios y no de

resultados, estos es, no implica que en todo caso debe recuperar

la salud el enfermo, sino que debe hacer lo que esté a su alcance

conforme a las exigencias de la lex artis ad hoc.

115. En otra ocasión, la Primera Sala al resolver el amparo en revisión

584/2013, en sesión de cinco de noviembre de dos mil catorce,


21

dejó establecido que el artículo 1924 del Código Civil Federal25,

que dispone que los patrones y los dueños de establecimientos

mercantiles están obligados a responder de los daños causados

por sus obreros y dependientes en el ejercicio de sus funciones,

debe interpretarse extensiva y no literalmente respecto a los

sujetos que describe, atento a que la operatividad de esa norma,

permite incluir a los hospitales o personas morales que

intervienen en el servicio nacional de salud, y respecto a la

formulación “obreros y dependientes”, debe entenderse en el

sentido más amplio del término, para comprender a toda aquella

persona que realiza su actividad laboral, profesional o su actividad

cotidiana para el hospital o persona moral.26

116. Así, debe señalarse que la razón subyacente de la

responsabilidad aquiliana regulada en el artículo 1924 del Código

Civil Federal, parte de la consideración de que la causa o fuente

del daño no es extraña a la esfera de actividad de otra persona y,

por tanto, hay que sostener que, en general, está sometida a su

poder de control y de prevención, esta última condición que,

precisamente tiene el efecto de revestir de manera cualificada el

nexo causal en que se origina el daño, y provoca que la ley no

opere una presunción de culpa, sino que atribuye una verdadera y

propia atribución de la culpa o imputación del daño a quien lo ha

causado o aparece como causante del daño mismo; entre tales

sujetos, se comprende “(…) al sujeto organizador en cuyas manos

25 Artículo 1,924.- Los patrones y los dueños de establecimientos mercantiles están obligados a responder de los daños y perjuicios causados por sus obreros o dependientes, en el ejercicio de sus funciones. Esta responsabilidad cesa si demuestran que en la comisión del daño no se les puede imputar ninguna culpa o negligencia. 26 Cfr. Ejecutoria del amparo en revisión 584/2013 resuelto en sesión de 5 de noviembre de 2014, página 49.


22

están los resortes para el recto funcionamiento de la organización

y al que incumbe, por consiguiente, la prevención del daño.”27

117. Bajo ese tenor, debe afirmarse que dentro de esta formulación

preceptiva y descriptiva es posible subsumir la responsabilidad

civil subjetiva de las ISES por la negligencia de los médicos de su

red o plantilla.

118. Efectivamente, ha quedado asentado que las ISES son personas

morales de derecho privado que participan en el sistema nacional

de salud, mediante la prestación de servicios de salud, con base

en contratos de seguros del ramo salud.

119. Mediante la contratación o negociación de los servicios de

prestación de los servicios salud, las ISES asumen directamente

la obligación de cumplir con las coberturas contratadas para la

prevención, preservación o restauración de la salud, para lo cual,

podrán cumplir su compromiso con recursos propios, o podrá

subcontratar a terceros para que, en su nombre cumplan con la

prestación pactada.

120. Por lo cual, cuando las ISES optan por cumplir sus compromisos

frente a los usuarios o beneficiarios, mediante terceros, deben

celebrar contratos con centros hospitalarios y médicos, para

conformar la infraestructura y la plantilla de facultativos,

necesarios para estar en condiciones de prestar el servicio de

salud, para cuyo efecto, se impone que se cuenten con las

certificaciones de salud y el profesional médico tenga los

27 Cfr. Betti, Emilio. Teoría General de las Obligaciones, Tomo II; Madrid, 1970, p. 179.


23

conocimientos científicos y técnicos, además de que deberán

ajustarse a los términos y condiciones, procedimientos y planes

de coberturas de acuerdo con el contrato que al respecto hayan

celebrado con la ISES, en la atención médica de los beneficiarios.

121. Aunado a que la calidad y eficiencia del programa de utilización

de servicios y la funcionalidad de la red médica se encuentran

sujetos a vigilancia por el contralor médico de la ISES que los

contrató.

122. De lo expresado se advierte que las ISES se erigen en entes

organizadores del sistema sustentado en la prestación del servicio

de salud, mediante contratos de seguros del ramo salud, a cuyo

efecto, hospitales y profesionales subcontratados, quedan sujetos

a su dirección, ya que la atención médica que pueden proveer

solamente puede realizarse acorde con los procedimientos

autorizados por la aseguradora, dentro del plan de coberturas

contratadas, aun cuando exista la libertad de juicio clínico, lo cual

no excluye el gobierno que se ejerce sobre la actuación

profesional de los médicos que conforman su plantilla.

123. El organizador es el que exige y en vista del cual quedan

elaborados los contratos que deben celebrarse para que el

usuario reciba los beneficios esperados con el contrato de seguro,

y el propio médico tenga posibilidad de prestar sus servicios en

esa dinámica empresarial.

124. Así, este diseño normativo en que los servicios de prevención y

restauración de la salud se encomiendan a las ISES, supone una

dinámica basada en contratos conexos interempresariales y de


24

adhesión que vinculan a los prestadores y usuarios, en donde los

médicos solamente constituyen un eslabón dentro en ese

entramado, en cuyo supuesto, la relación médico-paciente de

antaño en que operaba el entendimiento de la responsabilidad

profesional decimonónica, ha quedado rebasada cuando la

prestación se hace en esa dinámica empresarial.

125. Ciertamente, la responsabilidad aquiliana se imputará a la ISES

ante la negligencia de los médicos que integren su plantilla, con

exclusión de aquellos profesionales de la salud ajenos a la red

elegidos por los usuarios, en cuyo supuesto solamente debe

cubrirse las erogaciones hasta por el tabulador pactado, pues la

diferencia correrá a cargo del beneficiario.

126. En esta dinámica prestacional de servicios de salud, subyace el

nexo de relevancia entre las ISES y los centros hospitalarios y

profesionales que conforman su red, sin los cuales, la

aseguradora que carezca de recursos propios para cumplir con

las coberturas contratadas, simplemente estaría imposibilitada

para asumir los compromisos base de su propio objeto social, en

razón de la cual obtiene los rendimientos económicos por la

negociación de este tipo de seguros del ramo salud, sin interesar

que las primas sean o no cubiertas directamente por el

asegurado, al ser perfectamente válida la contratación del seguro

en beneficio de un tercero, en términos del artículo 11 de la Ley

sobre el Contrato de Seguro.28

28 Artículo 11.- El seguro podrá contratarse por cuenta propia o por cuenta de otro, con o sin la designación de la persona del tercero asegurado. En caso de duda, se presumirá que el contratante obra por cuenta propia.


25

127. De ahí que no sea aceptable considerar que las ISES puedan

tener un carácter de intermediación o aproximación entre éste y

sus afiliados, que pueda agotarse con acercar al paciente con

profesionales habilitados, ya que no puede asumirse que la

aseguradora tenga la calidad de un organismo financiador del

servicio que presta, pues su función implica el efectivo control y

eficiencia de los servicios que pone a disposición a fin de procurar

una prestación médica integral y óptima.

128. Una intelección contraria, significaría que los responsables

directos de la prestación del servicio de salud en los contratos de

seguro, la asuman los sujetos que únicamente son

subcontratados por la aseguradora para el cumplimiento de su

objeto, circunstancia que debe descartarse.

129. La anterior interpretación encuentra sustento en el marco

constitucional y convencional en materia de derecho a la salud,

pues en línea de obtener un determinado bienestar general del

individuo; proteger el derecho a la salud de las interferencias o

injerencias indebidas; y que este derecho impone una

responsabilidad solidaria, en la que participa el sector privado, el

cual no debe constituir una amenaza en la aceptabilidad y calidad

de los servicios, importa la exigencia de su observancia en las

distintas relaciones jurídicas en que se pone en juego la salud,

mediante la cual deben moldearse para evitar que, por razones de

derecho privado, especialmente exclusiones de responsabilidad

en sede contractual, signifiquen desatender el derrotero

constitucional en que se inscribe el sistema nacional de salud y el

diseño de la prestación del servicio por parte de personas morales


26

especialmente relevantes que hacen mayormente accesible la

atención médica de la colectividad.

130. De ahí que la fuerza normativa de la Constitución irradie el

régimen de responsabilidad aquiliana establecida en el artículo

1924 del Código Civil Federal y legitime por razones de jerarquía

constitucional, la comprensión de las ISES por la negligencia o

culpa en que incurran los médicos que conformen su red o

plantilla.

131. En ese tenor, debe desestimarse la irregularidad de la

interpretación del derecho a la salud con el cual se dotó de

significación jurídica a la responsabilidad civil subjetiva aquilina

prevista en el artículo 1924 del Código Civil Federal.

132. En las narradas circunstancias, en la materia de la revisión, debe

confirmarse la sentencia recurrida y negarse el amparo solicitado.

133. Por lo expuesto y fundado, se

(…)

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AMPARO DIRECTO EN REVISIÓN 3153/2013...AMPARO DIRECTO EN REVISIÓN 3153/2013 3 en Salud; y (iii) Responsabilidad civil subjetiva en la prestación del servicio de salud. 76. Derecho