Ana María Pascual Bellosta - zaguan.unizar.es · fisiológicas del paciente, ... Unidades de Cuidados Intensivos eran los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica 5. El

2014 85

Ana Mara Pascual Bellosta

Anlisis de una nuevaescala de valoracin de

riesgo para pacientesquirrgicos

Departamento

Director/es

Ciruga, Ginecologa y Obstetricia

Gil Bona, JessVelilla Marco, Jos

Director/es

Tesis Doctoral

Autor

Repositorio de la Universidad de Zaragoza Zaguan http://zaguan.unizar.es

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

Departamento

Director/es


ANLISIS DE UNA NUEVA ESCALADE VALORACIN DE RIESGO PARA

PACIENTES QUIRRGICOS

Director/es

Ciruga, Ginecologa y Obstetricia

Gil Bona, JessVelilla Marco, Jos

Tesis Doctoral

Autor

2013



Departamento

Director/es

Director/es

Tesis Doctoral

Autor




DEPARTAMENTO DE CIRUGA, GINECOLOGA Y

OBSTETRICIA

FACULTAD DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

ANLISIS DE UNA NUEVA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO PARA LOS PACIENTES

QUIRRGICOS


Zaragoza, Mayo de 2013

El Dr. D. Jess Gil Bona, Profesor Colaborador del Departamento de Ciruga,

Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Zaragoza

HACE CONSTAR:

Que la tesis doctoral titulada Anlisis de una Nueva Escala de Valoracin de

Riesgo para los pacientes quirrgicos realizada por Da. Ana Pascual Bellosta

bajo mi direccin y tutela, rene los requisitos de calidad necesarios para optar

al ttulo de Doctor por la Universidad de Zaragoza.


Fdo. Jess Gil Bona

El Dr. D. Jos Velilla Marco, Profesor Asociado del Departamento de Medicina

y Psiquiatra, de la Universidad de Zaragoza

HACE CONSTAR:

Que la tesis doctoral titulada Anlisis de una Nueva Escala de Valoracin de

Riesgo para los pacientes quirrgicos realizada por Da. Ana Pascual Bellosta

bajo mi direccin y tutela, rene los requisitos de calidad necesarios para optar

al ttulo de Doctor por la Universidad de Zaragoza.


Fdo. Jos Velilla Marco

A Laura y Susana

AGRADECIMIENTOS

Quisiera dar las gracias a todas aquellas personas que de alguna manera han contribuido

a la realizacin de este trabajo.

Al Dr. D. Jess Gil Bona, director de la tesis, por su apoyo y confianza para la

realizacin de este proyecto.

Al Dr. D. Jos Velilla Marco, director de la tesis, por su disposicin en la realizacin

del trabajo.

Al Dr. D. Jorge Ojeda Cabrera, por su colaboracin y ayuda en el desarrollo de esta

tesis doctoral en materia estadstica.

A Sonia Ortega Lucea, compaera y amiga, por su ayuda, comprensin y amistad

durante todo este tiempo.

A mis compaeros y amigos del Servicio de Anestesia del Hospital Miguel Servet ,

Javier Martinez Ubieto, por demostrarme que los sueos se pueden alcanzar, Luis

Muoz, Nati Quesada , Conchita Fraca , Conchita Pardillos , Mariam Ortega , Jose Mari

Sanz , por su apoyo en todo momento.

A los Drs. Guillermo Prez Navarro, Diego Jdez Legaristi, Ana Eced Martinez, Pilar

Jubera Ortiz de Landzuri, Adela Ruiz de la Cuesta, Natalia Pea de Buen, Julia Ungra

Murillo,Ivn Arazo Iglesias,Elena Tarancn Romero, Natalia Pardos Domingo por su

colaboracin en este trabajo, y, en general, a todo el Servicio de Anestesiologa y

Reanimacin del Hospital Universitario Miguel Servet.

A Ral, por su compaa y apoyo incondicional, por su ayuda y cario durante todos

estos aos compartidos.

A Laura y Susana, por las horas robadas, por su comprensin an siendo unas nias, por

ser la alegra de mi vida.

A mis padres, Ramn y Marit, por su cario, esfuerzo realizado y nimo transmitido,

por ensearme que con trabajo y tesn se pueden alcanzar tus ilusiones. A mi hermano

Ramn por cuidarme desde siempre.

A mi familia y amigos, a todos los que me han ayudado de alguna forma. Gracias.

NDICE

Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgo para

los pacientes quirrgicos

I.INTRODUCCIN 12

I.1.EVALUACIN PREANESTSICA 16

1.1.1 Objetivos de la evaluacin preanestsica 16

1.1.2. Importancia de las Escalas de Riesgo Quirrgico 18

I.2.ESCALAS DE VALORACIN DE RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO 20

I.2.1. POSSUM Y P-POSSUM 21

I.2.2. APACHE (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation) 22

I.2.3. SAPS (Simplified Acute Phisiology Score) 27

I.2.4. MPM (Mortality Prediction Model) 29

I.2.5. Clasificacin de Mannheim 32

I.2.6. Escala de Goldman 34

I.2.7.Indice de Charlson 36

I.2.8. ASA (American Society of Anaesthesiologists).. 38

I.2.9. SRS (Surgical Risk Scale) 41

31.3. JUSTIFICACIN PARA LA CREACIN DE UNA NUEVA ESCALA

DE RIESGO QUIRRGICO

44

I.1.4. NUEVA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO ANESTSICO-

QUIRURGICO

46

I.I.4.1. Carcter urgente de la cirugia 46

I.I.4.2. Complejidad de la ciruga 49

I.I.4.3.Antecedentes cardiovasculares 52

I.I.4.3.1. Hipertensin Arterial 57

I.I.4.3.2. Diabetes Mellitus 63

I.I.4.3.3. Insuficiencia cardiaca 67

I.I.4.3.4. Cardiopata isqumica 71

.II.3.5. Evidencia clnica de arterioesclerosis 78


Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgopara


II.OBJETIVOS DEL ESTUDIO 82

III.HIPOTESIS DE TRABAJO 84

IV. MATERIAL Y MTODOS 86

IV.1. MATERIAL 87

IV.1.1. mbito geogrfico y poblacin a estudio 87

IV.1.2. Duracin del estudio 88

IV.1.3. Material humano 88

IV.1.4. Confidencialidad y anonimicidad 88

IV.1.5. Comit de Investigacin 89

IV.2. METODOLOGIA 89

IV.2.1. Metodologa clnica 89

IV.2.2. Metodologa estadstica 89

IV.2.2.1. Parmetros analizados. Codificacin de datos 89

IV.2.2.2. Variables a estudio 91

IV.2.2.2.1 . Etapa preoperatoria 91

IV.2.2.2.2. Etapa intraoperatoria 96

IV.2.2.2.3. Etapa postoperatoria 100

IV.2.2.3. Nueva Escala de valoracin de Riesgo Quirrgico 105

IV.2.2.4.Anlisis estadstico 106

IV.2.2.4.1. Anlisis exploratorio 106

IV.2.2.4.2. Anlisis R.O.C 108

IV.2.2.4.3. Validacin de la Nueva Escala 109

IV.2.3. Metodologa informtica 110

NDICE



V.RESULTADOS 112

V.1. ESTADISTICA DESCRIPTIVA 113

V.1.1. Variables preoperatorias 115

V.1.2. Variables intraoperatorias 124

V.1.3.Variables postoperatorias 126

V.2. ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE VARIABLES 127

V.2.1.Ciruga urgente 127

V.2.2.Duracin de la intervencin quirrgica 130

V.2.3. Ingreso en Unidad de Crticos 133

V.2.4.Pacientes con antecedentes cardiovasculares

versus pacientes sin antecedentes cardiovasculares

136

V.2.5.Pacientes con otros antecedentes patolgicos versus

pacientes sin antecedentes

138

V.3. ESTADISTICA PARA LA NUEVA ESCALA 144

V.3.1. Punto de corte para la Nueva Escala 144

V.3.2.Comparacin entre pacientes de bajo riesgo y

alto riesgo para la nueva escala

145

V.4. COMPARACIN DE LA NUEVA ESCALA CON EL ASA,SRS

Y CHARLSON

150

V.4.1.Comparacin de resultados de los pacientes

de alto riesgo paralas escalas

150

V.4.2.Comparacin de aparicin de complicaciones intraoperatorias

para las diferentesescalas

152

V.4.3.Comparacin de aparicin de complicaciones postoperatorias

para las diferentes escalas

156

V.4.4 Estudio de simulacin .Indice de acierto para las escalas 160

V.4.5. Exitus de los pacientes segn las diferentes escalas 164

VI. DISCUSIN 168

VI.1. SOBRE EL TEMA DE TRABAJO 169

VI.2. SOBRE LAS VARIABLES INTRODUCIDAS EN LA NUEVA

ESCALA

172


Anlisis de una nueva escala de valoracin de riesgopara


VI.2.1.Carcter urgente de la ciruga 172

VI.2.2. Complejidad de la ciruga 178

VI.2.3. Antecedentes cardiovasculares 181

VI.3.SOBRE VARIABLES NO INTRODUCIDAS EN LA NUEVA

ESCALA

185

VI.3.1. Antecedentes respiratorios 185

VI.3.2. Otros antecedentes 187

VI.4 SOBRE LAS DIFERENCIAS ENTRE LA NUEVA ESCALA

Y OTRAS ESCALAS DE VALORACIN DE RIESGO

188

VI.4.1.Sobre la clasificacin ASA 188

VI.4.2. Sobre el Surgical Risk Scale (SRS) 193

VI.4.3.. Sobre el Indice de Charlson 196

VII. CONCLUSIONES 199

VIII. ANEXOS 201

Anexo1. ABREVIATURAS 202

Anexo2. LISTADO DE TABLAS 204

Anexo3. LISTADO DE GRFICOS 207

IX. BIBLIOGRAFIA 209

NDICE



I. INTRODUCCIN

INTRODUCCIN


los pacientes quirrgicos Pgina 14

La necesidad de medir el nivel de riesgo quirrgico surge de su relacin directa con

el desarrollo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, as como la

necesidad del uso de recursos hospitalarios1.

Las complicaciones perioperatorias y la mortalidad dependen del equilibrio

dinmico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia de las respuestas

fisiolgicas del paciente, esenciales para conservar el aporte de sustratos y el medio

interno del organismo2.

El desarrollo tanto de las distintas tcnicas quirrgicas como de las tcnicas

anestsicas durante la ltima dcada han permitido el sucesivo incremento del nmero

de intervenciones quirrgicas y de su complejidad 3. De esta manera, el nmero de

pacientes quirrgicos ingresados en un hospital ha ido adquiriendo cada vez ms

protagonismo en el total de pacientes, as como los pacientes quirrgicos ingresados en

las unidades de crticos4. En 1995,Barie encontr que la tercera causa de ingreso en las

Unidades de Cuidados Intensivos eran los pacientes sometidos a una intervencin

quirrgica 5.

El hecho de que los pacientes quirrgicos ingresados en Unidades de Cuidados

Intensivos (UCI) hayan ido adquiriendo protagonismo sobre el total de pacientes en la

ltima dcada influye notablemente en los patrones de mortalidad de los enfermos en

estado crtico 5. Esto se debe a que encontramos diferencias entre los pacientes

postoperados ingresados en unidades de crticos y los puramente mdicos. Dragsted et

al encontraron que los pacientes quirrgicos ingresados en UCI presentaban una edad

significativamente inferior que los pacientes no quirrgicos, con un nmero de

enfermedades crnicas asociadas significativamente menor 3. La sepsis, que en las

unidades mdicas de crticos supone el 47 % de los pacientes ingresados, disminuye su

prevalencia en las unidades de crticos postquirrgicas al 18,2%. Los pacientes

intervenidos graves han supuesto pues un motivo indiscutible para recibir asistencia

intensiva, y constituyen un sistema complejo que puede ser evaluado por un

determinado nmero de variables fisiolgicas 6.

Todo paciente que va a someterse a una intervencin quirrgica requiere un

estudio preoperatorio y en especial una evaluacin cardiovascular que establezca su

riesgo quirrgico. Una importante proporcin de las muertes ocurridas durante la ciruga




Pgina 15

se deben a complicaciones cardiovasculares, muchas de las cuales se podran evitar

valorando correctamente el riesgo cardiolgico de la intervencin. La ciruga y la

anestesia someten al paciente a situaciones de estrs durante el periodo perioperatorio,

que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a esas demandas,

desaconsejando la ciruga si se considera que el riesgo es inasumible. Cada vez aumenta

ms la proporcin de casos de ciruga mayor en pacientes de ms de 65 aos, con el

consiguiente incremento de la comorbilidad cardiovascular, especialmente por el riesgo

de infarto de miocardio, angina inestable e insuficiencia cardiaca perioperatoria7.

La evaluacin del riesgo preoperatorio en la ciruga es una consulta frecuente en la

prctica diaria y las complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas

de morbimortalidad en el postoperario. Esto tiene implicaciones clnicoquirrgicas,

econmicas y medicolegales. De las complicaciones postoperatorias las ms frecuentes

son las respiratorias pero las ms graves suelen ser las cardiovasculares 8.Segn

recientes estudios9

, la incidencia de complicaciones cardiacas postoperatorias en 40

aos se sita en torno al 1% a los 3 meses de ser sometido a ciruga mayor programada

no cardiaca; y en el caso de ciruga urgente se asocia por si misma al 50 % de las

complicaciones. La valoracin de los factores de riesgo es esencial en la ciruga

programada, ya que en este contexto es posible planificar la actuacin, tanto la decisin

de realizar la intervencin quirrgica como la posibilidad de emplear otras acciones que

minimicen el riesgo de complicaciones cardiacas9,10,11 .

La evaluacin preoperatoria tiene dos objetivos complementarios. El primero es

estratificar los pacientes en funcin de las posibles complicaciones perioperatorias de la

ciruga que debern enfrentar y adoptar las eventuales medidas para reducirlas. Un

segundo objetivo, no menos importante, es identificar a los pacientes con factores de

riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatas y otras enfermedades que

afecten a otros sistemas del organismo, que se beneficiarn con su tratamiento en el

largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la ciruga en

cuestin 7. Para poder realizar el primer objetivo en el periodo preoperatorio se utilizan

las Escalas de Valoracin de Riesgo Quirrgico, herramientas que nos ayudan de una

manera simple y eficaz a establecer el riesgo que tiene un paciente de sufrir alguna

complicacin antes de ser sometido a una intervencin quirrgica 12

.

INTRODUCCIN



Pero el papel del anestesilogo no debe limitarse a la valoracin del riesgo

preoperatorio, sino que se debe extender a todo el perioperatorio ya que la disminucin

del riesgo depende de sus acciones durante todo el periodo; por tanto, detectar las

causas de complicaciones operatorias mayores, incluida la mortalidad, es primordial en

la mejora continua de los resultados 6. La evolucin postoperatoria de los pacientes

intervenidos, aunque estrechamente relacionada con el grado de deterioro de sus

funciones vitales y la prontitud en el restablecimiento del equilibrio de las mismas, est

fuertemente influenciada por las caractersticas del procedimiento quirrgico al que son

sometidas 5. Siendo, por tanto, las tcnicas y los agentes anestsicos utilizados, as como

la atencin de los pacientes en el postoperatorio, elementos decisivos en la evolucin de

los pacientes intervenidos quirrgicamente 13

.

Todo acto anestsico supone una agresin al equilibrio fisiolgico, bioqumico de

un ser vivo y por tanto incluye el riesgo de muerte o disminucin pasajera o permanente

de las capacidades vitales del paciente. Los procedimientos quirrgicos asociados al

acto anestsico producen alteraciones en la fisiologa del paciente, definido como estrs

quirrgico. Por lo tanto, en un procedimiento de sta ndole se sumarn tres tipos de

agresin: la anestesia, la ciruga y los procesos patolgicos del paciente, los que pueden

o no ser motivados por la ciruga 14

. Cada uno de estos factores se puede correlacionar

con los dems o ser independiente. Si la suma de agentes negativos supera la capacidad

de respuesta compensadora del paciente, la supervivencia de ste se ver comprometida.

Es por tanto, lgico deducir que en cada caso deben evaluarse las ventajas y desventajas

del procedimiento para establecer la correccin preanestsica de los factores de riesgo

adversos, al disminuir las consecuencias indeseables durante el perioperatorio 14

.




Pgina 17

I.1.EVALUACIN PREANESTSICA

I.1.1. OBJETIVOS DE LA EVALUACIN PREANESTSICA

La visita preoperatoria tiene como finalidad la reduccin de la morbilidad

perioperatoria relativa a la intervencin quirrgica y al propio acto anestsico. Para ello,

en todos los pacientes debe definirse el RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO.

Con este objetivo, durante la visita preanestsica deben conseguirse los siguientes

objetivos15

:

- Evaluar la Historia Clnica, examen fsico y estudios complementarios del

paciente

- Detectar patologa preexistentes y determinar el riesgo individual

- Optimizar el estado preoperatorio del paciente

- Establecer profilaxis especficas

- Considerar posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos

- Establecer una adecuada relacin mdico-paciente, que permita una adecuada

comprensin del proceso anestsico-quirrgico, favoreciendo la ansiolsis

- Desarrollar una estrategia anestesiolgica, minimizando los riesgos

individuales perioperatorios.

- Proporcionar una adecuada informacin del proceso y obtener cobertura legal a

travs del consentimiento informado para procedimientos anestsicos.

- Pautar una premedicacin.

La consulta de Anestesia forma parte de la evaluacin y la preparacin preoperatoria

del paciente. Es un elemento esencial de la seguridad anestsica, los datos obtenidos en

esta consulta permiten elegir la tcnica anestsica y los cuidados perioperatorios ms

adecuados al estado del paciente y al procedimiento programado16

. La consulta

preanestsica debe ser realizada por un anestesilogo varios das antes de una

intervencin quirrgica programada. El periodo entre la consulta y la anestesia debe

INTRODUCCIN



tener en cuenta el estado clnico del paciente y la importancia de la intervencin

quirrgica; debe ser suficiente para permitir la realizacin de eventuales exploraciones e

instaurar o modificar un tratamiento mdico.

El objetivo final de la evaluacin preoperatoria es reducir al mximo la morbilidad

asociada a la ciruga y a la administracin de anestesia. Esto se logra optimizando el

estado de salud del paciente antes de la ciruga y planeando cual debe de ser la forma

ms adecuada de manejo durante el periodo perioperatorio15,16

.

Una adecuada valoracin y preparacin preoperatoria debe disminuir el riesgo de

complicaciones, incluir un manejo racional de los exmenes de laboratorio y pruebas

diagnsticas complementarias, acortar el tiempo de hospitalizacin y finalmente mejorar

la calidad de atencin del paciente programado para ciruga ,por lo tanto, hacerla ms

eficiente, ms efectiva, ms oportuna y menos costosa.

Para poder establecer el riesgo individual de cada paciente ante una intervencin

quirrgica, con el fin de aumentar la seguridad del paciente durante la ciruga y en

previsin de la aparicin de posibles complicaciones, son utilizadas en la consulta de

preanestesia las escalas de valoracin de riesgo anestsicoquirrgico 16

. El principal

factor que determina el riesgo es el estado clnico del paciente. No obstante, la

definicin de riesgo debe hacerse en base tambin a otros factores como el grado de

complejidad quirrgica, determinada por la duracin y agresividad de la ciruga,entre

otros factores, y en pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma

o edad avanzada se aconseja el uso de una escala especfica, como es la Evaluacin

preoperatoria cardiovascular en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca, siguiendo la

Gua Preoperatoria de la American College of Cardiology/American Heart Association

(ACC/AHA) 17

.




Pgina 19

I.1.2. IMPORTANCIA DE LAS ESCALAS DE VALORACIN DE

RIESGO

El trmino riesgo implica la presencia de una caracterstica, factor o de varios

factores que aumentan la probabilidad de consecuencias adversas. Constituye una

medida de probabilidad estadstica que en un futuro se produzca un acontecimiento por

lo general no deseado, e implica que la presencia de una caracterstica o factor aumenta

la probabilidad de consecuencias adversas. La medicin de esta probabilidad constituye

el enfoque de riesgo14

.

Valorar el riesgo quirrgico supone evaluar a un paciente previo a ser sometido a

ciruga para poder definir un plan anestsico quirrgico cuyo objetivo primordial ser

disminuir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el procedimiento 18

.

Los ndices pronsticos y Escalas de Valoracin de Riesgo son sistemas que sirven

para mejorar la capacidad y predecir el curso y gravedad de la enfermedad de un

paciente, utilizando datos que se puedan obtener a su ingreso o en las primeras horas del

mismo, agrupando datos clnicos relevantes en un nica variable numrica mediante la

integracin de datos o variables que sean sencillas de obtener, objetivas, cuantificables y

seleccionadas despus de un anlisis de regresin 12

. Sus principales funciones seran:

- Utilidad para comparar resultados entre diferentes Servicios y Hospitales

- Homogeneizar los grupos en estudios y ensayos clnicos

- Modular la intensidad y tipo de tratamiento a aplicar

- Realizar previsiones pronsticas de gravedad del paciente

- Analizar la supervivencia de los pacientes sometidos a una intervencin

quirrgica

- Calcular el porcentaje de mortalidad de los pacientes

- Informar al paciente de la morbimortalidad a la que se va a ver expuesto

cuando sea intervenido

La necesidad de medir el nivel de riesgo quirrgico surge de su relacin directa con

el desarrollo de complicaciones postoperatorias y el uso de recursos hospitalarios 16

.

INTRODUCCIN



La construccin de una escala de riesgo quirrgico se fundamenta en el uso de un

lenguaje comn y en la utilizacin de un nmero reducido de variables objetivables, de

fcil recoleccin y reproductibles. As mismo, las escalas de riesgo quirrgico deberan

ser utilizadas para iniciar procesos de mejora continua basados en la comparacin de los

resultados obtenidos con patrones de referencia previamente establecidos 1.

Las escalas de Valoracin de Riesgo permiten conocer el pronstico de un paciente

determinado con vistas a modificar su tratamiento y poder racionalizar los recursos de

cada hospital19

, teniendo en cuenta que las camas en Unidades de Crticos consumen

muchos recursos econmicos y adems son escasas20

. Una medida del adecuado uso de

camas de crticos es el coste por vida salvada. El camino para reducir el coste por va

salvada incluye el aumento de la supervivencia de los pacientes que han sido ingresados

en una Unidad de Crticos, as como la reduccin del coste de los cuidados de los

pacientes que en ellas ingresan. Por tanto, la admisin en las Unidades de Crticos

debera estar restringida a aquellos pacientes que se benefician de sus cuidados21

.

Debemos tener en cuenta que la toma de decisiones para reducir costes no solo depende

de si un enfermo ingresa en una Unidad de Crticos o no; esto solo forma parte de una

cadena de decisiones que comienzan antes de que el paciente llegue al hospital, como la

necesidad de reanimarlo o no 22,23

, y dentro del hospital, como los tratamientos

indicados en Urgencias o las indicaciones de tratamiento quirrgicas, entre otros. Una

herramienta que facilita la toma de decisiones en este sentido son los INDICES DE

VALORACIN DE RIESGO20,23

.




Pgina 21

I.2. ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO

ANESTSICOQUIRURGICO

Existen diversos tipos de escalas de valoracin de riesgo, en dependencia de los

factores que analizan. Por una parte, contamos con las escalas especficas por

patologas, que miden el riesgo para patologas concretas, y por otro, escalas de

valoracin generales que se pueden aplicar a todo tipo de pacientes.

Las escalas de puntuacin capaces de determinar hasta cierto punto el pronstico de

entidades especficas, son, entre otras:

- Escala de Ranson para la Pancreatitis Aguda

- Escala de Chile para la Insuficiencia Heptica

- El Intensive Care Mortality Model (ICMM) para pacientes oncolgicos

- El European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

(EUROSCORE) para pacientes sometidos a Ciruga Cardiaca abierta

- Escala de TRISS (Trauma score-injury severity score) para la valoracin del

paciente politraumatizado.

En cuanto a las escalas generales, desde la dcada de los 80 se han publicado una

serie de escalas de calificacin de gravedad y modelos predictivos de mortalidad, como

son:

- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) en 198124

- Simplified Acute Physiology Score (SAPS) en 1984 25

- APACHE II en 1985 26

- Mortality Prediction Model (MPM) en 1985 27

- Indice de Charlson en 1987 28

- APACHE III 29

- POSSUM en 1991 30

- MPM II en 1993 31

- Clasificacin de Mannhein 32

- Indice de Goldman, desarrollado en 1997 33

- Surgical Risk Scale en 2002 12

INTRODUCCIN



- El ASA34, clasificacin de la American Society of Anesthesiologists,es sin

duda la ms conocida y utilizada por los anestesilogos y es el predictor de

riesgo ms antiguo que se conoce.

- El ltimo modelo fue el APACHE IV 35 en el 2006

Casi todas ellas se fundamentan en diversos aspectos y variables relacionados con el

paciente y con el acto quirrgico y en todos la metodologa seguida para su proposicin

es similar: un anlisis univariante de diversas variables relacionadas con el paciente y/o

acto quirrgico o tipo de ciruga y la mortalidad perioperatoria a 30 das 36

.

I.2.1.POSSUM Y P-POSSUM (Physiological and operative

severity score for enumeration of mortality)30

Constituye una herramienta de primer nivel validada en numerosos estudios de

anlisis de morbimortalidad quirrgica, fundamentalmente cuando se plantea en

relacin con el riesgo y es utilizada sobretodo para comparacin de resultados en

auditorias quirrgicas.

La obtencin de variables constitutivas del sistema POSSUM surgi de la

metodologa analtica anteriormente descrita e incluye una puntuacin fisiolgica

recogida en el preoperatorio y una puntuacin quirrgica del periodo intraoperatorio y

postoperatorio:

PUNTUACIN FISIOLGICA

- Edad

- Signos cardiacos

- Antecedentes respiratorios

- Radiografa de trax

- Presin arterial sistmica

- Frecuencia cardiaca

- Glasgow

- Numero de leucocitos

- Hemoglobina

- Urea




Pgina 23

- Sodio

- Potasio

- Electrocardiograma

PUNTUACION QUIRRGICA

- Gravedad operatoria

- Procedimientos mltiples

- Prdida total de sangre (en ml)

- Contaminacin peritoneal

- Presencia de malignidad

- Tipo de ciruga

I.2.2.APACHE (Acute physiology and chronic health

evaluation)24

El APACHE fue creado en 1981 como un sistema que permite cuantificar la

gravedad de la enfermedad con independencia del diagnstico, a travs de 34 variables

fisiolgicas que expresan la intensidad de la enfermedad y, por tanto, el estado clnico

del paciente. Es uno de los sistemas utilizados con mayor frecuencia. En base a este

score podemos predecir la evolucin de los pacientes por medio de una cifra

objetiva26,37,38

.

Aunque inicialmente se utiliz en pacientes ingresados en unidades de cuidados

intensivos, posteriormente se propuso como sistema de medicin de la evolucin de

pacientes de otras unidades.

El ndice se obtiene mediante la valoracin de los pacientes en tres etapas:

1. En la primera se mide el grado de afectacin fisiolgica a travs de un ndice

obtenido de la suma de los 33 parmetros clnico-biolgicos que representan el grado de

afectacin fisiolgica del organismo. Cada parmetro se valora mediante una escala de

punta de 0 a 4 segn el grado de desviacin de la normalidad. Estos parmetros son la

temperatura rectal, la presin arterial media, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la

INTRODUCCIN



oxigenacin, el pH, el sodio y potasio sricos, la creatinina, el hematocrito y los

leucocitos.

2.En la segunda etapa se lleva a cabo una valoracin de la situacin de salud previa al

ingreso del enfermo, con respecto a la presencia o no de enfermedades crnicas,

mediante una escala sonde se recogen los siguientes aspectos: buena salud, limitaciones

discretas o moderadas, limitaciones serias, limitacin total de la actividad.

3.La tercera etapa corresponde a la clasificacin del diagnstico principal en uno de los

siete sistemas orgnicos principales.

La puntuacin por enfermedad crnica se establece de la siguiente manera; si el

paciente tiene antecedentes de insuficiencia orgnica sistmica o presenta

inmunosupresin, corresponde 5 puntos en caso de enfermos postquirrgicos urgentes o

no quirrgicos, y 2 puntos en caso de enfermos postquirrgicos de ciruga electiva 39,40

.

Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunosupresin previo al ingreso

hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

- Sistema heptico: cirrosis diagnosticada con biopsia, hipertensin portal

comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensin

portal o episodios previos de fallos heptico, encefalopata heptica o coma.

-Sistema cardiovascular: insuficiencia cardiaca declase IV de la NYHA (New

York Heart Association)

- Sistema respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue

a restringir el ejercicio (incapacidad de subir escaleras o realizar tareas

domsticas),hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin

pulmonar severa, superior a 40 mmHg) o dependencia respiratoria.

- Sistema renal :necesidad de hemodilisis

- Sistema inmunitario: pacientes q han recibido tratamiento q suprima la

resistencia a la infeccin (inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia, tratamiento

crnico con altas dosis de corticoides) y enfermedades del sistema inmunitario (SIDA,

leucemia, linfoma).




Pgina 25

TABLA 1

Interpretacin de la puntuacin del APACHE II26

PUNTUACIN MORTALIDAD (%)

0-4 4

5-9 8

10-14 15

15-19 25

20-24 40

25-29 55

30-34 75

>34 85

En 1991 se cre el APACHE III 29

en un intento de mejorar la capacidad de

discriminacin que supona el APACHE II y sobre la base del mismo fueron realizadas

una serie de modificaciones sobre las variables fisiolgicas (Acute Physiology Score) ya

que el impacto del APACHE II sobre la mortalidad hospitalaria haba sido

infraestimado ,con lo que fueron redefinidas y se incluyeron 5 nuevas variables:

.niveles de urea en suero

.diuresis

.niveles de albmina srica

.niveles de bilirrubina en suero

.niveles de glucosa en suero

INTRODUCCIN



Por lo tanto, el nmero de variables fisiolgicas pas de 12 a 17 en el APACHE III.

Adems se vari tambin el rango de puntuacin de cada una de estas variables que

pas de 0-4 en el APACHE II a 0-48 en el APACHE III, adquiriendo la puntuacin

fisiolgica total un valor que oscilaba entre los 0 y los 252 puntos, frente a los 0-48

puntos que se podan sumar en el APACHE II.

En referencia a la puntuacin por enfermedad crnica (Chronic Health Items) se

incluyeron siete variables, a diferencia de las 5 variables del APACHE II. Como estas

variables no aparecan frecuentemente recogidas en los ingresos de UCI de ciruga

electiva las condiciones de comorbilidad no son requeridas en los ingresos de ciruga

electiva; s en los casos de ciruga urgente, definiendo como ciruga urgente aquella que

trata un problema que pone en riesgo la vida del paciente de forma inmediata, y en los

ingresos mdicos. Las variables que conforman la puntuacin por enfermedad crnica y

su puntuacin son:

- SIDA :23 puntos

- Insuficiencia heptica: 16 puntos

-Linfoma :13 punots

-Tumor slido con metstasis: 11 puntos

-Leucemia/Mieloma mltiple: 10 puntos

-Inmunosupresin: 10 puntos

-Cirrosis heptica:4 puntos

En relacin con la edad, el APACHE III29

introduce algunas diferencias de

puntuacin y rango de edad respecto al APACHE I

-< 44 aos:1 punto

- 45-59: 5 puntos

- 60-64:11 puntos

- 65-69: 13 puntos




Pgina 27

- 70-74: 16 puntos

- 75-84: 17 puntos

- > 85 aos: 24 puntos

Las ecuaciones del APACHE III para predecir mortalidad y estancia en UCI fueron

validadas utilizando datos recogidos de 1993 a 1996,concretamente 37668 ingresos en

285 Unidades de Cuidados Intensivos de 161 hospitales de los Estados Unidos41,42

.Sin

embargo, pruebas recogidas en pacientes desde 1998 a 2002 hicieron que surgiera dos

versiones actualizadas del APACHE III, el APACHE III-I y el APACHE III-J,

mejorando as los datos estadsticos y el nmero de diagnsticos especficos de ingreso

en UCI43

.

En el 2006 aparicin publicado el APACHE IV44

que aade a las variables ya

existentes del APACHE III otras que complementan la informacin e intentan aportar

una mayor capacidad discriminativa. La informacin contenida en estas variables hace

referencia a :

- Reingreso en la Unidad de Crticos

- Necesidad de ciruga de urgencia

- Necesidad de Ventilacin mecnica en UCI

- La relacin Pa02/Fi02

- La procedencia del paciente antes de su ingreso en UCI: planta de

hospitalizacin, otro hospital, sala de Recuperacin Postanestsica.

- Los das de estancia en UCI y los das de estancia previos al ingreso en UCI

INTRODUCCIN



I.2.3.SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

El Simplified Acute Phisiology Score (SAPS) es otra modificacin del APACHE que

utiliza 14 de las 34 variables originales 46

con el fin de predecir la mortalidad, siendo

comparable al APACHE II 46

.

El SAPS II es una revisin de sta ltima escala de puntuacin que utiliza 13

variables fisiolgicas, el tipo de ingreso, electivo frente a urgente, mdico frente a

quirrgico, puntuando tambin el estado de salud previo, as como antecedentes del

pacientes de SIDA, enfermedad maligna diseminada o enfermedad hematolgica

maligna 47

.

TABLA 2

Variables y definiciones incluidas en el SAPS II

Variables Definicin

Edad Utiliza la edad del paciente en aos hasta el

ltimo cumpleaos

Frecuencia cardiaca Utiliza el peor valor en 24h,ya sea alto o

bajo.Si el paciente paso de asistolia (11 p) a

TQ extrema (7 p) se le asignaran 11 puntos.

Presin arterial sistlica Utiliza el mismo mtodo que la frecuencia

cardiaca.Si vara en un da de 60 a 205 mmHg

se le asignan 13 puntos

Temperatura corporal Utiliza la temperatura ms alta en grados

Centigrados o Fahrenheit

Pa02/Fi02 ratio Si ventilado o presin arterial pulmonar

continua, utiliza el valor ms bajo de la ratio

Diuresis en 24 horas Si el paciente est en UCI menos de 24 h,se

hace el clculo para 24h.EJ:1L en 8h,3L en




Pgina 29

24h

Niveles de urea o nitrgeno ureico en suero Utiliza el valor ms alto en mmol/L o gr/L

para urea en suero.En mg/dl para nitrgrno

ureico

Recuento de leucocitos Utiliza el peor (alto o bajo) recuento de

leucocitos

Niveles de potasio srico Utiliza el peor (alto o bajo) en mmol/L

Niveles de sodio srico Utiliza el peor (alto o bajo) en mmol/L

Niveles de bicarbonato srico Utiliza el valor ms bajo en mEq/L

Niveles de bilirrubina Utiliza el valor ms alto en mcmol/L o mg/dl

Escala de coma de Glasgow Utiliza el valor ms bajo.Si el paciente est

sedado tiene en cuenta el valor ms bajo

antes de la sedacin

Tipo de admisin Mdico,quirrgico,urgente,quirrgico no

urgente

SIDA S,si VIH + con complicaciones clnicas como

neumonia por Pneumocistis carinii,Sarcoma

de Kaposi,linfoma,TBC,o infeccin por

toxoplasma

Enfermedad hematolgica maligna S,si Linfoma,Leucemia Aguda, o Mieloma

Multiple

Neoplasia con metstasis S,si metst probadas por ciruga,TAC,o otro

mto

INTRODUCCIN



I.2.4. MPM (Mortality Prediction Model)

El Mortality Prediction Model (MPM) se describi por primera vez en 198527

existiendo varias versiones del mismo. El sistema bsico consta de varias preguntas de

respuesta "si o no" del tipo ingreso por urgencias, ingreso quirrgico, maniobras de

resucitacin previas al ingreso, enfermedad maligna activa, fracaso renal crnico,

ingreso previo en UCI, infeccin probable, coma), y despus considera la edad, la

frecuencia cardiaca y la presin arterial sistlica en un modelo estadstico para predecir

la mortalidad hospitalaria.

En 1991 se public el MPM II31

que dispone de dos tipos de variables:

- una para pacientes ingresados menos de 24 horas en una Unidad de Crticos,

bien porque se les ha dado el alta o porque han fallecido. MPM "0" (Tabla 3)

- otra para pacientes ingresados ms de 24 horas. MPM "24" (Tabla 4)

A cada una de las variables se le asigna una Odds Ratio (OR):cuantas veces ms de

posibilidades tena de morir un paciente con esa variable positiva

TABLA 3

MPM"0":Variables que la conforman y OR por variable 31

Variable Odds ratio (OR)

Fisiolgica

Coma o estupor profundo (Glasgow 4 o 5)

Frecuencia cardiaca 150 lpm

Presin arterial sistlica 90 mmHg

4.4 (3.8-5.2)

1.6 (1.2-2.1)

2.9 (2.5-3.4)

Enfermedades crnicas

Insuficiencia renal crnica (Cr suero >2

2.5 (2.0-3.1)




Pgina 31

mg/dl)

Cirrosis heptica

Neoplasia con metstasis

3.1 (2.4-4.0)

3.3 (2.7-4.0)

Diagnsticos agudos

Insuficiencia renal aguda (fallo prerrenal no

includo)

Arritmia cardiaca(Bradi o taquiarritmias.No

arritmias crnicas)

Accidente cerebro-vascular (n episodios

crnicos o MAV)

Sangrado gastrointestinal

Efecto de masa intracraneal

(abceso,tumor,hematoma)

4.4 (3.7-5.2)

1.3 (1.2-1.5)

1.2 (1.0-1.5)

1.5 (1.2-1.8)

2.4 (2.0-2.8)

Otras

Edad

Resucitacin cardiopulmonar anterior al

ingreso

Ventilacin mecnica

Ciruga no programada

1.4 (1.3-1.4)

1.8 (1.4-2.2)

2.2 (2.0-2.5)

3.3 (2.8-3.8)

INTRODUCCIN



TABLA 4

MPM "24":Variables que la conforman y OR por variable 31

Variable Odds Ratio

Variables establecidas en el momento de la

admisin:

Edad

Cirrosis heptica

Efecto masa intracraneal

(abceso,tumor,hematoma)

Neoplasias con metstasis

Ingreso de causa mdica o quirrgica no

programada

1.4 (1.3-1.4)

3.0 (2.3-3.9)

2.5 (2.1-3.0)

3.2 (2.6-4.0)

2.3 (2.0-2.7)

Variables establecidas tras 24h de ingreso en

crticos:

Coma o estupor profundo (Glasgow 4-5) a

las 24h del ingreso

Creatinina >2 mg/dl

Infeccin confirmada

Ventilacin Mecnica

Presin parcial de O2 (PaO2)< 60 mmHg

Tiempo de protrombina>3 sg

Diuresis < 150 ml en 8h

Necesidad de drogas vasoactivas durante al

menos 1 hora

5.4 (4.6-6.4)

2.1 (1.8-2.4)

1.6 (1.4-1.9)

2.2 (2.0-2.6)

1.6 (1.4-1.9)

1.7 (1.5-2.1)

2.3 (1.9-2.7)

2.0 (1.8-2.3)




Pgina 33

I.2.5. CLASIFICACIN DE MANNHEIM

La clasificacin de Mannhein32

se cre para establecer de forma objetiva y

diferenciada diferentes factores de riesgo, reflejando la importancia de las patologas

preexistentes, el tipo de ciruga, su duracin y la urgencia de la misma.

Esta clasificacin refleja la importancia anestesiolgica de las diferentes patologas

preexistentes as como el tipo, duracin y urgencia de la intervencin. Por otra parte da

ms importancia a los datos de anamnesis y exploracin fsica que a los resultados de

las pruebas complementarias.

TABLA 5

Clasificacin de Mannhein32

0 1 2 4 8 16

Caracter de la

ciruga

Electiva no

urgente

Electiva

urgente

No electiva

urgente

Emergente

Tipo de ciruga Ciruga

superficial

Extremidades Laparotoma Abierta

craneal o

torcica

Cavidades Politrau

ma/

Shokc

Edad 1-39 aos 40-69 aos 70-79 aos >80 aos

T QR previsto < 60

minutos

61-120 minutos 121-180

minutos

>180

minutos

Peso Normal +/-

10 Kg

Sobrepeso 10-

15%

Sobrepeso

15-30% o

Infrapeso 15-

35%

Sobrepeso

>30%

Tensin

arterial

(mmHg)

Normal

TAS

INTRODUCCIN



Funcin

cardiaca

Normal Insuficiencia

cardiaca

compensada

Angor Insuf.car

dia

Descomp

en.

ECG Normal Alteraciones

leves

Ritmo MCP Arritmia

sinusal

>5 ESV

IAM Ausencia >2 aos >1 ao >6 meses < 6 meses < 3

meses

Funcin

Respiratoria

Normal Obstruccin

tratada

Obstruccin

no tratada

EPOC,

infecc.vias,

neumonia

Restricin Insf resp,

cianosis

Funcin

Heptica

Normal Alteracin leve Alteracin

grave

Funcin Renal Normal Alteracin leve Alteracin

grave

Electrolitos Normal Alteracin leve Alteracin

grave

Hemoglobina >12,5 gr/dl 10-12,5 gr/dl < 10 gr/dl

Indice de

quemaduras

(% extensin

por edad)




Pgina 35

TABLA 6

Puntuacin de la clasificacin de Manheim

Grupo de

riesgo

I II III IV V

Puntuacin 0-2 3-5 6-10 11-20 >20

I.2.6. INDICE CARDIACO DE GOLDMAN

El ndice de riesgo cardiaco de Goldman33

fue desarrollado por Goldman y

colaboradores en 1977 como un ndice clnico multifactorial de riesgo cardiovascular

para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar ciruga no cardiaca. Fue el primer

modelo de estratificacin del riesgo cardiaco basado en datos recogidos de forma

prospectiva. El ndice de Goldman tiene un valor predictivo negativo del 96,8% y por lo

tanto, es una herramienta excelente para descartar enfermedad coronaria. Sin embargo,

el valor del ndice de Goldman para diagnosticar a pacientes con enfermedad es menos

adecuado, con un valor predictivo positivo del 21,6 % 48

.

Se realiza por medio de la identificacin de factores de riesgo que predicen las

complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte.

INTRODUCCIN



TABLA 7

Variables del Indice Cardiaco de Goldman

FACTORES DE RIESGO PUNTUACIN

Presencia de tercer ruido en la auscultacin

cardiaca

11

Presin yugulovenosa elevada 11

Infarto agudo de miocardio en los pasados 6

meses

10

ECG: contracciones arteriales prematuras o

cualquier ritmo diferente al sinusal

7

ECG: ms de 5 contracciones ventriculares

prematuras por minuto

7

Edad > 70 aos 5

Procedimientos de Emergencia 4

Ciruga intratorcica, intrabdominal o artica 3

Mal estado general o metablico 3

La puntuacin total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categoras

de riesgo quirrgico (tabla 8).




Pgina 37

TABLA 8

Clasificacin y porcentaje de riesgo del Indice Cardiaco de Goldman

Clase Puntuacin total Ninguna o comp

menores

Complicaciones

mayores

Muerte cardiaca

Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%

Clase II 6-12 93% 5% 2%

Clase III 13-25 86% 11% 2%

Clase IV 26 22% 22% 56%

El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I y

de aproximadamente el 78% en la clase IV.

Detsky y colaboradores49

modificaron el ndice multifactorial de Goldman original

aadiendo ms variables provenientes de la Clasificacin de la Sociedad Cardiovascular

Canadiense, como son la angina inestable e historia previa de edema agudo de pulmn.

En la nueva clasificacin tambin se considera que a mayor puntuacin mayor riesgo

cardiovascular perioperatorio, sin embargo, no es tan exacta a la hora de predecir la

morbilidad cardiaca en pacientes con bajo riesgo (clase I y II de Goldman).

I.2.7. INDICE DE CHARLSON

Es el ms usado en general para predecir la mortalidad utilizando los antecedentes

patolgicos del paciente, adems de ser el ms estudiado 50,51

.

Diversos estudios identifican el Indice de Charlson como vlido a la hora de

discriminar la mortalidad 52,53,54

.

Realizado por primera vez en 1984 en Contica, su primera publicacin es de 1987

28. Charlson et al definieron numerosas condiciones clnicas revisando historias clnicas

y tasando su relevancia en la prediccin de la mortalidad a 1 ao 55,56

. Se recogi la co-

INTRODUCCIN



morbilidad al ingreso de una cohorte de 685 pacientes de un hospital docente entre 1962

y 1969 prediciendo as la mortalidad a un ao. Se estudiaron 19 patologas predefinidas

a las que se asign un valor:1,2,3 o 6 28

. El riesgo relativo de mortalidad por cada punto

que aument el ndice de Charlson fue de 2.3.

Al menos 9 estudios posteriores, representando a ms de 30.000 pacientes, validan

stos resultados 5.

TABLA 9

Indice de Charlson (Ch).Variables y puntuacin

Comorbilidad Puntuacin

Infarto de miocardio

Insuficiencia cardiaca congestiva

Enfermedad vascular perifrica

Enfermedad cerebrovascular

Demencia

Enfermedad pulmonar crnica

Enfermedad del tejido conectivo

Ulcera pptica

Afeccin heptica benigna

Diabetes

Hemiplejia

Insuficiencia renal moderada o severa

Diabetes con afectacin orgnica

Cncer

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2




Pgina 39

Leucemia

Linfoma

Enfermedad heptica moderada o severa

Metstasis

SIDA

2

2

3

6

6

El ndice de Charlson vara poco en funcin de que la recogida de datos de sus

variables se haga segn la clasificacin de enfermedades del ICD-9 ,en funcionamiento

hasta Julio de 1998, o en funcin de la clasificacin ICD-10,a partir de Julio de 1998.

Unicamente disminuye la prevalencia de la demencia en un 50% si los datos son

recogidos en base a la clasificacin de enfermedades del ICD-10,aumentando as el

nmero de pacientes con un indice de Charlson de 0 57

.

I.2.8. CLASIFICACIN ASA (American Society of

Anesthesiologists)

La clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) es una de las

ms conocidas y el predictor de riesgo ms antiguo que se conoce.

En 1941 la Sociedad Americana de Anestesiologa, la American Society of

Anesthesiologist (ASA) form un comit de tres mdicos, el Dr. Meyer Saklad,

Dr.Emery Robenstine y el Dr. Ivan Taylor, a los cuales se les encarg que idearan un

sistema para la toma y tabulacin de datos estadsticos sobre anestesias realizadas 34

.

Este esfuerzo fue el primero para estratificar el riesgo de los pacientes de una

especialidad mdica58

. Rpidamente reconocieron la dificultad para determinar

predictores de riesgo operatorio como puede leerse en sus declaraciones: " en un intento

de normalizar y definir lo que hasta ahora ha sido considerado- Riesgo Operatorio-se

INTRODUCCIN



constat que el trmino...no puede utilizarse. Se consider que para la propuesta de

evaluacin y registro, y para futuras evaluaciones de agentes anestsicos o

procedimientos quirrgicos sera mejor clasificar al paciente nicamente en funcin de

su estado fsico."

As, describieron una escala de 6 puntos que abarca desde un paciente sano, clase I,

hasta el paciente que padece una enfermedad sistmica grave que amenaza de forma

inminente la vida del enfermo, clase IV. Los cuatro primeros puntos de la escala

corresponden aproximadamente a las clases (I-IV) que se manejan actualmente, y que se

publicaron por primera vez en 1963 59

. Los autores originales incluan 2 clases ms, la

V y la VI, que abarcaban las emergencias, que de otro modo habran sido clasificadas

como clases I y II (clase V) o III y IV (Clase VI).En el momento de su publicacin en

1963 se realizaron dos modificaciones: en primer lugar las originales clases V y VI

fueron retiradas y en su lugar se aadi una nueva clase V que inclua a los pacientes

moribundos con esperanza de vida inferior a 24 horas con o sin ciruga. En segundo

lugar se aadi una "E" a cada una de las clases en el caso de que la ciruga fuera de

carcter urgente 60,61

. La sexta categora se utiliza actualmente para definir a pacientes

donantes de rganos en situacin de muerte cerebral. Saklad di ejemplos de cada clase

de pacientes en un intento de fomentar la uniformidad 34

. Lamentablemente la ASA no

describi ms tarde cada categora con ejemplos de pacientes, lo que actualmente

incrementa la confusin.

Varios estudios 62

sobre pacientes quirrgicos han referido un aumento de la

mortalidad en funcin de la clasificacin ASA, siendo considerada por algunos autores

como un factor de riesgo independiente en la prediccin de la muerte, variando la

mortalidad de una clase a otra de la siguiente forma:

- Clase I: mortalidad del 17,1%

- Clase II: mortalidad del 17,6%

- Clase III: mortalidad del 21,1%

- Clase IV:mortalidad del 34,6%

- Clase V: mortalidad del 100% .




Pgina 41

An as el ASA por si slo, como predictor de mortalidad, aunque tiene el

inconveniente de la subjetividad, cuenta con la ventaja de la simplicidad y la

universalidad63

.

TABLA 10

Clasificacin ASA.Grados y definicin 59

Grados

Definicin

ASA I Paciente sin alteracin orgnica,fisiolgica,bioqumica o

psiquitrica.El proceso patolgico por el que se realiza la

intervencin es localizado y no produce alteracin sistmica.

ASA II Paciente con enfermedad sistmica leve o

moderada,producida por el proceso que se interviene o por

otra patologa. Hipertensin arterial bien controlada,asma

bronquial,anemia,tabaquismo,diabetes mellitus bien

controlada,obesidad leve,edad menor de un ao o mayor de

70,gestacin.

ASA III Paciente con alteracin sistmica grave o enfermedad de

cualquier etiologa,aunque no sea posible definir un grado de

discapacidad.Angor,estado postIAM,hipertensin arterial mal

controlada,enfermedad respiratoria sintomtica

(asma,EPOC),obesidad severa.

ASA IV Paciente con alteracin sistmica grave que amenaza

constatemente la vida del paciente, no siempre corregible

ASA V Paciente moribundo con pocas posibilidades de supervivencia,

sometido a la intervencin como ltimo recurso para salvar su

vida

INTRODUCCIN



ASA VI Paciente declarado en muerte cerebral,cuyos rganos estn

siendo extrados para posibles donantes.

* Si la intervencin quirrgica es urgente,a cada grado ASA se aadir la letra

"E",excepto para el ASA VI en las que todas las intervenciones sern consideradas de

urgencia.

I.2.9. SRS (Surgical Risk Scale)

El Surgical Risk Scale fue elaborado a partir de la unin de tres escalas ya existentes:

- CEPOD o Confidential enquire into perioperative deaths: clasifica la ciruga

segn su carcter urgente.

- ASA o American Society of Anesthesiologists: clasifica segn el estado fsico

de los pacientes

- BUPA o British United Provident Association: clasifica segn la complejidad

de la ciruga.

A diferencia del ASA, el BUPA y el CEPOD por s solos, el Surgical Risk Scale no

tiene error en la interpretacin.

La mortalidad predecible usando el CEPOD,ASA y BUPA es ms segura que

utilizando el ASA solo, siendo el incremento del coste mnimo 64




Pgina 43

TABLA 11

Surgical Risk Scale. Variables y puntuacin

DESCRIPCIN PUNTUACIN

CEPOD

Elective

Scheduled

Urgent

Emergency

No urgente (varices, hernia)

Preferente (neoplasia,AAA)

Urgente > 24 horas

Urgente inmediato (AAA

roto)

1

2

3

4

BUPA

Minor

Intermediate

Major

Major plus

Complex Major

Quiste

sebceo,endoscopias,lesiones

piel

Varices UL,hernia

UL,colonoscopia

Apendicectomia,

colecistectoma abierta

Gasctrectoma,colectoma

EDA cartida,AAA,resercin

anterior baja,esofaguectoma

1

2

3

4

5

ASA

I

II

III

IV

V

Sin enfermedad sistmica

Enfermedad sistmica media

Enfermedad sistmica que

afecta la actividad

Enfermedad grave

Moribundo

1

2

3

4

5

INTRODUCCIN



La puntuacin va desde 3 a 14 puntos.

Para su elaboracin se recogieron primero los datos CEPOD,BUPA y ASA entre

Mayo de 1997 y Octubre de 1999 en el General Watford Hospital de Reino Unido, en

total 3144 pacientes, de los cuales 134 fallecieron. Posteriormente stos datos fueron

validados con todos los pacientes admitidos para ciruga en esos tres mismos servicios

quirrgicos entre Noviembre de 1999 y Diciembre de 2000,en total 2024 pacientes de

los cuales 62 fallecieron durante su estancia hospitalaria12

. Los resultados concluyentes

fueron los siguientes:

- SRS




Pgina 45

demostr una correlacin suficiente con la mortalidad para ser considerado como

indicador pronstico fiable 67

.

En un estudio multicntrico prospectivo realizado en Irlanda y Gran Bretaa,que

comparaba el APACHE II con el MPM II se concluy que el APACHE II tena ms

capacidad para discriminar mortalidad postoperatoria 68

.

Lee et al 69

encontraron que, ni la clasificacin de Goldman ni la de Detsky son tiles

como predictores de riesgo cardiovascular en pacientes con bajo riesgo14

.

I.3. JUSTIFICACIN PARA LA CREACIN DE UNA NUEVA

ESCALA DE RIESGO QUIRRGICO

Consideramos que una Escala de Valoracin de Riesgo Quirrgico debe cumplir los

siguientes criterios:

1- Facilidad en la recogida de datos: no existiendo variables analticas,

electrocardiogrficas o radiolgicas que dificulten la misma. Este hecho los

hace asumibles en tiempo y coste por los distintos servicios de salud 70,71

.

2- Recogida de datos preoperatorios: las variables que la conforman deben ser

recogidas en el periodo preoperatorio para poder obtener una estratificacin del

riesgo quirrgico antes de la intervencin quirrgica 51,64

.

3- Facilidad en su manejo: para que los propios servicios de Admisin de los

hospitales pueden efectuar su recogida de datos, pudiendo decidir polticas y

estrategias de salud de una regin determinada en base a sus resultados72,73

Las Escalas de Valoracin de Riesgo como el APACHE, POSSUM, SAPS,MPM,

Indice de Goldman o la clasificacin de Manheinn son escalas generales que precisan de

pruebas complementarias para su elaboracin, lo que dificulta su recogida, resultando

adems ms caras. Adems algunos de ellos, como el SAPS o el APACHE, precisan de

datos que no pueden ser recogidos en el periodo preoperatorio, siendo su utilidad mayor

para estudiar la mortalidad a 30 das en las Unidades de Crticos, pero no para establecer

el riesgo de morbilidad en el intraoperatorio y postoperatorio. Son precisos sistemas de

INTRODUCCIN



clasificacin ms generales que sean aplicables a todos los pacientes quirrgicos y que

permitan realizar comparaciones ms fiables de los resultados entre diferentes Unidades

y Centros.

El ASA, Surgical Risk Scale y el Indice de Charlson cumplen los tres requisitos

anteriores pero tienen aspectos negativos que consideramos podran corregirse con la

elaboracin de una Nueva Escala:

- El ASA por s slo, como predictor de mortalidad tiene el inconveniente de

la subjetividad, aunque cuenta con la ventaja de la simplicidad y

universalidad63

. As, diversos estudios no han objetivado diferencias entre

los pacientes fallecidos tras la ciruga en funcin de sta escala63,74,75,76

- El ndice de Charlson, basado en la puntuacin de 19 comorbilidades, es un

ndice bsicamente mdico, que no tiene en cuenta ni el carcter urgente de

la ciruga, ni la complejidad de la misma52,53,54

. Y son diversos los estudios

que, acreditndolo para la valoracin de pacientes pramente mdicos, lo

cuestionan cuando es aplicado sobre los quirrgicos74,75,76

.

- El SRS, a diferencia del ASA, introduce en su puntuacin datos ms

objetivables como son el carcter urgente de la ciruga y la complejidad de la

misma. Pero introduce el ASA para puntuar los antecedentes patolgicos del

paciente, lo que merma su capacidad de puntuacin objetiva12

.

Es por ello por lo que decidimos elaborar una nueva escala que tenga en cuenta

aspectos fundamentales para la morbi-mortalidad del paciente quirrgico como son: el

carcter urgente de la ciruga y la complejidad de la misma (aspectos con los que

tambin cuenta el SRS), sin embargo, para la valoracin de los antecedentes del

paciente, en lugar de puntuar el ASA (con el inconveniente de su subjetividad)

puntuaremos los antecedentes cardiolgicos del paciente, postulados por diversos

estudios como los ms influyentes en la morbi-mortalidad del paciente quirrgico74,75,76

.

Para valorar la eficacia de la nueva escala, sta ser comparada con el ASA,

Charlson y SRS. Escalas, todas ellas, que solo precisan de variables preoperatorias para

su ejecucin y compararemos su valor en la prediccin de morbimortalidad

postoperatorias.




Pgina 47

I.4. NUEVA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO

QUIRRGICO

Para la elaboracin de esta nueva escala se han tenido en cuenta los factores

anteriormente mencionados que han demostrado en diferentes estudios su significacin

en la morbilidad y mortalidad del paciente quirrgico74,75,76,79

. Por lo tanto la nueva

escala estara formada por tres tipos de variables:

1. El carcter urgente de la intervencin quirrgica: utilizando la puntuacin que

aporta el Confidential Enquire Into Perioperative Deaths (CEPOD)77

.

2. La complejidad de la intervencin quirrgica: aplicando la divisin realizada

por la American Heart Asociation (AHA) de las intervenciones quirrgicas

segn el riesgo cardiaco78

3. Antecedentes cardiovasculares: recogiendo aquellos antecedentes

cardiolgicos que segn diferentes estudios han demostrado aumento de la

mortalidad postoperatoria74,76,79

:

- Hipertensin arterial

- Diabetes Mellitus

- Insuficiencia cardiaca derecha y/o izquierda

- Cardiopata isqumica tipo angor y/o infarto agudo de miocardio

- Enfermedad vascular perifrica: evidencia clnica de arterioesclerosis.

I.4.1.CARACTER URGENTE DE LA CIRUGIA

La mayora de pacientes crticos que requieren procedimientos quirrgicos

representan situaciones de urgencia o emergencia. Por esta razn, la identificacin de

problemas, estratificacin y modificacin de factores de riesgo se deben realizar en un

plazo limitado de tiempo cuando se trata de una urgencia.

INTRODUCCIN



Definir la prioridad a la hora de realizar los procedimientos quirrgicos es

fundamental. En este sentido la clasificacin propuesta en 1985 por el CEPOD o

Confidential Enquire into Perioperative Deaths77

en el Reino Unido resulta til. Esta

categoriza la intervenciones quirrgicas as:

- Emergencia: intervenciones salva vidas, reanimacin simultnea con

procedimientos quirrgico como en los traumatismos o en las roturas de

Aneurisma de Aorta abdominal. Se deben realizar en el plazo inferior a una

hora.

- Urgencia: procedimientos que deben realizarse de manera temprana tras la

reanimacin inicial como una oclusin intestinal, fracturas mayores, hernias

no reductibles. Se llevan a cabo dentro de las primeras 24 horas.

- Preferente: procedimentos prioritarios pero que no requieren ser inmediatos

para salvar la vida del paciente como una traqueostoma por intubacin

prolongada o tratamiento quirrgico de tumores malignos. Pude diferirse

dentro del plazo de tres semanas.

- Electiva: intervenciones que pueden ser diferidas ms de tres semanas de

acuerdo con la condicin del paciente y disponibilidad del personal.

La ciruga de urgencia supone un mayor riesgo de muerte perioperatoria que la

ciruga electiva74

.

Determinan un mayor riesgo perioperatorio circunstancias que se dan en la ciruga de

urgencia como:

- No ayuno por parte del paciente o estmago lleno

- Hipovolemia

- Trastornos hidroelectrolticos

- Trastornos del equilibrio cido-base

- Traumatismos de reas vitales

entre otros muchos factores que se pueden presentar en una ciruga de urgencia 80

.




Pgina 49

Cabe tambin considerar que la atencin y la percepcin del riesgo de los pacientes

se reduce en situaciones de nocturnidad o de fatiga laboral81

, situacin comn en la

ciruga de urgencia. La calidad de la atencin durante la recepcin del paciente en

urgencias o en el periodo de hospitalizacin son determinantes, por ello se sugiere

realizar un perfil de procedimientos durante el proceso quirrgico82

que incluya el acto

anestsico-quirrgico con la descripcin de los posibles eventos mayores y menores,

facilitando la comunicacin e interaccin del equipo formado por el anestesilogo,

cirujano, enfermero, reanimador o concepto de "team working". La agrupacin de

pacientes en centros con mayor experiencia facilita la mejora de resultados83

. En esta

misma linea argumental, seran tiles las auditoras clnicas en las Unidades de

Cuidados Crticos84,85

y el anlisis de las situaciones clnicas extremas en el mbito

urgente86,87

.

Diversos estudios sealan un riesgo de mortalidad hasta diez veces mayor en los

pacientes operados de urgencia respecto a las intervenciones programadas 3,4,74,88

.

Goldman et al33

hallaron que la edad superior a 70 aos confiere un aumento de 10

veces en el riesgo de muerte de origen cardiaco y de 4 veces en el riesgo de

complicaciones cardiacas si la ciruga es urgente.

El determinadas cirugas como el trasplante, el carcter urgente del mismo, se ha

postulado como un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones precoces

graves. Adems de la situacin ms grave del receptor, el tipo de ciruga y la menor

idoneidad del donante podran explicar estos hallazgos 89

. Estudios previos han puesto

de manifiesto que el trasplante urgente se asocia a mayor mortalidad precoz 90

.

Segn algunos estudios 74

entre las causas de mortalidad de los pacientes operados

de urgencia la ms frecuente es el shock hemorrgico, siendo las los problemas

hepticos y digestivos las causas ms frecuentes de muerte en la ciruga programada. En

el caso de ciruga de urgencia la muerte se suele producir en la primera semana de

postoperatorio, en cambio, en la ciruga electiva suele ocurrir en periodos ms distantes

de la intervencin quirrgica.

En relacin a las intervenciones urgentes de colon, una de las cirugas ms

practicadas de urgencia, la mortalidad sigue siendo elevada91

. La edad de los pacientes,

INTRODUCCIN



y su patologa asociada, el tipo de complicacin y la propia naturaleza de la urgencia

clica ha conducido a que la morbimortalidad de estos pacientes est lejos de mejorar.

El contexto en el que el paciente es sometido a ciruga, su grado de estabilidad

clnica y hemodinmica y la posibilidad de una evaluacin completa incidirn en los

resultados. Una situacin de emergencia quirrgica implica una prevalencia de

complicaciones cardiacas de 2 a 5 veces ms frecuentes que cuando la ciruga es

electiva, en especial en ancianos9.

En la ciruga del Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) se encuentran grandes

diferencias cuando se compara la ciruga urgente y la programada, con una brecha en la

mortalidad que oscila entre el 2% y el 17%. Esto responde en gran parte a la gravedad

que generalmente presentan estos enfermos en el momento de la intervencin y a la

imposibilidad de tratarlos y estabilizarlos para que puedan tolerar en mejores

condiciones la agresin quirrgica. Adems, los tiempos que se manejan en las

urgencias no permiten la evaluacin cardiolgica adecuada, lo cual agrava la situacin8.

Cuando el riesgo de la enfermedad supera el de la ciruga, la indicacin puede

considerarse "semielectiva" y lo aconsejable ser la intervencin, aun sin una

evaluacin completa del paciente. es el caso, por ejemplo, que se presenta en el caso de

revascularizaciones arteriales a la hora de salvar un miembro. Una situacin particular

la presentan los pacientes portadores de neoplasias malignas, especialmente cuando para

definir si la curacin es posible se debe esperar a la exploracin quirrgica. A menudo

puede plantearse el retraso de la ciruga por el afn de estabilizar completamente al

enfermo, realizar evaluaciones y cumplir tratamientos, que pueden incluir

procedimientos de revascularizacin. Debe considerarse que el avance del proceso

tumoral puede comprometer el pronstico del paciente ms que el riesgo de la ciruga 91

.

I.4.2.COMPLEJIDAD DE LA CIRUGIA

La complejidad de la ciruga viene dada por el tipo de intervencin quirrgica y

sobre el tipo de rgano sobre el que se practica la ciruga.

Las cirugas complejas comportan tiempos quirrgicos ms largos, y en este

contexto, cabe pensar que cuanto mayor sea el tiempo de ciruga mayor posibilidad de

complicaciones pueden surgir.




Pgina 51

Existe prcticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio

se hace ms favorable la aparicin de complicaciones intraoperatorias que dificultan el

tratamiento y que ensombrecen la evolucin y pronstico de los pacientes, sobretodo en

el periodo postoperatorio. Por otra parte, una intervencin quirrgica prolongada supone

la realizacin de una ciruga de gran envergadura o la complicacin de una intervencin

inicialmente sencilla, lo que tambin aumenta el riesgo postoperatorio88

.

Muchos estudios corroboran que el tiempo quirrgico alargado aumenta la

morbimortalidad postoperatoria. Lpez Aguila et al realizaron un estudio sobre los

factores de riesgo de mortalidad de los pacientes quirrgicos graves y concluyeron que

el tiempo quirrgico superior a cuatro horas se asocia a mayor mortalidad

postoperatoria88

.

Puig Barber et al estudiaron la incidencia de complicaciones cardiacas en ciruga

mayor programada no cardiaca y observaron que los factores de riesgo estadsticamente

significativos relacionados con el acto operatorio que se asociaron a un mayor nmero

de complicaciones fueron el tipo de ciruga, ciruga compleja como la ciruga visceral y

vascular perifrica, , una duracin del acto operatorio superior a 150 minutos y la

presencia de episodios intraoperatorios de hipotensin9.

Sabat y Gil realizaron un estudio sobre mortalidad perioperatoria de los pacientes

quirrgicos sobre 88.412 pacientes encontrando que las complicaciones intraoperatorias,

en especial la hemorragia y las complicaciones cardiacas se presentan en los casos de

ciruga ms compleja y que fallecieron durante el acto quirrgico, y en menor medida

en aquellos que fallecieron durante las 48 horas posteriores a la intervencin quirrgica

76.

La American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)

consensuaron unas guas para clasificar el riesgo cardiaco en funcin de la complejidad

de la ciruga. As, estratificaron los procedimientos 17

en cinco grupos .

Para simplificar la realizacin de clculos estadsticos, nosotros agrupamos los

grupos IV y V de la clasificacin original de la AHA en un solo grupo IV (tabla 12).

INTRODUCCIN



TABLA 12

Tipo de ciruga segn el grado de complejidad de la misma78

GRUPOS TIPOS DE INTERVENCIN

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

Resecciones extensas de rganos importantes : neumectoma, hepatectoma, ciruga de cncer de esfago con o sin reconstruccin, derivaciones portosistmicas y bilio-digestivas, resecciones neoplsicas de CPL, ORL, o CMF con reconstruccin y colgajos revascularizados, ciruga de revascularizacin coronaria y valvular, reseccin de aneurismas articos y cerebrales.

Intervenciones sobre rganos importantes pero con resecciones de menor cuanta: lobectoma, gastrectoma, resecciones de tumores de mediastino, suprarrenalectomas, prostatectoma radical, ciruga radical de ovario, resecciones de intestino delgado, colectomas y hemicolectomas, ciruga tumoral neuroquirrgica.

Intervenciones en las que se invaden cavidades corporales sin resecar rganos importantes y sin sutura de vscera hueca, tambin procesos sobre la cavidad torcica: timectomas, colecistectomas, coledocotomas, histerectoma vaginal, toracotoma para hacer biopsias, esplenectoma, resecciones de tiroides y paratiroides, mastectoma radical y simple con vaciamiento axilar, prtesis de cadera y rodilla, ciruga de columna, ciruga tumoral de ORL, CMF, CPL sin microciruga.

Ciruga ocular que no sea posible con anestesia tpica ni retrobulbar, RTU, ciruga de cornetes, MLB, gastro y Colostomas, operaciones vaginales y sobre los anejos, mediastinoscopia, cuadrantectoma con vaciamiento axilar, talcajes torcicos y simpatectomas torcicas. Tcnicas de menor complejidad y agresividad: Herniorrafias, eventraciones, reseccin de ndulos mamarios, amputacin de cuello uterino, cuadrantectomas mamarias, ciruga oftalmolgica realizable con anestesia local o retrobulbar, ciruga perifrica de brazos y piernas (retirada de material de osteosntesis, tunel carpiano, dedo en resorte)




Pgina 53

I.4.3. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES

La inestabilidad cardiovascular es la causa de alrededor del 50 % de las

complicaciones postoperatorias y aumenta la mortalidad postoperatoria ms all de los

acontecimientos intraoperatorios 59

.

Los antecedentes cardiolgicos de los pacientes aumentan segn aumenta la edad de

los pacientes. Segn algunos estudios74

la edad no se muestra como factor de riesgo

individual para la mortalidad postoperatoria pero si se asocia a mayor nmero de

enfermedades cardiovasculares. Cada vez son ms el nmero de ancianos susceptibles

de someterse a procedimientos quirrgicos. Los ancianos reciben el 40% de los

procedimientos quirrgicos y el 50% de las urgencias quirrgicas92

. Hace ya 40 aos,

Cole93

puntualiz que la mortalidad quirrgica era 2-3 veces superior en el anciano y

que la mitad de las muertes postoperatorias estaban directamente relacionadas con la

enfermedad cardiaca.

Goldman et al33

en 1977 demostraron que las complicaciones cardiacas son una

causa importante de morbimortalidad perioperatoria en los pacientes geritricos

sometidos a ciruga abdominal o torcica no cardiaca, presentando en una serie una

incidencia del 11%.

El paciente aoso con enfermedad cardiaca preoperatoria representa un elevado

riesgo postoperatorio de inestabilidad cardiovascular. Estos pacientes son muy

susceptibles a la hipoxia, la anemia, la hipovolemia, el efecto inotropo negativo de

ciertos anestsicos y el aumento de consumo de oxgeno que provocan los temblores

postoperatorios.

La hipertensin arterial y las arritmias, fenmenos comunes en las salas de

Recuperacin Postanestsica, los disbalances metablicos y respiratorios, la incorrecta

fluidoterapia, el dolor o la excitacin, podran agravar esta situacin.

Independientemente de la edad del paciente, la frecuencia de infarto agudo de

miocardio en el postoperatorio depende de la preexistencia de arteriopata coronaria e

hipertensin 94

. Una historia mdica antigua de insuficiencia cardiaca o infarto agudo

de miocardio preoperatorio tambin juega un importante papel en el curso

hemodinmico del paciente tras la ciruga 95

.

INTRODUCCIN



Los factores de riesgo coronario como la hipertensin arterial, la diabetes mellitus,

el tabaquismo o la hipercolesterolemia, constituyen un grupo que, sin tener evidencia

clnica de arterioesclerosis, a excepcin de aquellos que padecen arteriopata perifrica,

poseen una probabilidad muy alta de haberla desarrollado, y por tanto, un riesgo

elevado de padecer enfermedad coronaria. Estos pacientes, basndose en las tablas del

estudio de Framingham95

presentan una probabilidad del 15% de desarrollar una

complicacin cardiaca en el plazo de 6 aos.

En el estudio de Gil et al74

los factores de riesgo cardiovasculares suponen las

enfermedades asociadas ms frecuentes que presentaron los pacientes fallecidos en el

estudio de mortalidad a dos aos, apareciendo la hipertensin arterial como un

antecedente en el 47% de los pacientes fallecidos y la diabetes mellitus en un 25% de

los pacientes fallecidos.

Segn el American College of Cardiology y la American Heart Association, de

acuerdo con la estimacin de la incidencia combinada de muerte de causa cardiaca e

infarto de miocardio no fatal, las cirugas no cardiacas se consideraron de riesgo alto (>

5%), intermedio (




Pgina 55

-Endarterectoma carotdea

-Ciruga de cabeza y cuello

-Ciruga intraperitoneal o intratorcica

-Ciruga ortopdica

-Ciruga de prstata

BAJO < 1%

-Procedimientos endoscpicos

-Procedimientos superficiales

-Ciruga de cataratas

-Ciruga de mama

* Riesgo de incidencia de muerte cardiaca e infarto no fatal de miocardio

Adaptado de American College of Cardiology/American Heart Association 17,96

La American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)

clasific los factores clnicos relacionados con el riesgo cardiovascular perioperatorio en

mayores, intermedios y menores, considerando por ejemplo, que la hipertensin arterial

mal controlada slo supone un incremento menor del riesgo cardiovascular

perioperatorio.

En cambio, si existe patologa asociada como insuficiencia renal, angina estable, infarto

de miocardio previo o insuficiencia cardiaca compensada, el incremento del riesgo es

intermedio, y si hay cardiopata inestable, insuficiencia cardiaca descompensada,

arritmias significativas o valvulopatas graves, el incremento de riesgo es alto 17,96

.

INTRODUCCIN



TABLA 14

Factores clnicos relacionados con el riesgo cardiovascular perioperatorio

Factores mayores (Condiciones cardiacas activas):

- Sindromes coronarios inestables

.Infarto agudo de miocardio o reciente con evidencia de riesgo isquemico

importante

.Angina inestable o grave (Clase III-IV Canadian Cardiovascular Society, CCS)

- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada

- Arritmias significativas

.Bloqueo auriculoventricular de alto grado

.Arritmia ventricular sistomtica en presencia de enfermedad cardiaca

.Arritmia supraventricular incluyendo fibrilacin auricular con una frecuencia media

no controlada superior a 100 latidos por minuto

- Valvulopata grave

.Estenosis artica grave: gradiente de presin media 40 mmHg, rea valvular < 1 cm2

o sintomtica.

Factores intermedios:

- Angina de pecho ligera (Clase I-II de la CCS)

- Historia clnica de infarto de miocardio u ondas Q patolgicas

- Historia clnica de Insuficiencia cardiaca o ICC descompensada

- Diabetes mellitus (particularmente insulindependiente)

- Insuficiencia renal crnica con cifras de filtrado glomerular < 60 ml/min y/o

albuminuria >30 mg/gr creatinina*




Pgina 57

- Enfermedad cerebrovascular

Factores menores:

- Edad avanzada (>70 aos)

- ECG normal (hipertrofia de ventriculo izquierdo, bloqueo de rama izquierda,

alteraciones del ST-T)

- Arritmia no sinusal (Fibrilacin Auricular)

- Hipertensin no controlada

Infarto de miocardio reciente:>7 dias y < 30 dias.Infarto de miocardio agudo: en los

primeros 7 das

* Modificacin segn recomendaciones de la American College of Cardiology

/American Heart Association 17,96

y la National Kidney Foundation97

** La presencia simultnea de varios predictores clnicos menores puede hacer

sospechar enfermedad coronaria, aunque no han demostrado ser predictores de riesgo

independiente de complicaciones perioperatorias

Adaptado de Sabat et al 98

Adems de las mediciones que indican los factores de riesgo clnicos, no existen en

la actualidad exmenes complementarios de laboratorio que se relacionen con las

complicaciones cardiacas perioperatorias. Estudios recientes han revelado que un

aumento plasmtico del PROPPTIDO NATRIURTICO TIPO B- TERMINAL se

relaciona con un desenlace postoperatorio adverso. El propptido natriurtico tipo B-

terminal est elevado en los pacientes con dilatacin ventricular izquierda, causada por

sobrecarga de volumen, lo que podra explicar su relacin con un pronstico

postoperatorio adverso 99

. Otros biomarcadores, como la protena C reactiva, la

hipercolesterolemia, el aumento de troponinas o la alteracin del filtrado glomerular

INTRODUCCIN



precisan de ms estudios para establecer su relacin con el desarrollo de complicaciones

postoperatorias.100

A continuacin se analizan los antecedentes cardiovasculares incluidos en la Nueva

Escala de Riesgo Quirrgico que a su vez se interrelacionan entre s, pudiendo coexistir

a la vez en el mismo paciente: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Insuficiencia

Cardiaca, Cardiopata Isqumica y evidencia clnica de Arterioesclerosis.

I.4.3.1.Hipertensin Arterial

La hipertensin arterial (HTA) tiene una elevada prevalencia en la poblacin

quirrgica, siendo su prevalencia del 33,6% en la poblacin que se somete a una

intervencin quirrgica y siendo superior al 60% en los pacientes mayores de 70

aos101

.

La HTA se asocia a un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias,

especialmente relacionadas con la repercusin sistmica de la hipertensin y con

oscilaciones importantes de la presin arterial durante la ciruga con una duracin

suficiente como para comprometer la perfusin de rganos102

.

La Hipertensin Arterial perioperatoria se define como la elevacin sostenida de la

Presin arterial media (PAM) superior al 20% de la presin habitual. La Hipotensin

Arterial perioperatoria como un descenso de la PAM superior al 20% de la presin

arterial habitual 103,104

.

De acuerdo con la Sociedad Europea de Hipertesin Arterial se acepta la

Documents

Ana María Pascual Bellosta - zaguan.unizar.es · fisiológicas del paciente, ... Unidades de Cuidados Intensivos eran los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica 5. El