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UNIVERSIDAD GRAN MARISCAL DE AYACUCHO.
ESCUELA DE INGENIERIA EN MANTENIMIENTO.
MENCIÓN INDUSTRIAL.
SEDE ANACO.
REALIZADO POR:
Prof.: Ing. Aníbal Ramos.
Anaco, Enero 2013
Rucelis Vasquez
Ramon Perez
Ariannys Muñoz
INTRODUCCIÒN.
Actualmente la toma de decisiones en los procesos productivos es tarea difícil,
muchas veces las empresas se ven obligadas a ejecutar acciones de inversión
basadas en información incompleta, incierta o difusa, debiendo a su vez
producir con más bajo costo, mejor calidad y mayor nivel de Confiabilidad. Es
por ello que muchas de las más importantes empresas del mundo utilizan cada
vez más intensamente las disciplinas y metodologías de Ingeniería de
Confiabilidad, Análisis de Riesgos y Gerencia de la Incertidumbre. Más aún, la
tendencia es hacia la utilización de enfoques integrados, como Confiabilidad
Integral.
Por otro lado, se puede mencionar que uno de los retos más importantes para
los Gerentes, Técnicos y Profesionales de hoy en día consiste en desarrollar su
capacidad para predecir la ocurrencia de problemas o eventos no deseados y
así evitar los impactos que dichos eventos ocasionan en sus negocios.
Asimismo, la dinámica de los negocios exige que se desarrollen mecanismos
proactivos que permitan identificar y mitigar los riesgos presentes en todo
proceso de producción, generando planes de acción integrados que hagan
estos procesos más rentables y seguros.
El proceso de mejora y aplicación de este tipo de disciplinas, metodologías y
herramientas, inicia con un proceso de capacitación de las personas que deben
efectuar los análisis y de aquellos que deben tomar decisiones apoyándose en
sus resultados.
Algunas de las más utilizadas entre otras pueden ser: Mantenimiento
Autónomo, Mantenimiento Productivo Total (TPM), Mejoramiento de la
Confiabilidad Operacional (MCO), Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad
(RCM)// (MCC), Análisis de Criticidad (AC), Mantenimiento Basado en el
Riesgo (MBR), Análisis Causa raíz (ACR), entre otros.
DESARROLLO.
EL ACR - ANALISIS CAUSA RAIZ.
Es una metodología disciplinada que permite identificar las causas físicas,
humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o
varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los
costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad
del negocio.
CLASES DE FALLAS.
Fallas Crónicas (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente
problemas de mantenimiento).
Fallas Esporádicas (una vez), tales como paradas de emergencia,
incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco
frecuentes en los equipos.
Oportunidades para identificar las deficiencias en los programas de
entrenamiento y procedimientos operativos.
CAUSAS RAIZ.
Existen tres tipos de causas que deben ser identificadas durante el desarrollo
del RCA.
Causa raíz física: Es la causa tangible de porque esta ocurriendo una
falla. Siempre proviene de una raíz humana o latente. Son las mas
fáciles de tratar y siempre requieren verificación.
Causa raíz Humana: Es producto de errores humanos motivados pos
sus inapropiadas intervenciones. Nacen por las intervenciones de
decisiones acertadas, que pueden ser por convicción u omisión. Nunca
utiliza nombres individuales o grupales cuando se especifica la causa.
Causa raíz latente: Son productos de la deficiencia de los sistemas de
información. Provienen de errores humanos. En ciertas ocasiones
afectan mas que el problema que se esta estudiando, ya que pueden
generar circunstancias que ocasionan nuevas fallas.
BENEFICIOS.
Los beneficios que se obtiene al aplicar el RCA son los siguientes:
Proporciona la capacidad de reconocer un patrón de fallas y evita la
repetición de las mismas.
Aumenta la confiabilidad, disponibilidad, mantenibilidad y seguridad de
los equipos.
Mejora las condiciones de seguridad industrial y evita tiempos
improductivos innecesarios.
Disminuye del número de incidentes, reduce los impactos ambientales y
los accidentes.
Reduce las frustraciones del personal de mantenimiento y operaciones.
APLICACIONES.
El Análisis de Causa Raíz (RCA) se aplica en problemas puntuales para
equipos críticos en un proceso o cuando existe la presencia de fallas
repetitivas, por lo tanto se recomienda cuando:
Se requiera el análisis de fallas crónicas (repetitivas) que se presentan
continuamente, tales como fallas de equipos comunes.
Se presentan fallas esporádicas (una vez), en procesos críticos. Tales como
paradas de emergencia, incendios, explosiones, muertes, lesiones
importantes, o fallas graves poco frecuente en los equipos.
Es necesario un análisis del proceso de diseño de nuevos equipos, de
aplicación de procedimientos operativos y de supervisión de actividades de
mantenimiento.
Son comunes aspectos operativos tales como el congestionamiento,
interrupción de las operaciones, aumento del consumo de energía, corridas
más largas, defectos de calidad e incidentes ambientales.
Es necesario identificar las deficiencias en los programas de entrenamiento
y procedimientos operativos.
Se tiene la necesidad de analizar diferencias organizacionales y
programáticas.
METAS DEL ANÀLISIS CAUSA RAÌZ.
¿Que sucedió?
¿Por qué sucedió?
¿Que se puede hacer para evitar que suceda el problema otra vez?
VENTAJAS DEL ANÀLISIS CAUSA RAÌZ.
Determina cuales son las verdaderas raíces de la falla
Disminuye la repetitividad de fallas
Disminuye los impactos operacionales
Reduce las consecuencias en seguridad y medio ambiente
Optimiza los costos.
DESVENTAJAS DEL ANÀLISIS CAUSA RAÌZ.
Este método presupone una sola fuente de problemas, en realidad la situación
puede ser más compleja.
MÉTODOS DE ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ.
Cualquier proceso es susceptible de fallo. No todo siempre sale bien y hay
ocasiones en las que aparecen los problemas y no queda más remedio que
entrar en faena y ponerse manos a la obra. A veces, encontrar la solución es
evidente y se logra sin apenas esfuerzo, en otras ocasiones, no lo es tanto,
llegando incluso a parecer misión imposible encontrar la causa raíz del
problema. En estos casos ¿Por dónde se debe empezar? ¿En qué debo
fijarme? ¿Cómo puedo afrontar el problema de una forma metódica y
estructurada?
Para responder a estas preguntas y poder localizar la causa raíz de un
problema, existen diversos métodos de análisis que se usan frecuentemente en
muchas empresas.
En el caso, del sector de automoción, es habitual el empleo de técnicas como
la de las “5 M” muchas de ellas creadas en su día por Toyota, la empresa
madre de la filosofía de la mejora continua.
MÈTODO DE LAS “5 M”
El método de las “5 M” es un sistema de análisis estructurado que se fija cinco
pilares fundamentales alrededor de los cuales giran las posibles causas de un
problema. Estas cinco “M” son las siguientes:
Máquina: Un análisis de las entradas y salidas de cada máquina que
interviene en el proceso, así como de su funcionamiento de principio a fin y
los parámetros de configuración, permitirán saber si la causa raíz de un
problema está en ellas. A veces no es fácil, sobre todo cuando intervienen
máquinas complejas y no se puede “acceder fácilmente a las tripas” o no se
tiene un conocimiento profundo de sus mecanismos, pero siempre se puede
hacer algo, por ejemplo, aislar partes o componentes hasta localizar el foco
del problema.
Método: Se trata de cuestionarse la forma de hacer las cosas. Cuando se
diseña un proceso, existen una serie de circunstancias y condicionantes
(conocimiento, tecnología, materiales,…) que pueden variar a lo largo del
tiempo y no ser válidos a partir de un momento dado. Un sistema que antes
funcionaba, puede que ahora no sea válido. Un cambio en otro proceso,
puede afectar a algún “input” del que está fallando.
Mano de obra: El personal puede ser el origen de un fallo. Existe el fallo
humano, que todos conocemos y si no se informa y forma a la gente en el
momento adecuado, pueden surgir los problemas. Cambios de turno en los
que el personal saliente no informa al entrante de incidencias relevantes, es
un ejemplo.
Medio ambiente: Las condiciones ambientales pueden afectar al resultado
obtenido y provocar problemas. Valorar las condiciones en las que se ha
producido un fallo, nunca está de más, ya que puede que no funcione igual
una máquina con el frio de la primera hora de la mañana que con el calor del
mediodía, por ejemplo.
Materia prima: Los materiales empleados como entrada son otro de los
posibles focos en los que puede surgir la causa raíz de un problema. Contar
con un buen sistema de trazabilidad a lo largo de toda la cadena de
suministro y durante el proceso de almacenaje permitirá tirar del hilo e
identificar materias primas que pudieran no cumplir ciertas especificaciones o
ser defectuosas.
Seguir una metodología de análisis estructurado como la anterior, permite ir
acotando áreas concretas para detectar la causa raíz de un problema y
erradicarlo sin demasiado sufrimiento. Hay quien combina esta técnica con
otras de representación gráfica como, por ejemplo, el Diagrama de Isikawa. La
cuestión fundamental es que sirva para aportar un camino a la hora de
identificar un problema y que la metodología empleada permita hacerlo de
manera eficaz, sin despilfarrar recursos.
EL DIAGRAMA DE PARETO .
Es una gráfica en donde se organizan diversas clasificaciones de datos por
orden descendente, de izquierda a derecha por medio de barras sencillas
después de haber reunido los datos para calificar las causas. De modo que se
pueda asignar un orden de prioridades.
Cuándo se utiliza?
Al identificar un producto o servicio para el análisis, para mejorar la
calidad.
Cuando existe la necesidad de llamar la atención a los problema o causas
de una forma sistemática.
Al identificar oportunidades para mejorar.
Al analizar las diferentes agrupaciones de datos (ejm: por producto, por
segmento, del mercado, área geográfica, etc.)
Al buscar las causas principales de los problemas y establecer la prioridad
de las soluciones.
Al evaluar los resultados de los cambos efectuados a un proceso (antes y
después)
Cuando los datos puedan clasificarse en categorías.
Cuando el rango de cada categoría es importante.
DIAGRAMA DE ISIKAWA .
Es una forma de organizar y representar las diferentes teorías propuestas
sobre las causas de un problema. Se conoce también como diagrama de
Ishikawa (por su creador, el Dr. Kaoru Ishikawa, 1943), ó diagrama de Espina
de Pescado y se utiliza en las fases de Diagnóstico y Solución de la causa.
Elementos claves del pensamiento de Ishikawa:
La calidad empieza con la educación y termina con la educación.
El primer paso a la calidad es conocer lo que el cliente requiere.
El estado ideal de la calidad es cuando la inspección no es necesaria.
Hay que remover la raíz del problema, no los síntomas.
El control de la calidad es responsabilidad de todos los trabajadores.
No hay que confundir los medios con los objetivos.
Primero poner la calidad y después poner las ganancias a largo plazo.
El comercio es la entrada y salida de la calidad.
Los altos ejecutivos de las empresas no deben de tener envidia cuando
un obrero da una opinión valiosa.
Los problemas pueden ser resueltos con simples herramientas para el
análisis.
Información sin información de dispersión es información falsa.
ANÀLISIS ÀRBOL DE FALLA.
Es un riguroso método que utiliza la lógica y un árbol para cualquier tipo de
falla, representación visual de un de causas, que consiste en una el
razonamiento por deducción y evento de falla, en el cual la verificación de los
hechos conducen a las causas originales.
Es una herramienta de confiabilidad usada para determinar hasta tres niveles
de causas raíz para cualquier evento específico de falla.
Es una técnica de análisis que permite aprender de las fallas y eliminar las
causas, en lugar de corregir los síntomas.
CUANDO SE USA EL ANÀLISIS ÀRBOL DE FALLA.
Fallas Crónicas o repetitivas: Problemas de mantenimiento.
Fallas Esporádicas: Paradas de emergencia.
Identificar las deficiencias en los programas: Procesos operativos y
normativos
Aspectos de Mantenimiento: Reducción de costos e inventarios
Aspectos Operativos: Reducción del uso de energía.
7 RAZONES DE FRACASO DE UN RCA.
Tratar de obtener triunfos personales.
Creer que por angustiarse la situación cambiará.
Implementar soluciones fuera de alcance.
Creer que el aprendizaje termina en la escuela.
Creer que nuestra verdad es la única verdad.
Creer que las cosas sólo suceden.
Esperar a ver que pasa.
METODOLOGÍA DEL RCFA.
La metodología esta definida por un procedimiento de trabajo el cual esta
dividido en varias partes y pasos. Inicia preparando la investigación y termina
con un reporte de los hallazgos.
Paso 1: Identificar los eventos más significantes.
En este paso se recolectan los datos, se definen las fallas y se calculan las
perdidas debido a las fallas ocurridas. El objetivo de este paso es determinar
cuales son los eventos y fallas más significantes. Se utiliza para analizar los
costos de las fallas en unas instalaciones y clasificar los problemas en orden de
importancia económica.
Esto garantiza el retorno más rápido sobre el tiempo y el dinero invertidos en
entrenamiento y análisis.
La herramienta apropiada es el análisis Pareto. En ésta simplemente se afirma
que el 80% de los costos de las fallas son causados por el 20% de las fallas
totales. Estas las designamos como “pocas fallas críticas,” y son identificadas
para los análisis de RCFA.
Paso 2: Preservación de las evidencias de las fallas.
Con una falla, lo más importante es la recolección de la información de la falla y
están clasificados en el método de las 5 P’s.
1. Partes: Equipo o componente que fallo. Rodamientos, Sellos, instrumentos,
motores, bombas, muestras, herramientas, etc.
2. Posiciones: Ubicación física del equipo o componente en falla.
Mapa de la posición de los componentes, de los instrumentos, personal en la
hora de la ocurrencia, información ambiental, posición física, etc.
3. Personal: Entrevistas al personal involucrado en la falla. Entrevistas al
personal de mantenimiento, operaciones, administración, manejo, vendors,
HSE, otros con procesos similares, etc.
4. Papel: todos los reportes escritos relacionados con la falla. Reportes de
cuarto de control, metalúrgica, procedimientos, políticas, mantenimiento,
planos, especificaciones, entrenamientos, etc.
5. Paradigmas: Frases comunes que el personal de operaciones comúnmente
usa para evitar investigaciones o desarrollar alguna actividad de mejoramiento
“No tenemos tiempo para un RCFA”, “Hemos tratado de resolver esto desde
hace 20 años”, “ Es un equipo viejo y por supuesto falla”, Esto es imposible de
resolver”, etc.
Parte 3: Ordenar el análisis.
Es la organización del equipo de trabajo y el facilitador. El RCFA es dirigido por
un facilitador, quien ha recibido entrenamiento específico en la metodología
RCFA. El resto del equipo lo conforma un grupo multifuncional que varía entre
un problema y otro.
Equipo RCFA.
El equipo RCFA, por lo regular, podrá incluir:
Un operador familiarizado con el proceso operativo
Un técnico (sí se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o de
instrumentación)
Un supervisor de primera línea
Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, o de otra especialidad)
En ocasiones incluye especialistas tales como metalúrgicos, inspectores,
especialistas de proceso, especialista de equipos rotativos, o proveedores
Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y sirve como
crítico constructivo o abogado del diablo.
La Sala de Guerra.
Cualquier investigación de importancia merece una “sala de guerra”. Se trata
de un salón para uso exclusivo del equipo RCFA donde podrá recopilar/evaluar
las evidencias, dotado de mesa de conferencia, tableros de tiza o de
marcadores borrables y espacio en la pared para colocar los cuadros de causa
raíz lógica.
Paso 4: Análisis – Árbol lógico de falla.
El análisis continúa con la construcción estructurada del árbol lógico de fallas
con niveles de causa y efecto. Un árbol lógico es una herramienta que usa la
deducción lógica para la guía a través de todos los eventos hipotéticos de la
falla.
Pasos para construir un árbol de falla.
Describir el Evento de la Falla.
Describir los Modos de la Falla.
Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir
varios niveles)
Causa(s) Raíz Física: Verificar mecanismo de falla en el nivel de
componentes.
Causa(s) Raíz Humana: Verificar punto de acción indebida o error humano
Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar defecto en el sistema de
administración.
Las preguntas para construir un árbol de falla son simples y consistentes,
algunas de ellas son “Como pudo ocurrir la falla“, “Porque ocurrió la falla”,
entre otras. El éxito del método del análisis costo efectividad de un RCFA es
buscar e identificar muy bien la falla.
Se han identificado 4 agentes posibles de fallas:
Fuerza.
Reacción al Medio Ambiente.
Tiempo
Temperatura.
Las 7 categorías de las causas de fallas:
1) Falla por diseño.
2) Defecto en los materiales.
3) Fabricación y/o error del proceso.
4) Ensamble o defecto de instalación.
5) Fuera de diseño o condiciones de servicio sin planeación.
6) Deficiencias en el mantenimiento.
7) Operaciones Inapropiadas
El Análisis de la Falla y Verificación de las Causas Raíces, determinar las
causas raíz físicas, humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta
de seis pasos básicos.
Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la
solución inmediata de problemas, en los que únicamente se observan los
elementos que resultan verdaderos.
El quinto algunas veces se encuentra también en la solución de problemas,
puesto que la operación apropiada o deficiente del mantenimiento.
El paso seis es la verificación de fallas Latentes o del sistema y son debidos a
problemas administrativos.
Paso 5: Comunicación de los Resultados y las Recomendaciones.
Comunicar los resultados ha constituido el paso esencial al documentar los
hallazgos en las investigaciones de RCFA y las recomendaciones asociadas
con ello. Estos hallazgos se deben analizar con el personal apropiado y pueden
requerir de reuniones con la gerencia.
Un informe formal por lo general ayuda a obtener compromiso de la gerencia a
resolver las fallas concentrándose en las causas raíz determinadas en la
investigación. El costo de implementar los resultados se debe comparar frente
al costo de la falla.
Paso 6: Seguimiento a los resultados.
Parte de la responsabilidad del facilitador es analizar la implementación de las
recomendaciones y realizar el seguimiento de su ejecución, los resultados
pueden ser comparados y medidos con reducción en los costos de
mantenimiento, mejoramiento en las ratas de producción y reducción de las
ratas de fallas, etc.
SOFTWARE UTILIZADO EN EL ANALISIS CAUSA RAIZ.
PROACT.
El significado de las siglas PROACT del método y del software es:
Preservar la información del Evento.
Ordenar al Equipo de trabajo.
Analizar.
Comunicar los hallazgos y las Recomendaciones.
Totalizar los Resultados.
BENEFICIOS AL USAR EL SOFTWARE PROACT.
Establecer un sistema de administración del conocimiento para la empresa.
Desarrollar las actitudes analíticas del personal.
Asegurar la integridad de los procesos.
Resultados a nivel de costos evitados, mejoramiento de la confiabilidad
operacional (humana + equipo + proceso).
Optimización de los ciclos para realizar los Análisis Causa Raíz física,
humana y latentes.
Rápido Retorno de la Inversión.
La aplicación de la metodología ACR a través del uso del Software Proact,
está orientado hacia la ayuda para almacenar datos de fallas, llevar un
proceso estructurado para la investigación y análisis de los datos de falla,
comunicando conclusiones y recomendaciones y seguimiento a las
acciones correctivas.
EJEMPLO DE APLICACIÒN DE ACR CON PROACT.
Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA tal como el Árbol
Lógico que se emplea en el programa PROACT®. El Árbol Lógico permite
representar gráficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a
descubrir el evento indeseable y cuál fue la causa raíz del problema.
En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y
todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos
deben soportarse con observación directa, documentación y algunos conceptos
científicos. ¡No pueden ser rumores ni suposiciones! Por ejemplo, en el caso
que presentamos enseguida, la mayoría de las personas insistirían en
comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se
presentó, ¿por qué llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención el
rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dejó de proveer algo. Por
lo tanto el evento final que llamó nuestra atención fué la falla de la bomba. Una
razón o modo de que la bomba fallase fué debido a la falla del rodamiento. Esto
resulta evidente cuando vemos el rodamiento dañado (evidencia física). La
parte alta de nuestro Árbol Lógico se verá así:
Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los
efectos, nos preguntaremos: ¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis
pueden ser: erosión, corrosión, fatiga o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar
cuál de ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio
metalúrgico haga un análisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo,
digamos que el reporte nos indica que sólo hubo signos de fatiga, ahora
nuestro “Árbol Lógico” avanzará un nivel, y se verá como el la figura 2.0
Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis,
iremos probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que
avanzamos este proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a
cada paso del camino. De esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada
etapa, esas conclusiones serán las correctas, porque no estamos haciendo
suposiciones, sino las estamos basando en “hechos”. Esto también implica que
nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se
identifican, que invertiremos dinero en evitar que el problema se repita.
La aplicación del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto
nuevo. Cuando pensamos en experimentación científica, se sigue la misma
premisa. Al seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas
hipótesis, y a base de un método de prueba, llegamos a conclusiones válidas.
Si lo pensamos bien, este es el “proceso de calidad” que debe seguirse en
cualquier actividad de investigación. Pensemos en: Detectives, Investigadores
de Accidentes de Transporte (NTSB), Médicos, Investigadores de Incendios,
etc. Todos ellos formulan hipótesis y luego tienen que decidirse por aquella o
aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen.
En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos usar
los conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos también. La
perspectiva del TPM es aplicable a: Maquinaria, Procesos y Situaciones
Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos conceptos.
Si recordamos bien, hace veinte años la mayor parte de nuestros esfuerzos de
calidad estaban dirigidos hacia el producto final en las etapas de acabado y
empaque. A esas alturas, si algo se hallaba defectuoso, teníamos que
desechar un lote entero de productos. Ahí llegó el TPM a establecer la
importancia de la “calidad en el proceso” y se iniciaron las iniciativas de Control
Estadístico del Proceso y el Control Estadístico de la Calidad, (SPC y SQC por
sus siglas en inglés). Comenzamos a ver la calidad “durante” el proceso de
producción para asegurarnos que cuando el producto terminado saliera de la
línea, era un producto de calidad. ¿Podremos hacer lo mismo con el (RCA),
Análisis de la Causa Raíz?
Tomando el paralelo del TPM descrito arriba, veamos si se puede aplicar a
procesos no de manufactura, como el RCA. A cualquier persona de
mantenimiento que le preguntemos, nos dirá que ellos están haciendo Análisis
de Causa Raíz. Hasta cierto punto, es la verdad, según ellos. Depende del
concepto que se tenga de Análisis de Causa Raíz. Es como si preguntamos:
¿Llevas una vida sana?, la mayoría responderá enfáticamente “SÍ”. Sin
embargo, ¿qué significa una “vida saludable” para el que pregunta y para el
que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para
otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio,
e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia
religiosa.
Así que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una
solución al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para
llegar a una conclusión; para otros más, RCA representa usar un proceso
disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del
problema.
1. Cuando nuestro “experto” proporciona una solución, confiamos, hacemos
un gasto para aplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A
veces sí funciona, otras no. Esto equivale a la inspección de calidad a la
salida de la planta. ¡Es demasiado tarde si hay un error!
2. Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos
llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes.
Estamos basándonos en opiniones. Quizás usaron un proceso formal
como el diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros
que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del
producto al final del proceso, y no durante el mismo.
3. Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere
que las hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué
ocurrieron las causas, y luego requiere también una verificación para
asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el
Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la
ignorancia.
Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:
Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento llamado PROACT®.
Regresemos a nuestros anteriores escenarios de RCA. Si una bomba crítica
fallara, dado el caso, trataríamos que los mejores de nuestros técnicos la
fueran a ver. Quizás concluirían luego de sesuda discusión, que lo que se
necesita es un rodamiento de trabajo más pesado…. Dadas las condiciones
que hemos analizado en el diagrama, ¿se resolvería el problema en forma
permanente? Naturalmente no.
O qué tal si todos nuestros técnicos de mantenimiento se reúnen y deciden que
lo que está mal es el tipo de lubricante que se está usando… Tampoco con esa
acción se resolvería el problema en forma definitiva.
En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el
rodamiento por un metalurgista o el fabricante, quien nos reportará (de manera
científica) que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Nos
preguntamos entonces: ¿qué puede estar causando esa fatiga en el
rodamiento? Establecemos hipótesis: puede ser por vibración excesiva.
Verificamos nuestros registros y confirmamos que había demasiada vibración.
¿Qué puede estar causando la vibración? Hipótesis: Puede ser por
desbalanceo, resonancia o desalineamiento. Le pedimos al mecánico que la
alineó la última vez que la alínee nuevamente. Observando la forma en que lo
hace, nos damos cuenta que no sabe cómo hacerlo correctamente.
Al preguntarle, nos enteramos que él no ha sido entrenado al respecto, sus
herramientas no están en buen estado, no existe un procedimiento a seguir.
Ahora ya estamos en conocimiento de la REAL causa raíz, así que podemos
desarrollar las soluciones que, una vez implementadas, ¡¡¡TRABAJARÁN!!!
Usando el proceso disciplinado tipo PROACT® estamos usando un proceso de
calidad lo que genera un producto (en este caso un servicio de mantenimiento),
de calidad. Sabemos que la solución trabajará porque la obtuvimos por el
proceso de calidad.
Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las
organizaciones por la rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados
son de calidad. El verdadero RCA requiere que tomemos el tiempo necesario
para probar lo que decimos en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a
estar equivocados.
¿Dónde Concluye el Análisis de Causa Raíz? En el ¿Cómo? o en el ¿Por
Qué?
Abstracto: Cuando la mayoría de la gente conduce su versión de un Análisis de
Causa Raíz, (RCA), ¿Hasta dónde llegan? ¿Cómo se aseguran que el
problema no repetirá. Estas preguntas son muy realistas cuando somos
nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en las alturas), trabajando
en la solución de un problema bajo la presión de la gerencia directamente tras
de nosotros. Si nos consideramos “Detectives de Manufactura”, estaremos
satisfechos con sólo llegar a los “¿CÓMOS? y los ¿POR QUÉS?
La otra noche estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por
cierto, llamada CSI “Investigadores del Escenario del Crimen”. Es una serie
acerca de especialistas forenses que usan herramientas de alta tecnología
para probar o descalificar hipótesis, principalmente para servir a detectives y
fiscales. Todo el programa evolucionó acerca de varias escenarios de crímenes
y de cómo se preparan los casos para representar un “caso sólido” ante la
corte.
Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raíz,
nosotros también debemos construir un “caso sólido”. Sin embargo, nuestra
corte no será un juez o un jurado, sino uno o más gerentes a quienes les
debemos demostrar la necesidad de tomar acciones respecto a lo que
recomienda el Análisis de Causa Raíz. Aún cuando los objetivos son diferentes,
los medios de investigación tienen gran similitud. En ambos casos se debe
construir un caso sólido para llegar al fin que deseamos. En el caso criminal, la
sentencia del culpable. En el caso del analista, la meta es poder implementar
nuestras recomendaciones para que no se repita un evento indeseable.
Viéndolo de esta manera, preguntémonos ¿cuál es el papel que
desempeñamos? ¿Somos el ingeniero forense que realiza todas las
investigaciones, o el fiscal que quiere ganar el caso? ¿Cual es la diferencia? La
función del ingeniero forense será simplemente la de determinar
científicamente CÓMO ocurrió el evento. Esto significa que una serie de
causas-efectos se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel
es el de probar que cada hipótesis, sucedió o no sucedió. Tal como el científico
forense traza un mapa de CÓMO ocurrió el crimen y demuestra que sucedió
exactamente así.
Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. ¿Cómo entran en la imagen
general del caso? Su papel es determinar el ¿POR QUÉ?
Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas “¿CÓMO?” del
rompecabezas y es a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde
determinar “¿POR QUÉ?” se cometió el crimen o se causó el problema. En
otras palabras, ellos deben determinar el motivo por el cuál la persona actuó
para cometerlo.
Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnología: por
ejemplo monitoreo de vibración, imágenes térmicas infrarrojas, microscopio
electrónico, análisis de esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o eliminar las
hipótesis, pero toca a los analistas determinar por qué la persona o personas
tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o
falla.
El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su función
designada. En nuestro intento para construir un “caso sólido”, deberemos
asociar las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner
en juego nuestros recursos científicos para probar nuestra hipótesis.
Exploremos en este caso… El resultado indeseable fue que la bomba dejó de
efectuar su función asignada. Para lograr un “caso sólido” deberemos entender
las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto
implicará el uso de dispositivos y recursos científicos para probar o eliminar
nuestras hipótesis. En el caso que se ilustra veamos “¿CÓMO?” la bomba pudo
fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.
Estas relaciones nos aclaran el “¿CÓMO?”, pero y el “¿POR QUÉ?” En este
caso alguien dejó la bomba desalineada y tal acción o decisión causó una serie
de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los
“forenses” ya determinaron cómo sucedió, pero ¿Por qué alguien habría de
dejar mal alineada la bomba? Es aquí donde debemos entender los motivos
por los que la gente decidió erróneamente. Como analistas, si vamos a
profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber ¿Por qué la
persona o personas tomaron tal decisión o acción? (Raíz Latente),
descubriremos exactamente la CAUSA RAÍZ y el por qué de la falla física.
Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque:
Nunca han sido entrenados en prácticas apropiadas de alineamiento
No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus
especificaciones como una práctica requerida
El sistema que se está utilizando está desgastado o inadecuado en
algunos casos.
Si no exploramos el “¿Por qué?, es posible que el ¿Cómo? se vuelva a
presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el sólo
cambiar el rodamiento eliminará el problema en forma permanente? Aún si
identificamos una vibración excesiva y tomamos medidas para identificarla más
pronto la próxima vez antes que la bomba falle, ¿será la forma de eliminar el
problema? Si castigamos al mecánico por no haber alineado correctamente,
¿se evitará la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son
implementadas, evitaría la recurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una
acción efectiva sobre el ¿Por qué? podremos evitar que ocurra la falla
nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Análisis de Causa Raíz),
¿nos estamos deteniendo en el ¿Cómo? (al nivel del forense)?
o estamos llegando al ¿Por qué? (nivel del detective).
CONCLUSIÒN.
BIBLIOGRAFIA.
http://www.mantenimientomundial.com/sites/mmnew/bib/notas/
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http://noria.com/sp/rw2005/memorias/ogarcia.pdf
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http://www.12manage.com/methods_root_cause_analysis_es.html
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