Analisis Causa Raiz Siniestro Arboladura San Antonio III

5/8/2018 Analisis Causa Raiz Siniestro Arboladura San Antonio III - slidepdf.com

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ANALISIS CAUSA RAIZ “ COLAPSO DEL MASTIL SAN ANTONIO III”

El presente informe servirá como una guía a ser mejorada , para ser usada en la solución

de problemas técnicos que sean recurrentes en nuestra flota . Se debe aplicar a problemas

que sean basados en eventos , es decir que no tienen una solución única , dependen de las

leyes causa efecto y podamos encontrar una variedad de alternativas para solucionarlos,como por ejemplo podemos indicar los siguientes: ¿ Porque falla una bomba centrifuga ?,

, ¿Cómo disminuimos los accidentes laborales? .

Utilizaremos una metodología que hace una analogía con el juzgamiento de un crimen :

1. Definición del Problema,

2. Efectuar Análisis del problema ( ACR)

3. Identificar soluciones efectivas,

4. Implementación de soluciones efectivas.

Eso lo podemos ver en el siguiente gráfico :

Fuente : Análisis Causa Raíz, Carlos Parra 1,999.

En nuestro caso llegaremos hasta el paso N° 3 ,identificar soluciones efectivas . El errorque mucho de nosotros cometemos es definir el problema y de inmediato tratar deencontrar las soluciones, sin pasar por el paso N°2, en el grafico esto se aprecia con la

flecha que tiene una cruz.

1. Definición del Problema: Encontrar la causa o las causas de porque colapso el Mástil.

El dia viernes 29 de Abril del 2,011 a las 06:00 en la coordenada 12° 03' - 77° 38' , laembarcación calo y de acuerdo a lo informa do por el Patrón Emilio Garcia, agarraronregular pesca, llevaron dos cuerpos de boliche y pasaron el pescado a la parte de proa.Luego cortaron y siguieron llevando la red hasta el contraenvase, el macaco ya no llevo y

Definición delProblema

Efectuar análisis delproblema (ACR)

Identificarsolucionesefectivas

Implementaciónde soluciones

Crimen y evidencia Sospechosos, autopsia, confesión,

enjuciamiento, juicio

Deliberación Sentencia

AnalogíaAnalogía



el boliche se fue a pique. Dejaron que desfogue pescado, y a las 06:45 ,se cae toda lamaniobra hacia el lado de estribor, el mástil había colapsado. Cuando estaban arriando lasculebras se cae la pluma principal y golpea a los tripulantes Leonardo Lopez y a Juan JaraChihuala quien producto de los golpes perdió el conocimiento.

2. Análisis Causa Raíz :

Para este caso hemos encontrado 5 posibles causas principales ,por las que el mástilhabría colapsado y son las siguientes:

a. Mal diseño.b. Proceso de fabricación defectuosoc. Sobrecarga.d. Deterioro de la estructurae. Falla de los aparejos

En el siguiente grafico los Ítems antes mencionados se encuentran señalados en colorverde para poder identificarlos, esto se hizo así por motivos de espacio no se les pudo

colocar al mismo nivel.

Luego se analizara los Items resaltados en rojos, que de acuerdo al análisis serían lascausas más probables, que hay que tratar de sustentar que tuvieron que ver con laocurrencia, con las evidencias que se encontraron al revisar información e inspeccionar laembarcación y sus componentes averiados.



COLAPSODEL MASTIL

Procesode fabricaciondefectuoso

Mal diseñado

Mala Operacion

Errores cometidospor Ingenieros

Realizado porPersonal

no Calificado

Mala lectura dePlanos

No hay directivaque lo prohiba

No hubo controlde calidad

Mal proceso deSoldadura

Error en eldiseño de Uniones

Soldadas

Soldadoresno capacitadosy certificados

No hay directivaque prohiba

su labor

Personal nocalificado

Contratistas debaja Calidad

No hayprocedimiento de

Seleccion

No se hizo pornegligencia

No existenProcedimientosControl Calidad

Falta deCapacitacion

No existenProcedimientos

de Operacion

Negligencia delPersonal

Deterioro de laestructura

Falta deMantenimiento

MalasReparaciones

No se realizo aTiempo

No existePrograma

de Mantenimiento

Personal Nocalificado

No hayprocedimientosde reparación

Falla de losaparejos

No hayProcedimientos

de Selección

Mala Seleccion

Falta deMantenimiento

Mala calidad delproducto

Re

Hecho fortuitoinevitable

Sobrecarga delComponente

Sobrecarga delComponente

No hayProgramas deCapacitacion

No existendirectivas

para compras

No existenprocedimientos

de selección



2.1 Diseño realizado por personal no calificado :

No se han encontrado los planos de diseño de la arboladura, la embarcación semodificado el año 2,006 , Todos los demás planos los suministro el Ing. Ernesto Rios,disposición general, plano de estructuras del casco, estudios de estabilidad , líneas de

formas ,entre otros. Los que ejecutaron la modificación fueron personal del SR. Tarazonaempresa A&T , es muy probable que hayan confeccionado la arboladura sin planos.

Algunas observaciones al diseño :

2.1.1 Pluma Principal con mal reforzada ,platinas longitudinales dobles.



Se colocaron 04 platinas de refuerzo ,dos para arriba y dos para abajo ,unidas por uncordón de soldadura. Con este diseño no se logra aumentar eficientemente la resistenciade la pluma , contra el momento flector ( Mf) perpendicular al plano que contiene lasplatinas, la sección de las platinas debió ser más esbelta ( mas altura h) y no más ancha ,como se hizo.

S= Mf.Y/Ix, donde

S: Es el esfuerzo en Newton / mm2 , este valor es el que se trata de minimizar haciendomayor el valor Ix.

Mf: Momento Flector.

Y: Distancia del plano neutro al plano donde queremos analizar la carga.

Ix : Momento de inercia de una sección rectangular ,respecto al eje x. Para nuestro casoserá la sección de la platina.

El día del siniestro la pluma se dobló , no podemos afirmar que si hubiéramos hecho laplatina con la sección más alta, la pluma hubiera resistido la sobrecarga a la que fuesometida.

2.1.2 La base del tubo del lado de babor del bipode estaba mal ubicado.

El dia que colapso el mástil , el tubo de babor se rompió primero en la base, y sucedióporque tenía una rajadura ( analizaremos después esta falla) , de no ser asi hubieraresistido más y probablemente se habría arrancado seria el alero del techo , ya que la basederecha del bipode se apoyaba ahí ( Ver gráfico adjunto, vista de planta de la instalacióndel mástil y bipode). El bipode fue instalado en forma asimétrica.

Para esta sección tenemos que :

Ix =(b.h^3)/12 , como vemos para

aumentar el valor de Ix nos es más

favorable subir el valor de h ,ya que esta

elevada al cubo .



Las bases se deben apoyar en mamparos , y esto no fue así ( ver gráfico líneas punteadas,indican la ubicación del bipode roto). En la reparación se está reubicando las bases delbipode , y se están colocando más a proa para mejorar el apoyo al mástil.

2.1.3 Diseño deficiente en la instalación de la base de los tinteros.

El mástil colapso justo en la zona debajo de donde se instaló la base de los tinteros, seprodujo un concentración de la carga transmitida por las plumas. A continuaciónmostraremos una foto donde se aprecia el mástil antes de la avería.



Para soportar mejor las cargas que producen las plumas ,a traves de los tinteros se diseñauna especie de mesa que se estructura en toda la cenefa, de esta manera se alivia la cargaque debe soportar el mastil.



Un mejor diseño de mesa de tinteros lo tiene la EP San Antonio VII , lo podemos apreciaren la siguiente foto , se logra distribuir mejor las cargas que producen las plumas.

A continuación mostramos el nuevo diseño que se hará en la EP San Antonio III, muysimilar al de la Bamar VII.



2.2 Proceso de fabricación defectuoso.

Durante la inspección se pudo verificar la rotura del tubo de babor del bipode , como se

aprecia en las fotos siguientes , antes de producirse la rotura el tubo ya tenia una rajaduraa la altura de la parte superior de una de las cartelas.

En la siguiente foto tomada semanas antes del siniestro podemos apreciar la zona que seencontraba fisurada.



En la siguiente foto se aprecia la sección de la rotura del tubo , es muy probable que lafisura se haya originado por un proceso de soldadura defectuoso, los cordones desoldadura efectuados en la cartela , no se aprecian de buena calidad como en otrasamarres del bipode con el mástil.



En la siguiente fotografía , se aprecia dos zonas bien diferenciadas en la sección de rotura,en la zona señalada con rojo se encuentra la rajadura muy oxidada, la zona con amarilloencierra la sección que se rompió el día del siniestro.

2.3 Sobrecarga:

Efectivamente el dia del siniestro ocurrió una sobrecarga ,producto del exceso de pescacapturado ,si bien no existe un procedimiento escrito de cómo se debe actuar cuandosuceden estos casos , del informe del patrón se puede inferir que actuó con buen criterio yluego del siniestro pudo estabilizar la situación.

2.4 Deterioro de la estructura :

2.4.1 Por falta de mantenimiento:En la siguiente foto tomada unas semanas antes del siniestro , se aprecia que laarboladura ya tenía zonas de óxido , y que debía programarse un arenado comercial ypintado. El momento indicado para efectuar el mantenimiento no es claro y preciso, nitampoco hay un programa escrito que lo establezca.



A continuación se muestran zonas de los amarres del bipode , y del bipode con el mástil.



Hay zonas donde se conserva muy bien la pintura ,pero también hay muchas zonas dondese aprecia el oxido. Revisar los pinzotes y pines de las plumas ,se encontró que el queestaba en peor estado era el pinzote del tangón ,el mismo que se muestra a continuación :



Según el motorista Mogollón, el mantenimiento de los pinzotes no se realiza desde el año2,006.

2.4.2 Por Malas reparaciones.

En este aspecto se ha podido determinar, que en los tubos horizontales del bipode, zonaque amarra con el mástil, se efectuaron trabajos de soldadura de mala calidad, antes queel mástil colapse , no se ha podido averiguar cuando se hizo , ni quien lo hizo . Si bien estono fue una causa de que se origine el siniestro , hacer trabajos no muy técnicos conpersonal no calificado nos puede conducir a graves situaciones.



Esta es la unión del lado estribor , claramente se aprecia la mala calidad de la reparación ,posiblemente se hizo de emergencia para reparar una rajadura.

Esta es la unión de babor , un trabajo de baja calidad que al final termino rajándose launión producto de la sobrecarga producida. En la foto se aprecia que alrededor de lareparación la capa de pintura es más delgada que la que está un poco más alejada, estoporque al momento de soldar en la reparación quemaron la capa de pintura original.

i



2.5 Falla de los aparejos de pesca :

2.5.1 Mala calidad del producto:

En la inspección se pudo apreciar templadores rotos, no por mala calidad sino que seencontraban bastante deteriorados. No se encontró fallas en grilletes , ni pastecas ,ni

motonería.

2.5.2 Mala Selección del producto:

No se ha verificado si todos los accesorios de la arboladura y maniobras están biendimensionados, por decir cables, guardacables, grilletes ,motones y pastecas.

2.5.3 Falta de Mantenimiento:

De acuerdo a la inspección realizada muchos componentes requerían mantenimiento, yotros cambios. Varios templadores estaban en pésimo estado , incluso un par se estos se

rompieron durante el siniestro .



En las siguientes imágenes podemos apreciar, el mal estado en que se encuentra el motóncuádruple que sostiene la pluma principal y se ubica en la parte más alta del mástil.

La plancha entre cada rondana se encontraba bastante deteriorada en los bordes.

2.5.4 Sobrecarga

Al producirse, la sobrecarga lo que fallo fueron los templadores en mal estado, a pesarque varios motones no estaban bien conservados estos no fallaron. La falla del mástil nose originó por falla primaria de estos elementos, pero sin duda el estado de conservaciónde los accesorios era un peligro latente.



2.5.5 Malas reparaciones

Todos los motones y pastecas se encuentran en nuestro taller de maestranza , quienelaboraran un informe más detallado sobre el estado de estos elementos. Se les solicitarasi tienen procedimientos o directivas de mantenimiento para ejecutar este tipo de

trabajos.3. Identificar soluciones efectivas

En esta parte haremos unas propuestas para erradicar las causas raíces ,físicas ,humanas ylatentes.

3.1 Referido al mal diseño :

Es usual que se haga modificaciones en partes o componentes de las embarcaciones, queestán sometidos a fuertes cargas durante la faena de pesca, sin contar con un diseño yplanos elaborados por ingenieros calificados en diseño de estructuras , estos caso se dan

en la confección de plumas , bases de tinteros , pescante principal y auxiliares, mesa de lamola entre otros , se hacen modificaciones a pedido del personal de abordo ,o inclusoellos mismo lo realizan porque tienen la maquina abordo y saben “soldar” . Al asumirestos riesgos se pone en peligro la vida humana, y lo que es lamentable ya han fallecidopersonas por estas malas prácticas.

Para ir cambiando estas malas prácticas ,que tenemos no solo aquí sino en gran

parte del sector pesquero, debemos emitir una directiva , que toda construcción o

modificación de elementos que trabajan sometidos a grandes cargas, y cuya falla

pone en riesgo la vida humana , tienen que fabricarse con diseños y planos

elaborados por una empresa o ingeniero calificado, y que use software para

diseñar ,como el Nastran o el Algor que permita hacer simulaciones de cargas . El

jefe de mantenimiento será el responsable que la directiva que se emita se cumpla,

también deberá concientizar que el personal de abordo no haga modificaciones,

por más pequeñas que sean sin autorización.

Si no eliminamos esta causa raíz latente ( que se hagan modificaciones y construccionessin planos ,ni ingeniería) siempre estaremos expuestos al riesgo de que se haga un maltrabajo con consecuencias lamentables. Citaremos un ejemplo sucedido hace unas días, laEP Jackelin sufrió una avería en su pescante auxiliar se proa y se mandó fabricar unonuevo al contratista Joel Acuña.

Ha fabricado el pescante sin un diseño elaborado por un ingeniero calificado. Ha utilizado plancha de 1”para el cuerpo y según el contratista las cartelas

interiores también son de 1”. Demasiado espesor de plancha para las dimensionesdel pescante

No le han hecho una prueba de líquidos penetrantes y el pescante ya está arenadoy pintado.



En la cartela que amarra la mesa con el cuerpo del pescante no se le ha colocadoun hueco de ratón, para alivio de tensiones.

El cuerpo tiene un codo en ángulo obtuso , debiendo ser todo curvo para evitar elconcentrador de esfuerzo en el vértice del ángulo.

Por lo expuesto anteriormente el trabajo realizado no se recibirá.

3.2 Referido a Procesos de fabricación defectuoso

De acuerdo a lo conversado con Juan Morillo , jefe de soldadores nuestros , su personal notiene certificación ni homologaciones , tampoco realizan prácticas de control de calidad a

los trabajos que realizan ,no usan líquidos penetrantes u otras técnicas de ensayos nodestructivos. Para esto necesitamos hacer lo siguiente:

Evaluar a nuestro personal, los que estén aptos los inscribiremos para que pasen

pruebas de homologación en la Escuela de soldadura del Simach.

Al personal que no logre se, los capacitaremos en Senati o la Escuela de soldadura

de EXSA.

Se establecerá pruebas de control de calidad (Valido para trabajos realizados por

propios o terceros). Debemos formar al menos un inspector de soldadura entre

nuestro personal.

En cuanto a los servicios que nos prestan los terceros, para disminuir los riesgos de quenos hagan malos trabajos debemos tomar las siguientes acciones :

Trabajar con empresas formales, que cuenten con homologación SGS, a los que no

lo tienen todavía, darle como plazo máximo el 01-01-2012. Con esta exigencia ellos

irán mejorando su propia gestión.



Exigir que todos los soldadores que trabajen para terceros y realicen trabajos en

nuestros equipos ,tengan sus certificaciones y homologaciones vigentes. Esto antes

de asignarles cualquier trabajo.

A continuación mostramos imágenes de la calidad de soldadura que tiene el tangon de laSan Antonio III , lo que se podido averiguar es que esta pieza se fabricó de emergenciahace unos años ya que se dobló. Como se aprecia los cordones tienen un acabado malo ymuchas zonas con porosidades.

Soldadura en las platinas de refuerzos longitudinales

Soldadura el cáncamo superior



Soldadura en las orejas del tangón

Toda la soldadura del tangón se rectificara, se desconoce quién realizo el trabajo y quien

superviso , Juan Morillo jefe de Soldadura manifestó que ellos no lo hicieron y desconoceque tercero lo hizo. Como comparación de calidad de trabajo mostramos, un par decordones de soldadura realizados en la Pluma Adicional de la San Antonio III, realizadospor la empresa Seraten quien cuenta con homologación SGS y soldadores homologados.



3.3 Referido a Sobrecargas

En el caso de la San Antonio III , vimos que el patrón de la embarcación aparentementehizo lo correcto ,cuando capturo abundante pesca ,pero no se ha encontrado ningúnprocedimiento escrito , y validado por alguna Gerencia para cómo actuar en estas

situaciones, donde se explique algunas preguntas como : ¿en qué momento debe realizarel corte de la red? , o ¿hasta cuándo debe secar la bolsa de pescado para empezar autilizar la bomba absorbente ?. Por lo que se recomienda lo siguiente:

Hacer un comité, integrado por jefes de Flota , jefes de redes y unos 4 patrones más

calificados , esto para elaborar el procedimiento más adecuado para actuar ante

estas situaciones. Luego exponer el procedimiento y capacitar a todos los patrones

de la flota.

Si no hacemos esto , cada capitán actuara bajo su criterio y experiencia que puede serbuena o mala, y tendremos latente el riesgo de producir sobrecargas que se pueden

evitar, durante la faena de pesca.3.4 Referido al Deterioro de la estructura

En el caso de la San Antonio III , está ya ha estado debilitada por malas reparaciones , ytambién un rajadura en la base del bipode que se originó al momento de su instalación. Engeneral la estructura se apreciaba bien a los lejos y de cerca tenía un 10% de óxido endistintas zonas. Las arboladuras se deben arenar y pintar cada 2 años , en este caso no searenaba ni pintaba desde el año 2,006 . Para un mejor mantenimiento de la estructuradebemos establecer lo siguiente :

Arenar comercialmente y pintar cada 2 años , y cada 6 años arenar al blanco

inspeccionar los cordones de soldadura con líquidos penetrantes en los amarres .

Si por alguna razón se encontrara zonas de amarres estructurales oxidadas ,estas

se deben arenar comercialmente y pintar .

En cuanto a las reparaciones aplica las mismas indicaciones que para las fabricaciones ,contar con personal calificado y procesos de control de calidad. A continuaciónmostramos imágenes tomadas en una inspección realizada en la Bamar VIII , al pescanteauxiliar donde se muestra la baja calidad de trabajos realizados. Esta inspección se realizóel dia 12 de mayo en presencia del Ing. De máquinas Renato Maya, donde manifiesta que

el pescante es demasiado grande y se debe colocar uno más pequeño , al verificar seencuentra que el pescante debe descansar en dos topes ,cuando no trabaja y solo tiene upuesto uno, el otro se retiró y no se repuso, esto hace que el pistón sirva de apoyo, lo cualestá mal.



Según lo que indico el Ing. Maya ,cuando salen a pescar atún , no usan el pescante auxiliary como les estorba cortan los topes para tirarlo a la cubierta. En coordinación con laJefatura de Flota y el patrón de la Bamar VIII se determinara si amerita el cambio deldiseño del pescante.

En la zona circulada se ubican los

dos topes ,donde debe descansar

Falta el tope de la izquierda ,está

cortado , el de la derecha si esta

puesto anteriormente ya fue

cortado y resoldado

Al reponer el tope se ha hecho un

trabajo de soldadura deficiente,

como el cordón que se aprecia enla imagen



3.5 Referido a la falla en los aparejos

Para disminuir el riesgo de falla en los aparejos y accesorios de la maniobra como grilletes,templadores , motones y pastecas , podemos establecer lo siguiente :

Determinar la marca de los productos que compraremos, en coordinación con

logística, por ejemplo grilletes marca X comprados a un proveedor que garantice su

origen , porque en el mercado se pueden encontrar imitaciones. Emitir una

directiva sobre esto.

Hacer un plano de la ubicación de los aparejos por embarcación, seleccionar y

determinar la dimensión de lo que se colocar ahí . Luego de esto se debe hacer un

Check list para comprobar cada cierto tiempo que lo que está instalado es lo

correcto.

Referido al mantenimiento, todos los aparejos y accesorios de la arboladura se

deben revisar ,arenar y pintar anualmente y no cada 2 años con la carena como

viene sucediendo actualmente. En el caso de la San Antonio III , algunas

componentes como el cuádruple que sostenía la pluma tenía varios años sinbajarse,

Establecer procedimientos técnicos escritos para las reparaciones , actualmente se

reparan a criterio del jefe de taller nuestro , y cuando van a talleres externos ,cada

uno repara de distinta manera ,no sabemos si buena o mala.

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