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Análisis de costos en evaluacioneseconómicas en salud:
Aspectos introductorios
RONY LENZ-ALCAYAGA 1,a
Cost analysis in economic evaluationof healthcare: An
introduction
Cost analysis is a central part of economic appraisal in
healthcare and a constantworrying for planners and assessment
teams, despite its complexity and the difcultyof making estimates.
Most important economic terms related to cost analysis are
re-viewed. Economics common idea of cost, centered in resource
allocation, is the conceptof opportunity cost or the sacrice that
is made when an alternative is chosen, expressedin terms of the one
that was rejected. In every economic assessment relevant cost
mustbe identied as well as the perspective of costing. Complexity
of costing analysis canbe reduced by an appropriate denition of the
objectives of cost, a detailed descriptionof the process associated
to the health intervention, and considering
identication,quantication and valuation of the resources consumed
by an intervention.
(Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 88-92).Key words: Costs, cost
analysis, economic evaluation.
RESUMEN
El análisis de costos es parte central de la evaluación
económica en salud y una preocupación de evaluadores y
planicadores, a pesar de su complejidad. En estetrabajo se revisan
los principales términos económicos asociados al análisis de
costos.La noción de costos generalizada en economía, cuyo propósito
es apoyar la asignaciónde recursos, enfatiza en concepto de costo
de oportunidad, esto es, el sacricio en quese incurre al optar por
una alternativa, el cual está dado por la alternativa que
seabandona. En toda evaluación hay que identicar los costos que son
relevantes y la perspectiva de la evaluación. La complejidad
inherente al problema del costeo puedereducirse deniendo
correctamente el objeto del costeo, realizando una
descripcióndetallada del proceso asociado al servicio que se quiere
costear y considerando otrosaspectos críticos como el identicar,
cuanticar y valorizar el consumo de recursosasociados a las
intervenciones.
Palabras clave: Costos, análisis de costos, evaluación
económica
1Escuela de Salud Pública,Universidad de Chile.
aEconomista.
Correspondencia a:Rony Lenz-Alcayaga
Jorge Matte Gormaz 1390,Providencia, Santiago de Chile.
Teléfono/fax: 02 9812144E-mail: [email protected]
Rev Med Chile 2010; 138 (Supl 2): 88-92
La evaluación económica corresponde al aná-lisis comparativo de
las acciones alternativasen términos de sus costos y consecuencias
1,2.
El análisis de costos es parte central de la evalua-ción y una
preocupación de los evaluadores 3. La
complejidad creciente en la selección de proce-dimientos
diagnósticos y terapéuticos, la ampliagama de medicamentos, la
necesidad de rees-tructurar la oferta de servicios, el surgimiento
depandemias, etc., son ejemplos de la necesidad de
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evaluar alternativas y analizar costos. Este trabajorevisa los
principales conceptos del análisis decostos y enfatiza su
complejidad, las dicultadesen su cálculo y los desafíos que
enfrentan losevaluadores.
El concepto de costo
La economía coloca el acento en la asignaciónrecursos,
enfatizando el concepto de costo deoportunidad, esto es, el
sacricio en que se in-curre al optar por una alternativa, expresado
entérminos de la mejor alternativa abandonada. Elcosto de
oportunidad señala que los costos están
relacionados con los procesos de elección4. Loscostos son
relativos y no absolutos. Los productos,
recursos o proyectos tienen costos en función decircunstancias
especícas y de quien esté tomandolas decisiones. Los costos
pertinentes para unadecisión son los costos relevantes.
Los costos relevantes a considerar depen-den de la perspectiva
que asume la evaluación.Los pacientes, prestadores y nancistas,
tienenperspectivas distintas, porque trasladan costosde forma
diferente. Para un prestador los costos
directos son los relevantes. El paciente, dado quelos seguros
nancian la atención, considera locontrario. Los costos directos, se
asocian con losrecursos propios de los sistemas de salud,
mientrasque los costos indirectos se relacionan con el valordel
tiempo que tiene que invertir el paciente enuna intervención
(traslado, espera, recuperación,etc.), asociado al salario y a su
productividad. Laeconomía, recomienda adoptar una perspectivamás
amplia: la perspectiva social. El costo social se reere a los
costos que afectan a todos y cadauno de los miembros de la
sociedad.
El costo corresponde al valor del consumo derecursos en que se
incurre para generar un servicio,el cual puede ser económico o
nanciero. Cuan-do es nanciero, el costo implica un
desembolsomonetario, cosa que no necesariamente ocurrecuando es
económico. Los costos tienen dos com-ponentes: el consumo físico de
recursos asociadoal proceso de provisión y la asignación de un
valora este consumo físico. Cuando expresamos el con-sumo de
recursos en términos unitarios podemoshablar de precio.
El precio que habría que utilizar para valorarlos recursos es el
costo de oportunidad. Técni-camente, su cálculo implica conocer la
función
de bienestar social, cosa que la economía no hapodido realizar
5. Bajo ciertos supuestos –equi-librio competitivo y aceptar la
distribución deingresos– los precios de mercado de los recursosson
buenos estimadores de los costos de oportu-nidad. En los sistemas
de salud los precios no sonbuenos estimadores: Están distorsionados
porfallas de mercado, existen terceros pagadores y/ointervención
estatal; desequilibrio o inexistenciade mercados; y, precios
inestables e impredecibles.
El concepto de costo de oportunidad, presentadicultades
prácticas al realizar estudios empí-ricos. Los datos disponibles se
reeren a costoscontables. La contabilidad, cuya función es ali-
mentar la planeación y el control nanciero, haceénfasis en los
registros histórico o costo histórico.El análisis de costos adapta
los costos contables alconcepto de costos de oportunidad. Esto
explicasu complejidad.
El análisis microeconómico, ayuda a entender y diferenciar el
comportamiento de los costos.Los costos totales, consideran el
total de recursosque se consumen para generar la producción.Pueden
descomponerse según el tipo de recursosproductivo (trabajo,
insumos, capital, etc) o según
su asociación con el volumen de producción. Loscostos jos no
varían con esta última. Los costos decapital – las camas,
equipamiento, administración,etc– son costos jos. Los costos
variables –trabajo,insumos, medicamentos, etc–, están
relacionadoscon los niveles de producción. Esta distinción
entrecostos jos y variables, es válida mientras no sealtere la
capacidad productiva total de la unidad.Esto se denomina corto
plazo y no está asociado aun período temporal especíco. En un
horizonteque permita el redimensionamiento total de laactividad
–conocido como largo plazo–, todos losrecursos son variables.
Los costos totales y costos unitarios estánasociados. Los costos
unitarios se reeren al costode producir una unidad, entre ellos los
costosmedios y los marginales. En el corto plazo, loscostos
unitarios son directamente proporciona-les al pago efectuado para
disponer del recurso einversamente proporcionales a su
productividad.Así, para un salario dado, mientras mayor sea
laproductividad del trabajo –el principal recurso delos sistemas de
salud– menor es el costo unitariode producción. Esta es la “ley de
rendimientos de-crecientes al factor” e indica que la
productividadde los recursos variables es decreciente.
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Microeconómicamente también se consideralos costos a largo plazo
, es decir, cuando todos losfactores son variables, incluyendo el
stock de ca-pital. Se postula que los costos medios y los
costosmarginales de largo plazo también tienen de formade “U” pero
sobre un rango de producción muchomás amplio. La explicación está
dada, porque exis-ten economías y deseconomías de escala.
Estimación de costos para las evaluacioneseconómicas
Los costos de una intervención en una evalua-
ción económica se denominan costos incremen-tales, es decir, en
los cuales habría que incurrir sise lleva a cabo la intervención.
De otra manera,no se habrían realizado y por tanto, son
directa-mente atribuibles a esta. Cuando la comparaciónde costos
está relacionada con intervencionesrestringidas a un solo problema,
no es necesarioconsiderar todos los costos asociados, sino tan
sóloaquellos en que las intervenciones dieren. Porejemplo, si
estamos evaluando la costo-efectividadde un medicamento oncológico,
complementario
al tratamiento base, bastará considerar los costosincrementales,
es decir, principalmente el medica-mento y los costos netos que
induce. Su ventaja esreducir el trabajo de análisis de costos, sin
afectarla calidad de la evaluación. Si se espera que
losantecedentes sirvan para una comparación másamplia, incluyendo
alternativas no especicadas,es conveniente incluir todos los
costos.
La estimación de costos supone, además dedenir correctamente el
problema que se quiereabordar –objeto del costeo– y una
descripcióndetallada del proceso asociado al servicio quese quiere
costear, otras tres etapas: Identicar elconsumo de recursos
asociados a las intervencio-nes; cuanticar el consumo físico de
recursos; y,valorizar el consumo de recursos.
Identicación del consumo de recursos
En la identicación del uso de recursos esconveniente distinguir:
i) Recursos de atención(médicos, insumos, fármacos, etc)
requeridosdirectamente en la intervención; ii) Recursos deatención
que en el futuro son inducidos o son evi-tados por la intervención;
iii) Tiempo del paciente
incluyendo los cambios en la productividad; y,iv) Tiempo de
cuidadores del paciente y costos in-formales asociados. Dependiendo
de la perspectivade la evaluación uno u otro componente
podránincorporarse, incluyendo todos en la perspectivasocial.
Es importante el horizonte temporal de la eva-luación: El
período donde la intervención generaefectos. En la medida que las
intervenciones noalteren sustantivamente la capacidad de
produc-ción y no impliquen la posibilidad de
sustitucionesimportantes entre factores –por ejemplo, entretrabajo
y capital– es aceptable trabajar con costosmarginales de corto
plazo.
Cuanticación del consumo de recursos
La cuanticación del uso de recursos puede serprospectiva o
retrospectiva. Bajo la primera, se pre-paran, como parte de los
estudios clínicos aleatori-zados, los formularios que recabarán
informaciónde consumo de recursos asociados a los protocolosde
atención. El retrospectivo –usar las fuentesde registro rutinario
de los establecimientos de
salud–, es el más utilizado. El esfuerzo necesariopara estimar
los costos debe ser proporcional a laimportancia de los mismos. No
conviene invertirtiempo y recursos en costos que son irrelevantesen
la decisión.
La base de cálculo del consumo de recursospuede tener distinto
nivel de detalle o bases decosteo. En el extremo, el método que
entregamayor precisión, está el costeo de cada una de
lasatenciones, denominado micro-costeo. Se identi-can actividades
(consulta médica, los exámenesde apoyo diagnóstico, los días cama,
etc) para cadauna de las fases de la intervención para cada tipode
paciente.
El costeo sobre la base de una canasta estan-darizada de
prestaciones , tipo GRD, en el cualse toma el costo de resolución
de un caso paraun paciente promedio. En este caso, no es nece-sario
identicar cada una de las actividades queinvolucra la intervención,
sino sólo el conjuntoestandarizado de intervenciones que supone
laresolución del problema.
Menos preciso es considerar el costo promediodiario asociado al
tratamiento en cada categoríade enfermedad . Este método
corresponde a unhíbrido entre el método anterior y el método
si-
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guiente, donde se realiza un esfuerzo por asociar elconsumo de
recursos a un tipo de paciente.
Finalmente, el método más impreciso es tomarel valor que
comúnmente está disponible en lossistemas de salud, es decir, el
costo promedio diariode atención sobre todas las categorías de
pacientes ,como por ejemplo, el valor del egreso medio.
Este último corresponde al sistema que se haido popularizando y
cuya base de estimación co-rresponde al método de costeo por
escalonamientoo cascada. Bajo este método, el establecimientode
salud se organiza bajo tres tipos de centros decostos: nales,
intermedios y de apoyo. Los nalesson los que entregan atenciones
directas al pacien-
te. Los intermedios generan servicios de apoyodiagnóstico y
terapéutico. Los de apoyo entregansoporte logístico y
administrativo. Los costos seorganizan en directos –propios de cada
centro decostos– y los indirectos –aquellos que provienende otros
centros–. Luego se trasladan los costos delos centros de apoyo a
los intermedios en base aparámetros físicos de servicios y
posteriormentede los centros intermedios a los nales.
Otro problema es el del tratamiento quedebe dársele al consumo
del capital . Un bien de
capital, por ejemplo un equipamiento médico,no se consume en un
período, sino que su vidaútil y su capacidad productiva se
extienden enel tiempo. Para entender el consumo de capitalhay que
distinguir entre la propiedad del bien decapital y su uso. Si no
hay necesidad de adquirirlopara usarlo, entonces económicamente
habría quearrendarlo. Por diversas razones, entre ellas dismi-nuir
el riesgo, los bienes de capital son adquiridos y por ende el
cálculo del consumo debe realizarsesobre el valor de adquisición
del bien. Esto obligaa asociar aquella parte del bien de capital
que esconsumido por unidad de tiempo a través de unprocedimiento
que se conoce como anualizaciónde los gastos de capital .
Valorización del consumo de recursos
La valorización consiste en determinar el“precio” que hay que
pagar por los recursos, to-mando en cuenta la perspectiva de la
evaluación.Los nancistas optan por ponderar las atencionespor los
precios de transferencia que utilizan parananciar las actividades
de salud. Esto se funda-menta, en que los seguros pueden acceder a
estas
actividades a través de diversos prestadores.Lo anterior no
coincide con la perspectiva del
prestador, el cual incurre en costos para proveer laintervención
que pueden estar por sobre o bajo elprecio del seguro. Dado su
mayor tamaño nancie-ro, los seguros imponen precios
“monopsónicos”,menores a los que resultarían de un
equilibriocompetitivo. Desde una perspectiva social, elproblema es
complejo y no tiene fácil solución.
Los costos no se incurren en un mismo mo-mento, sino que se
distribuyen en el tiempo. Lasociedad no valora igual disponer de
recursospara el consumo hoy, que disponer de los mismosen el
futuro. Esto se conoce como preferencia
intertemporal. Esta está sesgada hacia una mayorvaloración de
los sucesos que ocurren en el pre-sente. La medida en que la
sociedad está dispuestaa sacricar consumo presente por consumo
futurose conoce como tasa de preferencia intertemporal y sirve para
darle valor al desplazamiento de re-cursos de un período a
otro.
En mercados de capitales perfectos –dondeexiste un arbitraje
perfecto y certidumbre– la tasade interés de mercado reeja esta
tasa de preferen-cia. Dado que estos mercados no son perfectos,
es
necesario recalcular la tasa de preferencia inter-temporal a
partir de la tasa de interés, de manerade obtener la tasa de
descuento social para lasevaluaciones económicas. En Chile, este
cálculolo realiza MIDEPLAN como parte del SistemaNacional de
Inversiones. Para el año 2009 esta tasase estimó en 6,0% y permite
calcular los factoresde descuento. El factor de descuento cuando la
tasade descuento es constante, corresponde a 1/(1+i)n para cada año
(donde n es el año e i es la tasa dedescuento social). Así, en el
presente (año 0) elfactor es 1, mientras que más nos alejamos en
elfuturo el factor desciende.
Conclusión
El análisis de costos es esencial en las evalua-ciones
económicas. El problema particular que setrata de dilucidar y la
perspectiva de la evaluación,condicionan la metodología. La
complejidadinherente al costeo se reduce, si se denir
co-rrectamente el objeto del costeo. Identicación,cuantificación y
valoración del consumo derecursos son claves. La escasa
disponibilidad deinformación coloca límites y obliga al
evaluador
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a realizar concesiones juiciosas que no desvirtúenel propósito
de la evaluación.
Referencias
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analysis for health and medical practices, NewEngland Journal of
Medicine 1977; 296: 716-21.
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todos para la Evaluación Económica de los Programasde Asistencia
Sanitaria. Segunda Edición, originalmentepublicado en 1997.
Ediciones Díaz Santos S.A. Madrid.
3. Gardner M. Cost Analysis in Obstetrics and
Gynecology.Clinical Obstetrics and Gynecology 1998; 41-2:
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4. Buchanan J. Cost and Choice: An Inquiry in EconomicTheory.
Liberty Fund, Inc. Indiana. 1969.
5. Mogyorosy Z, Smith P. The Main Methological Issues inCosting
Health Care Services, a Literature Review. CHEResearch Paper, York.
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