Anlisis de Polticas de Salud

Nuria Homedes

Esquema Primer da Que es una poltica de salud Como se avanza en el cambio de polticas Modelos para avanzar en anlisis de polticas Segundo da Modelo racional de Bardach (incluyendo dos

trabajos en grupo y presentacin de los grupos) Comentarios finales y presentacin del ejemplo

sobre los cinturones de seguridad en EE UU

Que poltica de salud queris cambiar?

Cosas que a mi me interesan Falta de acceso a los servicios de salud para la

poblacin no asegurada con problemas crnicos Los que no tienen acceso a servicios de salud

compran medicamentos sin saber como deben utilizarlos

Influencia de la industria en las practicas prescriptivas de los mdicos

Que la gente sin seguro se vea obligada a participar en ensayos clnicos para acceder al tratamiento

Intereses de gente que trabaja conmigo

La falta de mdicos de atencin primaria La falta de supermercados que vendan verduras y

frutas frescas en las zonas mas pobres de la ciudad Los embarazos en adolescentes La prevencin de accidentes La contribucin que los grupos sociales pueden hacer a

la salud de la poblacin La prevencin y control de la tuberculosis Las disparidades en salud La promocin de la actividad fsica

Approach and rationale A guide to thinking about the determinants of population health

Over the life span

Living and working conditions may include: Psychosocial factors Employment status and occupational factors Socioeconomic status (income, education, occupation) The natural and builtc environments Public health services Health care services

Que es una poltica de salud? Son decisiones que toma alguien con

autoridad para influir en las acciones, comportamientos o decisiones que puedan tomar otros

Las polticas publicas de salud las emiten los gobiernos locales, provinciales, nacionales. Lo puede hacer la rama ejecutiva, legislativa o judicial del gobierno

A quien le interesa hacer anlisis de polticas?

El estudio de polticas de salud tiene como objetivo maximizar el uso de la informacin existente y hacer un anlisis estructurado para influir en el desarrollo de polticas

Interesa a casi todos, porque es un eslabn en al proceso de ciclo: deteccin de necesidades desarrollo y anlisis de polticas diseo e implementacin de programas gestin de programas evaluacin de impacto

Anlisis de problemas/necesidades

Anlisis y desarrollo de polticas

Diseo e implementacin de programas

Gestin de programas

Evaluacin de impacto

Como se puede lograr que cambie una poltica

(organizacin, nivel local, provincial o nacional)

1. Incluir el tema en la agenda (Agenda setting)

En este proceso se incluyen todos los pasos que hay que tomar para que un problema/necesidad determinado se identifique como algo que amerita atencin y merezca ser discutido por los que toman decisiones

Elementos que tienen que estar presentes

Problemas

Posibles Soluciones

Circunstancias

Polticas

Ventana

de

Oportuni- dad

Es mas probable que un problema entre en agenda si:

Se trata de un problema Importante Urgente Que es reconocido por la comunidad Que no genera controversia Para el que hay soluciones Regla de oro: Si no esta estropeado no intente arreglarlo

Circunstancias Polticas

Inters en discutir el problema e identificar soluciones

Actitud del publico, preocupaciones, opiniones

Preferencias y nivel de influencia de los grupos de inters

En el caso de polticas publicas: percepciones de los polticos

Como influir en los cambios de poltica

Definiendo y documentando problemas Desarrollando y evaluando soluciones Moldeando las circunstancias polticas

En el mundo ideal, las polticas de salud se formularan de forma racional, seguiran un proceso lineal que empezara con la recopilacin de informacin y su anlisis y se llegara a establecer un consenso, sin embargo el proceso es mucho mas rebuscado, lo complican las preferencias sociales, los temas de distribucin de recursos, el coste-oportunidad, los imperativos morales, los prejuicios, la cultura, los intereses y la ambicin (Sommer)

Esto hace que el proceso de agendar un tema sea bastante catico, pero a veces, la investigacin bien hecha y el anlisis riguroso puede clarificar las diferentes opciones disponibles

Desarrollo de Polticas

Que poltica de salud queris cambiar?

Modelos para entender el proceso de desarrollo de polticas

Racional (entre ellos Bardach) Incremental (Es el mas fcil y rpido, son

ajustes pequeos, por ejemplo el presupuesto no sirve para innovar o sacar polticas nuevas)

Desorganizado (Pote de basura- trash can)

Modelo desorganizado (trash can)

Las preferencias son problemticas Razonamiento desorganizado - emocional Las ONGs y los polticos no tienen objetivos claros o

no los expresan claramente Los procesos no estn claros

Nadie controla el proceso del desarrollo de la poltica no conocen a los actores

El impacto es impredecible La participacin en el proceso es fluida

Los tomadores de decisiones participan solo a ratos Los que tienen que organizar el proceso se frustran por la falta

de compromiso y de conocimiento de los tomadores de decisin

Modelo desorganizado (trash can)

Los problemas, las soluciones, los participantes son fluidos entran y salen

Las oportunidades para influir en el cambio aparecen en forma desprevenida

El resultado depende de las prioridades de los que estn en la sala en un momento determinado

solo

En estas circunstancias las agendas son muy limitadas (pocos asuntos) incluir el tema es uno de los aspectos mas importantes y el proceso poltico (quien tiene el control) influye mucho en el resultado final.

Modelo Racional (8 pasos) 1. Definir el problema 2. Recopilar informacin 3. Elaborar alternativas 4. Seleccionar los criterios de evaluacin 5. Estimar el el impacto de las diferentes alternativas 6. Analizar las ventajas y desventajas de las diferentes

alternativas (matriz 7. Decidir 8. Diseminar su decisin (cabildeo, abogaca)

Hay quien aade otros pasos: implementacin y evaluacin del programa elaboracin de nuevas polticas

1. Defina el problema Definir el problema es identificar una

oportunidad para mejorar Para definirlo, hay que saber como se ha

generado y cuales son las consecuencias que puede tener

La forma como se define el problema determina las posibles soluciones que se identificaran

Problema: embarazos en adolescentes permanece elevado Las adolescentes no tienen acceso a

anticonceptivos Las adolescentes quieren ser madres Las adolescentes no se sienten

vulnerables y no toman precauciones Las adolescentes no reciben educacin

sexual

Problema: aumento de la resistencia a los antibiticos

El consumo de antibiticos en agropecuaria esta ocasionando que aumente la resistencia a ciertos antibiticos en humanos

Las resistencias se deben a la automedicacin con antibiticos

Las farmacias dispensan antibiticos a quien no los necesita

La resistencia a los antibiticos se debe al uso hospitalario de antibiticos de segunda y tercera generacin

Los mdicos de atencin primaria prescriben mas antibiticos de los necesarios

Para llegar a una buena definicin

Sea lo mas concreto posible en la medida de lo posible cuantifique el problema

Piense en las razones por las que usted cree que ese problema debe solucionarse pero cntrese en el problema, no en sus soluciones

Es un proceso cclico a medida que va recopilando informacin es posible que tenga que redefinir el problema

Trminos frecuentes en salud publica para estimular cambios

Necesidad Demanda Utilizacin Igualdad Equidad Disparidad Estos trminos tienen significados diferentes para

expertos en diferentes disciplinas. Hay que clarificar los terminos para poder identificar bien el problema

Necesidad

Que quieren decir cuando alguien dice que se necesita algo?

Como se puede medir la necesidad? Como se puede determinar si un grupo es

mas necesitado que otro?

En salud publica medimos necesidad:

Indicadores de salud (problemas de medicin)

Auto-reporte (puede ser subjetivo) Resultados de pruebas diagnosticas (es

costoso) Variaciones geogrficas o grupos sociales

Va a utilizar la palabra necesidad? Cual de estas medidas le parece que podra ser mas til? mas convincente?

Demanda Solicitud de servicios. Mide el esfuerzo que el beneficiario esta dispuesto a hacer para acceder el servicio, y depende de: - Costo - Creencias (cultura, eficacia del servicio) - Tipo y severidad del problema - Ingreso - Educacin - Seguro - Regulaciones

Acceso Servicio que el sistema ofrece al individuo Como se mide con frecuencia se utilizan factores

que pueden relacionarse con acceso Disponibilidad de servicios (tipo, distribucin geogrfica) Calidad (como se mide, percepcin?, medidas clnicas? Que

niveles de calidad son aceptables? Las personas con igual necesidad tienen acceso a la misma calidad de servicios?

Costo (Total, para quien, gasto de bolsillo? Costo indirecto [tiempo, transporte]?

Informacin sobre la existencia del servicio y beneficios que aporta conoce sus derechos

Medidas observables (consultas por ao, consultas cuando enfermo, % inmunizados, etc)

Igualdad vs equidad

Igualdad lo mismo para todos?, tienen todos las mismas necesidades?

Equidad = ausencia de diferencias remediables en algn aspecto de salud entre grupos de poblacin (estrato social, ubicacin geogrfica, etnia, edad, genero) Como se establece quien debe recibir mas?

2. Recopile informacin

Obtenga datos: hechos, dimensiones del problema

Califique el problema: grupos que se ven mas afectados

Algo de informacin sobre posibles soluciones lo que otra gente ha descrito y parece que ha funcionado, o si no ha funcionado entender las razones por las que esa solucin no fue til

Como se obtiene la informacin

Depende del problema: Revisin de la literatura Documentos oficiales Estudios especficos de bases de datos

existentes Recopilacin de datos primarios

3. Elabore alternativas Piense en polticas que podran solucionar

el problema: vaya concretando poco a poco (es difcil evaluar mas de cuatro). Puede empezar a consultar con grupos de inters crear consenso

Por ejemplo si ha decidi que el problema del embarazo en adolescentes se debe a que: Las adolescentes no tienen acceso a anticonceptivos, que posibles soluciones hay?

Las adolescentes no tienen acceso a anticonceptivos. Alternativas

Permitir la venta de pldoras anticonceptivas sin receta medica

Instalar maquinas con preservativos en las discotecas, cines, centros recreativos que frecuentan los jvenes

Alargar la duracin de las recetas de anticonceptivos para reducir el numero de consultas medicas

Subsidiar el precio de los anticonceptivos para los adolescentes

Falta de seguro medico

En EE UU, 45 millones de personas sin seguro

Falta de seguro mala salud mayor gasto y menos aos de vida

Recabar informacin Piense en la informacin que necesita para

convencer a los diferentes grupos de inters (aseguradoras, proveedores, tomadores de decisin) % de adultos sin ninguna consulta medica en el ultimo anho Fuente usual de servicios de salud por tipo de aseguramiento Uso de servicios de salud segn aseguramiento Uso de servicios preventivos segn aseguramiento Estadio de diagnostico de cncer segn aseguramiento Esperanza de vida segn tipo de seguro (riesgo de mortalidad)

Proponer alternativas

Ampliar los programas pagados con impuestos

Obligar a los empresarios a comprar seguro

Obligar al individuo a comprar seguro y ofrecer incentivos (rebajas de impuestos)

Creacin de un sistema nico de salud

Trabajo en Grupos (90 minutos)

Seleccionar un problema/oportunidad sobre el que se quiera trabajar

Decida que tipo de informacin deber tener para convencer a los diferentes grupos de inters

Presente 3-4 alternativas de solucin Presentacin de lo que han trabajado los

grupos (10 minutos por grupo)

4. Criterios de evaluacin Para seleccionar los criterios de evaluacin: - Cuales van a ser las consecuencias? - Juicio de valor sobre las consecuencias

Criterios que se suelen utilizar Eficiencia maximizar los beneficios (costos administrativos

bajos) Equidad responder a las necesidades de la misma forma

para todos, justicia, justicia social Libertad individual (autonoma, privacidad) vs bien

comunidad (proteccin terceros) Costo (para quien? Como distribuir recursos- maximizar

beneficios) Impacto en el individuo o en la comunidad. Como se mide? Legalidad esta permitido (leyes, regulaciones) Se puede implementar con xito Nivel de controversia

Criterios que se suelen utilizar Anlisis de costos: costo-efectividad;

costo beneficio

Costo-beneficio (todo cuantificado en trminos econmicos)

Costo-efectividad (costos en moneda, beneficios en otras medidas DALYs, QALYs)

5. Proyectar el impacto

Este paso es complicado, se suele basar en experiencias previas (literatura, expertos, comunidad)

En algn caso modelos estadsticos Pensar en efectos indeseables/

inesperados

Es difcil ser realista cuando se cree en la propuesta que se esta proponiendo, es muy difcil tener seguridad en el impacto de las medidas, vale la pena ser inclusivo en la toma de decisiones

Impacto

Puede ser til considerar escenarios distintos

Desarrollar una matriz que ayude en la toma de decisiones

Involucre a los expertos y grupos interesados

Pldoras sin receta

Maquinas preservativos

Alargar duracin receta

Subsidios anticoncep.

Equidad 8 7 6 4

Costo 10 3 10 1

Efectos adversos

2 10 6 10

Impacto en embarazos adolescentes

10 6 6 6

Nivel de controversia

1 4 8 5

Dificultad de implemen- nacin

10 7 10 2

Total 41 37 46 28

6. Escoger entre las opciones

Hay alguna alternativa que sea mejor que las otras?

Alguna que sea mejor en todos los criterios

Pldoras sin receta

Maquinas preservativos

Alargar duracin receta

Subsidios anticoncep.

Equidad 8 7 6 4

Costo 10 3 10 1

Efectos adversos

2 10 6 10

Impacto en embarazos adolescentes

10 6 6 6

Nivel de controversia

1 4 8 5

Dificultad de implemen- nacin

10 7 10 2

Total 41 37 46 28

Escoger entre las opciones

Hay algn criterio que sea mas importante que los otros

Pldoras sin receta

Maquinas preservativos

Alargar duracin receta

Subsidios anticoncep.

Equidad (10%) 8 x1 7 x 1 6 x1 4x1

Costo (10%) 10 x1 3 x1 10 x1 1x1

Efectos adversos (10%)

2 x1 10 x1 6 x1 10x1

Impacto en embarazos adolescentes (30%)

10 x3 6 x3 6 x3 6x3

Nivel de controversia (40%)

1 x4 4 x4 8 x4 5 x4

Dificultad de implemen- nacin (10%)

10 x1 7 x1 10 x1 2 x1

Total 64 61 82 55

7. Decida que poltica quiere implementar

Sospesar las ventajas y desventajas de las opciones

Escoger la opcin

Trabajo en Grupos (90 minutos)

Elabore la matriz para que le ayude a decir cual de las alternativas conviene utilizar

En el proceso puede cambiarse la lista original de alternativas que se haba propuesto

Presentacin del trabajo en grupos (10 minutos por grupo)

8. Difunda la informacin

Comunicacin es uno de los componentes mas importantes

No se puede pecar por exceso Hay que ser muy claro en toda la

informacin que se presente ya sea verbalmente o por escrito

Evitar que intervenga mucha gente y ofrezcan diferentes versiones

Documentos de difusin

Considerar quien es la audiencia Escoger medios de comunicacin Preparar documentos

Hojas resumen (Fact sheets) Resmenes de las polticas Kits para hacer difusin por escrito (incluso

para la prensa)

De seguimiento y evale la poltica

Establezca un procedimiento para dar seguimiento a la implementacin de la poltica utilice diferentes estrategias de seguimiento y evaluacin (proceso e impacto, estudios observacionales/ experimentales, validez interna, se podrn generalizar resultados? )

Escoja los elementos mas significativos y que sean de inters para los diferentes grupos de inters

Salud de poblacin

Socio- Determinantes

Evidencia/desarrollo conocimiento

Decisiones Basadas Evidencia - Nivel salud - Determinantes - Intervenciones

Participacin Comunidad

Estrategias Varias

Aumento Inversin

Rendicin Cuentas

Anlisis tema Salud

Priorizacin Problema

Accin Evaluacin resultados

Colaboracin Intersectorial

Objetivos -mejorar Salud -Disminuir inequidad

Anlisis de problemas/necesidades

Anlisis y desarrollo de polticas

Diseo e implementacin de programas

Gestin de programas

Evaluacin de impacto

Disciplinas que pueden participar

Politlogos Estadsticos Economistas Abogados Socilogos Demgrafos Gestores Profesionales de la salud

Estrategias de los acadmicos para influir en polticas

Publicaciones acadmicas (hay que socializarlas)

Hablando con tomadores de decisiones

en EE UU hay foros abiertos donde la ciudadana presenta testimonio, cabildeo

Contacto con los medios de comunicacin

Poltica de Airbags en EE UU

El Problema

Hay demasiadas muertes y lesiones por accidente

Hay tecnologa disponible para proteger a los ocupantes del coche

El problema Las accidentes de trafico son una de las causas

mas importantes de mortalidad por accidente Los accidentes de trafico son la primera causa

de mortalidad entre los de 4-33 aos Mas del 90% de las muertes en transporte son

por accidente de trafico En el 2001, los accidentes de trafico

ocasionaron 40.000 muertes y 3 millones de personas lesionadas

Un tercio de los accidentes se produjeron entre los de 15-24 aos

Informacin existente Hay muchos factores que se vinculan con los

accidentes de trafico y la severidad de las lesiones: condicin de las carreteras, el conductor, las caractersticas del vehculo

La mayor parte de los accidentes que ocasionan muertes son frontales o en las esquinas anteriores del coche (solo el 5% de las muertes son por colisiones traseras)

Los costos de los accidentes de trafico se estimaron en 1985 en 49.000 millones de dlares

Alternativas

Airbags Cinturones de seguridad Educacin del conductor Fortalecer las regulaciones que prohben

manejar bajo la influencia de alcohol

Criterios de evaluacin

Reducir muertes Reducir la severidad de las lesiones Listo para implementar Fcil de usar De aplicacin universal Barata que se pueda pagar Fcil de mantener

Airbags

Cinturn Seguridad

Educacin Conductor

Regulacin alcohol/

Reducir muertes

Reducir severidad

Fcil de usar

Listo para implementar

Universal

Se puede pagar

Fcil de mantener

Airbags

Cinturn Seguridad

Educacin Conductor

Regulacin alcohol/

Reducir muertes ++ ++ 0 +

Reducir severidad ++ ++ 0 +

Fcil de usar +++ + 0 +

Listo para implementar + + + ++

Universal +++ ++ + +

Se puede pagar + ++ + ++

Fcil de mantener ++ + + ++

Elementos a discutir

Airbags vs Cinturn de seguridad Proyecciones del gobierno vs

proyecciones de la industria sobre la efectividad de airbags

Controversia entre los que favorecen la regulacin y la industria automotriz

Decision

Se considero que los Airbags protegen mejor la colisin que ocurre dentro de los coches tras el choque el uso de airbags se convierte en obligatorio

Diseminacin informacin Elementos que se incluyen en la diseminacin de la poltica Muertes que se hubieran evitado con airbag nfasis en magnitud del problema nfasis en que el problema es prevenible Se requiere intervencin gubernamental para

que se cumpla con estndares mnimos Sistema de proteccin pasivo Impacto universal

A pesar de eso: Litigacion

Industria automotriz vs gobierno Compaas de seguros vs gobierno Individuos vs industria

Elementos legales

Crear legislacin para que el gobierno tenga la autoridad para regular

Mas estudios a la GAO Aprobar leyes especificando los

estndares

Sigue la discusin

Impacto en los nios y personas de baja estatura (se tienen que poder desactivar)

Los airbags de las esquinas

hay que tener paciencia, perseverancia, flexibilidad, mantener la perspectiva