8/9/2019 Analizando un mito-gastrostomia y aspiracion. Fga. Patricia cedeo O.

1/5

ANALIZANDO UN MITO: GASTROSTOMIA Y "NO ASPIRACI N".Fga. Nidia Patricia Cedeo O. Motricidad Orofacial - Terapia Miofuncional

Sin duda se han realizado numerosos estudiossobre los diferentes efectos decurrentes de laalimentacin enteral. Algunos a nivelcomparativo entre la gastrostoma endoscpica

percutnea PEG, la sonda orogastrica SOG y lasonda nasogstrica SNG. En los cuales se haevidenciado la eficiencia de la PEG para proveeruna buena nutricin al sujeto al que se le adapt,sobre el uso de la SOG - SNG, que correspondecon el objetivo real al instaurar un sistema denutricin enteral. Sin embargo, el uso de unasonda de gastrostoma endoscpica percutneano ha demostrado ser superior al uso de unasonda nasogstrica para prevenir la aspiracin enestos pacientes (*1-6). Aun en sondas avanzadasa yeyuno o en sondas transpilricas (*4).

Dentro de las complicaciones y paradigmas queexisten en la nutricin enteral, Finucane defineentre otras que no reduce el riesgo de infeccionesni que evita las neumonas aspirativas. Lanutricin enteral no ofrece proteccin desecreciones orales colonizadas, que son una seriaamenaza en los pacientes con disfagia. Por ello,segn MARIK y col. (*8), dentro de lascomplicaciones de la nutricin enteral seencuentran la neumona y la neumonitisaspirativas.

Neumonitis aspirativa (sndrome de Mendelson) es una lesin qumica causada por lainhalacin de los contenidos gstricos estriles, dando como resultado una quemaduraqumica del rbol traqueobronquial y parnquima pulmonar, causando una reaccininflamatoria parenquimatosa intensa (*14).

Mientras, que la neumona por aspiracin es un proceso infeccioso, causado por lainhalacin de secreciones orofarngeos que estn colonizados por bacterias patgenas(Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae). Normalmente suelen estar ensecreciones, pero si estas son aspiradas en grandes cantidades, no evacuadaseficientemente por tos, y sumado a esto algn estado de salud que conlleve unasdefensas bajas, podra conducir a neumona aspirativa.Adems, estudios gammagrficos han revelado la evidencia de la aspiracin de los

contenidos gstricos en pacientes alimentados por sonda de gastrostoma. Segn Jones(*9), la neumona por aspiracin es la causa ms comn de muerte en pacientesalimentados a largo plazo por sonda de gastrostoma. Los pacientes que tienenprobabilidades de recuperar su capacidad para deglutir dentro de unas semanas no soncandidatos para gastrostoma, y es discutible si se debe considerar a los pacientes conexpectativa de vida corta candidatos para gastrostoma. (*8)

http://picasaweb.google.com/111859093063470030969/ParaEstudio#5456285535861686994http://picasaweb.google.com/111859093063470030969/ParaEstudio#5456285535861686994http://picasaweb.google.com/111859093063470030969/ParaEstudio#5456285535861686994http://picasaweb.google.com/111859093063470030969/ParaEstudio#5456285535861686994http://picasaweb.google.com/111859093063470030969/ParaEstudio#5456285535861686994http://picasaweb.google.com/111859093063470030969/ParaEstudio#5456285535861686994

8/9/2019 Analizando un mito-gastrostomia y aspiracion. Fga. Patricia cedeo O.

2/5

En nuestro objeto de estudio, dos de los factores queen el sujeto con Disfagia con indicacin "nada vaoral" NVO, influyen en el riesgo de penetracin -aspiracin son el reflujo gastrosesofgico y ladeglucin de secreciones orales y nasales.Si bien es cierto, es necesario que nuestro paciente

se nutra, tambin lo es, que al colocar la nutricinenteral no dejan de producirse secreciones, ni seevita el reflujo. Es ms, algunos autores sugierenque la constante estimulacin de la sonda por elcontacto, de los movimientos farngeos, esofgicos,podran conllevar a un EES o EEI complaciente, pocofuncional, sin contar con los riesgos de esofagitis (*7- 9). As mismo, es bien sabido que los objetosextraos en cavidades de sistema estomatogntico(SOG y SNG) generan cambios de ph, temperatura,humidificacin, tamao, percepcin del volumen yvisocidad del bolo.As, la penetracin se define como la entrada defluidos al vestbulo larngeo, por encima de las cvs yaspiracin cuando ya pasa de cvs. Puede haberpenetracin y aspiracin con tos eficiente.

Mientras, la disfagia (dificultad al tragar) puedeestar caracterizada entre otros, por:

Dificultad para manejar secreciones.Presencia de lquidos o comida en la narizdurante o despus de deglutir.Muy lenta o muy rpida rata de ingesta.Tiempo significativamente aumentado paracompletar la ingesta de alimentos.Preparacin oral para la deglucin muyprolongada.Tos antes, durante o despus de deglutir.Presencia de voz hmeda luego de deglutir.Reduccin o ausencia de movimiento larngeo otiroideo.Mltiples intentos de deglucin durante un soloepisodio de masticacinPresencia de secreciones o de comida en la

http://lh3.ggpht.com/_ofq1Nvx50Fg/S7ieyECu5DI/AAAAAAAAAGw/YhiAhmVIGO0/s640/disfagia1.jpghttp://lh3.ggpht.com/_ofq1Nvx50Fg/S7ieyECu5DI/AAAAAAAAAGw/YhiAhmVIGO0/s640/disfagia1.jpghttp://lh5.ggpht.com/_ofq1Nvx50Fg/S7iVA52ZxAI/AAAAAAAAAGo/lGm9eO55GXA/s640/disfagia2.jpg

8/9/2019 Analizando un mito-gastrostomia y aspiracion. Fga. Patricia cedeo O.

3/5

cavidad oralDepsitos en senos piriformes y/o vallculaDisminucin de la sensacin oral o farngea

Si el paciente presenta una disfagia, aunque se le haya colocado PEG, SOG o SNG, podraspirar tanto su saliva como el reflujo si lo presenta.

De otro lado, en la clnica es evidente que la secrecin oral cuando la persona no ingierepor vo, se torna espesa, pegajosa, de difcil deglucin. Pero si la persona presenta

reflujo, esta secrecin no slo ser espesa, sino alcalina para neutralizar la acidez, loque hace que se cambie el ph, de la saliva y el riesgo de aparicin de gingivitis, lcerasy otros. La cuestin empeora cuando el paciente no puede deglutir a voluntad y estosfluidos permanecen en senos piriformes, vallcula, e inclusive en vestbulo larngeo, oson regurgitados a cavidad nasal, ocasionando, segn el origen de estas secreciones,quemaduras, infecciones a repeticin, lceras, otitis, entre otros. Recordando que elgusto y el olfato son tambin, por respuesta refleja desde tempranas edades,responsables de la produccin de estas secreciones (*16).La ausculta cervical, el anlisis acstico de la deglucin, la videofluroscopia de ladeglucin (*13)y la videonasofibroscopia de la deglucin son ayudas diagnsticas quenos indicarn cmo se comporta la estructura en funcin, permitiendo determinar sitio

exacto de la alteracin, momento de ocurrencia - etapa deglutoria-, vlvulas deglutoriascomprometidas, disfunciones, entre otros (*11)Igualmente una valoracin clnica descriptiva, clara y concisa, que incluya unavaloracin funcional de la deglucin especialmente si el paciente an se encuentra enUCI (*11), que permita la valoracin de la deglucin de saliva en un da observandojunto con terapia respiratoria si existe aspiracin del contenido hacia pulmn lo quefacilitar la determinacin de la conducta a seguir apropiada y eficiente.Importante es entonces dentro del protocolo deintervencin, realizar el manejo de la disfagia por unprofesional idneo, capacitado en ello. En la figurase observa el algoritomo para la decisin de sistemade nutricin, el que es importante que maneje elequipo multidisciplinario buscando mejorar la calidadde vida de nuestro paciente.Donde sus objetivos sean (*11):

1. La intervencin precoz y oportuna hasta que ladeglucin sea funcional, eficaz, eficiente y efectiva.

http://lh5.ggpht.com/_ofq1Nvx50Fg/S7jSbCsg9gI/AAAAAAAAAHU/14c-0hULfCI/s640/depositofaringeo.jpghttp://lh4.ggpht.com/_ofq1Nvx50Fg/S7ieyz74jkI/AAAAAAAAAG4/JHMxP6ibG3A/s640/algoritmo.jpghttp://lh5.ggpht.com/_ofq1Nvx50Fg/S7jSbCsg9gI/AAAAAAAAAHU/14c-0hULfCI/s640/depositofaringeo.jpg

8/9/2019 Analizando un mito-gastrostomia y aspiracion. Fga. Patricia cedeo O.

4/5

Diversos estudios han comprobado la efectividad dela pronta intervencin de la disfagia para laprevencin de las neumonas aspirativas2. Adaptaciones posturales especialmente en loreferente al uso de inclinaciones de camas o posicinpara alimentarse de 45 a 90 grados, ya que existen

estudios sobre la incidencia de la posicin supina enpacientes disfgicos para la presentacin deneumonas nosocomiales (*10)

3. Maniobras posturales, giros o acomodacionesal momento de la deglucin para disminuir elriesgo de aspiracin. (*15)4. Estimulacin sensorial propioceptiva yesterognsica oral para facilitar la conduccinpara las diferentes etapas de la deglucin, peroespecialmente para facilitar la cualificacin delalimento en etapa oral.5. Mioterapia y terapia miofuncional enmusculatura de sistema estomatogntico,incluyendo paladar blando, farngeos, supra einfrahioideos, entre otros.

6. Manejo dietario, se sugiere iniciar con el uso de consistencias espesas (tipo pudn)en cantidades segn la tolerancia del paciente. empezando con cantidades de 3 cm3,porque cantidades ms pequeas son imperceptibles para quienes presentan alteracinen la transmisin nerviosa y/o por desuso (Arteaga y otros 2006)- intubacinprolongada.7. Incentivar la produccin de tos, y de otros mecanismos de proteccin va area.Entonces, con el nimo de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, evitarcomplicaciones respiratorias secundarias (neumonas, neumonitis), es importante quelos pacientes que requieran alimentacin enteral, sean igualmente tratados para ladeglucin.Fga. Nidia Patricia Cedeo O. Centro de Habla y Voz directiva@centrodehablayvoz.comReferencias: Fonoactiva

*1. Park RH, Allison MC, Lang J, et al. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy andnasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ 1992*2. Baeten C, Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison.Scand J Gastroenterol Suppl 1992;*3 . Strong RM, Condon SC, Solinger MR, Namihas BN, Ito-Wang LA, Leuty JE. Equal aspiration rates frompostpylorus and intragastric-placed small-bore nasoenteric feeding tubes: a randomized, prospective study. JPEN JParenter Enteral Nutr 1992*4. Spain DA, DeWeese RC, Reynolds MA, Richardson JD. Transpyloric passage of feeding tubes in patients with headinjuries does not decrease complications. J Trauma 1995;39:1100-2.

*5. Fox KA, Mularski RA, Sarfati MR, et al. Aspiration pneumonia following surgically placed feeding tubes. Am J Surg1995;170:564-6.

European Journal of Gastroenterology & Hepatology: July 2001 - Volume 13 - Issue 7 - pp 819-823

http://centrodehablayvoz.com/mailto:directiva@centrodehablayvoz.comhttp://fonoactiva.centrodehablayvoz.com/http://fonoactiva.centrodehablayvoz.com/http://fonoactiva.centrodehablayvoz.com/http://lh5.ggpht.com/_ofq1Nvx50Fg/S7ipvIm4F_I/AAAAAAAAAHI/f9q2EcDW3hA/s640/valvulas%20deglucion.jpghttp://fonoactiva.centrodehablayvoz.com/mailto:directiva@centrodehablayvoz.comhttp://centrodehablayvoz.com/

8/9/2019 Analizando un mito-gastrostomia y aspiracion. Fga. Patricia cedeo O.

5/5

*6. Cole MJ, Smith JT, Molnar C, Shaffer EA. Aspiration after percutaneous gastrostomy: assessment by Tc-99mlabeling of the enteral feed. J Clin Gastroenterol 1987;9:90-5.

*7. Balan KK, Vinjamuri S, Maltby P, et al. Gastroesophageal reflux in patients fed by percutaneous endoscopicgastrostomy (PEG): detection by a simple scintigraphic method. Am J Gastroenterol 1998;93:946-9

*8. N Engl J Med, Vol. 344, No. 9 March 1, 2001.

*9. Jones BJM. Enteral feeding: techniques of administration. Gut 1986;27:Suppl 1:47-50.

*10. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor fornosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999;354:1851-8.

*11. Cedeo O, NP, Ayudas diagnsticas Curso UCI y Fonoaudiologa. enero del 2009

*12. Hartford Institute for Geriatric Nursing, College of Nursing, New York University *13. RUIZ DE LEON, A. y CLAVE, P.. Videofluoroscopia y disfagia neurognica. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2007,vol.99, n.1 [citado 2010-04-04], pp. 3-6

*14. NAVARRO, J. Ricardo and RINCON, David A.. Regurgitacin, vmito y despertar prolongado. Rev. Col. Anest.

[online]. 2006, vol.34, n.1 [cited 2010-04-04], pp. 57-58

*15. DR. GONZALO NAZAR M. (1), DR. ANDRS ORTEGA T., Fga INS FUENTEALBA M.OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA:ASSESMENT AND MANAGEMENT. Clnica Las Condes. Chile 2009*16. Cedeo O. NP, Reflejos orales normales y patolgicos. Curso en Motricidad Orofacial. 2009.

Este texto solo se puede imprimir, se puede copiar con autorizacinFga. Nidia Patricia Cedeo O.directiva@centrodehablayvoz.com

http://fgapatriciacedeno.centrodehablayvoz.com/http://fgapatriciacedeno.centrodehablayvoz.com/mailto:directiva@centrodehablayvoz.commailto:directiva@centrodehablayvoz.commailto:directiva@centrodehablayvoz.commailto:directiva@centrodehablayvoz.comhttp://fgapatriciacedeno.centrodehablayvoz.com/