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Análogos de insulina
Protocolo Hospitalarioinsulinización
Dra Navarro. Endocrinología11-06-2009
Análogos de insulina: penetración por segmento y mercado total
Fuente: Datos IMS diciembre 2007
74
62
46
34
26
38
54
66
0
20
40
60
80
100
2004 2005 2006 2007
Humana Análogo
2008: 80% análogos
“la realidad en números”
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO“toxicidad de la glucosa”
Insulina exógena = Insulina endógena
glucemia ≈ normal 24 horas del día
HbA1c tan próxima a la normalidad como sea posiblesin hipoglucemias significativas.
La hipoglucemia es la principal barrera para mantener un tto intensificado con HbA1c cercana a la normalidad
Perfil de insulina y glucemia personas no diabéticas
Insulina
Glucosa
Desayuno Comida Cena75
50
25
0 Insulina basal
Glucosa basal
Insulina(µU/ml)
Glucosa(mg/dl)
Hidratos deCarbono
cantidad, cualidad y horarios
Insulina perfil farmacocinéticoadaptado
evitar H de C de absorción muy rápida (cinética de la I. humana)esperar 30’
almuerzo-merienda-resopón
Método Genérico
Tratamiento sustitutivo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Glucemia después de la comida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Insulina humana regularGlucemia después de la comida
*
*
evitar H de C de absorción muy rápida
Análogos de acción rápida de Insulina
-1996: Lispro (Eli Lilly). Humalog®.
-1999: Aspart (NovoNordisk). NovoRápid®.
-2007: Glulisine (Sanofi-Aventis). Apidra®.
*Simpson D y cols. Insulin Lispro: a review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2007; 67: 407-434.
*Reynolds NA y cols. Insulin Aspart: a review of its use in the type 1 or 2 diabetes mellitus. Drugs 2005; 65: 325-340.
*Robinson DM y cols. Insulin Glulisine. Drugs 2006; 66: 861-869.*Becker RHA. Insulin Glulisine complementing basal insulins: a review of structure and activity. Diabetes Technol Ther 2007; 9: 109-121.
Hexámero Dímeros Monómeros
Absorción
Humana Análogo
30 minutos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Insulina humana regularGlucemia después de la comida
*
*
evitar H de C de absorción muy rápida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Análogo de acción rápidaInsulina humana regularGlucemia después de la comida
No precisa evitar H de C de absorción muy rápida
Análogos de acción rápida
Pico Acción
DuraciónRiesgo
Hipoglucemia
Humana Intacta 2-3 h 6-8 h > 3 h
Análogo Rápido 30’-1 h 2-4 h < 3 h
0
2
4
6
8
10
12
Infu
sión
de
gluc
osa
(mg/
Kg/
min
)
Horas
NPH
NPL
Co-cristalización con Protamina
Glucemia interprandial NPH
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Análogos de acción lenta de Insulina
Necesidad de una Insulina basal efectiva:
- perfil de acción plano, sin picos
- de 24 horas de duración
- mínima variabilidad intrapaciente de la respuesta glucémica.
Análogos de acción lenta de Insulina
-2000: Glargina (Sanofi-Aventis) LANTUS®
-2004: Detemir (NovoNordisk) LEVEMIR®
*Dunn CJ y cols. Insulin Glargine: an updated review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2003; 63: 1743-1778.
*Morales J. Defining the role of insulin Detemir in Basal insulin therapy. Drugs 2007; 67: 2557-2584.
Análogos de acción lenta
Inicio
(10% pico actividad)Pico
AcciónDuración
Riesgo Hipoglucemia
NPH Humana 1-3 h 4-7 h 12-18 h
Glargina 1-2 h Plateau 3-4 h 20-24 h duración
Detemir* 1-2 h 6-8 h
12-20 h
Hasta 24 h
Dosis dependiente
Ganancia ponderal
ASPECTOS PRÁCTICOS
Acerca de los análogos
- Son equipotentes a la insulina humana
- Ajuste horarios de ingestas principales y suplementos (permite la ingesta de H de C de absorción rápida)
- Se inyectan inmediatamente antes de la ingesta (incluso después)
- Cambia el horario de máximo riesgo de hipoglucemias
- Se pueden asociar a fármacos orales: Secretagogos y Sensibilizadores
- No permiten mezcla manual con jeringa
LENTAS (basal) RÁPIDAS (nutricional)
Humulina NPH vial Humulina Regular vial
Lantus Vial
(glargina)
Humalog vial
(lispro)
Levemir Flexpen
(detemir)
NovoRápid FlexPen
(aspart)
Apidra Solostar
(glulisina)
Futura desaparición de insulinas humanas
INSULINAS DISPONIBLES HOSPITAL 11-06-2009
¿Hospital Virgen de los Lirios?
ALCOI
Protocolo uso de análogos:control de la glucemia en el paciente hospitalizado
Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi
Conferencia de Consenso* Pérez A. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc) 2009; 132: 465-475.
Conferencia de Consenso* Pérez A. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc) 2009; 132: 465-475.
Propuesta: Dra Navarro (endocrinología)Propuesta: Dra Navarro (endocrinología)
Secreción fisiológica de insulina
DesayunoComida Cena
Insu
lin
a p
lasm
áti
ca
• Insulina Basal
– Suprime la producción de glucosa entre comidas y por la noche (Producción hepática de glucosa = 5-10 g glucosa/h)
– Niveles casi constantes
– 50% de los requerimientos diarios (0.5-1 UI/h)
• Insulina Prandial
– Limita hiperglucemia post-ingesta
– Efecto inmediato con pico en torno a 1 hora
– 50% requerimientos diarios totales repartida en las ingestas- (1UI/8-10 g HC)
8 h 14 h 21 h 8 h
Terapia insulínica sc en hospitalización.
Considerar:
1. Causa de la hiperglucemia- DM 1- DM 2 insulinizado- DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs)- No diabetes conocida
2. Situación nutricional- Ayunas (suero glucosado, aporte continuo)- Dieta oral
3. Peso aproximado
Considerar:
1. Causa de la hiperglucemia- DM 1- DM 2 insulinizado- DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs)- No diabetes conocida
2. Situación nutricional- Ayunas (suero glucosado, aporte continuo)- Dieta oral
3. Peso aproximado
Cálculo de la dosis
Origen de la hiperglucemia
- DM 1 (0,7 UI/kg/d) (consumo domiciliario)
- DM 2 insulinizado (0,5 UI/kg/d) (consumo domiciliario)
- DM 2 dieta con/sin ADOs (0,3-0,5 UI/kg/d)
- No diabetes conocida Glu < 200 mg/dl (suplementos)Glu > 200 mg/dl (0,3 UI/kg/d)
Origen de la hiperglucemia
- DM 1 (0,7 UI/kg/d) (consumo domiciliario)
- DM 2 insulinizado (0,5 UI/kg/d) (consumo domiciliario)
- DM 2 dieta con/sin ADOs (0,3-0,5 UI/kg/d)
- No diabetes conocida Glu < 200 mg/dl (suplementos)Glu > 200 mg/dl (0,3 UI/kg/d)
HbA1cHbA1c
• Insulina basal: sustituye la secreción de insulina en situación de ayuno (Lantus o Levemir).
• Insulina prandial/nutricional: insulina necesaria para cubrir cualquier nutriente que el paciente esté recibiendo (glucosa endovenosa, alimentación enteral o intravenosa, y el alimento consumido en las comidas) (Humalog, NovoRápid o Apidra).
• Dosis de corrección: dosis suplementarias o de corrección para tratar las hiperglucemias inesperadas (Humalog, NovoRápid o Apidra).
Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004
Pauta Basal/Bolo
Pautas de insulina que diferencian los requerimientos basales y prandiales: Basal/Bolo
• Perfiles de insulinemia más próximos a los fisiológicos
– Insulinización basal y prandial
• Separación requerimientos basales-prandiales– No requiere suplementos HC
• Facilita manejo en situaciones cambiantes– Hospitalización:
• Cambios en la ingesta• Exploraciones que requieren ayuno• Requerimientos cambiantes
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Pauta Basal/Bolo: adaptación y ajustes en situaciones de ayuno corto
Desayuno Comida Cena
Insulina basal
Insulina prandial
Situaciones que requieren ayuno durante la mañana
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Distribución de la dosis
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
AYUNAS (suero glucosado, aporte continuo)
Insulina basal + nutricional (80% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)Suplemento corrector (cada 4h) Insulina variable (anál. rápido)
DIETA ORAL (desayuno-comida-cena)
Insulina basal (50% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)Insulina prandial (50% dosis calculada) Insulina programada (anál. rápido)
Suplemento corrector (De-Co-Cena) Insulina variable (anál. rápido)
AYUNAS (suero glucosado, aporte continuo)
Insulina basal + nutricional (80% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)Suplemento corrector (cada 4h) Insulina variable (anál. rápido)
DIETA ORAL (desayuno-comida-cena)
Insulina basal (50% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)Insulina prandial (50% dosis calculada) Insulina programada (anál. rápido)
Suplemento corrector (De-Co-Cena) Insulina variable (anál. rápido)
Situación Nutricional Control glucemia Insulina Basal (anál. lento)
Bolo + ajuste
(anál. rápido)
Dieta Oral Antes cada ingesta(1,5 h post-prandial)
Cada 24 horas (De) Antes cada ingesta
Fluidos / NP 8,12,16, 20 y 24 h(04:00h)
Cada 24 horas(08:00h)
8, 12,16, 20 y 24 h(04:00h)
Horarios Insulina y controles
Recomendaciones generales Objetivos de control glucémico
Glucemia preprandial
90-130 mg/dl
Glucemia posprandial
< 180 mg/dl
Situaciones especiales
La insulina basal debe administrarse aunque el paciente no coma.
La insulina prandial requiere aporte según la ingesta (no ingesta, no insulina prandial, pero sí dosis de corrección).
En ausencia de ingesta (aporte Suero Glucosado o nutrición artificial): todos los requerimientos como insulina basal.
Situación de hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dl o clínica):
El paciente puede ingerir: 10-15 g de carbohidratos (zumo o leche, azúcar, etc).
El paciente no puede ingerir: glucosmón ev o glucagón sc o im (en ausencia de vía)
Control de la glucemia a los 10-15 minutos, y repetir mientras glucemia <80 mg/dl.
EJEMPLO Pte. sin DM conocida
• Hombre de 70 años y 80 Kg, neoplasia de colon. Ingresado para tratamiento QT, tolera ingesta.
• Presenta unas glucemias de 200 mg/dl.
– Cálculo de dosis• 0,3 UI x 80 kg = 24 UI/d
– Distribución• 12 UI Lantus/24h• 12 UI Apidra (4-4-4)
EJEMPLO Pte. con ADOS• Mujer de 60 años y 80 Kg. Acude a urgencias por un IAM.• DM2: sulfonilureas y metformina a dosis plenas.• Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo).
– Cálculo de dosis• 0,5 UI x 80 kg = 40 UI/d (80% → 32 UI/d)
– Distribución (ayunas)• 32 UI Lantus/24h• Pauta de corrección/4h
– Distribución (cuando tolere VO)• 20 UI Lantus/24h• 20 UI Humalog (6-6-6)
EJEMPLO Pte. con Insulina• Hombre de 40 años y 60 kg. Apendicitis.• DM1: NPH (20-0-12) y Novorápid (8-9-9). • Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo).
Cálculo de dosis- 32 UI NPH + 26 UI Novorápid = 58 UI/d (80% → 46 UI/d)
• Distribución (ayunas)46 UI Lantus/24hPauta de corrección/4h
• Distribución (cuando tolere VO)29 UI Lantus/24h29 UI NovoRápid (9-9-9)
CÁLCULO DOSIS INSULINA
Diabetes no conocida: pauta rescate → 0,3 UI/kg/d (glu 200 mg/dl)DM 2, ADOs submáxima: 0,3 UI/kg/dDM 2, ADOs máxima: 0,5 UI/kg/dDM 2, insulina: 0,5 UI/kg/d (consumo domiciliario)DM 1, insulina: 0,7 UI/kg/d (consumo domiciliario)
CÁLCULO DOSIS INSULINA
Diabetes no conocida: pauta rescate → 0,3 UI/kg/d (glu 200 mg/dl)DM 2, ADOs submáxima: 0,3 UI/kg/dDM 2, ADOs máxima: 0,5 UI/kg/dDM 2, insulina: 0,5 UI/kg/d (consumo domiciliario)DM 1, insulina: 0,7 UI/kg/d (consumo domiciliario)
Glucemia (mg/dl) Pauta de corrección con análogo rápido (UI)
Pauta corrección individualizada
< 100 0
100-150 2
150-200 4
201-300 6
> 300 8RECOMENDACIONES
Suprimir ADOs
Hipoglucemia: glucemia < 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO administrar glucosa (zumo, leche, azúcar). Si no tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o glucagón IM/SC. Repetir a los 10-15’ si glu < 80 mg/dl)
Insulina Basal: administrar siempre. Insulina Prandial: administrar sólo si el paciente come. Insulina de rescate: administrar siempre.
* 1ª dosis de insulina basal: calcular según el tiempo que queda hasta la siguiente dosis programada
RECOMENDACIONES
Suprimir ADOs
Hipoglucemia: glucemia < 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO administrar glucosa (zumo, leche, azúcar). Si no tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o glucagón IM/SC. Repetir a los 10-15’ si glu < 80 mg/dl)
Insulina Basal: administrar siempre. Insulina Prandial: administrar sólo si el paciente come. Insulina de rescate: administrar siempre.
* 1ª dosis de insulina basal: calcular según el tiempo que queda hasta la siguiente dosis programada
PAUTA DE RESCATEPAUTA DE RESCATE
ChuletaChuleta
PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)
Insulina Basal: Lantus o Levemir (50%): □UI a las 9,00 h (desayuno)
Lantus o Levemir (25% x 2): □UI a las 9,00 h (desayuno) □UI a las 21,00 h (cena)
Insulina Prandial: NovoRapid o Humalog: □UI (desayuno) □UI (comida) □UI (cena)
□ Controles de glucemia: antes de De-Co-Cena
□ Controles de glucemia: 1h 30’ tras De-Co-Cena
Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles preprandiales.
PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)
Insulina Basal: Lantus o Levemir (50%): □UI a las 9,00 h (desayuno)
Lantus o Levemir (25% x 2): □UI a las 9,00 h (desayuno) □UI a las 21,00 h (cena)
Insulina Prandial: NovoRapid o Humalog: □UI (desayuno) □UI (comida) □UI (cena)
□ Controles de glucemia: antes de De-Co-Cena
□ Controles de glucemia: 1h 30’ tras De-Co-Cena
Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles preprandiales.
Glucemia (mg/dl)
Análogo Rápido
Individualizada
< 100 0 □100-150 2 □150-200 4 □201-300 6 □
> 300 8 □
DIETA ORAL(desayuno-comida-cena)
DIETA ORAL(desayuno-comida-cena)
Comisión HCComisión HC
PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)
Fluidoterapia (en “Y”): Suero Glucosado 10%: 500 cc/8h/IV
Suero salino: 500 cc/ □h/IV
KCl: □mEq/500cc suero (total □mEq/d)
Insulina Basal + Nutricional: Lantus o Levemir (80%): □UI a las 8,00 h
Lantus o Levemir (40% x 2): □UI a las 8,00 h y □UI a las 20,00 h
Controles de glucemia: □ 04,00h □ 08,00h □ 12,00h □ 16,00h □ 20,00h □ 24,00h
Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles de glucemia capilar
PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)
Fluidoterapia (en “Y”): Suero Glucosado 10%: 500 cc/8h/IV
Suero salino: 500 cc/ □h/IV
KCl: □mEq/500cc suero (total □mEq/d)
Insulina Basal + Nutricional: Lantus o Levemir (80%): □UI a las 8,00 h
Lantus o Levemir (40% x 2): □UI a las 8,00 h y □UI a las 20,00 h
Controles de glucemia: □ 04,00h □ 08,00h □ 12,00h □ 16,00h □ 20,00h □ 24,00h
Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles de glucemia capilar
AYUNAS(aporte continuo de glucosa)
AYUNAS(aporte continuo de glucosa)
Glucemia (mg/dl)
Análogo Rápido
Individualizada
< 100 0 □100-150 2 □150-200 4 □201-300 6 □
> 300 8 □
Comisión HCComisión HC
AGRADECIMIENTOS
- Comisión Farmacia Hospital Virgen de los Lirios
- A Lilly, NovoNordisk y Sanofi-Aventis, por darme la oportunidad de hacer ensayos clínicos y por su colaboración incondicional.
- Mis maestros
A los asistentes por la atención prestada- Mis pacientes
- Mi familia
“La medicina avanza que es una barbaridad”