ANALSIS DE MODOS Y EFECTOS DE FALLAS · PDF filenotificaciÓn de casi fallas y otros eventos adversos alcance a todo el personal de la instituciÓn ... anÁlisis de eventos a travÉs

Mtra. Raquel Anaela Martínez Meza

Directora de Calidad Hospital Español

XV CONGRESO INTERNACIONAL

AVANCES EN MEDICINA 2013

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

MODULO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD

“EXPERIENCIA, VENTAJAS Y

DESVENTAJAS DEL SISTEMA

DE REPORTE DE EVENTOS

ADVERSOS EN EL HOSPITAL

ESPAÑOL”

¿Quiénes somos?

El Hospital Español es una Institución que cuenta con un total de 400 camas censables y 166 camas no censables. Además de más de 30 especialidades médicas para la atención de nuestros pacientes.

ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL

HOSPITAL ESPAÑOL……

1234

2003/ ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL PARA LA

GESTIÓN DE LA CALIDAD. “Estandarización”

2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS

2009 ENFOQUE EN LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

2013….. CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA

CULTURA ORGANIZACIÓN

2007INICIO DEL PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS EN EL

HOSPITAL ESPAÑOL



1 2003-2004 / ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL

PARA LA GESTIÓN DE CALIDAD

*DEPARTAMENTO DE CALIDAD

*EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

*DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

*DOCUMENTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS



2 2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS

*IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA CON IMPACTO EN LA CALIDAD

*SGC ISO 9000-SERVICIOS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO



3 2009-2010/ ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE



3 2009-2013.. ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE

¿SEGURIDAD DEL

PACIENTE? ¿TRABAJO EN

COLABORACIÓN?

¿ PARTICIPACIÓN

MULTIDISCIPLINARIA?

¿REFERENCIA A BUENAS

PRÁCTICAS?

SEGURIDAD DEL PACIENTE RIESGOS vs DAÑO

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE,

RIESGOS vs DAÑOS……

12

IDENTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE RIESGOS

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS

ADVERSOS

** Riesgo : Contingencia o proximidad de un daño

Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua

Perspectiva General del Modelo de Calidad y Seguridad en el Hospital Español

SEGURIDAD

ENFOQUES

PROACTIVO

REACTIVO

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

POTENCIALES EN LOS PROCESOS

CLÍNICOS Y DE GESTIÓN

CONOCIMIENTO DE LOS EVENTOS

ADVERSOS QUE OCURREN EN LA

ORGANIZACIÓN

Identificar Priorizar AnalizarImplementar acciones **

Seguimiento y Medición

Identificar AnalizarEstablecer cambios

Implementar acciones **

Seguimiento y Medición

B

a

r

r

e

r

a

s

d

e

S

e

g

u

r

i

d

a

d

*

*

CULTURA ORGANIZACIONAL EN CALIDAD Y SEGURIDAD

** Referencia a

Buenas prácticas

•¿EXISTE RIESGO?

Usted que opina....

Y EN NUESTROS HOSPITALES ¿EXISTEN RIESGOS?

PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS

1.IDENTIFICACIÓN

2.CALIFICACIÓN Y

CUANTIFICACIÓN

3.PRIORIZACIÓN

4.MEDIDAS PARA

DISMINUIR LOS RIESGOS

*AMEF

5.SEGUIMIENTO

¡AMEF!

Antecedentes del programa de notificación de eventos adversos en el Hospital

Español……

2007-

2008

2009

2010

2011

INICIO DEL PROGRAMANOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS SOLO SE INVOLUCRA AL PERSONAL DE ENFERMERÍACENTRADO EN EVENTOS DE MEDICACIÓN

ALCANCE HACIA LA PARTE MÉDICANOTIFICACIÓN DE CASI FALLAS Y OTROS EVENTOS ADVERSOS

ALCANCE A TODO EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓNCLASIFICACIÓN DE LOS EVENTOS POR IMPACTO EN EL PACIENTEANÁLISIS DE EVENTOS A TRAVÉS DE UN COMITÉ MULTIDISCIPLINARIO

ALCANCE DEL PROGRAMA HACIA RESIDENTES Y MÉDICOS INTERNOS DE PREGRADOCLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DE ACUERDO A OMS

16539 79 866 695 1012

2012-

2013

ÉNFASIS EN LA RETROALIMENTACIÓN AL PERSONALANÁLISIS POR CATEGORÍA DE ACUERDO A LA OMSFORTALECIMIENTO EN LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA -RAÍZ

39 79165

866

695

1012

0

200

400

600

800

1000

2007 2008 2009 2010 2011 2012

NÚ

MER

O D

E EV

ENTO

S

NÚMERO DE EVENTOS ADVERSOS INFORMADOS POR AÑO

FUENTE: PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS HE

• La literatura reporta que 1 de cada 10 pacientes hospitalizadossufre un evento adverso prevenible.

• Sólo se notifican el 5% de los eventos adversos que seproducen

NOTIFICACIÓN

VOLUNTARIA

VS

BÚSQUEDA

INTENCIONADA

?

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL

ESPAÑOL

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROGRAMA

El programa de Eventos

Adversos en el Hospital

Español “Pilar de la cultura del cambio

para la Seguridad”

El evento adverso es

una oportunidad para mejorar.

Fomentar la notificación .El número de informes de

eventos adversos es un indicador del

nivel de sensibilización del personal hacia el

cambio en la cultura de calidad y

seguridad

OBJETIVOGestionar un sistema de notificación voluntaria y

confidencial que nos permita identificar los eventosadversos así como los eventos potenciales (casi –fallas) para analizarlos desde un enfoque de sistema,con el fin de prevenir, reducir ó evitar su ocurrencia

mejorando la seguridad de los pacientes en elHospital Español.

¿Qué es un evento adverso?DEFINICIONES OPERATIVAS

Seguridad

• Es el conjunto de procesos institucionales (barreras) que reducen ó eliminan la probabilidad de que ocurran eventos adversos en nuestros pacientes.

Evento adverso

• Es una falla no intencionada, en el proceso de atención que puede o no causar daño.

¿Qué es un evento adverso?Evento Centinela

• Es un evento adverso en donde se presenta la muerte (incluye toda muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad) o una pérdida permanente de una función, que puede requerir un cambio de estilo de vida del paciente, incluye también el robo de infante y/o entrega equivocada del recién nacido, así como la cirugía en el lugar incorrecto, procedimiento incorrecto, cirugía al paciente equivocado y muerte materna.

•

¿Qué es un evento adverso?

Cuasi- falla

• Es una falla no intencionada en el proceso de atención que no alcanzó al paciente.

PRINCIPIOS DEL PROGRAMA

1.Información confidencial del Paciente y del Hospital.

2.Análisis de los eventos con un enfoque de sistemas.

3.Herramienta de aprendizaje para la mejora delSISTEMA HOSPITARIO - ENFOCADO AL PACIENTE.

4.No PUNITIVO

Programa de Eventos Adversos en el Hospital Español

• El evento adverso puede ser notificado por cualquier persona que lo identifica a través del formato establecido que se encuentra disponible en todas las áreas clínicas.

• El formato se envía directamente a la Dirección de Calidad o puede depositarse en los buzones específicos distribuidos por todo el hospital.

• Se evalúa el impacto del evento en el paciente.

• Si el impacto es de 6 o más se analiza por el comité de eventos adversos utilizando la metodología del análisis causa-raíz.

• Se categoriza el evento de acuerdo a la recomendación de la OMS.

¿Cuál es el

impacto en

el paciente? 3

4

5*6

*7

*8

*9*10

El error seprodujo pero nollego al pacienteCASI-FALLA

El evento alcanzó al paciente, pero no lecauso daño, ni precisó ninguna intervención

El evento alcanzó al paciente, no le causa daño, pero se precisa intervención y/o monitorización para comprobar que no hay daño.

El evento contribuyó o causó daño temporal y/o prolongóla estancia hospitalaria

Se comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida

Error del sitio y/o procedimiento

quirúrgico, incluyeprocedimientos

fuera del quirófano

El error contribuyo y/o causo daño

permanente al paciente

•El evento ocasiona la muerte del paciente.•Robo de infante y/o error en la entrega del RN.

Tomada y modificada de National Coordinating Council for

Medication Error Reporting and Prevention. 2001.

*Notificación inmediata

EVENTOS RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS.

EVENTOS RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS NO

CLÍNICOS

EVENTOS RELACIONADOS CON INFRAESTRUCTURA/

INSTALACIONES

EVENTOS RELACIONADOS CON MEDICACIÓN

EVENTOS RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LA SANGRE

EVENTOS RELACIONADOS CON LA DIETA

EVENTOS RELACIONADOS CON INFORMACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO

EVENTOS RELACIONADOS CON EL MATERIAL MÉDICO

EVENTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPO BIOMÉDICO

EVENTOS RELACIONADOS CON ACCIDENTES DEL PACIENTE

CATEGORIZACIÓN SEGÚN EL TIPO DE EVENTO ADVERSO

Modalidades de análisis…

1. Agregación de los datos.

Permite identificar información ( tendencias, patrones),que que no se

obtienen de forma individual

2. Análisis multidisciplinario por expertos.

Sistema de análisis involucrando a los expertos que conocen las

circunstancias clínicas y al sistema hospitalario.

3.Análisis oportuno del evento

Los eventos se analizan en un período corto de tiempo y las

recomendaciones se difunden lo más rápidamente

posible.(especialmente en riesgos graves)

4.Análisis causa-raíz

Esta herramienta nos ha permitido analizar las causas desde un enfoque

de sistema y aprender de los errores.

PRINCIPIOS PARA EL ANÁLISIS

1)Examinar el sistema y los procesos, no los individuos.

- Identificar ¿porqué ocurrió el error?

- Evaluar las barreras de seguridad que existen en el

proceso analizado.

2)Desarrollar un ambiente de aprendizaje organizacional.

3)Mantener un ambiente sin juicios y abierto a la discusión.

4)Establecer estrategias y compromisos para evitar que

vuelva a ocurrir.

“APRENDER DE NUESTROS ERRORES”

FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA HOSPITALARIO

Factores relacionados con el Paciente o la familia

Factores relacionados con Políticas y/o procedimientos

Material y Equipo

Instalaciones físicas

Diseño organizacional

Individuo

“APRENDER DE NUESTROS ERRORES”

2

5

1

34

6

FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA HOSPITALARIO

Factores relacionados con el Paciente o la familia

Paciente de alto riesgoCultura o creencias religiosasAlteración emocional o de la conducta del paciente y/o la familiaBarreras para la comunicaciónPaciente vulnerable

Factores relacionados con Políticas y/o procedimientos

Ausencia de políticas y/o procedimientosPolíticas y/o procedimientos poco claros ó incompletosDesconocimiento de políticas y/o procedimientos

ESTR

UC

TUR

A

Material y Equipo

Falla en la solicitud de material y/o equipoMaterial y/o equipo proporcionado de forma equivocadaMaterial y/o equipo incompletoMaterial y/o equipo no disponibleFalla del material y/o equipo durante el procedimientoUso incorrecto del material y/o equipoFalta de mantenimiento al material y/o equipo

Instalaciones físicasFalta de mantenimientoFalla de las Instalaciones

Diseño organizacional

Fallas en la comunicación organizacionalFalta de capacitación del personalPlantilla de personal insuficienteRetraso debido a fallas del sistemaPersonal no competenteFallas en la coordinación interdepartamentalSupervisión inadecuadaFalta o fallas en la inducción al puesto

Individuo

Sobrecarga de trabajoDistracciónPoca experienciaIncumplimiento a políticas y/o procedimientos

RETROALIMENTACIÓN

OPORTUNA, ESPECÍFICA Y CON ENFOQUE PRÁCTICO.

BOLETINES INFORMATIVOS

FOROS MULTIDISCIPLINARIOS

RETROALIMENTACIÓN VERBAL ,A TRAVÉS DEL PERSONAL QUE PARTICIPO EN EL ANÁLISIS

¿ES UN EVENTO

ADVERSO?

¿CAUSÓ DAÑO AL PACIENTE?

¿EL EVENTO ALCANZÓ AL PACIENTE?

NIVEL 3CASI-FALLA

NIVEL 4

FIN

SI

SI

NO

NO

NO

NIVEL 5EL PACIENTE

REQUIRIÓ INTERVENCIÓN Y/O MONITORIZACIÓN

NIVEL 6EL EVENTO CONTRIBUYÓ

O CAUSÓ DAÑO TEMPORAL Y/O PROLONGÓ LA

ESTANCIA HOSPITALARIA

*NIVEL 7EL EVENTO

COMPROMETIÓ LA VIDA DEL PACIENTE Y SE

PRECISO INTERVENCIÓN PARA MANTENERLA

*NIVEL 8SE TRATA DE ERROR

EN SITIO Y/O PACIENTE

QUIRÚRGICO

*NIVEL 9

EL EVENTO CONTRIBUYÓ O CAUSO DAÑO PERMANENTE

*NIVEL 10EL EVENTO OCASIONÓ O

CONTRIBUYÓ A LA MUERTE DEL PACIENTE/

ROBO DE INFANTE / ERROR EN LA ENTREGA

DE RECIÉN NÁCIDO

*ANÁLISIS POR EL

COMITÉ DE EVENTOS ADVERSOS

DEFINICIONES• DAÑO: LESIÓN TEMPORAL O PERMANENTE DEL

PACIENTE QUE REQUIERE MONITOREO OINTERVENCIÓN CLINICA.

• MONITOREO: OBSERVACIÓN O REGISTRO DE SIGNOSFISIOLÓGICOS.

• INTERVENCIÓN: CAMBIOS EN EL TRATAMIENTOMÉDICO O QUIRÚRGICOS DERIVADOS DEL EVENTOADVERSO.

• INTERVENCIÓN NECESARIA PARA MANTENER LA VIDA:APOYO CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO(DESFIBRILACION, INTUBACIÓN Ó RCP).

SI

FACTORES QUE DETERMINAN EL NIVEL DE

CALIDAD Y SEGURIDAD

ESTRUCTURA

25%

PROCESOS

75 %

LECCIONES APRENDIDAS…..

LOS ERRORES SON EN GENERAL LA

CONJUNCIÓN DE MÁS DE UN FACTOR

IMPLEMENTAR UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN

VOLUNTARIA , APOYA LA CULTURA DE SEGURIDAD

IMPLEMENTAR UNA BARRERA DE SEGURIDAD NO GARANTIZA

QUE NO SE PRODUZCAN ERRORES, PERO SI REDUCE LA

PROBABILIDAD DE QUE APAREZCAN

ES DE SUMA IMPORTANCIA DEMOSTRAR CON HECHOS EL ENFOQUE NO PUNITIVO

NO SE TRATA DE SABER ¿QUIÉN? SINO

¿CÓMO? Y ¿PORQUÉ SE HA

PRODUCIDO?

FACILITAR LA NOTIFICACIÓN

DELIMITAR CLARAMENTE EL ALCANCE DEL PROGRAMA.

GESTIÓN ADMINISTRATIVA-LABORALVS GESTIÓN PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD

RETRO-ALIMENTACIÓN

OPORTUNA


PRINCIPALES FACTORES CAUSALES RELACIONADOS CON

EL SISTEMA HOSPITALARIO

•Incumplimiento a Políticas y procedimientos establecidos

•Falta de capacitación

•Ausencia de políticas y normas


No punitivo Confidencial

IndependienteAnálisis

multidisciplinario por expertos

Análisis oportuno, con enfoque

sistémico

Retroalimentación al sistema

MANTENIMIENTO DEL SISTEMA..

UN PROGRAMA PARA LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

OBLIGA A CAMBIOS EN EL

SISTEMA DE ATENCIÓN

HOSPITALARIA

CAMBIO EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL

El cambio no solo se trata de transformar un documento, lo más complejo es modificar actitudes

El cambio hacia la seguridad del paciente debe ser un proceso deliberado, intencionado y planeado

El cambio es un proceso ligado al tiempo

El cambio es un proceso difícil ya que implica romper con hábitos y costumbres

BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN..

1. La falta de conciencia de que un error ha ocurrido

2. La falta de conocimiento de qué se debe

documentar y porqué.

3. Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.

4. La falta de familiaridad con los mecanismos de

notificación.

5. Los profesionales sienten que están demasiado

ocupados para documentar.

6.La falta de “feedback” cuando se produce una

notificación.

1. Beneficio al involucrar al personal y al médico

responsable del paciente en el análisis del

evento.

2. El programa de notificación de eventos

adversos requiere esfuerzos continuos y

permanentes centrados en la capacitación del

personal y la retroalimentación de los

resultados del programa

3. La importancia de contar con herramientas

para la clasificación de los eventos que

favorezcan el análisis.


4. Contar con un formato para la notificación de

los eventos adversos en términos sencillos y

claros que sean comprendido por el personal.

5. La importancia del análisis del evento por un

equipo multidisciplinario vs análisis individual

por un profesional.

6. El programa de eventos adversos esta

vinculado directamente a la ética y

profesionalismo del personal de salud


Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors

La Historia de la Mejora

¡Nosotros somos

perfectos! “Aquí no pasa”

¡Librémonosde las

manzanas malas!

Aseguramientode la Calidad

Mejora de la Calidad

Seguridad

REACTIVO PROACTIVO +REACTIVO

NOACCIÓN

PASIVO

No se toman medidas para corregir y/o mejorar

No se analizan los incidentesMiedo y defensa Secreto y silencio Se produce daño al

paciente.

Control de los procesos– Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento

de indicadores– Documentaciónón del sistema

– Métodos estadísticos. Estándares y mejores prácticas

Resolución de problemas (análisis causa- raíz)

No se toman medidas para prevenir riesgos

Continua el daño al paciente

Estrategias para identificar, Priorizar y reducir riesgos

Enfoque proactivo

Casi- falla y Evento Centinela

Reducir el daño al paciente

Diseño de procesos seguros

Informe de Evento adverso, Cuasi falla y Evento Centinela

Enfoque reactivo

MTRA. RAQUEL ANAELA MARTÍNEZ MEZA

[email protected]

"Lo peor no es cometer un error, sino tratar

de justificarlo, en vez de aprovecharlo como

aviso providencial de nuestra ligereza o

ignorancia".Santiago Ramón y Cajal

(1852-1934) Premio Nobel

de Fisiología y Medicina,

1906

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