Anamnesa

Identitas

Nama Lengkap : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 47 tahun

Suku Bangsa : Jawa

A g a m a : Islam

Pekerjaan : PNS

Tanggal masuk : 25 Januari 2011

Pukul : 09.00 wib

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Badan lemas

Keluhan tambahan : Mual, kepala pusing, sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUAY tanggal 25 Januari 2011 melalui UGD dengan keluhan badan lemas dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai mual, kepala pusing dan sulit tidur. Keluhan adanya penglihatan kabur disangkal. Dilakukan pemeriksaan gula darah pada pasien, yang ternyata didapatkan hasil GDS = 540 g/dl. Oleh dokter yang memeriksa, pasien dianjurkan untuk dirawat.

Dua tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air kecil sering terutama pada malam hari 5 kali. Buang air besar tidak ada keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku jarang berolahraga. Satu tahun yang lalu pasien berobat ke RS dan dinyatakan kencing manis dengan gula darah 300 g/dl. Oleh karena itu, sebulan sekali pasien sering kontrol ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan gula darah. Walaupun demikian pasien sering mencuri makan makanan yang di pantang tanpa sepengetahuan keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi dan gastritis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa.

Pemeriksaan Fisik (25-1-2011)

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 80 x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

- Suhu : 36,5 C

- Berat Badan : 68 kg

- Tinggi badan : 164 cm

- Status gizi : Over weight

Status Generalis

KEPALA

- Bentuk : t.a.k

- Rambut : t.a.k

- Mata : Palpebra oedem -/-,

konjungtiva ananemis, sklera anikterik, lensa keruh, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

- Telinga : t.a.k

- Hidung : t.a.k

- Mulut : t.a.k

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak teraba pembesaran

- JVP : Tidak meningkat

THORAK

- Paru

Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-)

ronki (-)

JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri

Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan

Batas kiri : sela iga VI linea midklavikula kiri

Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Perut datar, simetris

- Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

Ballotement (-), Shifting Dulness (-)

- Perkusi : Timpani,shifting dulness (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : perempuan, t.a.k

EKSTREMITAS

- Superior : t.a.k

- Inferior : t.a.k

SENSIBILITAS

Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )

Rasa raba : (N/N)

Rasa nyeri : (N/N)

Rasa suhu panas : (N/N)

Rasa suhu dingin : (N/N)

LABORATORIUM

1. Darah Rutin

- Hb : 12,5 gr/dl

- Ht : 31,8 grdl

- LED : 50 mm/Jam

- Leukosit : 5,1 /mm

- Trombosit : 137 ribu/uL

- MCV : 83 fL

- MCH : 26,8 pg

- MCHC : 32,3 g/dl

- MPV : 7,4 fL

2. Fungsi ginjal

- Ureum : 50 mg/dl (18 55)

- Creatinin : 1,1 mg/dl (0,9 1,30)

3. Kadar Gula

- GDS : 250 mg/ dl

R E S U M E

Pasien sejak 2 hari yang lalu mengeluh badan lemas dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa.

Disertai mual, kepala pusing dan sulit tidur. Riwayat DM 1 tahun yang lalu. Pasien sering kontrol satu bulan sekali, tetapi sering makan makanan pantangan.

GDS = 540 mg/dl.

Diagnosis kerja

Diabetes Melitus tipe II

Laboratorium

GDS : 250 mg/ dl

Penatalaksanaan

1. Bed rest

2. Diet DM

TB : 164 cm BMI = BB/TB2

BB ideal : 90%x( 164cm-100) x 1 kg = 57,6 kg = 68 kg / (1,64 m)2

BB aktual : 68 kg = 25, 28

Status gizi : (68/57,6) x 100%= 118 % (over weight)

Kalori basal : 30 kalori/kg BB

Perhitungan kalori

Kalori basal = 30 x 57,6 = 1728 kalori

Kerja ringan di tambah 10% dari kalori basal

= 10% x 1728 kal= 172,8 kalori

Diet total = 1728 + 172,8

= 1900,8 kalori 1900 kalori

3. Medikamentosa

- Infus RL 20 tts/mnt

- Inj Ranitidin 1 amp/12 jam/iv

- Glibenklamid 2xI

- Neurosanbe 1 amp/hari

- Antasid syrup 3xC I

Prognosa

Qua ad vitam : Dubia ad bonam

Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam

Qua ad sanationam : Dubia ad bonam

Pemeriksaan Anjuran

- Lipid profile

- GDS rutin