ANAMNESISDatos de Filiacin Nombres y apellidos: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Grado de instruccin: Estado civil: Procedencia: Ocupacin: Religin: Referente: Informantes: Lugar de evaluacin: Fechas de evaluacin: Examinador:Motivo de consultaHistoria del problema actual Tiempo Forma de inicio Sntomas principales Relato Antecedentes clnicosAntecedentes personales1. Periodo de desarrollo1.1. Etapa pre natal1.2. Etapa natal2. Primera infancia2.1. Etapa post natal2.2. Primer ao2.3. Desarrollo psicomotor2.4. Rasgos neuropticos3. Infancia media3.1. Etapa escolar4. Adolescencia4.1. Desarrollo y funcin sexual4.2. Historia de la recreacin y de la vida5. Edad adulta5.1. Aspecto psicosexual y matrimonio5.2. Actividad laboral5.3. Servicio militar5.4. Religin5.5. Hbitos6. Antecedentes mrbidos6.1. Enfermedades y accidentes6.2. Personalidad premorvida

Antecedentes familiares Composicin familiar Dinmica familiar Condicin socio econmica Antecedentes patolgicos

Examen psicologio o MentalPorteAtencinConcienciaConcienciaOrientacinLenguajePensamientoPercepcinMemoriaFuncionamiento intelectualComprensin

Informe psicomtricoDatos de filiacinObservaciones generalesInstrumentos utilizadosInterpretacin de los instrumentos

Informe psicolgicoDatos de Filiacin Nombres y apellidos: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Grado de instruccin: Estado civil: Procedencia: Ocupacin: Religin: Referente: Informantes: Lugar de evaluacin: Fechas de evaluacin: Examinador:Motivo de consulta:

Tcnicas e instrumentos utilizados Observacin Entrevista Pruebas psicomtricasAntecedentes personales y familiares

Observaciones Conductuales

Anlisis e Interpretacin de los resultados

Diagnostico o Cloncucion

Pronostico

Recomendaciones

Plan TeraputicoDatos de Filiacin Nombres y apellidos: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Grado de instruccin: Estado civil: Procedencia: Ocupacin: Religin: Referente: Informantes: Lugar de evaluacin: Fechas de evaluacin: Examinador:DiagnosticoObjetivos generalesTcnicas teraputicasObjetivos especficosTiempo de ejecucinAvances teraputicos