Anamnesis

Facultad de Fonoaudiología

Fecha: / /

I) ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE:______________________________________________________

F. DE NAC: / / EDAD:______________

ESCOLARIDAD:

NOMBRE TUTOR:

DIRECCION:__________________________________ TELEFONO:__________________

DERIVADO DESDE:___________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:_______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Antecedentes pre-natales/natales/post-natales/desarrollo motor)

Embarazo: Planificado______ No Planificado______ Controlado_______ No controlado_______

Semanas: 40 semanas________ Antes de 40_______ Despues de 40_______

Tipo de Parto: Cesarea_____________ Normal_______________

Complicaciones en el parto: Uso de fórceps:________ Asfixia por córdon umbilical:_______

Otro:__________________________________________________________________________

Enfermedades durante el embarazo: Si______________ No______________

Cual (es):___________________________________________________________________

Farmacos durante el embarazo: Si_____________ No__________________

Cual (es):___________________________________________________________________

Enfermedades/tratamiento:_______________________________________

Farmacos:_______________________________________________________

Observaciones:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Apgar:_________ Peso:__________ Talla:__________ Medida cefálica:______________

II) ANTECEDENTES MEDICOS

MEDICO TRATANTE:

I) ANTECEDENTES DEL DESARROLLO   

TERAPIAS:

*Desarrollo Psicomotor:

Fijacion Ocular:

Sedestación:

Marcha:

Actividad Motora Actual:

V) DESARROLLO PSICOSOCIAL

*Presenta actitud agresivo/ impulsivo: □ Si □ NO □ Ambos

Autonomía:

Rutinas de descanso:_______________________________________________________________

Actividades Preferidas u odidades del niño:_____________________________________________

IV) Desarrollo Pre-lingüístico- Lingüístico

(Expresivo)

sonrisa

□ NO       □ SI Control Cabeza: □ NO       □ SI

□ NO       □ SI Prension: □ NO       □ SI

□ NO       □ SI Control Esfinter: □ NO       □ SI

Relación del niño con otros niños: □ Bueno    □ Regular □ Deficiente

Adaptación Escolar: □ Bueno    □ Regular □ Deficiente

Rendimiento Academico: □ Bueno    □ Regular □ Deficiente

*Presenta actitud distraida en clases: □ Si    □ No

*Inicia las actividades después que sus compañeros: □ Si    □ No

*No sigue instrucciones dentro de la sala: □ Si    □ No

Fija la atencion en los labios cuando le hablan: □ Si    □ No

Escucha su nombre cuando lo llaman: □ Si    □ No

Necesita que se le repitan palabras: □ NO       □ SI

*Deficit Atencional: □ NO       □ SI

Solicita aumento de volumen (Tv, Radio,etc) : □ NO       □ SI

Responde ante estimulos auditivos fuertes: □ NO       □ SI □ O.D □O.I   

Tiende a desviar algun oido hacia la fuente sonora: □ NO       □ SI □ O.D □O.I   

□Autonomo       □ Dependiente

Llanto diferenciado □ NO       □ SI vocalizaciones □ NO       □ SI

□ NO       □ SI balbuceo □ NO       □ SI

Imitación:

Holofrase: palabra Pivote

2 Palabras Habla telegrafica

Oraciones Comunicación actual:

(Comprensivo)

Imitación:

Observaciones:________________________________________________________

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Fonoaudiologo(a) Apoderado

□ NO       □ SI

□ NO       □ SI □ NO       □ SI

□ NO       □ SI □ NO       □ SI

□ NO       □ SI □ NO       □ SI

□ NO       □ SI

Órdenes simples: □ NO       □ SI Frases simples: □ NO       □ SI

Frases complejas □ NO       □ SI □ NO       □ SI