ANAMNESIS.

I.- Identificación:

Nombre del niño : ................................................................................Fecha Nacto. : ........................ Años: ............... Meses: ................Establecimiento : ................................................... Curso: ................Domicilio : ................................................................................Motivo Consulta : ................................................................................Nombre Entrevistado : ......................................... Parentesco: ...................Fecha Entrevista : ................................................................................Nombre Profesional : ................................................................................

II.- Antecedentes Mórbidos Familiares:

Presencia en algún familiar de:

_____ Neurosis. _____ Epilepsia._____ Alcoholismo. _____ Retardo Mental._____ Enfermedades Psiquiátricas. _____ Trastornos del Aprendizaje._____ Enuresis. _____ Problemas Motores._____ Otros: _____________________________________________________

III.- Historia Vital.

1.- Embarazo.

_____ Deseado _____ No deseado._____ De término. _____ Prematuro._____ Con control médico. _____ Adecuada alimentación._____ Desnutrición Materna. _____ Postmaduro.

Antecedentes mórbidos en el embarazo.

_____ Convulsiones. _____ Anemia._____ Enfermedades Infecciosas. _____ Intoxicaciones._____ Ingesta de alcohol. _____ Consumo de drogas._____ Síntomas de pérdida. _____ Rubéola._____ Sífilis. _____ Diabetes._____ Traumatismo. _____ Golpes fuertes.

2.- Nacimiento:

Tipo de parto: _____ Normal. _____ Cesárea. _____ Fórceps.Presentación delNiño: _____ Normal. _____ Nalgas. _____ transverso.

_____ Circular. (cordón).

Peso al nacer: _____ Talla: _____

Presentó: _____ Anorexia. _____ Ictericia.

Necesidades de cuidados especiales: ________________________________________

Otros: ________________________________________________________________

3.- Desarrollo Psicomotor:

Edades adquisición de destrezas:

_____ Habla. _____ Caminó solo. _____ Control de esfínter._____ Fijó la cabeza. _____ se sentó. _____ gateó.

Dificultades:Anteriores: _________________________________________________________

Actuales:___________________________________________________________

4.- Salud:Enfermedades:Control Médico. Dónde se controla Enfermedades

que ha tenido.HospitalizacionesAño.

Vacunas.

*Síntomas especiales presentados:_____ Golpe en la cabeza con pérdida _____ Complicaciones.

de conocimiento._____ Sufre alergias. _____ Dolores de cabeza._____ Diarreas. _____ Urticaria._____ Mareos _____ Caída de pelo._____ Glotonería. _____ Estiptiquez._____ Vómitos. _____ Inapetencia.

5.- Hábitos:* Enuresis _____ Diurno. _____ Nocturno.

_____ Frecuente. _____ Ocasional.

* Encopresis _____ Diurno. _____ Nocturno._____ Frecuente. _____ Ocasional.

6.- Actividad Motora actual:___ Normal. _____ Hipoactiva._____ Hiperactiva.

7.- Desarrollo del Lenguaje:

Edades de adquisición del lenguaje: _______________ Dificultades actuales: __________________________ Actitud de los padres frente al problema: ___________

8.- Desarrollo Social: Juegos______________________________________________________ Lugares de juego:_____________________________________________ Relaciones y edades de amigos y compañeros: ______________________

9.- Sueño. Con quién duerme: ________________

Curiosidad Sexual:_____ Normal. _____ Excesiva. _____ No presenta.

IV.- Historia Escolar.

Rendimiento y conducta : __________________________________________________ Problemas Específicos : __________________________________________________ Asignaturas con dificultades: ________________________________________________ Adaptación Escolar : ____________________________________________ Hábitos de Estudio : __________________________________________________ Asiste a Grupo Diferencial : ____________________________________________

V.-Problemas Específicos:

_____ Pataletas _____ Dependiente._____ Rebelde _____ Agresivo._____ Impulsivo. _____ Cambios de ánimo._____ Aislamiento. _____ Apatía._____ Problemas de sueño. _____ Problemas de drogas._____ otros.

VI.- Grupo Familiar:

Relación : ____________________________________________________________

Nombres : ____________________________________________________________

Edades: __________________________________________________________________

Escolaridad : ____________________________________________________________

Ocupación : ____________________________________________________________

Situación Conyugal: ________________________________________________________

VII.- Observaciones:

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