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Anamnesis general
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ANAMNESIS
I) ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:Edad:Fecha de Nacimiento:Escolaridad:Dirección:Teléfono:Familiar responsable:Fecha de Evaluación:Nombre del interno:
Motivo de Consulta:
II) ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre del padre: …………………………………… Edad……………........................Ocupación……………………………………………. Estudios…………………..........Antecedentes mórbidos significativos:...............................................................................……………………………………………………….........................................................…………………………………………………………………………………………….Antecedentes hereditarios:……………………………………………………………………Hubo dificultad para hablar en algún familiar……………………………………………….Nombre de la madre: …………………………………… Edad…………….Ocupación……………………………………………. Estudios…………………Antecedentes mórbidos significativos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Antecedentes hereditarios:……………………………………………………………………Hubo dificultad para hablar en algún familiar……………………………………………….
III) ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
a) Edad de la madre________________ Nº de hijos__________________________ Primigesta ________________ precoz_________________ tardía______________
b) Embarazo: Controlado__________________ ¿desde cuándo? _________________
No controlado _______________ Controlado tardíamemte________
c) hijo deseado:____________________
d) Medidas abortivas ________________________-e) Infecciones de la madre___________________________________________________ _________________________________________________________________________f) Patologías de la madre ___________________________________________________ _________________________________________________________________________g) Medicamentos usados durante el embarazo___________________________________ _________________________________________________________________________h) Tóxicos (Ambientales, drogas, alcohol, tabaco)_________________________________ _________________________________________________________________________
IV) ANTECEDENTES DEL PARTO
- Edad gestacional:- Pre-término_____________ Término______________ Post-
término___________- Parto normal____________ Cesárea______________
Fórceps________________
V) ANTECEDENTES DEL RN
- Peso: Talla: Apgar:- Patología al momento de nacer (Respiratoria, sufrimiento fetal, hipoglicemia,
asfixia):
VI) AREAS DEL DESARROLLO:
Alimentación:Dificultades para mamar ___________________________________________Duración de lactancia materna ___________________________________________Duración de alimentación con mamadera _______________________________________Uso del chupete __________desde______________ hasta_____________Aceptación de nuevos alimentos _________________________________________Presentó vómitos___________________________ Con qué frecuencia _____________Presentó problemas en uso de cuchara o taza __________________________________Problemas en alimentación líquida ______________________________________Problemas en alimentación semi - sólida______________________________________Problemas en alimentación sólida ______________________________________Mastica _______________________________________________________________
Problemas en la aparición dental _____________________________________________Problemas en el cambio dental ______________________________________________
a) Desarrollo del lenguaje:- Balbuceo:- 1ª sílaba:- Jerga:- 1ª palabra:- 1ª frase:- miedo para hablar o inhibición:
b) Desarrollo motor:- Sonrisa:- Control cefálico:- Se sentó:- 1º pasos:- Marcha:- Correr:
c) Control de esfínter:
- Diurno:- Nocturno:
d) Desarrollo Social:- Independencia en las A.V.D:- Familia e interacción:- Actividades lúdicas (intereses):- Conducta del niño en la sesión:
VII) ANTECEDENTES DEL PACIENTE:
- Antecedentes mórbidos:
- Antecedentes emocionales:
Malos hábitos orales:- Chupete:- Succión de dedo:- Interposición lingual: