Universidad de Talca

CENTRO DE CLNICAS / REA POLIATENCIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS ADOLESCENTES1. Antecedentes Personales

Nombre: Fecha: /.. / Fecha de Nacimiento:... Edad:. Telfono:Domicilio particular: Comuna:.

Colegio / Liceo:.. Curso:..Motivo de Consulta:Datos aportados por:.2. Antecedentes Familiares

Nombre Padre: Ocupacin:..Nombre Madre:. Ocupacin:..Nivel de Escolaridad Padre:. Madre:Hermanos: N. Lugar que ocupa:. Edad Hnos.:Vive con: Dinmica Familiar:3. Antecedentes ClnicosAntecedentes Mrbidos Personales: Epilepsia TEC TEL (Exp / Mix) TEA Ttno. Habla (Art. / Fluidez) SDA Otro:Hbitos de consumo nocivos:

Tabaco: Frecuencia: diaria.. semanal. mensual espordico

Alcohol: Frecuencia: diaria. semanal.. mensual... espordico

Drogas: Frecuencia: diaria. semanal.. mensual... espordico

Antecedentes Mrbidos Familiares: Ttno. Habla (Art. / Fluidez) Si No Quin?............................................................................ Alteraciones de Lenguaje Si No Quin?............................................................................ Alteraciones de Aprendizaje Si No Quin?............................................................................

Deficiencia Mental Si No Quin?............................................................................

Hipoacusia Si No Quin?............................................................................

SDA Si No Quin?............................................................................ Tabaquismo Si No Quin?............................................................................ Alcoholismo Si No Quin?............................................................................. Drogadiccin Si No Quin?.............................................................................4. Antecedentes Escolares

Rendimiento Escolar: Nota de Promocin (ao anterior):.. Promedio Actual de Notas:..Tiene promedio inferior a 4,0 (BRE) en alguna asignatura? Si No Cul?............................................. A qu lo atribuye?..........................................................................................................................................................Tiene dificultad en alguna otra asignatura? No Si, enQu tipo de dificultad?...................................................................................................................................................Repitencia: Si No Curso: Causa:Con qu tipo de evaluacin se siente ms cmodo? Oral Escrita Alternativas Desarrollo MixtasPor qu?..........................................................................................................................................................................Problemas Conductuales: Si No Obs.:..5. Evaluacin de otros Profesionales Fecha Informe

Ev. Fonoaudiolgica Si / No

Ev. Psicolgica Si / No

Ev. Psicopedaggica .. Si / No

Ev. Neurolgica .. Si / No

Ev. Psiquitrica . Si / NoOtra:..6. Tratamientos Fecha Duracin Dado de alta? Causa

Fonoaudiolgico .... Si / No Psicolgico .... Si / No .Psicopedaggico .... Si / No Neurolgico .... Si / No Psiquitrico .... Si / No .Otro:.7. Medicamentos Nombre Dosis Fecha Prescripcin Indicado por Ultimo control mdico......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .............................................................................. ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................

......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................

8. Sugerencias e Indicaciones..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9. Observaciones...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nombre Evaluador: