Datos para Anamnesis Adultos

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombre:

Sexo:

Edad:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Grado de Instrucción:

Ocupación:

Estado Civil:

Lateralidad:

Nº de Hijos:

Nº de Hermanos: Qué lugar ocupa:

Dirección:

Lugar:

Informante: EL MISMO

Fecha y hora de Evaluación:

II. PROBLEMA ACTUAL:

El Examinado refiere: “

III. MOTIVO DE CONSULTA:

EVALUACION PSICOLOGICA

IV. OBSERVACIONES:

4.1 Descripción Física:

Condiciones de Aseo y Arreglo Personal:

Talla: Contextura: Tez: Raza: Marcha: Postura: Vestimenta: Señas Particulares:

4.2 Observación de Conducta:

V. ANTECEDENTES PERSONALES:

5.1 Historia educativa

5.2 Enfermedades: A la edad de

5.3 Accidentes: A la edad de

5.4 Historia Laboral: El examinado trabajó desde

5.5 Constelación familiar: Está conformada por

5.6 Dinámica Familiar: Funcional?

5.7 Sueño:

5.8 Apetito:

5.9 Fatiga:

5.10 Voluntad para realizar actividades:

5.11 Anotaciones relevantes:

VI. PRUEBAS A APLICAR:

Lima de del

2015