Hoja2 Anamnesis Audiolgica Departamento Fonoaudiologa

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I) ANTECEDENTES PERSONALESNombre : Edad :NOMBRE:__________________________________________________________________F. de Nac. : Telfono(s) :

F. DE NAC: / / EDAD:______________ RUT:______________________

OCUPACION (ES):____________________________________________________________

DIRECCION:__________________________________ TELEFONO:__________________

DERIVADO DESDE:___________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:__________________________________________________________________________________________________________________________________

II) ANTECEDENTES MORBIDOS Y OTOLOGICOS

Otitis: NO SI O.D O.I Otalga OtorreaCiruga: NO SI O.D O.ITinitus: NO O.D O.ITrauma acstico: NO O.D O.ISordera Familiar: NO SI Que tipo:__________________________________Perdida de audicin: NO O.D O.I Desde cuando:_____________________Como:_________________________________________________________________________Odo afectado: O.D O.IOdo Sano: O.D O.IExp. Ruido: NO SI Tiempo de exp:__________ Tipo de Fuente:_____________ Venenos/gases/qumicos: NO SI *PatologiasDiabetes: NO SI Hipertensin: NO SI AVE: NO SI Meningitis: NO SI VIH: NO SI Alergas: NO SI Hcoleterol: NO SI Hiper/hipoTiro: NO SI Psiquitricos: NO SI Tabaco: NO SI Tabaco: NO SI Cantidad:___________________________________Migraa: NO SI Otro:______________________________________

*Signos Vestibulares

Mareos: NO SI Vrtigo: NO SI: Desequilibrio: NO SI Desde cundo :_____________________

III) ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Uso exclusivo en nios)(Antecedentes pre-natales/natales/post-natales/desarrollo motor)

Embarazo: Planificado______ No Planificado______ Controlado_______ No controlado_______Semanas: 40 semanas________ Antes de 40_______ Despues de 40_______ Tipo de Parto: Cesarea_____________ Normal_______________Complicaciones en el parto: Uso de frceps:________ Asfixia por crdon umbilical:_______Otro:__________________________________________________________________________Enfermedades durante el embarazo: Si______________ No______________Cual (es):___________________________________________________________________Farmacos durante el embarazo: Si_____________ No__________________ Cual (es):___________________________________________________________________Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apgar:_________ Peso:__________ Talla:__________ Medida ceflica:______________

Desarrollo Psicomotor:Fijacion Ocular: NO SI Control Cabeza: NO SI Sedestacin: NO SI Prension: NO SI Marcha: NO SI Control Esfinter: NO SI Actividad Motora Actual:

Etapa Pre-lingstica- Lingstica

Llanto diferenciado NO SI vocalizaciones NO SI sonrisa NO SI balbuceo NO SI Imitacin: NO SI

Holofrase: NO SI palabra Pivote NO SI 2 Palabras NO SI Habla telegrafica NO SI Oraciones NO SI Comunicacin actual: NO SI

Desarrollo psicosocial

Relacin del nio con su familia:Relacin del nio con otros nios:Adaptacin Escolar:Ragos de personalidad:

IV) EXPLORACION FISICA Y OTOSCOPICA

Pabelln auricular Izq: Normal Microtia Anotia Asa Otro :________Pabelln auricular Der: Normal Microtia Anotia Asa Otro :________CAE Izquierdo (forma): Normal Estenosis Agenesia Otro:_______________CAE Derecho (forma): Normal Estenosis Agenesia Otro :______________Tapn de cerumen: NO O I OD Cuerpo extrao : NO O I ODMb timpnica Izq: Normal Cicatrizal Inflamada Perforada Otro :____________Mb timpnica Der: Normal Cicatrizal Inflamada Perforada Otro:_____________

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudiologo(a) Apoderado

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I) ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE:__________________________________________________________________

NOMBRE TUTOR:____________________________________________________________

EDAD:________________

OCUPACION (ES):____________________________________________________________

DERIVADO DESDE:___________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:__________________________________________________________________________________________________________________________________

II) ANTECEDENTES MORBIDOS Y OTOLOGICOS

Otitis: NO SI O.D O.I Otalga OtorreaTinitus: NO O.D O.ISordera Familiar: NO SI Que tipo:________________________________Perdida de audicin: NO O.D O.I Desde cuando:________________Como:_________________________________________________________________________ *PATOLOGIASDiabetes: NO SI Hipertensin: NO SI AVE: NO SI Meningitis: NO SI VIH: NO SI Alergas: NO SI Hcoleterol: NO SI Hiper/hipoTiro: NO SI Migraa: NO SI Otro:______________________________________

III) DESARROLLO PSICOSOCIAL

Relacin del nio con otros nios: Bueno Regular Deficiente Adaptacin Escolar: Bueno Regular Deficiente Presenta retraso en el lenguaje: Si No Habla con respecto a sus compaeros del mismo nivel: Si No Rendimiento Academico: Bueno Regular Deficiente *Presenta actitud distraida en clases: Si No *Inicia las actividades despus que sus compaeros: Si No *No sigue instrucciones dentro de la sala: Si No Fija la atencion en los labios cuando le hablan: Si No Escucha su nombre cuando lo llaman: Si No Necesita que se le repitan palabras: NO SI *Deficit Atencional: NO SI Solicita aumento de volumen (Tv, Radio,etc) : NO SI Responde ante estimulos auditivos fuertes: NO SI O.D O.I Tiende a desviar algun oido hacia la fuente sonora: NO SI O.D O.I

IV) EXPLORACION FISICA Y OTOSCOPICA

Proceso Mastoideo Izq: Normal Dolor Proceso Mastoideo Der: Normal DolorPabelln auricular Izq: Normal Microtia Anotia Macrotia Otro:_____________Pabelln auricular Der: Normal Microtia Anotia Macrotia Otro :_____________CAE Izquierdo (forma): Normal Estenosis Agenesia Otro:_______________CAE Derecho (forma): Normal Estenosis Agenesia Otro :______________Tapn de cerumen: NO O I OD Cuerpo extrao : NO O I ODMb timpnica Izq: Normal Abombada Retraida Perforada Otro :____________Mb timpnica Der: Normal Abombada Retraida Perforada Otro:_____________

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudiologo(a) Apoderado