I.- DATOS DE FILIACION:Nombre y apellidos : __________________________________________________________Edad : ________ Grado y sección : ________Fecha de nacimiento : __/__/____Colegio : Informante : ________

II.- MOTIVO DE CONSULTA_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.- AMBITO FAMILIARa) Integrantes Rol Nombre Edad Ocupación

b) Relaciones familiares(Estado civil de los padres; Tipo de familia; Estilo de crianza; Vínculos entre los padres, hermanos, hijos etc.)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Datos de los padres o tutoresMadre Padre

Escolaridad :Trabajo :

Escolaridad :Trabajo :

Historia de la parejaTiempo de conocerse : Tiempo de convivencia :Tiempo de casados : Primer embarazo :Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV.- Estilo de crianzaPadre Madre

Recompensas Recompensas

Castigos Castigos

Tiempo con el niño Tiempo con el niño

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ANAMNESIS PSICOLÓGICA INFANTIL

V.- DESARROLLO NEUROPSICOLÓGICO

a) GESTACIONPlanificado Medidas abortivas : _______________Embarazo controlado N° de semanas de embarazo : _______________Síntomas de rechazo : _____________________________________________________________Medicamentos : _____________________________________________________________Golpes : _____________________________________________________________Consumo de : Cigarro Alcohol Drogas

b) PARTON° de horas de parto ___________ AnestesiaInducción Fórceps CesáreaLlanto normal Peso ___________ Talla ___________ Color extrañoComplicaciones : _____________________________________________________________

c) INFANCIASucción : _____________________ Deglución: _____________________Pecho Desde: ______ Hasta: ______Biberón Desde: ______ Hasta: ______Edad de control de esfínteres : Anal: _________ Urinario: ___________Inicio de gateo : ___________ Inicio de marcha: ___________Primeras palabras : ___________Lenguaje articulado : ___________

VI.- PROCESOS COGNITIVOS, FISIOLÓGICOS

Funciones fisiológicasa) Sueño(Número de horas de sueño, siestas, problemas de sueño: insomnio, pesadillas, sonambulismo, terror nocturno.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Atención__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Impulsos(Agresividad, control de frustración, etc.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) Alimentación actual__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII.- ESCOLARIDAD(Adaptación escolar, rendimiento académico, hábitos de estudio, etc.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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VIII.- HABILIDADES E INTERESES(Juegos típicos actuales; práctica de deportes, gustos e intereses)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX.- ANTECEDENTES MÉDICOS_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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