Facultad de Ciencias de la SaludEscuela de Fonoaudiología

Internado Profesional

Policlínico San Martín de PorresParroquia Santo Domingo

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

I. ANTECEDENTES PERSONALESNombre:…………………………………………………………………………Sexo: F M Fecha de Nacimiento:……………………Edad:………………….Escolaridad: …….......... Datos proporcionados por: ………………………………………………………………………………………………………….…Motivo de consulta: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Evaluador:……………………………………………………..Fecha de aplicación: …………………………………………………

II. ANTECEDENTES FAMILIARESNombre Papá:………………………………………………Edad:………………Escolaridad:…………………….Ocupación: ………………………………Nombre Mamá:……………………………………………Edad:………………Escolaridad:…………………….Ocupación: ………………………………Cuidador del niño: ……………………………………Número de hermanos:…………Lugar que ocupa el niño entre sus hermanos:……… Antecedentes de problemas de lenguaje: Si__ No__

III. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARESEnfermedades: Si__ No__ Tipo de enfermedad:…………………………………………..........................................................................Alcoholismo: Si__ No__ Drogas: Si__ No__ Tabaquismo: Si__ No__ Diabetes: Si__ No__

IV. ANTECEDENTES PRENATALESNúmero de embarazos: ……….......... Edad embarazo:…….. Embarazo planificado: Si__ No__Tipo de embarazo: Normal:…… Complicaciones:…… Cuál(es): …................................... Control médico: Si __ No __ Exposición tóxicos: Si__ No__ Rayos X: Si__ No__ Consumo de alcohol: Si__ No__ Consumo de drogas: Si__ No__ Consumo de tabaco: Si__ No__ Consumo de medicamentos: Si__ No__ Cual(es): ……………………………………………………….

V. ANTECEDENTES PERINATALESSemanas de gestación: …………………… Parto normal: Si__ No__ Cesárea: Si__ No__ Forcep: Si__ No__ Complicaciones: Si__ No__ Cuál(es):…………………………… Peso del niño:…….kilos……..gramos Talla:……………….Puntaje APGAR:……….….Malformaciones: Si__ No__

VI. ANTECEDENTES DEL DESARROLLOPatologías: Si__ No__ Cuál(es):…………………………………… Ictericia: Si__ No__ Lactancia Materna: Si__ No__ Lactancia Artificial: Si__ No__ Lactancia Mixta: Si__ No__ Duración Lactancia:…………Lactancia con mamadera: Si__ No__ Hasta que edad:………….Uso chupete: Si__ No__ Hasta que edad:……..Consistencia de alimentación:………………………………….................

VII. ANTECEDENTES DESARROLLO PSICOMOTRIZControl cefálico: Sedestación: Gateo:Bipedestación: Marcha: Control esfínter Diurno:

Control esfínter Nocturno:

VIII. ANTECEDENTES DESARROLLO LINGÜISTICOBalbuceo: Primeras palabras Primeras frases: Primeras oraciones:

IX. ANTECEDENTES MORBIDOS NIÑOEnfermedades: Si__ No__ Cuál(es):…………………. Consume medicamentos: Si__ No__ Cuál(es):…………………………………….Adenoides hipertróficos:Si__ No__ Amígdalas hipertróficas: Si__ No__ Operaciones: Si__ No__ Cuál(es):………..……… TEC: Si__ No__ Hospitalizaciones: Si__ No__ Causa:……………… Convulsiones febriles: Si__ No__ Malos hábitos orales: Si__ No__ Cuál(es):…………….................................................................................................................

X. ANTECEDENTES SOCIOEMOCIONALESApreciación familiar del niño:……………………………………………………………………………………………..………………………………………………

OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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