ANAMNESIS AUDIOLÓGICA INFANTIL

I.- IDENTIFICACIÓN

Nombre: _______________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________________________Edad: ______________

Domicilio: _____________________________________________________Fono: ___________________

Escolaridad: ____________________________________________________________________________

Profesional que deriva: ___________________________________________________________________

Motivo de consulta: ______________________________________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

A.- Números de personas que conforman la familia _____

- Número de hermanos ____ Lugar que ocupa ____

B.- Con quién vive el niño: _______________________________________________________________

C.- Relaciones familiares (dinámica familiar, actitud del padre, madre, hermanos, nana y otros relevantes

con respecto al menor.)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

INTRODUCIR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

Antecedentes familiares de adicción (alcohol, tabaco, drogas):

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Tratamientos o exámenes radioactivos alosquehaynsido expuestos los padres:

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1

Antecedentes de enfermedades psiquiátricas (tipo, tratamiento, edad de presentación) de los padres o

parientes cercanos al niño (Ej. Depresión, Tras. Bipolares, stress, crisis de pánico, intentos suicidio;

tratamiento y estado actual)

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Antecedentes de enfermedades neurológicas de ambos padres (epilepsia, parálisis, etc)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Antecedentes de otros casos de deficiencia auditiva, trastornos de lenguaje o trastornos de aprendizaje en la

familia. ¿Existen antecedentes de tartamudez en la familia?

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Consanguinidad entre los padres: si ___ no ____

III.- HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE

A.- Embarazo

Estado emocional durante el embarazo (estado de salud física y mental de la madre, hitos familiares

importantes como separaciones, muertes, cambios de casa, depresión post-parto etc.)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Control del embarazo: _____

Presencia de alguna enfermedad infecciosa como: Rubeóla, Meningitis, Parotiditis, Herpes genital

Hipertensión arterial, Sarampión, Diabetes Venéreas (sífilis, gonorrea),Toxoplasmosis, Infección Urinaria

Otros _________________________________________________________________________________

Consumo de medicamentos durante el embarazo:

______________________________________________________________________________________

2

Antecedentes de exámenes radiológicos o radioactividad durante el embarazo (tipo y tiempo de embarazo):

______________________________________________________________________________________

Antecedentes nutricionales en el embarazo:

______________________________________________________________________________________

Antecedentes enfermedades propias gestación:

a) Incompatibilidad RH SI/NO b) Hipertensión arterial del embarazo SI/NO

c) Placenta previa SI/NO d) Colestasis intrahepática SI/NO

e) Embarazo prolongado SI/NO e) Diabetes gestacionall SI/NO

f) Otros _____________________________________________________________

B.- Parto

Tiempo gestacional a) Prematurez b) Prematuro b) Normal c) Post-maduro

Tipo de parto: a) Normal b) Inducido c) Fórceps d) Cesárea

Fármacos administrados durante el parto_____________________________________________________

C.- PERIODO DEL RECIEN NACIDO (0-28 Días)

Peso_______ Talla_________ Apgar: al minuto_________ a los 5 minutos_________

(Apgar = 4 ó menos: asfixia 5 a 7: puede o no indicar algo más de 7:`normal)

Malformaciones congénitas ____________________________ Otros_______________________________

Diagnóstico pediátrico recién nacido: ________________________________________________________

Lactancia:

Tiempo de lactancia materna: _______

D.- ANTECEDENTES MORBIDOS LACTANTE Y PREESCOLAR (enfermedades como: alergias, estado

nnutricional, enfermedades infecto-contagiosas, neurológicas, sistémicas generales (renal, cardíacas, etc),

síndromes convulsivos, traumatismos (edad de presentación, duración, control y tratamiento médico).

______________________________________________________________________________________

3

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

F.- DESARROLLO PSICOMOTOR y PSICOLÓGICO

Desarrollo Ponderal: _____________________________________________________________________

Sentarse sin apoyo ____ (6m) Gateó ____ (10m)

Camina sin ayuda ____ (12m) Control esfínteres nocturno ____ (2-3)

Control esfínteres diurno ____ (2a)

Observaciones (eventos familiares que pudieran haber afectado el desarrollo psicológico del niño o familia

nuclear, causando por Ej. regresiones) ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Antecedentes del menor:

1.- Exámenes previos

PEATC : ____ Otoemisiones: ____ Impedanciometria: ____ Pruebas subjetivas: ____

Observaciones,resultados:__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Antecedentes de hipoacusia en evaluado:

Leve ___  Moderada ___ Severa___  Profunda ___  Congénita____ Adquirida____  

Prelocutiva ___  Postlocutiva ____ Bilateral ___  Unilateral ____ 

3. Ortesis Auditivas

Utiliza audífono:  Si___ No___ OIDO: Derecho_______ Izquierdo_______

Implante Coclear: Si___ No___  OIDO: Derecho_______ Izquierdo_______

4. Especialistas por los cuales ha sido tratado:

______________________________________________________________________________________

5. Ha  recibido  t ratamiento  fonoaudiológico anter iormente:  

Si  ___ No___ Por qué __________________________________________________________________

4

VII-. Antecedentes del desarrollo Psicomotor.

a ) Desarrollo del Lenguaje:

Balbuceo: normal  ___  tardío ___  1ª Palabra: normal ___ tardía ___ 

1ª Frase:  normal  ___  tardía ___  Comunicación actual: ______________________________

b) Alimentación:

¿Actualmente usa chupete, mamadera, tuto, dedo? SI/NO_______________________________________

¿Presenta preferencia por algunos alimentos? SI/NO ¿cuáles?___________________________________

¿Realiza arcadas con facilidad? SI/NO______________________________________________________

¿Tipo de consistencia que come habitualmente? (papilla, molido con tenedor, sólido)

_____________________________________________________________________________________

VIII Observaciones del desarrollo del aprendizaje escolar:

Detallar historia de dificultades en el aprendizaje y escolaridad, asignaturas más difíciles:

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

IX Antecedentes audiológicos:

Otalgia: Si___ No___ Oído: ____ Otorrea: Si___ No___  Prurito: Si___ No___ Plenitud ótica: Si___ No___

Otitis recurrentes: Si___ No___  Tiende a desviar algún oído hacia la fuente sonora ____ 

Responde ante estímulos auditivos fuertes ___  Impresiona desatento ____ Tapón de Cerumen ____

Observaciones: _________________________________________________________________________

X Otoscopia

Percepción de paciente de oído de mejor audición: _________________________________

Oído Derecho

Pabellón Auricular:

_____________________________________

Oído Izquierdo

Pabellón Auricular:

_______________________________________

5

_____________________________________

Conducto Auditivo Externo

_____________________________________

_____________________________________

Membrana Timpánica

_____________________________________

_____________________________________

_______________________________________

Conducto Auditivo Externo

_______________________________________

_______________________________________

Membrana Timpánica

_______________________________________

_______________________________________

I. Diagnóstico Audiológico

_________________________________________________________________________________

¿Qué espera usted del tratamiento fonoaudiológico?

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

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Firma Fonoaudiólogo

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