ANAMNESIS

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Fonoaudiologa

Intervencin Fonoaudiolgica en Adultos

ANAMNESIS PARA ADULTOSI. Datos personales

Nombre: _______________________________________________________________Edad: ________ aos Sexo: F__ M__ Telfono: ____________________Domicilio: _____________________________________________________________ Nacionalidad: Chilena ____ Extranjera__________________________________

Lateralidad: Izquierda ___ Derecha___ Nivel educacional: EB__ C / I EM__ C / I ET__ C / I ES__ C / IEstado civil: Soltero/a___ Casado/a___ Viudo/a__ Profesin/Oficio: ________________________________________________________Ocupacin actual: _________________________ Aos de servicio laboral: _________II. Motivo de consulta

Motivo de consulta: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________III. Datos familiaresHijos: _________ N_________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares de patologas:_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Datos Laborales:

Ocupacin anterior (y aos de trabajo): ____________________________________________________________________________________________________________

Exposicin laboral a ruido: ________________________________________________

Exposicin laboral a agentes txicos: ________________________________________

Padecimiento de accidente laboral de importancia hace cunto?: ________________________________________________________________________________________

Jubilacin: Si____ No_____V. Antecedentes Mrbidos: Artrosis _____Incont. Urinaria____TEC _____Tras. Metablico _____

Obesidad ____Alt. Equilibrio ____AVE _____Tras. Psiquitrico _____

Artritis _____Enf. Cardiaca ____Cadas _____Epilepsia _____

HTA _____ aos de evolucin ____Diabetes I/II _____ aos de evolucin ____Def. Sensorial: Visin___ Gusto___ Audicin___ Olfato___ Tacto___ Equilibrio___Ayudas tcnicas: Audfono___ Lentes pticos ___ Placa dentaria ___ Otros: _________________________________________________________________Presencia de sndrome: ___________________________________________________Cirugas: Si ___ No___ Cundo?:_______________________________________Cual?:________________ Medico tratante:__________________________________Tratamientos a los que se ha sometido: _______________________________________Exmenes: TAC ____ RM____ EEG____ Videofluroscopa____ EMG____

Escner ____ Radiografa ____ Otros: ________________________________

VI. Consumo de frmacos: -Farmacos: Si ____ No____

-Cuales?:______________________________________________________________Dosis y tiempo de consumo:________________________________________________VII. Sntomas especficos de deterioro motor: Trastornos en la Marcha:Si ___No ___

Realizacin de Estereotipias:Si ___No ___

Presencia de Hemiparesias:Si ___No ___

Forma de desplazamiento: Dependiente _____ Independiente _____

Ayudas tcnicas: Muletas___ Silla de ruedas___

Otros: _________________________________________________________________VIII. AVD:

Come por s solo: Si___ No___

Va al bao solo: Si___ No___

Camina por s solo: Si___ No___

Se viste por s solo: Si___ No___

Disminucin de la higiene personal:Si___ No___

Repercusiones en el mbito laboral:Si___ No___

Repercusiones en el mbito social:Si___ No___

IX. Hbitos:

-Realiza actividades fsicas? Si___ No ___ Cules y en que cantidad?____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

-Cuantas horas duerme al da? _____________________________________________

-Cundo el la ltima comida del da? _______________________________________

-Consume agua frecuentemente? ___________________________________________

X. mbito Social:

-Frecuenta lugares con mucho pblico? Si___ No ___ Cuales?________________________________________________________________________________________

-Pertenece a algn club social? Si___ No ___ Cual?________________________________________________________________________________________________

-Asiste a reuniones sociales? Si___ No ___ Con que frecuencia?_____________________________________________________-Posee un grupo de amistades? Si___ No ___ -Se considera una persona sociable? Si___ No ___ Por que?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. mbito Emocional:- Existi algn cambio de carcter despus de la enfermedad? Si___ No ____ Cules?_____________________________________________________________________________________________________________________________________

- Presenta:

Apata:Si __No __Cundo? _____________________

Labilidad emocional:Si __No __Cundo? _____________________

Depresin:Si __No __Cundo? _____________________

Indiferencia:Si __No __Cundo? _____________________

Ansiedad:Si __ No __Cundo? _____________________

Irritabilidad:Si __ No __Cundo? _____________________

ImpulsividadSi __No __Cundo? _____________________

iniciativaSi __No __Cundo? _____________________

Disminucin de la motivacinSi __

No __Cundo? _____________________

XII. Sntomas especficos del deterioro cognitivo:-Se le olvidan las cosas? Si___ No ___Con que frecuencia?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Se siente desorientado? Si___ No ___Cmo lo evidencia?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Entiende cuando le hablan? Si___ No ___Con que frecuencia?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Los dems entienden cuando usted les habla? Si___ No ___Con que frecuencia?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-Presenta dificultades para planificar y organizar sus actividades? Si___ No ___Cmo lo evidencia?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Se da cuenta cuando comete errores en la ejecucin de AVD? Si___ No ___Cmo lo evidencia?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Presenta fobias? Si___ No ___Cuales?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Ha presentado convulsiones? Si___ No ___Cuando?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Ha presentado alucinaciones? Si___ No ___En que consisten?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Ha presentado estados delirantes? Si___ No ___En que consisten?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Presenta cambios en su conducta, respecto al cumplimiento de normas sociales? Si___ No ___ Cuales?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-Le cuesta mantener la atencin durante periodos cortos de tiempo? Si___ No ___Cuando?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Instalacin temporal de la sintomatologa:Inicio Agudo:___________________

Crnico:_______________________

Trastornos fonoaudiolgicos previos:

Presenta algn trastorno fonoaudiolgico: SI________ No_________ Cual?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Recibi tratamiento?_____________________________________________________

Cundo?______________________________________________________________

Cunto tiempo?_________________________________________________________

Intereses y Expectativas:Qu le gusta hacer?_____________________________________________________

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Qu le gustara hacer?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Apreciacin PersonalEsta conciente que tiene una dificultad?____________________________________

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Qu piensa de su discapacidad? Le ha trado consecuencias negativas?____________

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Cmo cree que le ven las dems personas?___________________________________

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Observaciones_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________VII. Indicaciones y sugerencias:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________VIII. Observaciones:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre Evaluador/es:_________________________________________________________________________________________________________________________________

* Fecha: _____/_____/20____