Facultad de ciencias de la saludEscuela de fonoaudiología

ANAMNESIS AUDIOLOGÍA

I. ANTECEDENTES PERSONALES.

NOMBRE: _________________________________________________________

RUN: _____________________________

FECHA DE NACIMEINTO: ___/___/____. EDAD:_______ SEXO: F / M

DIRECCIÓN: ________________________________TELÉFONO:______________

OCUPACIÓN:______________________________ ESCOLARIDAD:________________________

ASISTE ACOMPAÑADO: SI / NO LATERALIDAD: ________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

________________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES MÓRBIDOS Y OTOLÓGICOS

SI NO OBSERVACIONESOTITIS

OTORREA

OTALGIA

EXPOSICIÓN A RUIDO

DIABETES MELLITUS

DISLIPIDEMIA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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HIPERTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

CIRUGIA

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO PSIQUIATRICO

MAREOS

DESEQUILIBRIO

OTRO (trauma, enfermedades que haya presentado en el pasado; tifus, TBC, tumor, cáncer. Hábitos ototóxicos, tabaco, alcohol, drogas)

III. USO DE AYUDAS COMO: LENTES SI / NO AUDÍFONO: SI / NO OTROS: SI / NO

CUALES:___________________________________________________________________

IV. PREGUNTAS PARA EL USUARIO.

¿Usted ha sentido mareos, inestabilidad O vértigo?

No______Si_______

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¿En qué momento se ha generado?

Marcha________ Miradas Fijas a un punto_______ Al Girar en la cama ________ Levantarse bruscamente________ Esfuerzos excesivos_______

Otros/observaciones ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Se manifiesta con más frecuencia cuando hace un movimiento hacia un lado en específico?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Con que frecuencia se presentan estos síntomas? (periocidad, fatigabilidad)

Inicio: BRUSCO _____

PROGRESIVO______

Duración: Seg._____ Min. ____ Hrs. ____ Días. ___ Meses___

¿Siente que “el mundo gira” o “usted gira”?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cuando se presentan estas crisis ¿pierde también la audición?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Presenta perdida de la visión?

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¿Hay alguien en su familia que haya sufrido de síndromes vertiginosos?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Le han limitado estos síntomas para realizar algún tipo de actividad en su vida cotidiana?

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V. EXPLORACIÓN FÍSICA Y OTOSCÓPICA CAE IZQUIERDO (FORMA): NORMAL ESTENOSIS AGENESIA OTRO:……………………………………. CAE DERECHO (FORMA): NORMAL ESTENOSIS AGENESIA OTRO:……………………………………. TAPON DE CERUMEN: SI ……………………… / NO CUERPO EXTRAÑO: SI ……………………… / NO

MEMBRANA TIMPÁNICA IZQUIERDA:

□NORMAL □CICATRIZAL □ INFLAMADA □PERFORADA

□ OTRO…………………………………………………………………………………..

MEMBRANA TIMPÁNICA DERECHA:

□ NORMAL □CICATRIZAL □INFLAMADA □ PERFORADA

□ OTRO:…………………………………………………………………………………………………..

VI. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA.

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