ANATOMIA DEL NERVIO FACIAL Y SUS IMPLICACIONES EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Roy Flores

INTRODUCCION.

El nervio facial consiste del nervio facial propiamente dicho y el nervio intermedio. Estos se originan de las motoneuronas en el núcleo facial situado ventrolateralmente en la porción caudal de la protuberancia del cerebro. Los axones motores dan un primer giro dorso medialmente hacia el nervio abducen (IV Par craneal) dando giro sobre la parte dorsal de este nervio y luego cursa ventrolateralmente. Ambos, el nervio facial propio y el intermedio, emergen del SNC en el ángulo cerebelopontiano en el borde caudal de la protuberancia del cerebro, entre el nervio abducen (IV Par craneal) y nervio estatoacústico.

Al emerger a través del foramen estilomastoideo, la porción extracraneal del nervio facial puede ser localizado 5 cm debajo de la piel. Aquí, inmediatamente da ramas a los músculos auriculares, vientre posterior del musculo digástrico y musculo estilohiodeo. Este suple fibras sensoriales (N. Vago) al canal auditivo externo y algunas áreas auriculares, incluyendo el lóbulo auricular. Entonces el nervio cursa ventralmente y en el ángulo posterior de la glándula parótida, da las divisiones superiores e inferiores. En la glándula parótida, existe una rama adicional con muchas variantes. Como regla, las divisiones superiores del nervio facial ofrecen la rama temporal, cigomática y bucal, así como las divisiones posteriores emiten la rama marginal mandibular y cervical.

Existen 23 músculos faciales, la mayoría pares. Para la expresión fácil, 17 nervios son activados.

El conocimiento de la anatomía quirúrgica del nervio facial y su relación con la glándula parótida y músculos faciales son muy importantes para una conservación de esta área en caso de una cirugía. Una iatrogenia en esta región facial es muy común. La elección de una aproximación quirúrgica es muy relevante en una cirugía parotidea por la extrema variabilidad quirúrgica del área parotidea y las funciones importantes de estas ramas del nervio facial.

MATERIALES Y METODOS

Fueron disecados 15 cadáveres, provenientes del laboratorio de anatomía de la Universidad de San Pablo, Brasil. Todos fueron preparados con formalina al 10%

antes de su disección. Las edades oscilan entre 35 a 74 años, siendo 12 varones y 3 mujeres.

La disección del nervio facial fue realizada luego de remover la piel durante el curso de graduación de odontología.

Para diseccionar el nervio facial, músculos faciales y glándula parótida fue necesario el uso de una microscopio quirúrgico (DF-Vasconcelos) fue necesario para evadir seccionar las delicadas ramas.

Para obtener una descripción detallad acerca del nervio facial y sus ramas, instrumentos especiales de disección y equipo digital de fotografía fue utilizado. Una atención especial fue realizada para las ramas dirigidas a los músculos de la mímica.

RESULTADOS

Después de emerger del foramen estilomastoideo, el nervio facial da ramas a los músculos auriculares, el vientre posterior del musculo digástrico y el musculo estilohiodeo antes de penetrar en el borde posterior de la glándula parótida. Dentro de la glándula parótida, el nervio facial normalmente constituye un pequeño tronco de 1 cm de largo. Luego, se divide en sus porciones superior e inferior. Dentro de la glándula parótida existe una rama adicional con múltiples variaciones. Se encontró una división superior del nervio facial que emite las ramas temporal, cigomática y bucal, y su división inferior emite la rama marginal mandibular y cervical. El último inerva el musculo platisma y puede comunicar con el plexo cervical y/o ramas terciarias del nervio facial estando interconectadas. Subsecuentemente, las ramas del nervio facial abandonan la glándula parótida y entran en la cara, donde se distalizan cubiertas con piel, tejido subcutáneo y músculos faciales.

Posterior a la arteria facial, la rama marginal mandibular corre debajo del margen inferior de la mandíbula y se divide en 2 ramas en el punto de emergencia en la glándula parótida. Las ramas del nervio facial normalmente penetran los músculos faciales en sus superficies profundas. Algunas variaciones en esta particular distribución pueden ser encontradas en algunos cadáveres. Por ejemplo, la rama cigomática pasando sobre el musculo cigomático fue observada en 2 cadáveres. Respecto, a la rama marginal mandibular, se puede encontrar que en su mayoría, corre por debajo del borde inferior de la mandíbula y dividiéndose en 2 divisiones en su intersección con la arteria facial.

DISCUSION

El tratamiento quirúrgico de tumores, especialmente de la glándula parótida, es raramente enfrentado en la actualidad, aun cuando la anatomía quirúrgica del nervio facial ha sido documentada. Heeneman (1975) y de Ru (2001), ofrecen un principio en el que la preservación funcional y anatómica de las ramas del nervio facial cuando sea posible, la cantidad de tejido sano a ser removido en continuidad con el tumor es difícil de manejar en cirugía. Por esta razón se decidió hacer un pequeño perfil de las relaciones anatómicas entre el nervio facial, sus ramas y otras estructuras anatómicas con el objetivo de evadir, proteger y aislar este nervio en procedimientos quirúrgicos.

Diferentes descripciones acerca la glándula parótida y su relación con el nervio facial pueden ser encontradas en diferentes literaturas (Dingman & Grabb 1962, Guerrero-Santos 1978, Baker & Conley 1979). Por otro lado, la correlación entre la anatomía del nervio facial y el procedimiento quirúrgico merece una descripción muy detallada. Algunos autores describen una superficie marcada para identificar las ramas del nervio facial (Furnas 1965, Dingman & Grabb; Bernstein & Nelson 1984, Niccoli-Filho & Varandas 1988). Es muy importante notar que debido al curso antero lateral del nervio facial, las ramas periféricas están localizadas mas superficialmente.

En el 28% de los casos el nervio facial dan 5 ramas importantes: temporal, cigomática, bucal, marginal y cervical.

En relación con las ramas temporal y cigomática, nuestro resultado fue similar a Furnas. Corren entre la parte inferior del lóbulo del oído y el borde lateral de la ceja. Es posible de alcanzar esta rama en el área limitada por una línea entre el lóbulo del oído a el borde lateral de la ceja inferior y una segunda línea desde el trago a la sutura lateral coronal justo debajo y detrás el pliegue de la frente más alto. En esta área la lesión nerviosa cerca de los vasos temporales es muy ocurrente, debido a que encontramos una gran variabilidad del curso de los vasos en relación con la rama temporal del nervio facial.

La rama bucal del nervio facial en relación al conducto parotideo asociado con procedimientos quirúrgicos como la ritidectomía y cirugía de glándula parótida es relevante. Se encontró una relación vertical y horizontal entre la rama bucal, el trago y el conducto carotideo. Esta relación fue variable en los especímenes estudiados. Hemos podido encontrar una simple rama debajo y encima del conducto parotideo. En uno de los casos la rama bucal y otras ramas formaron un plexo. Finalmente, es

posible observar 2 divisiones de la rama bucal; una superior y una inferior al ducto en el punto de emergencia de la glándula parótida. Este resultado fue similar a otros autores (Saylam 2007).

La rama marginal merece una descripción cuidadosa. Normalmente esta rama es descrita en relación con el borde inferior de la mandíbula. En nuestras disecciones se encontró una o más ramificaciones de la rama marginal formando un arco descendente que cuyo punto más bajo se extiende 1 cm debajo del borde inferior de la mandíbula. Este resultado es similar a otros autores que encontraron la misma disposición en un 19% de los especímenes en estudio (Niccoli-Filho & Varandas). Por esta razón, una incisión de 3 cm debajo del borde inferior de la mandíbula es recomendada cuando es necesario alcanzar la región submandibular.

Finalmente, la rama cervical normalmente la más pequeña en comparación con las demás. Emerge del borde inferior de la parótida y corre a la región cervical. Esta inerva la porción inferior del musculo platisma mientras que la porción superior es inervada por la rama marginal. Este resultado fue diferente a Zani (1997). Para este autor el platisma es totalmente inervado por las ramas cervicales. Lesión en la rama cervical no son muy importantes desde el punto de vista funcional si se compara con otras ramas del nervio facial.

En resumen, el nervio facial puede ser lastimado en diferentes regiones citadas acontinuación: A) porción intracraneal (lesiones traumáticas como fractura de base del cráneo). B) porción extracraneal (el nervio facial se puede ver comprometido por un schwannoma al emerger del foramen estilomastoideo).

Además, otras condiciones, como el síndrome Guillan-Barre, infecciones como mononucleosis y citomegalovirus, sarcoidosis, porfiria, amiloidosis y botulismo pueden causar lesión facial, bloque conductivo o lesión de primer grado (Sunderland 1978) puede ser una lesión mediana gravedad.

BIBLIOGRAFIA

Rodrigues, Andreo. Menezes, Laura. Rosa, Geraldo. Anatomy of the facial nerve and its implication in the surgical procedures. Int J Morphol. 27(1): 183-186. 2009.